Batu Empedu

Fat female forty fertile

Faktor risiko (Harrison's)

A Batu Kolesterol
- Demografik/genetik
- Obesitas, metabolik
- Weight loss:
mobilisasi jaringan kolesterol -> ^ sekresi kolesterol
- Sex hormon perempuan
- Umur meningkat
- Hipomotilitas gallbladder
+ Prolonged parenteral nutrition
+ puasa
+ hamil
+ obat2 seperti octreotide
- Terapi clofibrate (sekresi kolesterol biliar^)
- Sekresi bile acid menurun
+ Primary biliary cirrhosis
+ defek genetik dari gen CYP7A1
- V sekresi fosfolipid: defek genetik dari gen MDR3
- Lain2:
+ diet tinggi lemak tinggi kalori
+ Cedera spine cord
B Batu Pigmen
- Faktor demografi (asia, rural setting)
- hemolisis kronik
- sirosis hepatik alkoholik
- Kistik fibrosis
- infeksi kronik traktus biliaris, infeksi parasit
- usia tua
- penyakit, reseksi atau bypass ileus

Pato (Harrison's):
- kegagalan mempertahankan zat2 endapan biliar dalam keadaan terlarut
(kristal kolesterol, granul kalsium bilirubinat, matriks gel musin)
- menjadi batu:
+ kolesterol
= 70-80%
= batu kolesterol murni, dan kolesterol yg mengandung kalsium di tengahnya
= supersaturasi kolesterol, nukleasi kristal, pertumbuhan batu
= pembentukan misel, kompleks garam-fosfolipid-kolesterol empedu,
vesikel kolesterol-fosfolipid
==> presipitasi kristal
+ pigmen
= 20-30%
= hitam:
kondisi hemolitik (sferositosis herediter, anemia sel sabit, sirosis)
= coklat halus seperti tanah:
di duktus biliar (kolesterol, kalsium palmitat)
=> infeksi E. Coli (mensekresi b glukuronidase)
-> hidrolisis bilirubin conjugated
-> hasilkan unconjugated
-> presipitasi kalsium
- Hukum courvoiser:
gallbladder teraba, tdk nyeri, ikterus ringan,
hampir tdk mungkin gallstone
Manif: (Harrison's)
1 Asimtomatik
2 Simtomatik
- Koledokolitiasis:
+ ikterus, urin gelap
+ ALP^, MRCP (magnetic resonance cholangio-pancreato)
3 Komplikasi:
a Kolangitis
- trias charcot: demam, nyeri epigastrium/kanan atas, ikterus
- komplikasi: pentad Reynolds (trias + syok dan peV kes/confusion)
b Pankreatitis bilier: sumbatan duktus pankreatikus

==================================================

PP (PAPDI)
- USG ((pilihan pertama)
- ERCP
- EUS:
+ bila saluran tidak melebar, ukuran batu <1 cm
+ sulit bila ada striktur saluran cerna bagian atas
- MRCP
kalo kemungkinan kecil mengandung batu

PP (Harrison's):
- USG: 70%
+ John hopkins:
Kalo ada kolesistitis akut:
= cairan perikolesistik
= Murphy sonographic, duktus dilatasi
= edema dinding gallbladder
- HIDA (John Hopkins): hepatobiliary iminodiacetic acid
+ kolesistitis akut: tidak ada uptake di gallbladder
+ Kronik: bisa abnormal
- Endoskopi US (EUS): 97%
- Endoscopic Retrograd Cholangio Pancreatography (ERCP)
akurasi 96%, tapi komplikasinya tinggi
- MRCP: sens 91-100%, spes 92-100%, PPV 93-100%
- CT (John Hopkins):
+ bila dengan kolangitis: dilatasi biliar pada CBD
+ bisa ditemukan meski asimtomatik

Dx Gallbladder Stone (EASL 2016)

- Klinis kolik biliar:
+ episodik severe pain 15-30'
+ kanan atas menjalar ke right back or shoulder
+ positive to analgetics
- Imaging:
+ USG abdomen
+ EUS/MRI (kalo strong klinis, USG abd (-))
+ Curiga kolesistitis akut: CT scan

