Dr Thomas Handoyo,SpPD

Divisi Respirasi dan Penyakit Kritis

Bagian Penyakit Dalam FK UNDIP
KSM Penyakit Dalam RSUP Dr.Kariadi
DEFINISI
MDR - TB
XDR - TB
 Resistensi terhadap M.tuberculosis
Multidrug resistance (MDR)
Didefinisikan sebagai resistensi terhadap INH + Rif.
Merupakan TB yang sangat berbahaya dan sangat sulit
untuk disembuhkan.
MDR
- Resistensi primer
- Resistensi sekunder / didapat
- Resistensi alamiah / natural
Extensively-Drug-Resistant TB (XDR)
WHO OCTOBER 2006

MDR
Resisten setidaknya terhadap
- Quinolon, DAN
- Salah satu OAT bentuk injeksi
Aminoglikosida ( Kanamisin / Amikasin )
Polipeptida ( Capreomisin )
 Karakteristik
Mycobacterium
tuberculosis
 Mycobacterium tuberculosis
Karakteristik Biologi
Mycobacterium tuberculosis compleks
M tuberculosis, M africanum dan M. caneti
Bakteri yang tahan asam alkohol
Kebal terhadap pendinginan, pembekuan, dan pengeringan
Sangat sensitif terhadap panas, cahaya matahari, dan UV
Aerob (tergantung pada Oksigen dan pH)
Polyvalen behaviour, tergantung pada medium
Kapasitas pembelahan sangat lambat.

Karakteristik biologi M tuberculosis membuat

bakteri ini sangat sulit untuk dibunuh.
Apa Penyebab Terjadinya
MDR?
PENYEBAB MDR ????...........

Resistensi Alamiah
Resistensi Primer
Poor treatment / Penatalaksanaan
yang tidak adekuat
SUSPEK MDR / XDR -TB
 Kriteria suspek ( Program TB MDR Nasional )
1. Gagal Kategori 2
2. Pemeriksaan dahak akhir bulan ke-3 BTA tetap positif pada kategori
2
3.Pasien yang pernah diobati di fasilitas non DOTS , termasuk yg
mendapat pemberian OAT lini 2 spt kuinolon dan kanamisin selama
lebih 1 bulan
4. Gagal kategori 1
5. Tidak konversi dan setelah pemberian sisipan BTA tetap positif pada
kategori 1
6. Kambuh
7. Pasien yang datang kembali dengan BTA positif setelah DO (default)
kategori 1 atau 2
8. Suspeks TB yang berkontak erat dengan pasien TB MDR termasuk
petugas kesehatan
9. Pasien TB-HIV
 KATEGORI - 1
AP AP
1 2 3 4 5 6 7

+ S

+ + S
Lanjut fase lanjutan
+ + + S
Lanjut Fase lanjutan
+ + G
+ + G
+ ? PL
 KATEGORI - 2 Adanya TCM, Katagori-2 tdk dipakai lagi

1 2 3 AP AP

4 5 6 7 8 9
+ S

+ + S
sisip
+ + + S
sisip
+ + G
+ + + G
sisip
+ ? PL
+ + ? PL
sisip
+ + G
DIAGNOSIS MDR DITEGAKKAN BILA :
1. SUSPEK MDR ( Kriteria 1 9 )
2. KLINIS TB PARU ATAU EKSTRA PARU
3. PEMERIKSAAN BTA (+)
4. PEMERIKSAAN KULTUR SENSITIFITAS
KUMAN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
DENGAN KULTUR RESISTEN TERHADAP
RIFAMPISIN DAN INH
CULTURE
 KIE
PMO
TERAPI NUTRISI
OAT
OPERATIF / BEDAH
PRINSIP PENATALAKSANAAN TB-MDR
Rawat jalan (ventilasi alamiah) dan rawat inap standar PPI
(ventilasi alamiah / HEPA FILTER / Isolasi bertekanan negatif)
KIE
PMO
TERAPI NUTRISI
OAT TB-MDR
OPERATIF

