Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.

1
 CLINICAL PATHWAY
A. TUBERCULOSIS PARU

CLINICAL PATHWAY
TUBERCULOSIS PARU
Nama pasien : No RM :
Jenis Kelamin : Tgl MRS :
Tgl lahir : Tgl KRS :
Rujukan : Rencana Rawat :
Ruang : DPJP :
Alamat : Kode ICD :
BB / TB :
Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6
ANAMNESIS Batuk >3 minggu + + + + + +
Batuk berdarah + + + + + +
Sesak nafas + + + + + +
Nyeri dada + + + + + +
Berat badan turun +
Keringat malam +
Demam + + + + + +
Penurunan nafsu makan +
Riwayat penyakit +
terdahulu
Riwayat Pengobatan +
terdahulu
PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital + + + + + + GCS, TNRS dan SpO2
Pemeriksaan fisik standar + + + + + +
head to toe
Suara nafas + + + + + +
bronkial/melemah
Ronki basah/kering + + + + + +
Laboratorium Darah Lengkap perifer +
BTA Sputum +/- Follow up sesuai klinis
Uji tuberkulin +/- Jika diperlukan
TCM +

Radiologi Rontgen toraks +/- Jika diperlukan,

Follow up sesuai klinis
EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis +
Rencana terapi dan +
kepatuhan minum obat
Pemeriksaan berkala +
untuk pasien
Risiko penularan dan +
penyakit
Prognosis penyakit +
TATA LAKSANA Terapi Supportif + + + +/- +/- +/
-
OAT kombinasi : (pilih
salah 1)
Kategori 1 :
2RHZE + 4 RH + + + + + +
2 RHZE + 4 R3H3 + + + + + +
2 RHZE + 6 HE + + + + + +
Kategori 2 :
2 RHZES + 1 RHZE + 5 + + + + + +
RHE
2 RHZES + 1 RHZE + + + + + + +
5R3H3E3

Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.2

 Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6

MONITORING DAN
EVALUASI
Dokter umum Assessmen awal +
Keperawatan Assessmen awal +
Keperawatan
Diet/nutrisi Penilaian status gizi + + + + + +
Asuhan farmakologi Pemantauan terapi obat + + + + + +

OUTCOME

DOKTER PENANGGUNG JAWAB CASE MANAGER

(………………………………………..) (………………………………………..)

Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.3

B. CA OVARIUM

CLINICAL PATHWAY
CA OVARIUM
Nama pasien : No RM :
Jenis Kelamin : Tgl MRS :
Tgl lahir : Tgl KRS :
Rujukan : Rencana Rawat :
Ruang : DPJP :
Alamat : Kode ICD :
BB / TB :
Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
ANAMNESIS Asimtomatik + + + + + + +
Nyeri + + + + + + +
panggul/perut
Perut begah + + + + + + +
Gangguan + + + + + + +
makan atau
merasa cepat
kenyang
Diare / + + + + + + +
Konstipasi
Gejala berkemih + + + + + + +
Perdarahan + + + + + + +
pervaginam
Lemah badan + + + + + + +
Riwayat +
menarche dan
menopause
Riwayat +
pengobatan
hormonal
Riwayat +
keganasan di
keluarga
PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda + + + + + + + GCS, TNRS dan SpO2
vital
Palpasi + +
pembesaran
KGB
Penurunan suara + + + + + + +
nafas
Distensi + + + + + + +
abdomen,
massa. ascites
Massa adnexa +
Pemeriksaan +
Bimanual
Laboratorium Darah Lengkap +
perifer
Histo PA +/- Follow up sesuai
klinis
CA-125, CEA +/- Jika diperlukan
Radiologi Rontgen toraks +/- Jika diperlukan,
Follow up sesuai
klinis
MRI Whole Jika diperlukan
abdomen
dan/atau PET CT
scan

Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.4

 Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
EDUKASI/INFORMASI Penjelasan +
diagnosis
Rencana terapi +
Pemeriksaan +
berkala untuk
pasien
Prognosis +
penyakit
TATA LAKSANA Terapi Supportif + + + +/ +/- +/- +/-
-
Radioterapi +/-
Nutrisi adekuat + + + + + + +
Rehidrasi cairan +/- +/- +/- +/ +/- +/- +/-
-

Pembedahan :
( pilih salah 1 )
Surgical staging +/-
(stad awal)
Debulking (stad +/-
lanjut)
Laparoskopi +/-
explorasi
Kemoterapi :
(pilih salah 1 )
Neoadjuvan +/-
Adjuvan +/-
Pada kanker +/-
ovarium residif

MONITORING DAN
EVALUASI
Dokter umum Assessmen awal +
Keperawatan Assessmen awal +
Keperawatan
+ + + + + + +
+ + + + + + +

DOKTER PENANGGUNG JAWAB CASE MANAGER

(………………………………………..) (………………………………………..)

Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.5

C. DM TIPE 2

CLINICAL PATHWAY
DM TIPE 2
Nama pasien : No RM :
Jenis Kelamin : Tgl MRS :
Tgl lahir : Tgl KRS :
Rujukan : Rencana Rawat :
Ruang : DPJP :
Alamat : Kode ICD :
BB / TB :
Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
ANAMNESIS Tanpa keluhan +
Keluhan klasik DM : Polidipsi,
polyuria, polifagia
Penurunan BB +
Lemah +
badan/kesemutan/gatal/mata
kabur/disfungsi ereksi
Riwayat DM sebelumnya +
Riwayat Keturunan +
Riwayat Pengobatan +
Gaya Hidup +
PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital + + + + + + +
Tinggi badan, berat badan, + + + + + + +
lingkar pinggang
Tanda neuropati
Pemeriksaan jantung
Mata ( visus, lensa mata dan
retina)
Rongga mulut dan kelenjar
tiroid
Pemeriksaan extremitas atas
dan bawah
Pemeriksaan kulit
Laboratorium Darah perifer lengkap +/
-
GD puasa dan 2 jam sesudah + + + Follow up sesuai
makan klinis
Fungsi hati +/ Jika diperlukan
-
Urinalisis dan albumin urin +/
-
Fungsi ginjal +
Profil lipid +/
-
Asam urat +/
-
EKG +
Radiologi Rontgen toraks +/ Jika diperlukan
-
USG pembuluh darah besar +/ Jika diperlukan
-
USG ginjal +/ Jika diperlukan
-
Echocardiografi +/ Jika diperlukan
-
EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis +
Rencana terapi dan +
pengobatan diperlukan

Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.6

 Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
konsisten dan teratur
Penyulit DM dan resikonya +
Pentingnya Latihan jasmani +
yang teratur
Pentingnya perawatan kaki +
Promosi (bagi pasien dan +
keluarga)
TATA LAKSANA Modifikasi gaya hidup (diet +
karbo)
Obat Hipoglikemik oral (salah + + + + + + +
1 atau kombinasi) :
Sulfonilurea / glinid
Metformin / tiazolidindion
Acarbose
Insulin : + + + + + + +
Short acting
Long acting
Kombinasi
MONITORING DAN
EVALUASI
Dokter umum Assessmen awal +
Keperawatan Assessmen awal Keperawatan +
Diet/nutrisi Penilaian status gizi + + + + + + +
Asuhan farmakologi Pemantauan terapi obat + + + + + + +

OUTCOME

DOKTER PENANGGUNG JAWAB CASE MANAGER

(………………………………………..) (………………………………………..)

Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.7

D. HIV/AIDS

CLINICAL PATHWAY
HIV/AIDS
Nama pasien : No RM :
Jenis Kelamin : Tgl MRS :
Tgl lahir : Tgl KRS :
Rujukan : Rencana Rawat :
Ruang : DPJP :
Alamat : Kode ICD :
BB / TB :
Kegiatan Uraian Kegiatan Hari ke- Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
ANAMNESIS Tanda dan Gejala (sesuai kriteria diagnosis) + + + + + + + + + + + + + +
Keluhan penyerta + + + + + + + + + + + + + +
Riwayat penggunaan obat terlarang +
Riwayat transfusi darah +
Riwayat kehidupan seksual +
Riwayat penurunan berat badan yang tidak sehat +
Riwayat penurunan nafsu makan
PEMERIKSAAN Tanda-tanda vital + + + + + + + + + + + + + + GCS, TNRS dan
FISIK SpO2
Pemeriksaan fisik standar head to toe + + + + + + + + + + + + + +
Antropometri + + + + + + + + + + + + + +
Tanda syok + + + + + + + + + + + + + +
Demam atau hipotermi + + + + + + + + + + + + + +
Kandidiasis oral + + + + + + + + + + + + + +
Pembesaran kelenjar getah bening + + + + + + + + + + + + + +
Laboratorium Anti-HIV Elisa + Jika diperlukan
/-
Anti-HIV Western Blot + + + Follow up sesuai
klinis
Hitung CD4 + Jika diperlukan
Jumlah virus HIV dengan RNA-PCR + Jika diperlukan
Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis infeksi +
opportunistik /-
Radiologi Rontgen toraks + Jika diperlukan,
/- Follow up sesuai
klinis
EDUKASI/ Penjelasan diagnosis +
INFORMASI
Rencana terapi dan kepatuhan minum obat +
Pemeriksaan berkala untuk pasien dan pasangan +
Risiko penularan dan penyakit +
Prognosis penyakit +
TATA LAKSANA Terapi suportif + + + + + + + + + + + + + +
/- /- /- /- /- /- /- /- /- /- /-
Anti retrovirus kombinasi : (pilih salah 1) + + + + + + + + + + + + + +
( 2 obat NRTI + 1 obat NNRTI)
- TDF + 3TC + EFV + + + + + + + + + + + + + +
- AZT +3TC+NVP + + + + + + + + + + + + + +
- AZT + 3TC+EFV + + + + + + + + + + + + + +
- TDF +3TC +NVP + + + + + + + + + + + + + +
- AZT+3TC+EFV + + + + + + + + + + + + + +
- TDF +3TC +EFV + + + + + + + + + + + + + +

MONITORING DAN
EVALUASI
Dokter umum Assessmen awal +

Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.8

Keperawatan Assessmen awal Keperawatan +
Diet/nutrisi Penilaian status gizi + + + + + + + + + + + + + +
Asuhan Pemantauan terapi obat + + + + + + + + + + + + + +
farmakologi

OUTCOME

DOKTER PENANGGUNG JAWAB CASE MANAGER

(………………………………………..) (………………………………………..)

E. HT

Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.9

 CLINICAL PATHWAY
HT
Nama pasien : No RM :
Jenis Kelamin : Tgl MRS :
Tgl lahir : Tgl KRS :
Rujukan : Rencana Rawat :
Ruang : DPJP :
Alamat : Kode ICD :
BB / TB :
Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
ANAMNESIS Tanpa keluhan +
Nyeri kepala +
Lemas +
Tengkuk terasa +
tegang
Jantung terasa +
berdebar – debar
Riwayat penyakit +
terdahulu
Riwayat +
pengobatan
sebelumnya
PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital + + + + + + +
( TD > 140/90
dalam 3x
pengukuran)
Pemeriksaan fisik + + + + + + +
standar
Laboratorium Darah perifer +/-
lengkap
GDA + + Follow up sesuai klinis
Serum Elektrolit +/- Jika diperlukan
Urinalisis +/-
Fungsi ginjal +
Profil lipid +/-
Asam urat +/-
EKG +
Radiologi Rontgen toraks +/- Jika diperlukan
USG pembuluh +/- Jika diperlukan
darah besar
USG ginjal +/- Jika diperlukan
Echocardiografi Jika diperlukan
EDUKASI/INFORMASI Penjelasan +
diagnosis
Rencana terapi dan +
pengobatan
diperlukan
konsisten dan
teratur
Rencana dan tujuan +
tindakan
Diet rendah lemak +
dan rendah garam
Penjelasan +
pemantauan
komplikasi HT dan
pentingnya
pencegahan
komplikasi
Promosi (bagi +

Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.10

 Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
pasien dan
keluarga)
TATA LAKSANA Modifikasi gaya +
hidup
Diuretic/ ACE- + + + + + + +
i/ARB/ Beta
Blocker/ CCB/
Metildopa
Aspirin + + + + + + +
MONITORING DAN
EVALUASI
Dokter umum Assessmen awal +
Keperawatan Assessmen awal +
Keperawatan
Diet/nutrisi Penilaian status gizi + + + + + + +
Asuhan farmakologi Pemantauan terapi + + + + + + +
obat

OUTCOME

DOKTER PENANGGUNG JAWAB CASE MANAGER

(………………………………………..) (………………………………………..)

Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.11

F. CA CERVIX

CLINICAL PATHWAY
CA CERVIX
Nama pasien : No RM :
Jenis Kelamin : Tgl MRS :
Tgl lahir : Tgl KRS :
Rujukan : Rencana Rawat :
Ruang : DPJP :
Alamat : Kode ICD :
BB / TB :
Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
ANAMNESIS Asimtomatik + + + + + + +
Nyeri panggul/perut + + + + + + +
Sulit berkemih + + + + + + +
Buang Air Besar + + + + + + +
berdarah
Riwayat skrinning +
IVA test/pap smear
Riwayat vaksinasi +
HPV
Keputihan yang +
tidak normal
Perdarahan setelah +
berhubungan
seksual
Perdarahan di luar +
siklus haid
PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital + + + + + + + GCS, TNRS dan
SpO2
Overweight/obesitas +
Bentuk dan ukuran +
uterus
Pemerikisaan + +
inspekulo
Laboratorium Darah Lengkap +
perifer
Histo PA +/- Jika diperlukan
sesuai klinis
Radiologi Rontgen toraks +/- Jika diperlukan,
Follow up sesuai
klinis
MRI Whole +/- Jika diperlukan
abdomen dan/atau
PET CT scan
Pap Smear +
EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis +
Rencana terapi +
Pemeriksaan berkala +
untuk pasien
Prognosis penyakit +
TATA LAKSANA Terapi Supportif
Tranfusi darah +/-
Nutrisi adekuat + + + + + + +
Rehidrasi cairan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/
-
Farmakoterapi + + + + + + +
simtomatis
Operatif :

Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.12

 Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
Histerektomi +/-
Non Operatif :
Radioterapi +/-
Kemoterapi +/-
Kemoradiasi +/-

MONITORING DAN
EVALUASI
Dokter umum Assessmen awal +
Keperawatan Assessmen awal +
Keperawatan
Diet/nutrisi Penilaian status gizi + + + + + + +
Asuhan farmakologi Pemantauan terapi + + + + + + +
obat

OUTCOME

DOKTER PENANGGUNG JAWAB CASE MANAGER

(………………………………………..) (………………………………………..)

Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.13

G. CA ENDOMETRIUM

CLINICAL PATHWAY
CA ENDOMETRIUM
Nama pasien : No RM :
Jenis Kelamin : Tgl MRS :
Tgl lahir : Tgl KRS :
Rujukan : Rencana Rawat :
Ruang : DPJP :
Alamat : Kode ICD :
BB / TB :
Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
ANAMNESIS Asimtomatik +
Perdarahan uterus + + + + + + +
abnormal
Menarche dini + + + + + + +
Menopause terlambat + + + + + + +
Pengobatan tamoxifen +
Infertilitas +
Riwayat keluarga +
Jenis-jenis KB yang +
pernah digunakan
PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital + + + + + + + GCS, TNRS dan
SpO2
Overweight/obesitas +
Bentuk dan ukuran +
uterus
Pemerikisaan inspekulo + +
Laboratorium Darah Lengkap perifer +
Histo PA +/- Jika diperlukan
sesuai klinis
Pemeriksaan Ca 125 +/- Jika diperlukan,
sesuai klinis
Radiologi Rontgen toraks +/- Jika diperlukan,
Follow up sesuai
klinis
USG +/- Jika diperlukan,
transvaginal/transrektal sesuai klinis
MRI Whole abdomen +/- Jika diperlukan
dan/atau PET CT scan
EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis +
Rencana terapi +
Pemeriksaan berkala +
untuk pasien
Prognosis penyakit +
TATA LAKSANA Terapi Supportif
Tranfusi darah +/-
Nutrisi adekuat + + + + + + +
Rehidrasi cairan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Farmakoterapi + + + + + + +
simtomatis
Operatif :
Histerektomi total +/- Sesuai klinis
dengan
salfingoopherektomi
bilateral
Non Operatif :
Radiasi +/-
Kemoterapi +/-

Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.14

 Terapi hormonal +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

MONITORING DAN
EVALUASI
Dokter umum Assessmen awal +
Keperawatan Assessmen awal +
Keperawatan
Diet/nutrisi Penilaian status gizi + + + + + + +
Asuhan farmakologi Pemantauan terapi + + + + + + +
obat

OUTCOME

DOKTER PENANGGUNG JAWAB CASE MANAGER

(………………………………………..) (………………………………………..)

Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.15

Clinical Pathway Tahun 2022– Hal.16