========================================

Tx (PAPDI)
- Batu kandung empedu:
 + Profilaksis pd asimtomatik: tidak dianjurkan
+ Simtomatik:
= kolesistektomi laparoskopik
= open kolesistektomi kalo laproskopik gagal/tidak memungkinkan
- Batu saluran empedu
+ ERCP terapetik (dengan basket kawat/baloon ekstraksi, sfingteretomi)
+ Batu saluran empedu sulit
= setelah sfingteretomi:
tambah litotropsi mekanik (LM), litotripsi laser (LL), ESWL
= bila masih gagal -> stent bilier
- kolangitis dan pankreatitis batu
suportif, AB
=> Membaik: ERCP elektif
-> kolesistektomi laparoskopik
=> memburuk: ERCP darurat, drainase dan bersihan batu
-> kolesistektomi laparoskopik

Tx (PPK 2021)
1 Kolelitiasis:
- asimtomatik: non bedah
- bergejala: bedah
- Kriteria ESWL:
+ Fungsi Kandung Empedu
= Opasifikasi kandung empedu dengan kolesistografi oral
= Hasil normal untuk stimulated cholescintigraphy
= Hasil normal untuk USG fungsional
+ Karakteristik batu
= Radiolusen pada radiografi
= isodens atau hipodens thdp empedu, tdk ada kalsifikasi pd CT scan
= Single
= diameter <20 mm
2 Koledokolitiasis
- Kolesistektomi lap/endos (ERCP), bila
+ Gejala sering or berat -> mengganggu aktifitas sehari2
+ Komplikasi batu saluran empedu
+ ada faktor predisposisi pasien utk terjadi komplikasi
- Kriteria tx Farmakologi (UDCA 8-10 mg/hari 3 dosis 6-24 bln)
+ Fungsi kandung empedu:
= Opasifikasi kandung empedu dgn kolesistografi oral
= Hasil normal untuk stimulated cholescintigraphy
= Hasil normal untuk USG fungsional
+ Karakteristik batu:
= Radiolusen pada radiografi
= Isodens atau hipodens thdp empedu, tdk ada kalsifikasi CT
= Single
= diameter <6 mm (opsional) or 6-10 mm (acceptable)

Tx (harrison's?):
1 Bedah:
- kandung empedu: kolesisto/sistektomi laparoskopik
- saluran empedu: ERCP terapetik
- batu sulit:
litotripsi mekanik, litotripsi laser, ESWL, EHL, stent bilier
- kolangitis dan pankreatitis batu:
+ resusitasi
+ ERCP utk dekompresi bilier
2 sambil menunggu:
- hindari lemak dan makan besar
- AB, analgesik, hidrasi
3 Gallbladder stone (EASL 2016):
- Litholysis dengan bile acids +/- ESWL not recommended
- Kolik biliar:
+ NSAID (diklofenak/indometasin)
+ spasmolitik (butilskopolamin)
+ severe: opioid (buprenorphine)
- AB pada mild acute kolesistitis tidak perlu
- Kolesistektomi pada
+ kolelitiasis simtomatik
+ kolelitiasis asimtomatik dengan porcelain gallbladder
+ polip gallbladder
>=1 cm regardless of symptoms
6-10 mm yg lagi growing dgn asimtomatik kolelith
+ sferositosis dan sickle cell herediter
dengan asimtomatik kolelith waktu splenektomi
+ Lap C pada simtomatik kolelith dgn sirosis CP A or B
+ uncomplicated biliary colic (ASAP)
+ acute cholecystitis pake early lap C (dlm 72 jam)

Tx (John Hopkins)
1 Asimtomatik:
- Kolesistektomi elektif (CCY) tidak direkomendasikan
- CCY bila sickle cell, Native americans atau empedu terkalsifikasi
2 Kolesistitis akut
- MRS, hidrasi, antibiotik
- Kolesistektomi early
3 Kronik
- CCY is usually recomended
- Jika CCY KI: bisa pake UDCA or transcutaneous dissolution
4 Kolangitis:
- ERCP urgent dgn spingterotomi dan stent biliar
- ERCP gagal: Drainase radiologi perkutan or bedah

Tx (Harrison's 20th)
- kolesistektomi:
1 gejala berat yang mengganggu aktivitas
2 Ada riw pankreatitis, kolesistitis akut, fistel gallstone
3 Ada kondisi yang memungkinkan risiko komplikasi gallstone:
a. porcelain gallbladder
b. riw serangan kolesistitis akut, tidak pedul status simtomatik sekarang
4. Diameter >3 cm
5. batu pada gallbladder anomali secara kongenital
- Disolusi batu:
+ pada functioning gallbladder, batu radiolusen 5-10 mm
+ UDCA 10-15 mg/kg/hari
+ >10 mm jarang terdisolusi
+ batu pigment tidak berespons dgn UDCA
+ batu kolesterol harus long term treatment UDCA
+ hanya 10% batu simptomatik yg bisa dgn UDCA