Asuhan keperawatan ACS ( ACUTE

CORONARY SYNDROM )
di ruang IGD pada Tn.G
Kelompok 5A
• Mia Triana ( ketua Kelompok )
• Sri Rizki Amalia
• Hana Alianti Nur
• Tika Kusuma Wardhani
• Siti Nadhya Rustiatiningsih
• M. Suhaerul
• Agustian Rexsi Hendrawan
• Sulaeman
PENGKAJIAN FOKUS
1.Primary Surver
Airway :
•Sumbatan (-)
•Suara tambahan (-)
Breathing :
•RR : 26x/menit
•Penggunaan otot bantu napas (+)
•Pasien mengatakan sesak
Circulation :
•TD : 85/50 mmHg
•N : 72x/menit (teraba lemah)
•Akral : hangat
•Suhu : 36,5 oC
•CRT : <3 detik
Dissability :
•GCS : 15 = E4V5M6 (Composmetis)
•Pupil : Isokor, reaksi terhadap cahaya (+), ukuran : 2-3 mm
•Pain :
•P : Pasien mengatakan nyeri saat/setelah aktivitas
•Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti terhimpit
•R : Pasien mengatakan nyeri terasa di dada dan tembus ke bagian punggung
•S : Skala nyeri 6 (0-10)
•T : >30 menit
EKG :
Terdapat ST Elevasi di Lead II, Lead III, AvF (Inferior)
2. Secondary Survey
K : Pasien mengeluh nyeri dada disertai sesak
O :-
M :-
P : Hipertensi
A :-
K : Pasien merasakan nyeri secara tiba-tibasejak jam 04.00 subuh, nyeri yang
dirasakan pasien tidak kunjung hilang meskipun pasien sudah istirahat. Kemudia
pagi hainya sekitar jam 08.00 pasien dibawa ke IGD RSUD Karawang.
 Pemeriksaan Fisik
Sistem Pernapasan:
Jalannapas : Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah)
Pernapasan
• RR : ………26……………………x/mnt
• Penggunaan otot bantu napas :Tidak Ya
• TerpasangETT : Tidak Ya
• TerpasangVentilator : Tidak Ya
• Mode:……….. TV:………… RR:……… PEEP :…………. I:E :……….
• FiO2:……………

 Irama :  TidakTeratur Teratur  

 Kedalaman :  TidakTeratur Teratur  
 Sputum :  Putih  Kuning  Hijau

 Konsistensi :  TidakKental  Kental  

 Suaranapas :  Ronchi  Wheezing Vesikuler
Sistem Kardiovaskuler : Sirkulasi Perifer

• Nadi: ……72……………. x/mnt Tekanan darah :………

85/50………………….mmHg
• Pulsasi : Kuat Lemah
• Akral : Hangat Dingin
• Warna kulit :Kemerahan Pucat Cyanosis
Sirkulasi Jantung
•Irama : TidakTeraturTeratur
•Nyeri dada : Tidak Ya, Lama :……………………….

Perdarahan: Tidak Ya, Area perdarahan :………………………………..

Jumlah :………. cc/jam

Sistem SarafPusat
• Kesadaran : Composmentis Apatis SomnolentSoporo
Soporocoma Koma
• GCS: …15……Eye:…4……Motorik :……6………Verbal : ……5…………
• Kekuatan otot 5 5

5 5
 • SistemGastroinsteatinal
Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : …………..cm
Peristaltic : Tidak Ya, Lama : ……10…………x/mnt
Defekasi : TidakNormal Normal
• SistemPerkemihan
Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
Distensi : Tidak Ya
Penggunaan catheterurine: TidakYa
Jumlah urine : ………….. cc /jam
• Sistem Muskulosceletal &Integument
Turgorkulit : TidakElastis Elastis
Terdapat luka :Tidak Ya, lokasi luka: …………Lokasi luka / Lesi lain
Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur:…
Kesulitan bergerak :Tidak YaPenggunaan alat bantu :Tidak Ya,
nama alat:………
• Alat Invasif yangdigunakan
•Drain / WSD :Tidak Ya, Warna ……………

Jumlah…………………. cc/jam

•Drain kepala :Tidak Ya, Warna ……………

Jumlah…………………. cc/jam
•IVLine : Tidak Ya
•NGT : Tidak Ya, Warna ……………………………
Jumlah…………………. cc/jam
•DLL…………………………………………………………………………
…………
• SKALANYERI

Nyeri : Tidak Ya

NyeriKronis, Lokasi:……………… Frekuensi:…………
Durasi………….
• NyeriAkut Lokasi:……dada …………Frekuensi:
………… Durasi……2x/mnit…….
• Score Nyeri (0-10) :…6 ( 0-10)………...
• Nyeri Hilang: Minum Obat Istirahat Mendengar
Musik Berubah Posisi Tidur Lain–Lain sebutkan
HASIL PEMERIKSAANPENUNJANG

•Hasil laboratorium terbaru, meliputi:

Elektrolit : K………………….Na…………………. Cl………………….
•Analisa Gas Darah :

