Asuhan

Keperawatan
Profesi KGD
Nama Mahasiswa
Syaeful Bahri,S.Kep

Kasus/Diagnosa Medis :Observasi Fibris

Jenis Kasus : Non Trauma
Ruangan : IGD
Kasus ke : 1

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………………………………..………...………) (……………………..…………...……………………………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (NON-TRAUMA)

Nama : an.Novita No Medrec : 127735

Umur : 5Th Tanggal Masuk : 25/1/2017
Jenis Kelamin : Perempuan Jam : 16.00 wib
Kasus : Obs Fibris
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
 Bersih  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA
……………………………………………………………………….  ETT
……………………………………………………………..………..  …………………………………………………………
 Data lain yang mendudukung  ………….………………………………………………
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Breathing:  Oksigen : 2 L/menit

 Pergerakan dada : Simetris  Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 38 x/mnt  Rebreathing Mask
 Suara nafas : Vesikuler  Non Rebreathing Mask
 Perkusi dada : Sonor  BVM
 Data lain yang mendukung :  ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Circulation:  Jumlah IV Line: satu
 Nadi : 134 x/mnt  Jenis Cairan : RL
 Akral : Panas  Kateter urin /diure sis : …………………
Kesadaran: Composmentis  Monitor EKG / EKG : ……………………….
 Data lain yang mendukung: ……………………………………….  ……………………………………………………
…………………………….. ……………………………………………………
………………………………………………………………………

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………………….. Waktu selesai:

……………………………………………………………………………..
Peanggunaan Monitor EKG: ………..………………. Penggunaan defibrillator :
…………………………………………………………….
Volume cairan masuk: ………………………………… Penggunaan Obat obatan: ………………………………………………………..
……

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS CM / 15  Nadi 134 x / mnt  Respirasi 38 x/mnt  Urin output……………………..
SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 134 x/mnt  Tekanan Darah : …………………………….

 Respirasi : 38 x/mnt  Suhu : 40 *C

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama: Demam 3 hari

Riwayat Kesehatan:

Pasen datang dengan keluhan panas sudah 3 hari, sebelumnya pasen sudah berobat di klinik 2 hari yang lalu
namun tidak ada perubahan bahkan panas badannya makin naik.

Pemeriksaan Fisik:

Kepala simetris tidak ada luka, muka tampak merah ,mukosa mulut kering dan merah.

Pada kulit teraba panas dan tampak kemerahan namun tidak menyebar, dan tak tampak petike.

Respon objektif psikologis : mudah menangis, gelisah dan banyak gerak

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RO : Tidak dilakukan

CT SCAN : Tidak dilakukan

USG : Tidak dilakukan

LAB : Hb 12,3 ,Leukosit 20.000 Trombosit 320.000 , Ht 34,4 Widal Negatif

LAINNYA : Tidak ada

Terapi yang diberikan:

IUFD RL 20 Tpm, Parasetamol drip 80 mg, Cefotaxin 100 mg
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidak efektifan
Ds: Invaasi bakteri/virus termoregulasi
Ibu mengatakan anaknya demam

DO: Respon imun tubuh

 Suhu 40 * C
 Nadi 134 x/mnt Reaksi peradangan
 RR 38 x/mnt
 Akral teraba panas
 Kulit dan wajah tampak Peningkatan suhu tubuh
kemerahan
 Mukosa mulut merah dan
kering Gangguan termoregulasi
 Leukosit 20.300
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2012-2013

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Ketidakefektifan termoregulasi b.d peningkatan suhu tubuh

2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: an.N Umur : 5 .tahun No Medrek: 127735 Diagnosa Medis: Observasi fibris

NO TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX (NOC)
1 Setelah dilakukan tindakan - Kompres air hangat . Mengompres air hangat agar terjadi S : Ibu mengatakan anaknya

keperawatan selama 1 x 8 - Anjurkan untuk cukup minum proses kehilangan panas melalui panasnya turun

inefektifitas termoregulasi - Anjurkan untuk memakai konduksi

teratasi dengan kreteria: pakaian yang tipis . Menganjurkan untuk minum cukup O: Kulit teraba hangat

 Suhu tubuh dalam - Monitor TTV minum lebih dari 8 gelas - Suhu 37,8 *C,

batas normal 36 *C - Kolaburasi dengan dokter untuk . Menganjurkan untuk memakai pakaian - Nadi 120 x/mnt

-37,5 *C memberikan terapi antipiretik yang tipis agar terjadi kehilangan panas - RR 30 x/mnt

 Muka tampak cerah - Kolaburasi dengan dokter untuk melalui evaporasi

 Mukosa mulut pemberian cairan IV . Memonitor TTV,meliputi TD,Suhu RR, A: Masaalah teratasi sebagian

basah Nadi

 Nadi 98 x/mnt, RR . Kolaburasi dalam pemberian cairan P: Intervensi dilanjutkan

24 x/mnt IUFD RL 20 tpm

. Kolaburasi dengan dokter dalam

pemberian terapi cefotaxcin 100 mg

iv, parasetamol 80 mg drip

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum: sedang

Kesadaran: Compos mentis GCS : 15 E:4 M: 6 V:5

Tanda Vital: N: 120 x/mnt R: 30 x/mnt S: 37,8 *C SO2: 99 %

Diagnosa Medis: Observasi fibris

Terpasang alat: IUFD 20 tpm

Tindakan yang telah dilakukan : Kompres air hangat

Pengambilan sempel darah

Melakukan infus

Melakukan pemeriksaan TTV

Obat obatan yang telah diberikan :

Cefotaxin 100 mg,

Parasetamol drip 80 mg

Pasien Keluar:

 Rawat inap di Ruang Melati  Menolak Rawat………………….…  Di rujuk Ke RS lain: ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ………………………………………………………..…  Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: …………………..WIB