PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA Nama :

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Tgl.Lahir :

RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I Jenis Kelamin :  Lk  Pr
Jl.Provinsi Sukadana Kode Pos 78852 No.RM :

FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

Tanggal Masuk : Tanggal Pindah : Nama dan Alamat Rumah Sakit yang Dituju :

Kontak Person :

Kepada, Penanggung Pembayaran :

Yth.  Umum
 BPJS, No. Peserta:

Diagnosa Utama : Perlu menjadi perhatian :

 Alergi :
Diagnosa Sekunder : Alasan perpindahan pasien :
1. 1. Tempat penuh
2. 2. Fasilitas : Kurang memadai / membutuhkan
3. peraltan yang lebih baik
3. Tenaga : Membutuhkan tenaga ahli
Pendamping : 4. Permintaan Keluarga
 Dokter  Keluarga 5. Lain – lain, sebutkan : .......................................
 Perawat  Tidak Ada

Keadaan Pasien Saat Pindah : Kondisi pasien saat transfer :

Keadaan umum : Keadaan umum :
Kesadaran : mmHg Kesadaran : mmHg
0 0
Suhu : C Suhu : C
N : x/menit N : x/menit
Pernafasan : x/menit Pernafasan : x/menit
BB : kg BB : kg
Status Nyeri : Status Nyeri :
TERAPI/ PENGOBATAN YANG TELAH DIBERIKAN: PEMERIKSAAN FISIK : (temuan yang signifikan)

PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK :

S SERAH TERIMA OBAT

Nama Obat Jumlah
B

Sukadana, Pengirim, penerima,

( ) ( ) ( )
Ttd & nama petugas Ttd & nama petugas Ttd & nama petugas