R.S. ......

Jl.

PEMBERLAKUAN NOMORSURAT
No.Dokumen
01.03.18

Tanggalterbit
01April2014
PROSEDUR
TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

RS. ......

No.Revisi
01

Halaman
1/10
Ditetapkanoleh,
DirekturR.S.......

dr............................
MemberikanNomordisetiapSuratyangdibuat,sehinggamemudahkan
mencari danmerevisi.
MenyamakanpenomoranSuratDinasKeluar,SuratKeputusan,
SuratPerjanjiandanDokumenProtap
AdministrasiPerkantoranyangmengatursegalapenomoranuntuksuratsurat yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit (Sesuai dengan Kebijakan
DirekturRS ......No. 10/01/VIII/SK_Dir_Keb/2012TentangPelayanan
AdministrasiPerkantoran)
Setiap surat yang dibuat baik surat keluar, SuratKeputusan,
Dokumen Protap maupun Surat Perjanjian yang dibuat harus diberi
nomor.
Adapun ketentuan yang harus diperhatikan yaitu:
1. SuratKeluar
No.Surat/Tgl/Bln/RSBB_xxx/Thpembuatan
Keterangan :
No. Surat
: adalah nomor
urutpembuatansuratTgl
:adalahtanggaldisaatsu
ratdibuat
Bln.
: adalah bulan
disaatsuratdibuatRSBB
:adalahRumahSakit
......
xxx
:adalahDepartemen/bagianygmengeluarkan,a
ntaralain:
Dir
: adalahDirektur
b. Wa.Dir.UK : Bila Wakil Direktur Umum &
Keuangan yang menandatangani
c. Wa.Dir.Yan :
Bila
Wakil Direktur Pelayanan
yangmenandatangani
Thpembuatan:adalahtahunpembuatansurat
Contoh:SuratKeluaryangpertamakalidibuat,padatanggal10
Juli2008,yangditandatanganiolehDirekturtentangTanggapan
IjinPenelitian.
Nomorsuratyangdibuatadalah:
01/10/VII/RSBB_Dir/2008
Seluruh penomoran surat keluar di RS ...... akan mengalami
pergantian nomor kembali lagi ke nomor awalsetiap tahunnya.
PEMBERLAKUAN NOMORSURAT

Jl. Raya ... No.1 ...

No.Dokumen
01.03.18

No.Revisi
04

Halaman
2/10
Ditetapkanoleh,
DirekturR.S.......

Tanggalterbit
01April2014

dr. ..........................

PROSEDUR
TETAP

2.

SuratKeputusan/SKtentangsemuakeputusanRumahSakit

No.SK/tglpembuatan/blnpembuatan/SK_DIR/th
pembuatan
No.SK
: no.Urut
Tgl pembuatan
:
TglpembuatanSKBln pembuatan
: Bln pembuatanSK
SK_DIR
: Bahwa Surat Keputusanditandatangani
olehDirektur
Th pembuatan
: tahun pembuatanSK
ContohpembuatanSKpertamakaliyaituStrukturorganisasi
yang ditandatangani pada tanggal 1Juli 2000
No.01/01/VII/SK_DIR/2000.
PROSEDUR

SuratKeputusan/

SK tentang
semuaKebijakanRumahSakit
No.SK/tglpembuatan/blnpembuatan/SK_Dir_Keb/
thpembuatan
No.SK
: no.Urut
Tgl pembuatan
:
TglpembuatanSKBln pembuatan
: Bln pembuatanSK
SK_Dir_Keb
: Bahwa Surat Keputusan ditandatangani
olehDirektur
Th pembuatan
: tahun pembuatanSK
Contoh pembuatan SK kebijakan RS
yangditandatanganipadatanggal1Juli2012
No.01/01/VII/SK_Dir_Keb/2012.

SK Personalia /Kepegawaian

RS. ......
Jl. Raya ... No.1 ...

Semua Surat Keputusan tentang kepegawaian, yang

dibuat oleh Personalia. Baik SK Pengangkatan, SK
Kenaikan Golongan, SK Pensiun, dst. Cara pemberian
Nomer sebagai berikut:
PEMBERLAKUAN NOMORSURAT
No.Dokumen
01.03.18

No.Revisi
04

Halaman
3/10
Ditetapkanoleh,
DirekturR.S.......

Tanggalterbit
01April2014

PROSEDUR
TETAP

dr.........................

SK Pengangkatan pegawai:

No.SK/tglpembuatan/blnpembuatan/SK_Peg/
thpembuatan
SKKenaikanGolongan:
No.SK/tglpembuatan/blnpembuatan/SK_KG/th
pembuatan
SK CalonPegawai
No.SK/tglpembuatan/blnpembuatan/SK_PCP/th
pembuatan.
SKPemutusanHubunganKerja(PHK)
No.SK/tglpembuatan/blnpembuatan/SK_PHK/th
pembuatan.
SK PenjabatSementara

No.SK/tglpembuatan/blnpembuatan/SK_PJ/th

PROSEDUR

pembuatan.
SK MutasiKerja
No.SK/tglpembuatan/blnpembuatan/SK_Mts.Krj/
thpembuatan.
SK MutasiBagian
No.SK/tglpembuatan/blnpembuatan/SK_Mts.Bag/
thpembuatan.
SK PemberhentianJabatan
No.SK/tglpembuatan/blnpembuatan/SK_P.Jbt/th
pembuatan.
SKPensiun
No.SK/tglpembuatan/blnpembuatan/SK_Pens/th
pembuatan.
SKRotasi
No.SK/tglpembuatan/blnpembuatan/SK_RTS/th
pembuatan.
SK TugasBelajar

No.SK/tglpembuatan/blnpembuatan/SK.Bel-SDM/

tahun
SKUmumolehPersonalia
No.SK/tglpembuatan/blnpembuatan/SK_Pers/th
pembuatan.
RS. ......
Jl. Raya ... No.1 ...

PEMBERLAKUAN NOMORSURAT
No.Dokumen
01.03.18

PROSEDUR
TETAP

Tanggalterbit
01April2014

No.Revisi
04

Halaman
4/10
Ditetapkanoleh,
DirekturR.S.......

 PKWT
No.PKWT/Blnpembuatan/PKWT_SDM/tahun
Keterangan
No. Surat
: adalah nomor
urutpembuatansuratTgl :adalahtanggalsaatsuratdibu
at
Bln.
: adalah bulan saat suratdibuat
SK
: adalah SuratKeputusan
Peg
: adalah PengangkatanPegawai
KG
:adalahKenaikanGolongan
KB
:adalahKenaikanBerkala
CP
:adalahCalonPegawai
PHK
: adalah Pemutusan HubunganKerja
PJ
:adalahPenjabatSementara
Mts.Krj
:adalahMutasiKerja
Mts.Bag
:adalahMutasiBagian
P.Jbt
:adalahPemberhentianJabatan
Pens
: adalahPensiun
T.Jbt
:adalahPenurunanJabatan
Jbt
: adalah KenaikanJabatan
Pers
: adalahPersonalia
PKWT
:PerjanjianKerjaWaktuTertentuS
DM
: Sumber DayaManusia
Thnpembuatan:adalahtahunpembuatanSK

PROSEDUR

SedangkanuntukSKyangdirevisi,makapenomoranSktersebutse
suai dengan nomor SK asli dengan tanggal pemberlakuan SK
yang baru, dengan ditambahkan simbol r disebelah nomor SK
Contoh
:
SK
no.
01/01/IV/SK_DIR/2009,
mengalami revisi, maka nomor berubah menjadi SK
no.01r/01/IV/SK_DIR/2009.
3.

RS. ......
Jl. Raya ... No.1 ...

Penomoran
DokumenuntukProtapPengkodeanD
epartemendanKomite
01
:Pelayanan
02
:PEMBERLAKUAN NOMORSURAT

No.Dokumen
01.03.18
PROSEDUR
TETAP

Tanggalterbit
01April2014

No.Revisi
04

Halaman
5/10

Ditetapkanoleh,
DirekturR.S.......

03
04

: UmumKeuangan
:5
: KomitePastoral
6
:SPI
7
: KomiteMedik
8
: Komite Etik RumahSakit
9
: KomiteKeperawatan
10
: KomiteKPRS
11
: KomitePPI
12
:ManajerRawatJalan
13
: Manajer RawatInap
14
:15
:16
: Manajer
PelayananPerusahaanAsuransi17 :P2K3
18
: PanitiaRekamMedis
19
: PanitiaFarmasi
20
: TimPonek
21
: TimTB-DOTS

PROSEDUR

13

RS. ......
Jl. Raya ... No.1 ...

PengkodeanBagian
: Instalasi RehabilitasiMedik
2
: InstalasiFarmasi
3
: InstalasiLaboratorium
4
:InstalasiRadiologi
5
: InstalasiGizi
6
:InstalasiRawatJalan
7
: Instalasi GawatDarurat
8
: Instalasi KamarOperasi
9
:InstalasiRawatInapIbu&Anak
10
:InstalasiRawatIntensif
11
:InstalasiRawatInapBedahDalamB
12
:BagianSumberDayaManusia
:BagianSistemInformasiManajemen 14 :-

PEMBERLAKUAN NOMORSURAT
No.Dokumen
01.03.18

PROSEDUR
TETAP

Tanggalterbit
01April2014

No.Revisi
04

Halaman
6/10

Ditetapkanoleh,
DirekturR.S.......

15
16
17
18
20
21

29

PROSEDUR

34

RS. ......
Jl. Raya ... No.1 ...

: BagianInventori
: BagianKeuangan
: BagianAkuntansi
: BagianAdministrasi
19
:: BagianPemasaran
: Bagian Pemeliharaan Sarana 22 :23
: BagianOutsourcing
24
:25
:26
:27
:28
::Bag.LayananPerusahaanAsuransi
30
:InstalasiBedahDalamA
31
: BagianHumas
32
:InstalasiRekamMedik
33
: Instalasi PemulasaranJenazah
:InstalasiPusatSterilisasi
Pengkodean Sub Bagian
Ruangan KUS
:
KlinikUmumSpesialisKGM : Klinik
GigiMulut
Nes
:Anestesi
KSTB :
Sterilisasi&BinatuOBNS :
Obgyn, NB,NBICU
An
:AnakHICU
: ICU,HCU
PIV
: HemodialisaVIPRK12 : Ruang Kelas
1-2RK3 : Ruang Kelas3
PL
: PendidikanLatihan
PSN
:Personalia
Log
:Logistik
Byr
:PembayaranK
SR
: Kasir RI /RJ
PEMBERLAKUAN NOMORSURAT
No.Dokumen
01.03.18

PROSEDUR
TETAP

Tanggalterbit
01April2014

No.Revisi
04

Halaman
7/10

Ditetapkanoleh,
DirekturR.S.......

PROSEDUR

LPA
:D
:Dapur
B
:KJ
: KamarJahit
Kb
:Kebun
HK
: HouseKeeping
IN
:Informasi
Tr
:Transportasi
Hum
:Kan
:Kantin
Pengkodean Sub Bagian
Pelayanan B:Bedah
OG
:Obgyn
PD
: PenyakitDalam
A
:Anak
RM
:RehabilitasiMedisM
:Mata
S
:Syaraf
KJ
:Kejiwaan
OT
:OrthopediO
RT
:OrthodonsiJ
P
:Jantung
BA
: Bedahanak
BP
: BedahPlastik
An
:Anestesi
PK
: PatologiKlinik
G
:Gigi
R
:Radiologi
THT :
TelingaHidungdanTenggorokanNo.
Protap. Departemen.Bagian. SubBagian
Contoh:Dapurmembuatprotabpertamatentangpengontrolan
menu pasien. Cara membuat nomor protap sebagai berikut :
01.04.19.D

RS. ......
Jl. Raya ... No.1 ...

PEMBERLAKUAN NOMORSURAT
No.Dokumen
01.03.18

PROSEDUR
TETAP

Tanggalterbit
01April2014

No.Revisi
04

Halaman
8/10

Ditetapkanoleh,
DirekturR.S.......

