FORMULIR TRANSFER PASIEN

Tempat menempel stiker

(formulir diisi oleh perawat) identitas pasien
SITUATION DPJP : Pendidikan :
Diagnosa Medis : Asal Ruangan :
Tgl. Masuk RS : Ke Ruangan :
Agama : Tgl Pindah/jam :

BACKGROUND Keluhan Saat Masuk :

……………………………………………………………………………
…………. …………………………………… ………………………….
……………………………………………………………………………
Riwayat Alergi :
………………………………………......................................................
ASSESSMENT Kesadaran : Pupil :
GCS :
Tanda-Tanda Vital Tensi : mmHg Nadi : x/menit
Suhu : C Pernapasan : x/menit
Penggunaan O2 : lt/menit saturasi O2 : %
Nyeri : ada , skala (numeric/wong baker) tidak ada
Resiko jatuh :
Program therapy : 1.
2.
3.
4.
5.
Ivfd :
Alat medis yang terpasang : 1. IV line no tanggal pasang :
2. NGT no tanggal pasang :
3. Foley Catheter no tanggal pasang :
4. Lain-lain
Tindakan medis yang sudah dilakukan :
1. ……….
2. ……….
3. ………
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan hari ini
1. Laboratorium DPJP sudah terinfo : ya tidak
2. Radiologi DPJP sudah terinfo : ya tidak

RECOMENDATION Tindakan medis/keperawatan yang akan dilakukan

1. ……..
2. ……….
3. ……….
Hal-hal yang harus diperhatikan
1. …………
2. ……….
3. ………..

Kendari , jam :
Perawat yangmenyerahkan Perawat yang menerima

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan