PAPDI

Definisi: infeksi plasmodium di dlm eritrosit

Sejarah:
- pertama kali 1700 SM (china)
- siklus eksoeritrosit thn 1948
- kina pertama kali thn 1920
Epidemiologi:
- Indo: kalimantan, Sulteng-SUlut, maluku, irian jaya, lomok, NTT, tim-tim
- ada juga di: lampung,riau, jambi, batam
- Endemisitas: pemeriksaan anak2 usia 2-9 thn
1. Hipoendemik: parasit/spleen rate 0-10%
2. mesoendemik: parasit/spleen rate 10-50%
3. Hiperendemik: parasit/spleen rate 50-75%
4. Holoendemik: parasit/spleen rate >75%
- malaria: jarang
- ovale pernah di irian, pulau Timor, pulau Owi (utara irian)
Siklus:
A. Aseksual
- nyamuk lepaskan sporozoit, 45' sampe di hati
- di parenkim hati > skizon preeritrosit/skizon intrahepatik
+ 5.5 hari utk falciparum
+ 15 hari utk malariae
+ vivax & ovale > jadi hipnozoit, bertahun2 > relaps
- setelah terbentuk, pecah keluarkan 10rb-30rb merozoit ke circ, disaring RES d
i limpa (splenomegali)
- merozoit serang eritrosit
1. melalui reseptor:
+ vivax:
= faktor antigen Duffy Fya or Fyb serang reseptor eri
= makanya, bila gol darah Duffy (-), tdk mgkn terinfeksi vivax
+ Falciparum: reseptornya glycophorins
+ malariae dan ovale blm diketahui
2. parasit berubah jadi ring (<12 jam)
+ falciparum jadi stereo-headphones
3. parasit makan hemoglobin, membentuk hemozoin
4. eritrosit jd lebih elastis dan lonjong
+ falciparum membentuk knob
-> utk sitoaderens (melekat)
-> sekuestrasi (tinggal di jaringan)
=> tertinggi di otak (membengkak, ada petekie multipel di white matter)
=> hepar
=> ginjal (bengkak, sekuestrasi glomerolus, prolif mesangial dan endotel)
=> paru (edema paru, membran hialin, agregasi leuko)
=> jantung (relatif normal)
=> usus (SCBA erosi dan iskemia
=> kulit
-> rosetting (EP matur diselubungi 10/lebih eri yg tdk ada parasit)
5. parasit jadi skizon (36 jam), pecah keluarkan 6-36 merozoit, ulangi lagi
B. Seksual:
- nyamuk menghisap darah yg terinfeksi
- gamet jantan dan betina kawin -> zigot -> ookinet
- jadi oocyst -> keluarkan sporozoit -> ke kelenjar ludah nyamuk
PAto: eritrosit yg berpotensi alami 2 stadium
- stadium cincin (24 jam I): mengekspresikan antigen RESA (ring-eri-surface-ant
igen)
 - stadium matur (24 jam II):
-> jadi merozoit
-> melepaskan toksin malaria (glikofosfatidilinositol/GPI)
-> lepaskan TNFa dan IL1
IMunologi:
- vaksin ditujukan pd stadium sporozoit
- menggunakan epitop tttu dari sirkumsporozoid
- dilaksanakan oleh limfosit T utk imunitas seluler, limfosit B utk humoral
Manifestasi umum:
1. Prodormal:
- sering pada vivax dan ovale
- lesu, malaise, anoreksia, nyeri sendi, tulang, demam ringan
2. Serangan primer: gejala klasik (lebih sering pd vivax)
a. Dingin (15-60'): menggigil
b. demam (beberapa jam)
c. berkeringat (tidak panas)
- falciparum: 12 jam
- vivax ovale: 36 jam
- malariae: 60 jam
3. Periode laten
4. Rekrudesensi
- berulangnya gejala dan parasitemia dlm 8 minggu berakhirnya serangan primer)
- malariae bisa sampe 50 thn
5. Rekurens:
- berulangnya gejala dan parasitemia stlh 24 minggu serangan primer
6. Relaps:
- berulangnya gejala dan parasitemia lbh lama masa laten
Manifestasi Khusus:
A. VIvax (tertiana/benigna)
1. Inkubasi: 12-17 hari
- panas ireguler, jarang menggigil
2. Akhir minggu
- panas jadi intermitten tiap 48 jam, biasanya sore hari
- kepadatan parasit max dlm waktu 7-14 hari
3. Minggu kedua
- limpa mulai teraba
- parasitemia turun stlh 14 hari
4. AKhir minggu ke 5
- panas mulai turun
5. Relaps (krna byk hipnozoit saat imun tubuh menurun)
6. Berat:
- jarang serebral
- tapi bisa yg lain
B. Malariae (kuartana) penyebaran tdk seluas vivax/falci
1. inkubasi 18-40 hari; intermiten 3-4 hari
2. gejala sama dgn vivax, tapi ringan
3. Parasitemia sangat rendah
4. komp jarang, bisa ginjal krna kompleks imun di glomerulus (tx: azatioprin 2-
2.5 mg/kg 12 bln)
5. sering rekrudensi (parasit bertahan lama di perifer), tdk ada bentuk di luar
eritrosit (hepar)
C. Ovale (tertiana) (paling ringan)
1. inkubasi 11-16 hari, paroksismal 3-4 hari malam2, jarang >10x walau tanpa te
rapi
2. kalo ada campuran plasmodium lain, ovale tdk nampak
3. gejala hampir sama dgn vivax, lebih ringan; jarang menggigil dan jarang sple
nomegali
D. Falciparum (tropika) paling berat
1. inkubasi 9-14 hari
2. demam ireguler, parasitemia tinggi, sering hiperpireksia
3. berat: takikardi, muntah, diare, batuk2 (kelainan paru)
4. lbh sering splenomegali, bisa ada ikterus
5. anemia, leukopenia, monositosis
E. Knowlesi (sblm 2004 menginfeksi kera ekor panjang)
1. p. malaria yg tdk klasik (demam lebih dominan, puncak tiap hari, kadang 2 pu
ncak)
2. sering nyeri perut dgn diare
3. dx: analisis DNA dgn PCR
Dx:
1. Klinis:
- Risiko infeksi malaria rendah, transmisi minimal: demam 3 hari dan tdk ada pe
nyebab lain
- risiko tinggi, transmisi sangat tinggi: demam 1 hari + anemia (pada anak: puc
at telapak tangan)
2. parasitologi:
a. mikroskopik darah tepi (kalo sumsum tlg cuma utk penelitian)
- harus 3x (-) waktu demam baru tersingkirkan
- cat Giemsa, Leishman's, Field's, Romanowsky
i. preparat darah tebal:
+ stlh diperiksa 200 lapang dgn pembesaran kuat tdk ditemukan parasit >> (-)
+ parasit count: jumlah parasit per 200 leukosit (misal leuko 10rb: maka jum
lah parasit kali 50)
ii. hapus darah tipis:
+ utk tentukan jenis plasmodium, bbila tdk ditemukan di tebal
+ parasite count (>100rb/uL darah merah: infeksi berat)
b. RDT
- antigen histidine rich protein II (p. falciparum), LDH (lainnya)
- sensitivitasnya baik; tidak utk mendeteksi hiperparasitemia
- utk skrining dan tes deteksi parasit utk pemberian obat malaria ACT
PP lainnya:
- serologi (immunofluorescent antibody)
+ bila parasit sgt sedikit
+ nanti stlh 2 minggu infeksi, menetap 3-6 bln
- molekular (amplifikasi DNA)
+ PCR, LAMP (loop mediated isothermal amplification, micro array, mass spectro
metry, flow cytometric assay
Klasifikasi dx:
1. malaria asimtomatik
2. malaria klinis
3. malaria berat
4. malaria bentuk khusus
- kehamilan
+ krna penurunan imun saat hamil (^ hormon steroid, gonadotropin & AFP; V limf
osit)
+ profilaksis: klorokuin 250 mg/minggu dari hamil trimester III sampai 1 bln p
ost partum)
- & HIV
- pada traveller
- krna transfusi
Pykt yg berkaitan dgn malaria
1. sindrom splenomegali tropik (hyper reactive malarial splenomegaly)
- ec jg krna: kala azar, malaria, skistosoma
- pato: peningkatan IgM thdp malaria
 - pd dewasa: imun^, parasitemia hilang > limpa mengecil
- anak2 > limpa malah membesar
- Gx:
+ perut bengkak, lemah, BBv
+ hahckett 4-5
- Dx:
+ splenomegali (>10 cm bac) + anemia
+ IgM >2 SD dari normal setempat
+ penurunan besar limpa, IgM dan antibodi stlh 3 bln kemo
+ limfositosis sinusoid hati
+ respons imun selular dan humoral normal thdp antigen
+ respons limfosit normal thdp phytohemaglutinin (PHA)
+ hipersplenism hnya pd bbrpa kasus, berhubungan dgn besarnya splenomegali
+ limfositosis perifer dan sumsum tulang
+ volume plasma ^
- TxL
+ kemo jangka panjang
+ splenektomi tdk dianjurkan (memudahkan infeksi > kematian)
2. sindrom nefrotik
- pada anak2, pl. malariae
- PA: penebalan kapiler glome setempat, sklerosis sebagian, ^ sel2 mesangial
- Tx:
+ konservatif: diuretik, diet, kontrol hpt, cegah infeksi
+ steroid hnya bermanfaat bila lesi minimal, mudah relaps; siklofosfamid, azat
ioprin bila stero tdk berhasil
+ di Nigeria, hanya dgn anti malaria 6 bln tdk membawa hasil
3. limfoma burkitt (tumor limfosit B)
- diduga: ggn sel2 penolong/supresi T oleh p. falciparum > sel T tdk hambat prk
mbangan EBV
- sering 2-16 thn; pria > wanita
- tumor di rahang, massa pd perut, ovarium, ginjal, limfe mesenterial
- Tx: sitostatika > survival panjang pd 50% kasus
Tx:
Artemisinin Base Combination Therapy
1. Artesunate 50 mg (AS) + amodiakuin 200 mg (AQ)
- "artesdiaquine", "arsuamoon"
- > 50 kg: 3 hari; tiap hari 4 tab AS 4 tab AQ
- AQ: 10 mg/kg; artesunat 4 mg/kg
+ >60 kg (>=14 thn): 4 tab/hari
+ 40-60 kg (10-14 thn): 3 tab/hari
+ 20-40 kg (5-9 thn): 2 tab/hari
+ 10-20 kg (1-4 thn): 1 tab/hari
+ 4-10 kg (2-12 bln): 1/2 tab/hari
+ 0-4 kg (0-1 bln): 1/4 tab/hari
- kegagalan di lampung, papua, sulut
2. dihidroartemisinin 40 mg + piperaquin 320 mg (DHP)
- "arterekin", "artekin", "artep", "darplex"
- > 50 kg: 4 tab/hari selama 3 hari
- dihidro: 2-4 mg/kg; piperaquin 16-32 mg/kg
+ >61 kg (>=15 thn): 3-4 tab/hari
= national guidelines (NG): 61-80 kg: 4 tab/hari
= NG: 81-100 kg: 5 tab/hari
+ 31-60 kg (10-14 thn): 2 tab/hari
= NG: 31-40 kg = 2 tab/hari
= NG: 41-60 kg = 3 tab/hari
+ 18-30 kg (5-9 thn): 1.5 tab/hari
+ 11-17 kg (1-4 thn): 1 tab/hari
+ 6-10 kg (2-12 bln): 1/2 tab/hari
+ 0-5 kg (0-1 bln): 1/4 tab/hari
 - WHO 2015: <25 kg minimal: dihidro 2.5 mg/kg, pipe 20 mg/kg
3. artemeter 20 mg + lumefantrine 120 mg (AL)
- "coartem" > bukan obat program
- >50 kg: 4 tab 2x1 3 hari
- H1: jam 0, jam 8 lalu jam 12 primakuin; H2-H3: tiap 12 jam
- dosis
+ >14 thn (34 kg): 4 tab
+ 9-14 thn (25-34 kg): 3 tab