PROSEDUR

PenomoranuntukSuratPerjanjian
Ketentuan pemberian nomor untuk Surat Perjanjian
adalah sebagai berikut:
No.SP / RSBB / SP/blnpembuatanthpembuatanNo.SP
: no.UrutSuratPerjanjian
RSBB
:RumahSakit......
SP
:SuratPerjanjianBln
pembuatan
:BlnpembuatanSK
Th pembuatan
:tahunpembuatanSK
Contoh pembuatan SP pertama kali yaitu Surat Perjanjian
KerjasamapadabulanOktober
No.01/RSBB/SP/X08
PenomoranuntukTarifRS......
Penomoran pada tarif yang berlaku di RS ...... ini akan
memudahkan untuk mencari dan mengarsipkan tarif serta
merevisi tarif yang telah beredar. Sama halnya dengan SOP,
penomoran untuk tarif ini dikelompokkan sesuai dengan unit
bagiantarifitudibuat.Denganketentuansebagaiberikut:
No.kode/ bln-thn/RSBB.Bln
:bulanpembuatan
Thn
:TahunPembuatan
RSBB
:RS......No kode
:meliputi:
Fisioterapi
01
Laboratorium
02
TarifRujukProdia
:02.01
Tarif PA&Sitologi :02.02
TarifRujukRSSA :02.03
Radiologi
Pel.Ultrasonografi
Pel.Echocardiografi
Pel. USG4Dimensi
Inst.RawatJalan
Pel. Tindakan
:04.01
Pel.KlinikGigi

RS. ......

:04.02

PEMBERLAKUAN NOMORSURAT
No.Dokumen
01.03.18

PROSEDUR
TETAP

03
:03.01
:03.02
:03.03
04

Tanggalterbit
01April2014

No.Revisi
04

Halaman
9/10

Ditetapkanoleh,
DirekturR.S.......

Pel.KlinikOrthodonsi
Pel.Dr.SpTHT
Pel.Dr.SpKJ

:04.03
:04.04
:04.05

Pelayanandr.SpS
Peldr.SpM

PROSEDUR

:04.06
:04.07
IGD (Ambulance)
05
PelayananMobil
:05.01
Kamar Operasi
06
PelayananRawatInap
07
PelayananPersalinan
:07.01
Pel. PemakaianAlatMedis
:07.02Lain
lain
08
Contoh:
PenomoranuntukTariftindakan(RawatJalan)dibuat
bulanFebruari2010.Penulisannya:04.01/II-10/RSBB

Jikatariftersebutmengalamirevisi,makapenulisannomorrevisipa
datariftersebutditambahkankodeRdibelakangkode.Dan
penulisan bulan dan tahun disesuaikan dengan waktu revisi
Contoh:
Tariftindakan(RawatJalan)mengalamirevisikeduabulanMaret
2010. Penulisannya : 04.01/III-10/RSBB/R1
1. SuratPeringatan

RS. ......
Jl.

No.Surat/tglpembuatan/blnpembuatan/SP_SDM/
tahunpembuatan
No.Surat
: no.Urut
Tgl pembuatan
:
TglpembuatanSuratBln pembuatan
:
Bln pembuatanSurat
SP_SDM
: Bahwa
SuratPeringatandikeluarkanolehBag.
SDM
Th pembuatan
:tahunpembuatanSurat
PEMBERLAKUAN NOMORSURAT

No.Dokumen
01.03.18
PROSEDUR
TETAP

Tanggalterbit
01April2014

No.Revisi
04

Halaman
10/10

Ditetapkanoleh,
DirekturR.S.......

PROSEDUR

No.01/01/VII/SP_SDM/2000.
SuratTeguran
No.Surat/tglpembuatan/blnpembuatan/ST_SDM/
tahunpembuatan
No.Surat
: no.Urut
Tgl pembuatan
:
TglpembuatanSuratBln pembuatan
:
Bln pembuatanSurat
ST_SDM
:BahwaSuratTegurandikeluarkanoleh
Bag.SDM
Th pembuatan
:tahunpembuatanSurat
Contoh pembuatan Surat Teguran pertama kali yang
ditandatangani pada tanggal 1 Juli2000
No.01/01/VII/ST_SDM/2000.

2. SuratKeluaruntukSDM
No.Surat/tglpembuatan/blnpembuatan/SDM_RSBB
/tahunpembuatan
No.Surat
: no.Urut
Tgl pembuatan
:
TglpembuatanSuratBln pembuatan
:
Bln pembuatanSurat
SDM_RSBB
: Bahwa Surat dikeluarkan olehBag.
SDM
Th pembuatan
:tahunpembuatanSurat
Contoh pembuatan Surat pertama kali
yangditandatangani padatanggal1Juli2000
No.01/01/VII/SDM_RSBB/2000.

UNITTERKAIT

SeluruhBagianadministrasiditiapunitkerjaRS......