NRM :

Nama :
Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :

FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT

Tanggal Masuk : Tanggal Pindah : Asal Ruang Rawat : Ruang Rawat
Pukul: Pukul : Nama DPJP: Selanjutnya :
Keluhan Utama : Alasan Rawat** :

Diagnosa Utama : Perlu menjadi perhatian :

□ Alergi, sebutkan: .................................
□ MRSA
Diagnosa Sekunder :
Alasan pemindahan pasien :
□ Kondisi pasien : memburuk/stabil/tidak ada perubahan
□ Tenaga : membutuhkan tenaga yang lebih ahli
Keadaan pasien saat pindah **: □ Lain-lain, sebutkan : ............................
Keadaan umum ...................... Tekanan darah ......................
Nadi ..................... Status nyeri ...................... Metode pemindahan pasien :
Kesadaran ..................... Suhu ...................... □ Kursi roda □ Tempat tidur □ Brankar
Pernafasan ...................... Risiko jatuh Ya/tidak
Terpasang gelang Ya/tidak

Kewaspadaan transmisi infeksi Pasien/keluarga mengetahui dan menyetujui pemindahan**

□ Kontak □ Percikan □ Udara □ Ya □ Tidak
APD yang digunakan pasien : Bila memberi persetujuan adalah keluarga pasien**:
APD yang digunakan petugas : Nama ....................................................
Memerlukan perawatan isolasi Hubungan ....................................................
□ Ya □ Tidak

Peralatan yang menyertai pasien saat pindah : Status Fungsional Pasien :

□ Portable O2 kebutuhan.................liter/menit □ Mandiri □ Ketergantungan Penuh
□ Alat penghisap □ Ventilasi □ Bagging □ Ketergantungan sedang
□ Kateter Urin □ NGT □ Pompa Infus
Riwayat Penyakit Dahulu : Pemeriksaan penunjang/Diagnostik yang sudah dilakukan**:
(Ekg, Lab dll)

Terapi saat pindah : Intervensi/Tindakan yang sudah dilakukan**:

Diet (jika pindah ke ruang rawat)**:

Pasien tiba pukul : Kondisi pasien saat tiba di tempat

: Tekanan darah : mmHg Pernapasan : x/menit

Nadi : x/menit Suhu °C

Keadaan Umum :
:

Tanda tangan petugas yang mengirim Tanda tangan petugas yang menerima

(Nama dokter/perawat) (Nama dokter/perawat)

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 007/Rev01/RMHB/2020