PROGRAM KERJA TIM PPI

1
 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI.............................................................................................................................................1
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN......................................................3
BAB I......................................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.....................................................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG.......................................................................................................................1
B. PENGERTIAN..............................................................................................................................1
C. TUJUAN......................................................................................................................................2
BAB II.....................................................................................................................................................3
RUANG LINGKUP...................................................................................................................................3
A. ..................................................................................................................................................3
B. ..................................................................................................................................................3
C. ..................................................................................................................................................4
D. ..................................................................................................................................................5
E. ..................................................................................................................................................7
BAB III....................................................................................................................................................8
TATA LAKSANA.......................................................................................................................................8
A. ..................................................................................................................................................8
B. ..................................................................................................................................................8
C. ..................................................................................................................................................9
D. ..................................................................................................................................................9
E. ..................................................................................................................................................9
F. ................................................................................................................................................11
G. ................................................................................................................................................12
H. ................................................................................................................................................12
BAB IV..................................................................................................................................................13
DOKUMENTASI....................................................................................................................................13
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
NOMOR :
TENTANG
PROGRAM KERJA TIM PPI RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit selalu berupaya untuk meningkatkan kualitas
pelayanan dengan melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi;
b. bahwa dalam upaya mengendalikan dan mencegah infeksi di Rumah Sakit
sangat dibutuhkan suatu Program Kerja Tim Pencegahan Dan Pengendalian
Infeksi;
c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a dan b di atas,
dipandang perlu memberlakukan Program kerja Tim Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Wava Husada Kesamben;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik

kedokteran;
2. Undang-undang republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
3 Sakit, pasal 33-pasal 35;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
4 Kesehatan;
Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
5 1683/MENKES/XII/2005 tentang organisasi dan tata kerja Rumah Sakit
Surat Keputusan Direktur Utama PT. Sarana Budi Mulyo Nomor
6 002/SK-DIR/PT-SBM/V/2019 Tentang Pengangkatan Direktur Utama Rumah
Sakit Wava Husada Kesamben;
MEMUTUSKAN
Menetapkan PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
TENTANG PANDUAN PELAYANAN UNIT LAUNDRY.
Pasal 1
Panduan Pelayanan Unit Laundry di Rumah Sakit Wava Husada
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Pasal 2
Segala sesuatu yang belum di atur dalam keputusan ini,diputuskan oleh
Direktur Rumah Sakit dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan,maka akan diubah dan di
atur kembali sebagaimana mestinya

Pasal 3
Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kesamben
Tanggal :
Direktur,

dr. M. Harun Rosid

NIK. 010519029
 Lampiran
Peraturan Direktur
Rumah Sakit Wava Husada Kesamben
Nomor :
Tentang : Program Kerja TIM PPI
Rumah Sakit Wava Husada
Kesamben

BAB I
PENDAHULUAN
Pembangunan kesehatan pada hakekatnya merupakan bagian integral dari pembangunan
nasional. Pada era globalisasi dimana kemajuan tehnologi yang sedemikian pesat, pelayanan
kesehatan yang bertanggung jawab menjadi tuntutan yang sangat wajar seiring dengan kesadaran
pasien akan hak-haknya.
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar, dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai
tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang demikian
kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya, manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Dalam kegiatan
peningkatan mutu pelayanan keperawatan perlu ada suatu program yang terencana dan
berkesinambungan sebagai pedoman bagi pelayanan keperawatan dalam mengevaluasi dan
membuat rencana tindak lanjut sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan.
Salah satu program yang dibuat adalah Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
 BAB II
LATAR BELAKANG

Kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang didapat atau timbul pada waktu pasien
dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit hal ini merupakan persoalan serius yang dapat
menjadi penyebab langsung atau tidak dapat langsung kematian pasien. Beberapa kejadian infeksi
rumah sakit mungkin tidak menyebabkan kematian pasien akan tetapi dapat menjadi penyebab
penting pasien dirawat lebih lama di rumah sakit. Penyebabnya oleh kuman yang berada di
lingkungan rumah sakit atau oleh kuman yang sudah dibawa oleh pasien sendiri, yaitu kuman
endogen. Dari batasan ini dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang
secara potensial dapat dicegah.
Salah satu hal yang perlu disadari bersama bahwa kualitas pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit yang masih sangat rendah, berdampak pada rendahnya mutu pelayanan rumah
sakit maupun bertambahnya beban yang harus ditanggung oleh penderita. Suatu kejadian infeksi
rumah sakit pada pasien akan mengakibatkan hal-hal seperti memperberat penyakit dan sangat
mungkin menyebabkan terjadinya kematian ataupun kecacatan, perpanjangan waktu perawatan
yang juga berdampak pada perpanjangan waktu tunggu bagi pasien lainnya, serta peningkatan biaya
pengobatan yang ditanggung oleh pasien maupun rumah sakit.
Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit semakin hari semakin penting untuk
dapat dilaksanakan oleh semua petugas yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan. Perlu disadari
bahwa rendahnya kualitas dan kuantitas pengendalian infeksi di rumah sakit memerlukan dukungan
berbagai pihak khususnya para klinisi serta komitmen pimpinan rumah sakit untuk secara terus
menerus menggerakkan semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk
melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi. Untuk itu, rumah sakit dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya dituntut untuk mampu memberikan pelayanan yang bermutu, akuntabel,
transparan terhadap masyarakat khususnya terhadap jaminan keselamatan pasien (patient safety).
Memperhatikan kompleksnya permasalahan tetapi di satu sisi banyaknya manfaat yang
dihasilkan apabila kita melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit dengan
baik, maka kegiatan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit ini seharusnya
dapat dilaksanakan dalam suatu struktur organisasi yang kuat dan rapi, yang mampu menyusun dan
menjabarkan program secara komprehensif, rinci dan jelas, sehingga dapat dilaksanakan oleh semua
petugas rumah sakit secara benar dan bertanggung jawab. Dibutuhkan perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, dan pembinaan sebagai upaya menekan kejadian infeksi di Rumah Sakit Wava husada
Kesamben.
Sehubungan dengan besarnya masalah dan akibat infeksi rumah sakit seperti dikemukakan di
atas, maka perlu disusun suatu program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS WAVA HUSADA
dengan baik dan terarah sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efesiensi
pelayanannya kepada masyarakat.
 BAB III
TUJUAN

1. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga / pengunjung melalui setiap aktivitas
yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh petugas kesehatan, fasilitas
dan lingkungan rumah sakit untuk mencapai kondisi lingkungan rumah sakit yang memenuhi
persayaratan dalam pencegahan dan pengendalian infeksi serta membantu proses pengobatan dan
penyembuhan penderita sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi
pelayanan.

2. Tujuan Khusus
a. Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit (IP/Incident Rate HAIs) di Rumah
Sakit Wava Husada Kesamben melalui kegiatan surveilans, investigasi outbreak/KLB, audit
kepatuhan PPI dan edukasi tentang PPI.
b. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan atau SOP tentang PPI melaui
kegiatan monitoring di semua unit pelayanan.
c. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit pelayanan.
d. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI RS Wava Husada
 BAB IV
RENCANA KEGIATAN TIM
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Monitoring dan 1. Survelance data Infeksi rumah sakit
evaluasi 2. Investigasi Outbreak/wabah/Kejadian Luar Biasa (KLB)
3. Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
4. Pengkajian Resiko Infeksi rumah sakit
5. Pelaksanaan Sterilisasi di rumah sakit
6. Manajemen Loundry dan Linen rumah sakit
7. Manajemen peralatan kadaluarsa, single-use yang menjadi re-
use.
8. Pembuangan sampah sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah.
9. Pembuangan benda tajam dan jarum
10. Pelayanan makanan
11. Pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
12. Pelaksanaan isolasai pasien
13. Pelaksanaan hand hygiene pada pasien, pengunjung dan
staf/petugas.
14. Penggunaan alat pelindung diri.
2. Rapat 1. Rapat bulanan
2. Rapat tiga bulanan
3. Rapat tahunan
4. Pelatihan 1. Pelatihan anggota TIM Tim
2. Pelatihan staf Rumah sakit
5. Orientasi 1. Orientasi karyawan baru
6. Supervisi 1. Pelaksanaan Sterilisasi di rumah sakit
2. Manajemen Loundry dan Linen rumah sakit
3. Pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single-use yang
menjadi re-use.
4. Proses pembuangan sampah sampah infeksius, cairan tubuh, dan
darah.
5. Pembuangan benda tajam dan jarum
6. Pelayanan makanan
7. Proses pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
8. Pelaksanaan isolasai pasien
9. Pelaksanaan hand hygiene pada pasien, pengunjung dan
staf/petugas.
10. Penggunaan alat pelindung diri
7. Evaluasi dan 1. Evaluasi dilaksanakan 1 tahun sekali
usulan regulasi 2. Usulan regulasi dilakukan 1 tahun sekali atau jika ada perubahan
regulasi/terjadi new emerging diseases dan re - emerging
diseases
8. Laporan dan 1. Laporan bulanan IPCN kepada ketua tim PPI (Ketua Tim PPI )
evaluasi capaian 2. Laporan trimester IPCD kepada Pimpinan RS (Direktur)
3. Laporan Tahunan
4. Evaluasi capaian :
a. Program kerja
b. Indikator mutu
c. Ketersediaan sarana prasarana
d. SDM
 BAB V
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Menurunkan dan Mengendalikan Angka Insiden /Incident Rate HAIs

1. Surveilans
Data infeksi rumah sakit merupakan salah satu indikator klinik rumah sakit sehingga surveilans
harus dilakukan dengan benar agar mendapatkan data yang akurat yang menggambarkan
keadaan sesungguhnya. Data yang akurat akan membantu mengidentifikasi permasalahan
yang perlu diatasi untuk mendapatkan mutu pelayanan pasien yang optimal. Data akan
dikoleksi setiap bulan sesuai dengan yang telah ditetapkan dan telah diinformasikan kepada
unit yang terkait.
Ruang lingkup pelaksanaan surveilans di RS WAVA HUSADA KESAMBEN adalah di semua unit
pelayanan perawatan/kesehatan langsung kepada pasien dengan mengumpulkan dan
mengevaluasi data yang terkait dengan risiko infeksi pada
a. Saluran kencing seperti prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary
catheter, sistim drainase urin.
b. Lokasi operasi seperti pelayanan dan type pembalut luka dan prosedur aseptik.
Metode surveilans yang digunakan oleh TIM PPI RS WAVA HUSADA KESAMBEN adalah:
a. Surveilans ISK, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang intensif (HCU,), ruang
Perawatan.
ISK adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan permukaan saluran
kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ-organ pendukung saluran
kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan jaringan sekitar retroperitoneal atau
rongga perinefrik).
ISK yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter urine menetap setelah 48 jam
pemakaian alat. Alat yang digunakan pasien adalah alat yang dipasang di RS WAVA HUSADA
KESAMBEN.
b. Surveilans PLEBITIS, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang intensif (IRNA &
HCU, ), ruang Perawatan .
PLEBHITIS yaitu kondisi peradangan / inflamasi pemasangan vena chateter atau iritasi
kimiawi obat yang diberikan melalui intravena
c. Surveilans IDO, menggunakan metode Surveilans komprehensif (wide hospital
surveillance) yaitu dilakukan di semua ruang perawatan rawat inap serta surveilans paska
rawat (post discharge surveillance) yaitu dilakukan setelah pasien keluar dari RS yaitu di
Poliklinik (Bedah dan Kebidanan).
d. IDO adalah infeksi pada semua kategori luka operasi bersih dan bersih terkontaminasi
yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari setelah operasi tanpa implant dan 90 hari setelah
operasi dengan implant.
Pencatatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk (IPCN) dibantu oleh IPCLN yang ada di setiap
unit perawatan dengan menggunakan format harian rumah sakit yang mencakup semua
variabel (satuan) yang ada dalam formula dari seluruh jenis infeksi rumah sakit yang ada.
Pencatatan dilakukan bila ditemukan kelainan sesuai jenis infeksi Puskesmas yang ada maka
petugas ruangan atau IPCLN yang pertama kali menemukan pasien terinfeksi harus langsung
mencatat dan melaporkannya kepada IPCN.
Indikasi adanya infeksi rumah sakit juga dapat dengan melakukan telaah/kajian laboratorium
untuk mengetahui apakah ada hasil kultur atau isolasi positif pada waktu tersebut di ruang
perawatan dimana dilakukan kegiatan surveilans.
Data infeksi yang ditemukan terlebih dahulu dikonfirmasi dengan dokter yang merawat untuk
menegakkan apakah hal tersebut dapat diindikasikan sebagai data infeksi rumah sakit
2. Investigasi outbreak/wabah/KLB
Surveilans atau investigasi outbreak/KLB dilaksanakan terhadap temuan adanya kasus infeksi
yang muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging)
Suatu kejadian disebut outbreak/KLB adalah meningkatnya suatu kejadian, kesakitan atau
kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu kelompok pasien dalam kurun
waktu tertentu. Kriteria yang digunakan adalah:
a. Timbulnya penyakit/infeksi dan atau kuman yang sebelumnya tidak ada.
b. Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah yang terjadi pada
kurun waktu yang sama pada periode/tahun sebelumnya.
3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Monitoring kesehatan karyawan/petugas dilakukan dengan berkoordinasi dengan TIM K3 RS
yang meliputi beberapa kegiatan antara lain :
a. Pemeriksaan berkala
b. Pemberian imunisasi yang pelaksanaannya tergantung pada:
1) Risiko ekspos petugas
2) Kontak petugas dengan pasien
3) Karakteristik pasien rumah sakit
4) Dana rumah sakit
c. Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja (tertusuk jarum)
d. Pengobatan dan atau Konseling
4. Membuat Pengkajian Resiko Pengendalian Infeksi.
Pengkajian resiko pengendalian infeksi terdiri dari tiga tahapan : identifikasi resiko, analisa
resiko dan evaluasi resiko.
a. Identifikasi resiko dilakukan oleh TIM PPI dengan melibatkan bidang pelayanan medis,
bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan tim patient safety. Identifikasi
resiko ini didasarkan pada issue infeksi.
b. Analisa resiko, resiko yang sudah teridentifikasi dilakukan grading dengan memberikan skor
pada probabilitas , dampak dan kesiapan system di Rumah Sakit. Analisa resiko ini
dilakukan oleh TIM PPI dengan melibatkan bidang pelayanan medis, bidang pelayanan
keperawatan, unit penjaminan mutu dan tim patient safety.
c. Evaluasi resiko adalah tahapan melihat resiko mana yang paling tinggi nilainya dengan cara
mengalikan skoring risiko probabilitas dengan dampak dengan kesiapan sistem yang
dilakukan oleh TIM PPI dengan melibatkan bidang pelayanan medis, bidang pelayanan
keperawatan, unit penjaminan mutu dan tim patient safety..
5. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.
Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal 1 kali tiap bulan meliputi, pembersihan
alat, pengeringan, sterilisasi/dekontaminasi, pengemasan, pelabelan kadaluarsa steril alat,
penyimpanan. Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan
APD, pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring akan dilaporkan
tiap bulan.
6. Monitoring pelaksanaan manajemen loundry dan linen rumah sakit.
Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada prosedur penerimaan linen
kotor, pemilahan linen infeksius dan non infeksius, perendaman, pencucian, pengeringan,
penyimpanan dan pendistribusian linen serta alur linen kotor dan bersih. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single use yang menjadi re-use.
Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya peralatan single use menjadi re-use
dilaksanakan terhadap prosedur yang digunakan, daftar dan jumlah alat single use yang bisa
dilakukan re-use, pelabelan steril alat, penyimpanan dan. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
8. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah
Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah infeksius dan cairan tubuh mulai
dari sumbernya (ruang perawatan, laboratorium) termasuk kantong sampah yang digunakan,
sampai dikelola di incenerator/limbah. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan
dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnnya termasuk penanganan dan pengeloaan
benda tajam yang dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan ruangan, meliputi
prosedur yang benar tentang pembuangan benda tajam dan prosedur yang benar tentang
penggunaan benda tajam/jarum. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan
hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
10.Monitoring pelayanan makanan dan permesinan
Monitoring pelayanan makanan meliputi kegiatan monitoring pada penyediaan bahan
makanan mentah, penataan/penyususunan bahan makanan, pengolahan makanan, penyajian
makanan dan pendistribusian makanan ke ruang perawatan. Monitoring juga dilakukan
terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan APD, kepatuhan petugas dalam kebersihan
tangan, prosedur pencucian dan penyimpanan alat-alat makan, pencatatan suhu dan
kelembaban ruangan serta pemeliharaan mesin/alat yang digunakan. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap 3 bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap 3 bulan.
11.Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
Monitoring pelaksanaan pembongkaran, pembangunan, dan renovasi bangunan di RS
dilakukan bila ada kegiatan seperti pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung,
penambahan bagian dari gedung utama dan atau pembangunan gedung baru. Monitoring
dilakukan sebelum, selama dan setelah dilakukan renovasi/rekontruksi bangunan. Hasil
monitoring yang dilakukan IPCN TIM PPI akan dituangkan dan disusun dalam Laporan ICRA
(Infections Control Risk Assessment) renovasi/rekontruksi yang akan dilaporkan kepada
Direktur Utama.
12.Monitoring pelaksanaan isolasi pasien.
Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan oleh
IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan kebersihan tangan, penempatan
pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan
tiap bulan.
13.Monitoring hand hygiene pada pasien, penunggu dan petugas/staf
a. Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan memberikan informasi kepada
pasien tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan kebersihan tangan,
juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand hygiene dengan cuci tangan dan
kapan dengan hand rubb. Ketersediaan fasilitas untuk melakukan kebersihan tangan pada
area pasien juga dimonitor ketersediaannya.
b. Monitoring hand hygiene pada penunggu dilakukan dengan memberikan informasi kepada
penunggu tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan kebersihan
tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand hygiene dengan cuci tangan
dan kapan dengan hand rubb. Ketersediaan fasilitas untuk melakukan kebersihan tangan
pada area pasien juga dimonitor ketersediaannya.
c. Monitoring hand hygiene pada petugas/ staf dilakukan dengan Audit kepatuhan
melakukan kebersihan tangan yang dilakukan setiap hari dan analisanya dubuat setiap 3
(tiga) bulan. Audit dilakukan terhadap petugas yang terlibat langsung dalam pelayanan
pasien meliputi unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap.
14.Monitoring penggunaan alat pelindung diri (APD)
Monitoring penggunaan APD yang dilakukan setiap hari terhadap petugas di unit perawatan
terutama di ruangan isolasi, dilakukan bersamaan dengan kunjungan ruangan. Hasil
monitoring dilaporkan tiap 1 bulan.
15.Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring kebersihan lingkungan rumah sakit,
lingkungan masing-masing unit pelayanan, prosedur penatalaksanaan pengendalian
lingkungan seperti mengepel lantai, membersihkan dinding dan dekontaminasi permukaan
termasuk prosedur pembuatan/pencampuran larutan desinfektan. Kegiatan monitoring
dilaksanakan tiap hari dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
16.Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan kadaluarsa obat
Monitoring pola pelayanan farmasi meliputi prosedur yang terkait dengan dispensing obat,
kebersihan peralatan yang digunakan, kebersihan lingkungan sekitar, penataan obat-obatan,
dan penatalaksanaan obat kadaluarsa. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan
dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
17.Monitoring ruang intensif
Monitoring penggunaan di ruang intensif dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan
oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan kebersihan tangan, penempatan
pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan
tiap bulan.
18.Monitoring kamar operasi
Monitoring penggunaan di kamar operasi dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan
oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan kebersihan tangan, penempatan
pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan
tiap bulan.
19.Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu
Monitoring pelaksanaan PPI di ruang tunggu pasien baik di ruang rawat inap maupun di rawat
jalan meliputi pembuangan sampah, kebersihan lingkungan, etika batuk, pemakaian APD, dll.
Kegiatan dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan harian IPCN.
20.Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI di unit
pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel, sabun, larutan
desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan washer, diswasher, dll.
Rekomendasi PPI dalam pengadaan sarana pendukung PPI akan dibuat dalam Rencana
Anggaran Biaya (RAB) yang disusun oleh TIM PPI untuk diajukan kepada bidang yang
selanjutnya akan dimasukkan ke dalam RAB rumah sakit.
21.Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN.
Perkembangan ilmu dan tekhnologi harus diimbangi dengan pelatihan bagi IPCN yang
berkesinambungan dan ter-up date sesuai dengan perkembangan kondisi saat ini. TIM PPI
membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk diajukan ke bidang pelayanan .
22.Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN.
Adanya beberapa petugas IPCLN yang pindah tugas ke unit/ruangan lain menyebabkan upaya
untuk mencarikan pengganti yang tentu belum tersentuh lebih jauh tentang pemahaman PPI.
Oleh karena itu TIM PPI membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk IPCLN agar bisa diajukan
ke bidang pelayanan
23.Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi seluruh petugas
Rumah Sakit (medis dan non medis).
Program in house training PPI akan berkoordinasi dengan bidang pelayanan yang dilaksanakan
rutin dan berkesinambungan
24.Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun internasional.
Agar lebih cepat mendapatkan up date tentang PPI, TIM PPI membuat usulan supaya Tim PPI
sebagai pelaksanaan kegiatan operasional Program PPI bisa mengikuti
seminar/simposium/work shop yang berhubungan dengan PPI, baik Nasional maupun
internasional. Usulan ditujukan kepada bidang pelayanan yang ditembuskan kepada Direktur
 BAB VI
SASARAN

A. Sasaran program dengan melibatkan:

1. Seluruh staf RS
Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam memberikan pelayanan kepada pasien
baik secara langsung maupun tidak langsung di unitnya masing masing.
2. Pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut serta dalam upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi. Edukasi diberikan secara langsung (face to face)
ataupun dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam bentuk penyuluhan yang berkaitan
dengan PPI.
3. Pengunjung
Pengunjung pasien yang datang ke RS diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut pula
dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di RS terutama tentang aturan yang harus
dipatuhi dan dijauhi ketika mengunjungi pasien-pasien dengan penyakit menular,
immunocompromissed, maupun tentang upaya lain yang berhubungan dengan PPI.
B. Menurunkan Angka Insiden /incident rate HAIs
1. Surveilans
Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit
Wava Husada Kesamben tahun 2020 untuk menurunkan angka insiden IP adalah:
a. Surveilans Angka insiden ISK <10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter urine menetap
(<10‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang intensif (HCU, ), ruang
Perawatan
b. Angka Phlebitis <50 kasus per-1000 hari perawatan dengan tirah baring (<50‰) dalam satu
periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang intensif (HCU, ), ruang Perawatan .
e. Angka insiden IDO < 2 kasus per- 100 tindakan operasi (<2%), meliputi semua pasien paska
operasi di RS WAVA HUSADA KESAMBEN yang sedang dirawat dan setelah pasien keluar
dari RS yaitu di Poliklinik (Bedah dan Kebidanan).
2. Audit Kepatuhan
a. Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua petugas baik medis
dan non medis seperti dokter, perawat, petugas radiologi, petugas laboratorium,petugas
kebersihan ,yang terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi di unit rawat jalan,
kamar operasi dan rawat inap. Sasaran pencapaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
>80% dalam jangka waktu 3 bulan.
b. Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatan khususnya di
ruangan isolasi, intensif dan kamar operasi dilakukan bersamaan dengan kunjungan
ruangan. Sasaran pencapaiannya adalah 100% dalam 1 bulan.
c. Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu/setiap waktu tertentu
bersamaan dengan kunjungan lapangan ke unit-unit pelayanan/perawatan untuk melihat
apakah sarana dan prasarana pendukung di semua unit tersedia, tidak lengkap atau
salah/tidak digunakan. Sasaran pencapaiannya adalah >80% dalam waktu 3 bulan.
3. Edukasi
Sasaran yang ingin dicapai TIM PPI dalam pelaksanaan program edukasi dibagi dalam kategori
yaitu staf baru dan staf lama (medis dan non medis), pasien, keluarga pasien/pengunjung serta
petugas/pekerja non petugas Rumah Sakit Wava Husada Kesamben yang tidak melayani pasien
langsung tetapi berada di lingkungan Rumah Sakit Wava Husada Kesamben seperti Satpam,
petugas parkir.
 a. Staf Baru :
Staf baru tidak dibedakan perawat, dokter atau staf lain diberikan edukasi PPI saat mereka
memulai bekerja atau mulai menjadi karyawan di RS WAVA HUSADA KESAMBEN. Kegiatan
ini bekerja sama dengan Bagian Bidang Pelayanan. Sasaran pencapaian adalah semua staf
baru yang akan bekerja di RS WAVA HUSADA KESAMBEN sudah teredukasi PPI (100%).
b. Staf Lama :
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan dilakukan inventarisasi
staf medis dan non medis yang telah menjalani edukasi sebelumnya, sehingga dapat
diketahui siapa yang belum menjalani kegiatan edukasi. Peningkatan pengetahuan untuk
seluruh staf dalam bentuk in house training PPI sehingga mempunyai persepsi dan
pemahaman yang sama untuk pengendalian infeksi.
c. Peserta didik
Pelaksanaan program edukasi bagi peserta didik, diberikan saat pertama kali kegiatan
orientasi dan praktek klinik di Rumah Sakit Wava Husada Kesamben. Sasaran pencapaian
adalah semua peserta didik sudah teredukasi PPI sebelum praktik klinik di Rumah Sakit
Wava Husada Kesamben (100%) dalam 1 tahun.
d. Pasien
Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dengan penyuluhan tetang kebersihan
tangan , pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit, dan pengelolaan penyakit
infeksi di rumah sakit. Sasaran pencapaian edukasi kepada pasien adalah lebih dari 80%
pasien yang sedang dirawat dapat teredukasi PPI dalam waktu 6 bulan.
e. Pengunjung
Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilaksanakan berkoordinasi Informasi RS dan
petugas ruang perawatan. Kegiatan dilakukan di poliklinik/unit rawat jalan dan ruang
perawatan, meliputi kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah
sakit, kebersihan lingkungan, pengenalan penyakit seperti penyakit menular, DM, penyakit
Jantung, dll. Sasaran pencapaiannya adalah >80% pengunjung dapat teredukasi dalam
waktu 3 bulan.
f. Petugas lainnya (Sasaran pencapainnya adalah >80% petugas Bank dan Parir teredukasi
PPI dalam waktu 1 tahun.

C. Memaksimalkan Kepatuhan Dalam Penerapan Kebijakan, Pedoman Dan atau SOP Tentang PPI
Di Semua Unit Pelayanan
1. Area Pelayanan
a. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit
Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan rumah sakit yaitu semua lingkungan di unit-
unit pelayanan/perawatan dan lingkungan di sekitar Puskesmas.
b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit
Sasaran yang dicapai adalah disemua ruang yang ada sterilisasinya yang meliputi petugas,
alat-alat, mesin .
c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi laoundry yang meliputi petugas, linen,
alat-alat/mesin dan lingkungan.
d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi.
e. Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi petugas, bahan makanan mentah,
makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan.
f. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan kadaluarsa
obat.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Farmasi khususnya di bagian Depo Farmasi rumah
sakit meliputi petugas, alat-alat dan lingkungan sekitar Farmasi.
g. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang perawatan dan laboratorium.
h. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah.
Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium,IGD dan IRNA. meliputi petugas, darah dan
komponen darah serta lingkungan di sekitarnya.
i. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium dan incenerator meliputi
petugas, tempat sampah benda tajam/sharp box dan lingkungan.
j. Monitoring ruang intensif
Sasaran yang dicapai adalah petugas dan pengelolaan pasien di ruang intensif.
k. Monitoring kamar operasi
Sasaran yang ingin dicapai adalah pada petugas dan pengelolaan pasien di kamar operasi
terutama tentang pengelolaan pasien dengan kasus penyakit menular.
l. Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan di RS WAVA HUSADA
KESAMBEN.
Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi/rekontruksi seperti pembongkaran
gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian dari gedung utama dan atau
pembangunan gedung baru.
m. Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium dan radiologi meliputi hasil
dokumentasi pencatatan dan pelaporan insiden sehingga semua insiden dapat terlaporkan
(100%)
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Surveilans data Infeksi Pasien
2 Audit :
Kepatuhan kebersihan tangan
Kepatuhan penggunaan APD
Kelengkapan prasarana/sarana PPI
3 Edukasi :
a. Petugas baru
b. Petugas lama
c. Pasien
d. Pengunjung
4 Investigasi Outbreak/wabah
5 Monitoring :
a. Pelaksanaan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja : MCU, Vaksin
b. Pengkajian Resiko Infeksi rumah
sakit
c. Pelaksanaan Sterilisasi di rumah
sakit
d. Manajemen Loundry dan Linen
rumah sakit
e. Manajemen peralatan kadaluarsa,
single-use yang menjadi re-use
f. Pembuangan sampah sampah
infeksius, cairan tubuh, dan darah
g. Pembuangan benda tajam dan
jarum
h. Pelayanan makanan
i. Pembongkaran, pembangunan, dan
renovasi
j. Pelaksanaan isolasai pasien
k. Pelaksanaan hand hygiene pada
pasien, pengunjung dan
staf/petugas
l. Penggunaan alat pelindung diri.
6 Rapat TIM PPI
7 Peninjauan, perbaikan dan
pengembangan kebijakan/SOP
8 Pelatihan
a. PPI lanjutan
b. Pelatihan Dasar PPI
c. In house training PPI
d. Seminar/simposium/work shop
9 Evaluasi capaian mutu
10 Sosialisasi
11 Laporan

17
 RINCIAN BIAYA KEGIATAN

No Kegiatan Biaya Total Biaya

1 Pengadaan sarpras :
a. Washtafel 750.000 2.250.000
b. Spoolhoek 2.500.000 5.000.000
c. Eyewasher 2.650.000 7.950.000
d. Handwash 1.500.000 16.000.000
e. Handrub 1.200.000 12.000.000
f. Handtowel 1.000.000 10.000.000
g. APD 250.000 2.500.000
h. Desinfeksi 300.000 3.600.000
i. Tempat sampah 80.000 1.600.000
j. Icra renovasi 10.000 1.000.000
k. spilkit 350.000 3.500.000
l. leaflet 2.000 2.00.000
m. alat magnahelic 3.500.000 7.500.000
n. Renovasi ruangan 15.000.000 30.000.000
3 Pendidikan dan Pelatihan 10.000.000 10.000.000
4 MCU 350.000 7.000.000
5 Vaksin 400.000 8.000.000
6 Sosialisasi 100.000 1.200.000
Total Biaya 129.100.000
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali atau 2 (dua) kali setahun
yang dilakukan oleh IPCN (perawat pengendali infeksi) dibawah koordinasi Tim PPI dan TIM PPI.
Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai pelaksanaan evaluasi kegiatan ditujukan kepada
TIM PPI Rumah Sakit Wava Husada Kesamben, menyangkut jadwal pelaksanaannya serta elemen
kegiatan yang sudah/belum/tidak dapat dilaksanakan agar dapat dilakukan perbaikan bila mana
perlu.

19
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan
1. Setiap hari IPCN mencatat data infeksi rumah sakit di unit-unit pelayanan (surveilans) dengan
formulir harian dari TIM PPI, mendokumentasikan hasil audit kepatuhan kebersihan tangan,
kepatuhan APD, kepatuhan penerapan SOP/kebijakan PPI dan atau monitoring penerapan PPI
di semua unit pelayanan.
2. Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa dengan anggota Tim PPI dan TIM PPI.
B. Pelaporan
1. Setiap 1 (satu) bulan sekali data dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh Tim PPI untuk
didiskusikan dengan TIM PPI dan selanjutnya laporan dikirim ke Direktur Rumah Sakit Wava
Husada Kesamben ditembuskan ke Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan Medis dan Unit
Penjamin Mutu.
2. Data kepatuhan kebersihan tangan dikumpulkan selama periode 3 bulan, dianalisa dan
didiskusikan dengan Tim PPI dan TIM PPI, selanjutnya dibuatkan laporan yang dikirim ke
Direktur RS WAVA HUSADA KESAMBEN ke semua i, Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan
Medis dan Unit Penjamin Mutu.
3. Setiap 1 (satu) tahun semua pelaksanaan program TIM PPI dibuatkan Laporan Tahunan yang
akan dikirim kepada Direktur
C. Evaluasi
Evaluasi kegiatan program dilakukan setiap bulan, semester dan tahunan untuk dilaporkan ke
Direktur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben.
 BAB X
PENUTUP

Program TIM PPI di rumah sakit yang disusun untuk tahun 2020 meliputi kegiatan rutin yang
sudah berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan atau bersifat
pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Program TIM PPI tahun 2020 ini berisi tentang rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan TIM PPI Rumah Sakit Wava Husada
Kesamben. Rencana kegiatan tersebut meliputi:
1. Menurunkan angka insiden infeksi rumah sakit (/incident rate HAIs) meliputi:
a. Surveilans data Infeksi Pasien.
b. Investigasi outbreak/kejadian luar biasa (KLB).
c. Audit yang meliputi audit kepatuhan kebersihan tangan dan audit pemakaian alat pelindung
diri (APD) di semua unit perawatan.
d. Edukasi PPI bagi masyarakat (petugas, peserta didik, pasien, pengunjung/keluarga pasien dan
petugas fasilitas pendukung seperti kantin/kafetaria, bank ataupun petugas parkir.
2. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua unit
pelayanan melalui kegiatan monitoring.
3. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit pelayanan.
4. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI melalui pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN,
pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN, in house training tentang PPI, mengikuti
seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun internasional.