Nama Pasien : ………………………… Lk/Pr Tgl Lahir : ………………… RM : ……………

BUNDLES IDO (INFEKSI DAERAH OPERASI)

Cek Order Tgl/Jam: ....................... □ Nama Prwt /Bd: ……………. Nama/T.T dokter :
□ IGD □ Poli □ VK □ Ranap □ Rujukan □ Nama Tim OK : …………….
□ Diagnosa Pra Bedah:
P. Penunjang □ CTG □ USG □ Rad □ EKG Lab : Hb….. BT/CT…. Gol …. GDS…
Tempat Rawat Ruang : Tanggal / Jam ;
Cara dirawat □ Emergency □ Elektif
Pemasangan Alat □ IntraVena □ No …….. □ Lokasi ……… □ Tgl/Jam : …………
□ Kateter Urine □ No ………. □ Tgl/Jam ………………………………..
□ Lainnya ……
Pemakaian AB □ Ada □ Tidak □ Tgl.jam : ………………….. □ Profilaksis
Dosis □ Nama/jenis Obat :
Operasi Sebelum □ Ya □ Tidak Jenis Op : Waktu :
PENGENDALIAN RESIKO IDO DI RUANG UKO
Tgl/jam Operasi Kedaruratan Operasi □ Emergency □ Elektif
Jenis Operasi □ Sectio □ App □ Laparatomi □ Lainnya................................................
Dr. Ahli Bedah Dr. Anastesi : Asisten Instrumen Sirkulasi
Jenis □ Lokal □ General
Jenis Luka Operasi □ bersih □ bersih Terkontaminasi □ Terkontaminasi □ Kotor
Golongan Operasi □ Sederhana □Kecil □ Sedang □ Besar □ Khusus □ Lainnya
Lama Operasi □ ≤1jam, □ ≤ 2jam, □ ≤ 5 jam Daerah/Panj Sayatan : / ± cm
Prosedur Tindakan □ Sesuai SOP
Pemakaian Alat OK □
Tindakn Invasif lain □
Diagnosa Pasca Bedah □ □ NNIS Score :
Jaringan/Cairan/Pus □ PA Tgl : □ Kultur Tgl :
Peny. Yg Menyertai □ DM □ Hypertensi □ Lainnya …………………………………………………
& Alergi □ …………………..
MONITORING TANDA INFEKSI LUKA OPERASI (ILO) di RA-INAP & RA-JALAN
Pasca Operasi Kondisi Luka Pasca Post Perawatan RS
Pemantauan
Hari / Tanggal Saat Pulang Kontrol di Rawat Jalan Tanggal
Keadaan Luka Op
1/ 2/ 3/ 4/ Tgl :
Rembesan Darah
Basah
Kering
Nyeri
Oedema/Bengkak
Kemerahan
Pus / Bau
Suhu
Sepsis
Lainnya :
Nama/TT
Perawat/Bidan
Hasil Kultur
Hasil PA

Prwt OK Ka-RU OK Prwt R.Inap Ka-RU Ra-Nap Prwt R.Jalan Ka-RU Ra-Jalan