DIPUTUSKAN OLEH TIM AHLI KLINIS ( TAK ) DAN TIM

TERAPEUTIK
AKTIVITAS
RAWAT
JALAN TB-MDR
RAWAT INAP TB-MDR DENGAN VENTILASI ALAMIAH (RUANG
LAMA)
RUANG ISOLASI BERTEKANAN NEGATIF RAWAT INAP TB-
MDR
(RUANG BARU)
RUANG ISOLASI BERTEKANAN NEGATIF RAWAT INAP TB-
MDR
(RUANG BARU)
RUANG ISOLASI BERTEKANAN NEGATIF (ANTE
ROOM)
INDIKATOR TEKANAN NEGATIF RUANG ISOLASI
TB-MDR
RUANG ISOLASI BERTEKANAN NEGATIF RAWAT INAP TB-
MDR
MONITOR PEMANTAU PASIEN DI RUANG ISOLASI
BERTEKANAN NEGATIF
TREATMENT OF MDR / XDR -
TB
Persiapan Pengobatan
 1. Penetapan inklusi / eksklusi

Kriteria Inklusi Keterangan

kasus TB-MDR konfirmasi DST lab yang tersertifikasi
ada PMO PMO adalah syarat mutlak, dan harus
tenaga kesehatan
setuju mengikuti program menandatangani persetujuan tertulis
setelah mendapat penjelasan yang
cukup dari TAK
usia > 15 tahun dokumen identitas
 Kriteria Eksklusi Keterangan
penyakit penyerta berat hasil px penunjang awal ( baseline )
kelainan fungsi hati SGOT / SGPT meningkat > 3 x normal
Bilirubin total > 1,5 mg/dl
kelainan fungsi ginjal Kreatinin meningkat > 2,2 mg / desiliter
 2. Pemeriksaan penunjang awal
( baseline )

di lakukan setelah ada konfirmasi hasil TB-MDR

sebelum pengobatan untuk menetapkan inklusi /
eksklusi serta untuk follow up memantau ESO

meliputi :
data klinis ; BB ; foto toraks ;
lab klinik ( darah rutin ; GDS ; SGOT / SGPT ; ureum-
kratinin ; asam urat ; elektrolit Na-K-Cl ; TSH ; HbsAg ) ;
audiometri dan konsul psikiatri
 untuk menetapkan :
1. diagnosis,
2. inklusi / eksklusi
3. paduan dan dosis OAT lini-2
4. mulai awal pengobatan
5. pengobatan fase awal,
6. pengobatan fase lanjutan,
7. bersama Tim Terapeutik untuk menangani efek
samping berat
8. hasil akhir pengobatan.
harus petugas kesehatan
di UPK 24 jam terdekat wilayah tinggal
bersedia membantu pasien dengan sukarela.
mendapat pelatihan / magang

dengan tugas :

mengawasi dan memberi dorongan kepada pasien

mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak
memberi penyuluhan pada kontak erat pasien TB MDR
yang mempunyai gejala-2 mencurigakan TB
 PMO di rumah

penyuluhan kepada pengawasan

pasien dan PMO oleh menelan obat dan injeksi
petugas kesehatan oleh petugas kesehatan
Dasar Pengobatan
TB-MDR
 strategi pengobatan

pengobatan pasien TB MDR di Indonesia

menggunakan strategi paduan ter-standard
dengan regimen OAT lini-2 yang disediakan
oleh Kementerian Kesehatan RI

Km (E) Eto Lfx Z Cs / (E) Eto Lfx Z Cs

 lanjutan
pengobatan terdiri dari 2 tahap ( awal dan lanjutan )
lama tahap awal = minimal 6 bulan dan atau 4 bulan
setelah konversi kultur
Bila pada tahap awal terapi lebih dari 8 bulan tidak konversi
gagal
total lama pengobatan = 18 bulan setelah konversi
Definisi konversi dahak adalah pemeriksaan dahak secara
mikroskopis dan biakan 2 kali berturut-turut dengan jarak
pemeriksaan 30 hari, menunjukkan hasil negatif.
 Cara menentukan lama pengobatan.
Tahap awal, lama pengobatannya adalah:
Rumus: a + 4 bulan,
dimana a = bulan pertama tercapai konversi.
Lama tahap awal minimal 6 bulan dan atau 4
bulan setelah konversi. Bila sampai bulan ke-8
pasien tidak konversi gagal.

