TUGAS MEMBUAT FORMULIR REKAM MEDIS BENCANA

MANAJEMEN DATA TANGGAP BENCANA

Disusun Oleh :
Mayang Tantri (G41202395)
Firoos Dwi Nur Cahyo (G41202292)
Tria Tita Putri F. (G41202518)
Intan Dwi Maysaroh A (G41202350)
Dara Nilatika (G41202436)
Rouffandy Irsyad Irwansyah (G41202284)
Muh. Rusydi Hanif Tamrin S (G41202402)
Ajeng Purbaningrum (G41202407)

Dosen Pengampu :
Atma Deharja, S.KM, M.KES

MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2023
 MINI HOSPITAL No. RM :
POLITEKNIK Nama :
NEGERI JEMBER Jenis Kelamin :P/L
Jl. Mastrip, Sumbersari, Jember, TTL :
68121 Alamat :

Jenis Bencana
□Banjir □Tanah Longsor □Gempa Bumi □Tsunami □Badai □Lain-lain
……………………….
Rujukan Keterangan: Tgl Jam Lokasi
□Iya □RS □Dokter □Puskesmas Ditemukan Ditemukan Ditemukan
□Tidak □Klinik □Lain-lain
………………. ………………. ……………….
Alergi :

Vital Sign:T mmHg N: x/mnt R: x/menit S: o

C □Nyeri Skala nyeri:
PEMERIKSAAN AWAL: Pupil: isokor/anisokor Reflek cahaya: ……….../………….
Airway & C- Breathing Circulation Disability Eksposure Prehospital
Spine □Normal □Pallor GCS: □Pendarahan □RJP
□Bersih □Wheezing □Motting □Eye □Fraktur □Intubaso
□Slem □Ronchi □Cyanosis Movement □Parase □O2
Sumbatan Partial □Retraction □Capilary □Reflek □Plegi □Ecollar
□Sumbatan Total □Nasal Flaring □Capilary Motorik □Paraperesis □Balut/Bi
□Lain-lain □Abnormal Refill □Verbal □Obat
Position

KONDISI

P1 P2 P3 P4
GAWAT DAN GAWAT DAN TIDAK GAWAT MENINGGAL
DARURAT TIDAK DARURAT DAN TIDAK
DARURAT
ANAMNESIS: DIAGNOSIS: TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN:

TINDAKAN:

TINDAKAN PETUGAS
LANJUTAN: □Dirujuk ke …………………..
□Dipulangkan Nama Pengantar:
□Diizinkan TRANSPORTASI:
□Pulang Paksa □Ambulance □Mobil Ttd
□Dirawat di RS □Lain (Nama terang)
Lapangan
□Meninggal:
tgl……jam…….
IDENTITAS Nama:
PENEMU/PELAPOR Umur:
Jenis Kelamin
Alamat:
No. Telp/HP:
 KETERANGAN PADA FORMULIR REKAM MEDIS BENCANA

1. Kop surat oleh Klinik Mini Hospital Politeknik Negeri Jember.

2. Nomer rekam medis dan data identitas korban / pasien bencana.
3. Nomer rekam medis di isi nomor rekam medis korban / pasien 8 digit.
4. Jenis bencana dipilih salah satu atau lebih bencana yang terjadi dengan tanda (✓)
5. Kemudian pilih rujukan atau tidak dengan tanda (✓) dengan keterangan dari rujukan
mana.
6. Tulis tanggal, waktu, lokasi ditemukan korban / pasien.
7. Tulis riwayat alergi korban apabila korban / pasien memiliki riwayat alergi.
8. Tulis dengan lengkap pemeriksaan fisik seperti yang dilakukan pemeriksaan.
9. Pemeriksaan awal : berisikan meliputi
a. Pupil : diisikan dengan melingkari pilihan : isokor, anisokor.
b. Reflek cahaya : diisikan sesuai dengan kondisi pasien.
c. Airways & C – Spine : diisikan dengan centang (✓) pada pilihan.
d. Breathing : diisikan dengan centang (✓) pada pilihan.
e. Circulation : diisikan dengan centang (✓) pada pilihan.
f. Disability : diisikan dengan centang (✓) pada pilihan.
g. Eksposure : diisikan dengan centang (✓) pada pilihan.
h. Prehospital : diisikan dengan centang (✓) pada pilihan.
10. Kondisi : diisikan dengan centang (✓) pada pilihan :
a. P1 Gawat dan Darurat
b. P2 Gawat dan Tidak Darurat
c. P3 Tidak Gawat dan Tidak Darurat
d. P4 Meninggal
11. Anamnesis : diisikan oleh dokter DPJP yang menangani korban / pasien.
12. Diagnosis diisikan oleh dokter DPJP yang menangani korban / pasien.
13. Terapi yang sudah diberikan : diisikan oleh dokter DPJP yang menangani korban /
pasien.
14. Tindakan : diisikan oleh dokter DPJP yang menangani korban / pasien.
15. Tindakan lanjutan : diisikan dengan pilihan centang (✓)
a. Dipulangkan : diisikan dengan centang (✓) pada pilihan diizinkan atau pulang
paksa.
b. Dirawat di RS Lapangan
c. Meninggal : diisikan tanggal serta waktu meninggal korban / pasien.
d. Dirujuk ke, pasien diantar diisikan dengan centang (✓) pilihan : ambulance, mobil,
lain – lain.
16. Identitas penemu atau pelapor : diisikan nama, umur, jenis kelamin, alamat, no. telp /
Hp faskes dibubuhi dengan tanda tangan dan nama terang.