+ 3-8 thn (15-24 kg): 2 tab
+ <3 thn (5-14 kg): 1 tab
4. artesunate + sulfadoxine-pyrimethamine (tdk ada di indo)
5. artesunate + mefloquine (tdk ada di indo
Primakuin 7.5 mg base;
- 0.75 mg/kg; tdk diberikan <1 thn
- WHO 2015: falciparum di low transmission area: 0.25 mg/kg (kecuali hamil, <6
bln, mnyusui <6 bln)
- PAPDI
+ >60 kg (>=14 thn): 2-3 tab/hari (vivax 1 tab/hari)
+ 40-60 kg (10-14 thn): 2 tab/hari (vivax 3/4 tab/hari)
+ 20-40 kg (5-9 thn): 1.5 tab/hari (vivax 1/2 tab/hari)
+ 10-20 kg (1-4 thn): 3/4 tab/hari (vivax 1/4 tab/hari)
- WHO 2015 (dr. PNH): single dose
+ 50-100 kg: 15 mg
+ 25-50 kg: 7.5 mg
+ 10-25 kg: 3.75 mg
A. Falciparum: 3 hari
1. ASAQ: (KOMLI 2016 tdk merekomendasikan penggunaan ini! > dari RATMI 2016)
- ASAQ H1-H3
- primakuin H1 saja
2. DHP:
- DHP H1-H3
- primakuin H1 saja
3. AL:
- AL H1-H3 (H1: 0 jam, 8 jam)
- primakuin H1 saja (12 jam stlh AL pertama)
B. Vivaks
DHP
- DHP H1-H3
- primakuin H1-H14
Monitoring Respon pengobatan
WHO 2010:
- pakai ACT blm pernah ETF
- biasanya >14 hari
- Tx: line 2
+ ACT lain yg lebih efektif
+ ACT + doksi/tetra/klinda 7 hari
+ kina tab + doksi/tetra/klinda 7 hari
- bila gagal ssdh >14 hari: biasanya krna reinfeksi atau rekrudensi (dibedakan
dgn PCR)
==================
RATMI 2016
Malaria pda kehamilan (uncomplicated)
1. Trimester 1
 - kina oral +/- klinda 7 hari
- ACT (kalo cuma ada ini terapi yg efektif): ASAQ, AL, DHP
2. Trimester 2&3: ACT (ASAQ, AL, DHP)

Malaria pada anak

DHP: mg/hari utk 3 hari
5-8 kg: 20 + 160
8-11 kg: 30 + 240
11-17 kg: 40 + 320
17-25 kg: 60 + 480
25-36 kg: 80 + 640
36-60 kg: 120 + 960
60-80 kg: 160 + 1280
>80 kg: 200 + 1600
Monitoring Pengobatan (WHO 2003)
1. Early Treatment Failure (ETF):
- jadi malaria berat di H1, H2, H3 + parasitemia
- parasitemia + temp aksila >37.5 di H3
- parasitemia H2 > H0
- Parasitemia H3 >= 25% H0
2. Late Clinical parasitological failure (LCF)
- jadi malaria berat stlh H3 + parasitemia = H0
- Parasitemia + temp aksila >37.5 di H4-H28
3. Late Parasitological failure (LPF)
- Parasitemia (=H0) di H7, H14, H21 dan H28
4. Adequate clinical and parasitological Response (ACPR)
- Tdk ada parasitemia sampai H28, abaikan temp aksila, tdk sesuai dgn kriteria
ETF/LCF/LPF
Tx:
- Line 2:
+ Kina (H1-7)+ doksi/tetra (H1-7) + primakuin (H1)
+ alternatif:
= ACT lain + primakuin
= ACT + doksi
- kina 100 mg/tab (=169 mg kina bisulfat =122 mg kina dihidroklorid =121 mg kin
a sulfat)
+ 3x10 mg/kg
+ <5 kg ssuai BB
+ 6-10 kg 3x1/2 tab
+ 11-17 kg 3x1 tab
+ 18-33 kg 3x1.5 tab
+ 34-40 kg 3x2 tab
+ 41-60 kg 3x2.5 tab
+ >60 kg 3x3 tab
- Doksi 100 mg (tdk utk <8 thn) H1-H7
+ >15 thn 3.5 mg/kg/hari bagi 2
+ 8-14 thn 2.2 mg/kg/hari bagi 2
- Tetra
+ 4x4 mg/kg (tdk utk <8 thn)
+ 8-15 thn 4x125 mg
+ >15 thn 4x250 mg
- klinda 150 mg & 300 mg caps
+ 2x10 mg/kg
+ bisa dari 0 bln
Pencegahan
A: awareness of risk
 - length of stay
- reason of visit (bisnis risk V, miner risk ^)
- activity (outdoor, dawn/night)