    Hasil NilaiRujukan Keterangan

PH :  …………………    
PaCO2 :  …………………    
PaO2 :  …………………    
HCO3 :  …………………    
BE :  …………………    
Sat O2 :  …………………    
    Hasil NilaiRujukan Keterangan
Hb :  …………………    
HT :  …………………    
Trombosit :  …………………    
Luekosit :  …………………    
• Hematologi
Fungsihati : Albumin…………………. Globulin………………….
FungsiGinjal : Ureum……………………. Creatinin………………….
Faktor pembekuan :APTT…………………. PTT……………………….
FotoThoraks :………………………………………………………………………………
EKG :ST Elevasi Lide II , III , AVF ( Inferior )
……………………………………………………………………………
DLL:…………………………………………………………………………
NO DATA FOKUS MASALAH
1. DS:
Pola Napas Tidak Efektif
- Pasien mengatakan sesak
DO:
- RR : 26x/menit
- Penggunaan otot bantu napas (+)
2. DS:
- Pasien mengeluh sesak
DO:
- TD : 85/50 mmHg
Risiko Penurunan Curah Jantung
- N : 72x/menit (teraba lemah)
- CRT <3 detik
3. DS:
- Pasien mengatakan nyeri terasa ketika/setelah aktivitas
- Pasien mengatakan nyeri seperti terhimpit
- Pasien mengatakan nyeri terasa didaerah dada dan menjalar ke
punggung
Nyeri telah diarasa Nyeri Akut
- >30 menit
DO:
- Skala nyeri 6 (0-10)
- Tampak meringis
- Pola napas berubah
- Tampak gelisah
Etiologi

Stemi Risiko Penurunan Curah

Jantung

Hipoksia
Mekanisme kompensasi
mempertahankan curah jantung dan
perfusi perifer

O2 ↓ ke Miokard

Reflek simpatis vasokonstriksi sistem

retensi Na dan air
Integritas
membran sel
berubah Denyut jantung ↑ daya kontraksi
jantung ↑

Kontraksi Beban akhir ↑ ventrikel kiri daya

dilatasi ventrikel kiri ↑

Metabolisme
Anaerob
Hipertrofi ventrikel kiri

Produksi Asam
Laktat ↑
Pengembangan paru tidak optimal Pola Napas Tidak
Efektif
Nyeri Akut
Pathway Keperawatan
STEMI Risiko Penurunan Curah Jantung

O2 ↓ ke Miokard
Mekanisme kompensasi mempertahankan
curah jantung dan perfusi perifer

Hipoksia

Reflek simpatis vasokonstriksi sistem

Integritas membran sel retensi Na dan air
berubah

Denyut jantung ↑ daya kontraksi jantung ↑

Kontraksi ↓

Beban akhir ↑ ventrikel kiri daya dilatasi

Metabolisme Anaerob ventrikel kiri ↑

Produksi Asam Laktat Hipertrofi ventrikel kiri

↑

Pengembangan paru tidak

Pola Napas Tidak
optimal
Efektif
Nyeri Akut
A.Diagnosa Keperawatan
1.Breathing : Pola Napas Tidak Efektif
2.Ciculation : Risiko Penurunan Curah Jantung
3.Dissability : Nyeri Akut
NO DX TUJUAN DAN KH
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x24 jam, diaharapkan masalah keperawatan Pola
Napas Tidak Efektif dapat teratasi dengan KH :
- RR : 16-24x/m
- Penggunaan otot bantu napas (-)
 
INTERVENSI
Manajemen Jalan Napas :
Observasi
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas).
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
wheezing, rhonki kering)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam,
diaharapkan masalah
keperawatan Risiko
Penurunan Curah Jnatungn
dapat teratasi dengan KH :
-   3.
Perawatan Jantung Akut
Tindakan :
Observasi
1. Identifikasi karaktristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan pereda, kualitas,
lokasi, radiasi, skala, durasi dan frekuensi)
2. Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
4. Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia (mis., kalium, magnesium
serum)
5. Monitor enzim jantung (mis., CK,CK-MB, troponin T, tro[onin I )
Terapeutik
6. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
7. Pasang akses intervena
8. Puasakan hingga bebas nyeri
Edukasi
9. Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
10. Anjurkan menghindari manuver vaisava (mis., mengedan sat BAB atau batuk)
11. Jelaskan tindakan yang di jalani pasien
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian anti platelet, jika pelu
13. Kolaborasi pemberian anti angina (mis., nitrogliserin, beta blocker, calcium channel
blocker)
14. Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
15. Kolaborasi pemberian intropik, jika perlu
3. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam,
diaharapkan masalah keperawatan
Nyeri Akut dapat teratasi dengan
KH :
- Nyeri hilang
- Skala nyeri 1-2
 
Nyeri Akut
Intervensi : Manajemen nyeri
Tindakan :
Observasi
1. Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
5. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
6. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis .TENS
,tipnosis , akupresur , terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromat terapi, teknik
imajinasi terbimbing, komres hangat atau dingin, terapi bermain )
7. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan ,
pencahayaan, kebisingan)
8. Fasilitas istirahat dan tidur
9. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan stategi meredakan nyeri
Edukasi
10. Jelaskan penyebab, periode dan memicu nyeri
11. Jelaskan strategi meredakan nyeri
12. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
13. Kolaborasikan pemberian analgesik , jika perlu
 TANGGAL JAM NO DX IMPLEMENTASI TTD

18/06/2019     Manajemen Jalan Napas :  

    Observasi
09.30 1 - Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas).
    R/ RR : 27x/m, pengunaan otot bantu napas (+)
   
    - Memonitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
09.31 1 wheezing, rhonki kering)
    R/ tidak ada suara tambahan
    Terapeutik
   
    - Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
09.32 1 R/ pasien diposisikan semi fowler.
   
    - Memberikan terapi oksigen
09.33 1 R/ Nasal Canule 4L/m
18/06/2019 09.34   Observasi  
  2 - Mengidentifikasi karaktristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan
    pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan frekuensi)
    R/ Pesien mengatakan nyeri timbul secara mendadak/tiba-tiba, nyeri tidak
    hilang dengan istirahat, nyeri seperti terhimpit, nyeri dibagian dada menembus
    ke punggung, nyeri sudah dirasa >30menit
    - Memonitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
    R/ EKG menunjukan terdapat ST Elevasi pada Lead II, Lead III dan AvF
    (Inferior)
 
 
09.40  2 - Memonitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
    R/ Irama reguler, HR : 72x/menit
  - Memonitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia (mis.,
  kalium, magnesium serum)
  R/ sudah dilakukan pengambilan sample darah, tapi belum ada hasilnya.
09.42  2
    
  - Memonitor enzim jantung (mis., CK,CK-MB, troponin T, troponin I )
  R/ sudah dilakukan pengambilan sample darah, tapi belum ada hasilnya.
 
 
 
 
18/06/2019     Manajemen nyeri  
    Tindakan :
    Observasi
10.00 3 - Mengidentifikasi lokasi, durasi, frekuensi, kualitas,
    intensitas nyeri
    R/ pasien merasakan nyeri dibagian dada yang tembus ke
    belakang punggung, nyeri dirasakan seperti dihimpit, nyeri
    sudah dirasakan >30 menit dan tidak hilang dengan
    diistirahatkan.
    - Mengidentifikasi skala nyeri
    R/ Skala nyeri 6 (0-10)
    - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
10.02 3 nyeri.
    Edukasi
10.04 3 - menjelaskan strategi meredakan nyeri
    R/ Menjelaskan teknik relaksasi
    - Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
    R/ pasien mengerti dengan yang dijelaskan perawat
10.05 3 - Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
    rasa nyeri
    R/ Mengajarkan teknik relaksasi.
10.06 3
   
   
   
10.08 3
NO DX Tanggal dan Jam SOAPIER

1. 18/06/2019 S : pasien mengatakan sesak

13.00 O : RR : 27x/menit, penggunaan otot bantu napas (+)
A : Masalah Belum Teratasi
P : Manajemen Jalan Napas
I : Manajemen Jalan Napas
E : pasien mengatakan sesak mulai berkurang, RR : 25x/menit, penggunaan otot bantu napas (+).
R : Lanjutkan Intervensi
- Manajemen Jalan Napas

2. 18/06/2019 S : pasien mengatakan sesak

13.05 O : TD : 85/50 mmHg, N : 72x/menit (teraba lemah), akral hangat, CRT : <3 detik
A : Masalah Belum Teratasi
P : Perawatan Jantung Akut
I : Perawatan Jantung Akut
E : pasien mengatakan sesak mulai berkurang, TD : 90/70 mmHg, N : 77 x/menit (teraba lemah), Akral :
hangat ,CRT : <3 detik
R : Lanjutkan Intervensi
- Perawatan Jantung Akut
3. 18/06/2019 S : Pasien mengatakan nyeri di dada yang tembus ke punggung yang terasa seperti terhimpit, nyeri
13.10 tidak hilang dengan istirahat, nyeri sudah dirasakan >30menit
O : Skala 6 (0-10), EKG ST Elevasi LII,LIII, AvF (inferior)
A : Masalah Belum Teratasi
P : Manajemen Nyeri
I : Manajemen Nyeri
E : Pasien mengatakan masih nyeri ,Skala Nyeri 5 (0-10), tampak meringis
R : Lanjutkan Intervensi
- Manajemen Nyeri
 • DAFTAR PUSTAKA
• PERKI. (2018). Pedoman Tata Laksana Sindrom Koroner Akut. Jakarta: PP PERKI.

• Rahmawati, K. (2016). IDENTIFIKASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA

PASIEN DENGAN DIAGNOSIS ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS) DI RSUP
DR. SARDJITO YOGYAKARTA KURNIA RAHMAWATI. Universitas Gadjah Mada,
1–20.

• PPT Asuhan Keperawatan Penyakit Jantung Koroner dan Syndrom Koroner Akut (SKA)
by Uun Nurjanah, M.Kep)

• PPT EKG Pada Acute Coronary Syndrom by Ii Ismail

• Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

• Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus PPNI
Terimakasih