Universitas Widya Nusantara

Program Studi Ners

Sekretariat : JL. Untad I. Kelurahan Tondo Kec. Mantikulore – Palu , Sulawesi Tengah
Telp. (0451) 4016803

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA

2024
NAMA :
NIM :
LOKASI PRAKTIK :
RUANGAN :
TANGGAL PRAKTIK :

II. Identitas Klien

Nama : ............................................ Umur : ..............................
No. MR : ............................................ Jenis Kelamin : ..............................
Tanggal MRS : ............................................ Hari rawat ke : ..............................
Agama : ............................................ Status : ..............................
Alergi : ............................................ Berat badan : ..............................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
Diagosa Medis : .........................................................................................................
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian:

III. Keluhan Utama

............................................................................................................................................
IV. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang (dilengkapi riwayat kesehatan saat pengkajian)

2. Riwayat Kesehatan masa lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

V. Pengkajian Primer
1. Airway
Jalan nafas :
Paten Tidak Paten
Ada Sumbatan:
Darah Lendir Sekret lainnya:
Bunyi Nafas tambahan:
Snoring Gurgling Stridor Lainnya:
2. Breathing
RR: x/menit
Retraksi Dinding Dada : Ya Tidak
Alat bantu nafas : Oksigen............L/menit,
Ventilator: Vol. Tidal:......,Fi02:......PEEP:.....
saturasi Oksigen :..........%
3. Circulation
Nadi:..............x/menit,
Tekanan Darah :....................MmHg
Irama: reguler Ireguler
Akral: Dingin Hangat
Perdarahan: Ada Tidak Ada
Terpasang infus: Lokasi: Berapa Tetes/Menit:
Pengeluaran cairan aktif (Diare, Muntah): Ada Tidak Ada
4. Disability
GCS :Eye: Verbal: Motorik: Total :
Pupil : Isokor Anisokor
EWS (Early Warning Score) :
Kadar gula darah :
5. Exposure
0
Suhu : C
Terdapat Injury: Ya Tidak
VI. Pengkajian B1-B6
1. B1 (Breathing)
RR: X/Menit
Terpasang 02 : Ya tidak Jika Ya berapa Liter/Menit:
Terdapat sekret, lendir pada jalan nafas : Ya Tidak
Terdapat Retraksi dinding dada : Ya Tidak
Terpasang Ventilator : Ya Tidak : Ventilator: Vol. Tidal:......,Fi02:......PEEP:.....
Satu Rasi Oksigen: %
Suara nafas : Vesikuler Broncovesikuler Bronchial Lainnya:
Suara nafas tambahan: Ronchi Stridor Snoring Gurgling lainnya :
Vocal Premitus : Teraba tidak teraba
Perkusi dada : Sonor Hipersonor
2. B2 (Blood/Sirkulasi)
Tekanan Darah: MmHg
Nadi: X/menit
0
Suhu: C
Heart Rate: X/menit
Konjungtiva: Anemis Ananemis
CRT: Detik
Sianosis : Ya tidak
Akral: Dingin Hangat
3. B3 (Brain/Persyarafan)
GCS: Eye Verbal Motorik Total:
Kesadaran : Composmentis Apatis Delirium Somnolen Koma
Lainnya:
Pupil: Isokor Anisokor
Refleks Bisep: Ada Tidak
Refleks Patella: Ada Tidak
Nervus 1(Olfaktorius) :
Nervus 2 (Optikus) :
Nervus 3 (Okulomotorius) :
Nervus 4 (Trokhlearis) :
Nervus 5 (Trigeminus) :
Nervus 6 (Abdusen) :
Nervus 7 (Facialis) :
Nervus 8 (Akustikus) :
Nervus 9 (Glososfaringeus) :
N10 (Vagus) :
Nervus 11 (Aksesorius) :
Nervus 12 (Hipoglosus) :
4. B4 (Bladder/Perkemihan)
Urine Output : 24jam
Distensi Kandung Kemih: Ada Tidak
Kebutuhan cairan: 24jam
 Iritasi kulit alat kelamin: Ada Tidak
Lochea: Ada Tidak
Hidrokel: Ada Tidak
Balance Cairan (Jika Perlu): Cc
5. B5 (Bowel/Pencernaan)
Peristaltik : x/menit
Terpasang NGT: Ya Tidak
Residu NGT: Cc
Distensi Abdomen: Ya Tidak
Accites: Ya Tidak
Muntah: Ya Tidak
6. B6 (Bone/Muskoloskletal dan Integumen)
Warna Kulit :
Pergerakan Sendi: Bebas Tidak Bebas
Kekuatan Otot

Lesi : Ada Tidak ada

Fraktur : Ada Tidak ada
Turgor Kulit : Baik Kurang Baik
Edema: Ada Tidak ada

VII. Pemeriksaan Darah Lengkap

VIII. Pemeriksaan Penunjang dan Interpretasinya (RADIOLOGI, EKG, dll)

IX. Terapi dan Pengobatan
Nama Obat Dosis Fungsi

X. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif

XI. Analisis data

Data Etiologi Masalah
DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

XII. Diagnosa Keperawatan (SDKI) Urutkan dari yang paling Prioritas

1.
2.
3.
4.
XIII. Rencana Intervensi Keperawatan (SIKI)
Diagnosa Kep. TUJUAN Rencana Intervensi Rasional
(SDKI) (Kriteria Hasil) (SIKI)

XIV.Implementasi Keperawatan
DATA Diagnosa TGL/JAM IMPLEMENTASI HASIL
(DS/DO) Keperawatan

DS:

DO:

DS:

DO

DS:

DO:

DS:

DO:
XV. EVALUSI
DIAGNOSA JAM EVALUASI
S:

O:

A:

P:
XVI. Monitoring Tiap Jam
6 7 8 9 10 11 12 13 14
H 40
E
M
O
D 39
I
N
A
M
I
K 38

37

36

Kesadaran 35
Irama EKG
Nyeri
CVP

Resp Tipe Vent

PEEP/
CPAP
RR
TV
Neuro Mata
Ukuran
Reaksi
Kaki
Tangan
GCS
Input Line 1

Line 2

Line 3

Line 4

Enteral

Total
Output NGT
Urine
BAB
Drain
Total