- season (rainy)
- accomodation (with AC/fan risk V)
- visiting area (capital/downtown, country side)
B: bite prevention
- Physical barrier
+ jala nyamuk
+ tutup pintu/jendela stlh petang
+ pakai AC/fan
+ insecticide treated mosquitoes nets (ITN)
= rekomendasi WHO yg tahan 3 tahun
= unstable area: total population; who sleep outdoor; prioritas bumil dan ana
k2
- personal protective measure
+ repellent with 30-50% DEET
+ pakai tangan panjang, celana panjang
+ pakai knockdown sprays or insecticide coils
- indoor residual-insecticide sprays
C: Chemoprophylaxis (not 100% effective)
- Blood stage prophylaxis
+ chloroquine + proguanil
= 300 mg 1x per minggu (all ages, 5 mg/kg/minggu)
= 1 minggu pre ekspos - 4 minggu post ekspos
= murah, bisa utk hamil; risiko resisten, ES GIT
+ mefloquine
= 250 mg 1x per minggu (>5 kg, 5 mg/kg/minggu)
= 1-3 minggu pre ekspos - 4 minggu post ekspos
= bisa utk hamil; ES neuropsiki, muntah, pusing; KI psiki
= efikasi 100% (5 RCT)
+ doxycycline
= 100 mg 1x1 (>8 thn, 1.5 mg/kg/hari)
= 1-2 hari pre ekspos - 4 minggu post ekspos
= murah; ES GIT, kandida, fotosensitivitas; KI hamil
= efikasi 96.3% falci, 98% vivax (2 RCT)
- Liver stage prophylaxis
+ Atovaquone/proguanil
= 250/100 mg /hari (> 5kg (CDC), >11 kg (eropa), dose pediatric tab)
= 1 hari pre ekspos - 7 hari post ekspo
= tolerable utk resisten klorokuin; mahal, tiap hari; KI ginjal < 30 ml/m2
+ primaquine (for P. vivax only)
= 30 mg (biasanya 2 tab) 1x per minggu (>4 thn WHO, 0.5 mg/kg/hari)
= 1 hari pre ekspos - 3-7 hari post ekspos
D: Diagnosis (Early diag, prompt tx)
- Standby Emergency Treatment
+ I:
= utk short or long term
= area low transmission
= utk remote area yg tdk ada prompt diag
+ not for very short visit (<6 days)
+ AL, atovaquone-proguanil, meflo, klorokuin
For Travelers:
1. Short term (<3 minggu)
- bite prevention
- chemoproph (1st atovaquone-prog, then doxy (indo avail), then meflo)
- SBET
2. Long term (>6 bln; also include 3 wk-6 bln, frequent transient eg pilot)
- Risk strat
 + high risk
= continuous chemoproph (recommended in Africa, PNG
+ moderate-limited risk
= continuous chemoproph, or consider
= seasonal chemoproph (not recommended in Indo, limited data)
+ low risk
= continuous chemoproph, or
= seasonal chemoproph, or
= SBET (should be supplemented with RDT)
For Hamil and breastfeeding
a. Hamil
- main culprit: falci
- advis: jgn berkunjung
- personal protection:
+ ITN (important measure)
+ 20% DEET, more frequently
- only meflo and chloro are safe
- Kalau tinggal di stable endemic
1. Intermittent Preventive Treatment of Preg (IPTP)
+ 2 or 3 dose sulfadoxine pirimetamine at least 1 month apart from 2nd trimes
ter, during ANC
+ kerugian: bisa ada resistensi, Indo: no IPTP program
2. Intermittent screening and treatment of pregnancy (ISTP)
+ in low endemic, or alternatif IPTP
b. breastfeeding
- chloro and meflo safe; atovaquone-prog (kalo >5 kg)
- infantnya jg perlu chemo
- stable endemic: