FORMULIR SURVEILANS PPI

(PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)

Rumah Sakit FORMULIR A

Umum
Comal Baru

Ruangan :
I. Identitas Pasien
1. No RM : ………………………………………………………………….

2. Nama Pasien : …………………………………………………………………..

3. Tgl Lahir : …………………………………………………………………..

4. Jenis Kelamin : (L/P)

5. Alamat : …………………………………………………………………..

II. Riwayat Masuk

1. Diagnosa waktu masuk rawat : …………………………………………………

2. Tanggal masuk/jam : …………………………………………………

3. Cara dirawat : Emergency/ Elektif

4. Asal masuk : Dari rumah/ Rujukan

III. Pindah ke Ruangan

1. ……………………………………………….. tgl……………………………………….

2. ……………………………………………….. tgl……………………………………….

IV. Faktor Resiko Selama Dirawat

Tanggal
LokasiPemasangan Total Tanggal
No Jenis Tindakan Alkes Hari Infeksi Catatan
Mulai s/d
1. Intra Vena Kateter
a. Vena Sentral ()

Vena Perifer ( )
Heparin Log ( )
Umbilikal () Kateter

2.
a. Kateter Urine ()
b.
Ventilasi Mekanik
Endrotrakeal Tube ()
Trakeostomi ()
T. Piece ()
Lain – lain……………….
Drain/WSDdsb
 Mengetahui Kepala
Ruangan

(………………………..)
 FORMULIR SURVEILANS PPI
(PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)

FORMULIR A

Ruangan :
I. Data Pasien
Nama Pasien : No. RM :
Tgl Lahir : No. Form Sur :
Jenis Kelamin : (L/P) Cara dirawat :

Emergency/Elektif

II. Tempat Dirawat

Ruang:……………………………………Tgl……………….s/d………………………

Ruang:……………………………………Tgl……………….s/d………………………

Tanggal keluar :

Sebab keluar :

Diagnosa Akhir :

III. Pindah Resiko : Operasi

:
Ahli Bedah : Scrub Nurse :
Jenis Operasi :

Apendiks/CABG/Hernia/…………………………………………..

Tipe Operasi : Terbuka/tertutup

Jenis Luka : Bersih/bersih

kontaminasi/kontaminasi/kotor Lama Operasi : 1 jam, 2 jam, 5 jam
ASA Score :

Risk Score :

Pemasangan Alat

Intra vena cateter perifer : tgl…………s/d………….

Intra vena cateter sentral : tgl………….s/d…………

Kateter Urine : tgl………….s/d………….

Ventilasi Mekanik : tgl………….s/d………….

Pemakaina Antiboiotika : Ada/Tidak ada Profilaksis/Pengobatan
Nama Jenis Obat:

Pemeriksaan kultur : Darah/ Urine/ Sputum/ Pus Luka Temp: Hasil Kultur
:
Infeksi nasokomial yang terjadi :

Bakteremia/sepses :

VAP :

Infeksi Saluran Kemih :

Infeksi luka operasi :

Dekubitus :

Plebitis : Infeksi lain : HIV, HBC, HCV

Contoh :

Infeksi Luka Operasi :

Mengetahi
Kepala Ruangan