Tahap lanjutan, lama pengobatan setelah

konversi biakan

Total lama pengobatan adalah:

Rumus: a + 18 bulan,
dimana a = bulan pertama tercapai konversi.
 Bulan ke Hasil BTA Hasil Biakan
1 1+ MTB
2 Neg MTB
3 Neg MTB
4 Neg Neg
5 Neg Neg

Tercapai konversi pada bulan ke-4 dan ke-5

(selisih 30 hari berturutan). Jadi Lama tahap
awal adalah a = 4 atau = 4 + 4 = 8 bulan.
Pasien A menjalani tahap awal selama 8 bulan
dan total pengobatan = a + 18 = 4 + 18 = 22
bulan. Sehingga tahap lanjutan 14 bulan.
 Berat Badan
OAT
< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg
Pirazinamid 30-40 mg / kg /
1000-1750 mg 1750-2000 mg 2000-2500 mg
( Tablet, 500 mg ) hari

Etambutol
25 mg / kg / hari 800-1200 mg 1200-1600 mg 1600-2000 mg
( Tablet, 400 mg )

Kanamisin 15-20 mg / kg /
500-750 mg 1000 mg 1000 mg
( Vial, 1000 mg ) hari

Kapreomisin 15-20 mg / kg /
500-750 mg 1000 mg 1000 mg
( Vial, 1000 mg ) hari

Levofloksasin
750 mg per hari 750 mg 750 mg 750-1000 mg
( Kaplet, 250 mg )

Sikloserin 15-20 mg / kg /
500 mg 750 mg 750-1000 mg
( Kapsul, 250 mg ) hari

Etionamid 15-20 mg / kg /
500 mg 750 mg 750-1000 mg
( Tablet, 250 mg ) hari

PAS
150 mg / kg / hari 8g 8g 8g
( Granula, 4 gr )
 Ethionamide / Cycloserine
G.I. complaints PAS / Fluoroquinolones
Clofazimine / Rifabutin
hepatotoxicity
INH / Rifampicin /
( early symptoms are Rifabutin / Ethionamide /
anorexia and malaise, then PZA / PAS Fluoroqui -
abdominal pain, vomiting, nolones
jaundice )
hypothyroidism Ethionamide, PAS
hearing loss, vestibular Aminoglycosides /
toxicity Capreomycin
 Cycloserine / Ethionamide /
behavioral changes
Isoniazid / Fluoroquinolone
Ethambutol / Rifabutin /
visual changes
Isoniazid / Linezolid
renal failure / hypokale - Aminoglycosides / Capreo -
mia / hypomagnesemia mycin

peripheral neuropathy INH / Ethionamide / Cyclo -

serine / Linezolid / Etham -
butol
rash All
Fluoroquinolones /
headache Isoniazid / Cycloserine /
Ethionamide / Ethambutol
seizures Cycloserine
MAN MADE PHENOMENON

KOMITMEN
DOTS,
MEMBANGUN
JEJARING
KIE PPI

Bergerak
dgn:
CEPAT
DAYA JELAJAH
LUAS
SURVIVE
DOTS
 KATEGORI 1 TB Paru BTA (-) Rontgen (+)
AP AP
1 2 3 4 5 6 7

- PL

- + Klinis memburuk gagal OAT Kat II

Klinis menetap/tidak memburuk

- + - Membaik Pengobatan dilanjutkan PL

- + + Menetap/memburuk OAT kat II