Asuhan

Keperawatan
Profesi KGD
Syaeful Bahri,S.Kep

Kasus/Diagnosa Medis : Snake Bite

Jenis Kasus : Trauma
Ruangan : IGD
Kasus ke : 2

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II
 (………………………………………………………..………...………) (……………………..…………...……………………………………...)

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT (TRAUMA)

Umur : Tn.D 50 Th No. Medrec : 517835

Jenis Kelamin : Laki – laki Tanggal Masuk : 28 Januari 2017

Kasus : Snake bite Jam : 17.00 wib

PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
 Bersih  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA
……………………………………………………………………….  ETT
……………………………………………………………..………..  Neck Collar
……………………………………………………………………….  …………………………………………………………
 Data lain yang mendudukung  …………………………………………………………
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Breathing:  Oksigen : 3 L/menit

 Pergerakan dada : Simetris  Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 28 x/mnt  Rebreathing Mask
 Suara nafas : Vesikuler  Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : Sonor  BVM
 Data lain yang mendukung : SpO2 97 %  ……………………………………………………

Circulation:  Jumlah IV Line: 2 line

 Nadi : 125 x/mnt  Jenis Cairan : Nacl drip ABU + RL
 Akral : Dingin  Kateter urin /diuresis : (+)
Kesadaran: Compos mentis  Monitor EKG / EKG : ……………………….
 Data lain yang mendukung: CRT > 3 dtk,  ……………………………………………………
 Balut Tekan

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ……………………………………….. Waktu selesai: …………………………………………………………….

………………..
Peanggunaan Monitor EKG: …………………... Penggunaan defibrillator :
……………………………………………………………
Volume cairan masuk: …………………………… Penggunaan Obat obatan:
…………………………………………………………….

Disability
 GCS 15 (E 4 M 6 V 5)  pupil: isokor  Lateralisasi Motorik : …………………………………………………..
 Data lain yang mendukung: Bibir tampak pucat

Exposure
Tampak luka pada daerah ekstermitas bawah kanan bagian betis dan terlihat bengkak dan kemerahan dan timbul
perdarahan pada kedua lubang bekas gigitan ular

Gastric Tube: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS 15  Nadi 94  Respirasi 18  Urin output 50 cc/jam

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 50 x/mnt  Tekanan Darah : 80/60 mmHg

 Respirasi : 16x/mnt  Suhu : 35 * C

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher:

Kepala tidak ada keluhan namun wajah tampak pucat, bibir pusat mukosa basah,sklera tidak ikterik dan konjungtiva tidak
anemis

Dada

Tampak simetris,pergerakan dada simetris , tidak ada rektrasi dinding dada, suara perkusi sonor.

Abdomen

Bentuk bulat, bising usus 16 x/mnt, tidak ada nyeri tekan

Punggung

Tidak ada luka atau laserasi dan tidak ada keluhan nyeri

Pelvis dan Ekstremitas

Tampak luka pada ektermitas bawah bagian kanan bekas gigitan ular , luka timbul perdarahan bengkak dan tampak 2
lubang bekas gigitan taring ular diameter luka 2 cm, daerah luka tampak bengkak dan berwarna merah diameter kurang a
lebih 10 cm.
Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

KELUHAN : pusing, mual, dan nyeri perut

OBAT : Tidak ada bekas mengonsumsi obat

MAKAN : Sebelumnya pasen makan siang jam 13.00 wib

PENYAKIT : Tidak ada penyakit menular atau penyakit keturunan seperti HT atau DM

ALERGI : Tidak ada alergi obat atau alergi makanan

KEJADIAN : Pasen datang ke IGD RSUD diantar keluarganya jam 17.00 wib. Dengan keluhan sehabis digigit ular
tanah jam 14.00 wib ,saat membersihkan halaman rumah.

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO : Belum dilakukan

CT SCAN : Tidak dilakukan

USG : Tidak dilakukan

LAB : Hb 11,6 Leokosit 14.000 Trombosit 248.000 Ht 34 GDS 220

LAINNYA : Tidak ada

Terapi yang diberikan:

Injeksi ATS 1500 IU, ABU 2 Flacon , Asam mafenamad 500 mg 3 x 1, ciprofloxcasin 500 mg 2 x 1
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2014-2015

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Inefektifitas jaringan perifer

DS: Pasen mengatakan Snake bite pada jaringan otot
pusing,mual,dan nyeri perut
DO:
 Tampak luka pada Bisa ular masuk kedalam tubuh
ektermitas bawah dextra
bagian betis
 TD 80/60 mmHg Toksik masuk kedalam aliran darah
 Odema pada daerah luka
 Penurunan nadi perifer 50
x/mnt Gangguan sistem kardiovaskuler dan
 Warna kulit pucat, Akral neurovaskuler
dingin ,suhu 35,6 * C
 Waktu pengisian kapiler >
3dtk Hipotensi
 Respirasi 28 x/mnt

Inefektifitas jaringan perifer

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Inefektif perfusi jaringan perifer b.d hipotensi

2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Format Asuhan Keperawatan
NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: Tn.D Umur : 50 tahun No Medrek: 517835 Diagnosa Medis: Snake bite

NO TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX (NOC)
1 Setelah dilakukan tindakan  Kaji daerah luka . Mengkaji daerah luka S: Pasen mengatakan pusing dan
keperawatan 1 x 12 jam  Kaji TTV R/ tampak luka pada kaki dan nyeri berkurang
inefektif jaringan perifer  Kolaburasi pemberian cairan bengkak,kemerahan, timbul perdarahan
teratasi intra vena . Mengkaji TTV O: - TD 90/80 mm Hg
Dengan kriteria  Kolaburasi dalam pemberian R/ TD 80/60 mmHg, Nadi 50 x/mnt - Nadi 70 m/mnt
 Tekanan darah terapi . Rehidrasi cairan - Pasen tidak pucat
normal 120/80 R/ Infus NaCl + ABU dan RL - Suhu 37 *C
mmHg . Melakukan kolaburasi dalam pemberian - Odema berkurang
 Nadi perifer normal terapi
70-90 x/mnt R/ Inj ATS 1500 mg, ciprofloxcasin 500 A: Masalah belum teratasi
 CRT < 2 dtk mg, Asam mafenamad
 Wajah tidak pucat
 Suhu tubuh 37 *C P: Intervensi dilanjutkan.
 Odema berkurang
Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran: Compos mentis GCS : 15 E :4 M :6 V:5

Tanda Vital: TD: 100/70 mmHg N: 70 x/mnt R: 20 x/mnt S: 37 * C SO2: 99

Diagnosa Medis: Snake bite

Terpasang alat: 02 dan Infus

Tindakan yang telah dilakukan :

Balut tekan untuk mengurangi perdarahan

Memasang 02 3 L/mnt

Memasang Infus 2 jalur Nacl + drip ABU 2 flacon dan RL dalam 30-40 mnt

Obat obatan yang telah diberikan :

Injeksi ATS 1500 UI

Heparin 20.000 per 24 jam

Ciprofloxcasin 500 mg 2 x 1 tab

Asam mafenamad 3 x 500 mg

Pasien Keluar:

 Rawat inap di Aster  Menolak Rawat………………….…  Di rujuk Ke RS lain: RS KM

Alasan di rujuk: Dokter bedah tulang tidak ada  Pulang / Meninggal, Tanggal: Jam: WIB