RM.FORM.40a.A.

2018
No. RM : ........................................................
Nama : ..................................................L/P
Tanggal Lahir : ........................................................

RUMAH SAKIT MUJAISYAH (mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

FORMULIR RUJUKAN ANTAR RUMAH SAKIT

Ruangan : Rumah Sakit yang dituju :
Dokter yang merujuk : Dokter yang menerima :
Staf yang menelpon : Staf yang menerima telepon :
Tanggal & Jam : Tanggal & Jam :
Ambulance berangkat Tanggal : Jam : Tiba di Rumah Sakit tujuan Tanggal : Jam :
Indikasi masuk RS : Diagnosa Medis :
Alasan dirujuk :
Klinikal : ………………………………………..
Non Klinikal : Tidak ada tempat di HCU/ICU Ruangan rawat inap penuh
Permintaan pasien atau keluarga Lain – lain……….
Catatan klinis :
1. Alergi : Tidak Ya, Sebutkan …………………………………………..
2. Riwayat penyakit : Tidak ada Ada, Sebutkan…………………………….
3. Tindakan medis yang telah dilakukan : Tidak Ada, Ada, Jelaskan ……………………
4. Pengobatan :
1. 3. 5.
2. 4. 6.
5. Kategori Dan Pendampingan Pasien Saat Transfer
Derajat Pasien Nama Petugas Pendamping
Derajat 0
Derajat 1
Derajat 2
Derajat 3

6. Kondisi Pasien

Saat berangkat Tanggal : Jam : Saat Tiba Tanggal : Jam :

Keadaan umum : Keadaan umum :
Kesadaran GCS : E V M Kesadaran GCS : E V M
Tanda Vital : Tanda Vital :
TD : mmHg Nadi : x/menit TD : mmHg Nadi : x/menit

Suhu : 0 C Pernafasan (P): x/menit Suhu : 0 C Pernafasan : x/menit

SPO2 : % SPO2 : %

Catatan Penting : Catatan Penting :

7. Monitoring Kondisi Pasien selama dilakukan transfer

Jam GCS Tensi Nadi Pernafasan SpO Suhu Tindakan yang

0
Obs Pupil/Rx (TD) (x/mnt) (x/mnt) 2 ( C) dilakukan Keterangan
(%)

Petugas Yang Menyerahkan Pasien Petugas Yang Menerima Pasien

(……………………………….) (……………………………….)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan