MAKALAH PRESENTASI KASUS

KOLELITIASIS

Pembimbing :
dr. Agung Maryanto, Sp.B-KBD

Disusun oleh:
Syarifah Zaharatul Aini
20/457451/KU/22249

KEPANITERAAN KLINIK
FKKMK UGM
DEPARTEMEN BEDAH
RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO
2022
 DESKRIPSI KASUS

I. Identitas Pasien:
Nama : Ny. T
Usia : 69 Tahun
Alamat : Yogyakarta
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut di ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang :

1BSMRS OS memeriksakan diri ke RSUD karena keluhan nyeri perut. Nyeri perut
terutama di bagian ulu hati yang menjalar ke punggung, muncul mendadak, berdurasi
jam hingga hari, karakteristik nyeri tumpul. Mual (-), muntah (-), diare (-). Di RSUD
kemudian dilakukan USG (20/12/22) dan ditemukan batu empedu. OS kemudian
dilakukan rawat inap dan diresepkan obat Asam ursodeoksikolat 250 mg, Cefixime
200 mg, Rosuvastatin 20 mg, Lansoprazol 30 mg, dan Strocain P 400 mg. Selama
rawat inap keluhan belum membaik. OS kemudian dirujuk ke RSPAU S. Hardjolukito
untuk penanganan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu :

● Hipertensi (+)
● Diabetes Mellitus (-)
● Penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

● Keluhan serupa (-)
● Hipertensi (-)
● Diabetes Mellitus (-)
● Penyakit jantung (-)

Riwayat Konsumsi Obat :

● Pil KB Hormonal (+) selama 1 tahun
 Riwayat Gaya Hidup
● Konsumsi makanan berlemak (-)
● Aktivitas fisik kurang
● Merokok (-)
● Alkohol (-)

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis
GCS : E4V5M6
BB : 52 kg
TB : 158 cm
BMI : 20,8 Ideal

Tanda vital
Tekanan darah: 168/91 mmHg Nadi : 92x/menit
RR : 20x/ menit Suhu : 36 C

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : Limfonodi tidak teraba, JVP dbn
Thorax : Jejas (-), simetris, retraksi dinding dada (-)
Paru : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-), sonor (+/+),
taktil fremitus dbn
Jantung: : S1-S2 reguler, bising (-), kardiomegali (-)
Abdomen : Simetris, bising usus (+) normal, timpani (+) pada 13 titik, supel,
nyeri tekan (-), Murphy sign (-)
Extremitas : Akral hangat, WPK < 2 detik, edema (-/-/-/-)
Anogenital : Tidak dilakukan
IV. Pemeriksaan Penunjang
a. USG Abdomen (20/12/2021)

Regio epigastrik : udara gaster prominen, tak tampak massa

Hepar : ukuran dan echostruktur normal, tepi licin, sistema bilier dan
vaskuler tak melebar, tak tampak massa

Vesica felea : dinding licin tak menebal, tampak batu multiple dengan ukuran
terbesar 0,63 cm

Lien : ukuran dan echostruktur normal, hilus lienalis tak prominen,

tak tampak nodul

Pankreas : ukuran dan echostruktur normal, duktur pancreaticus tak

melebar, tak tampak massa

Ren dextra : ukuran normal, batas cortex dan medulla tegas, piramida
renalis tak prominen, sistema pelvicocalyx melebar

Ren sinistra : ukuran dan echostruktur normal, batas cortex dan medulla
tegas, piramida renalis tak prominen, sistema pelvicocalyx tak
melebar, tak tampak batu maupun massa

Vesica urinaria : dinding licin tak menebal, tak tampak batu, diverticula maupun
massa
 Uterus : ukuran dan echostruktur normal, tak tampak massa
Kesan:
- Hidronefrosis dextra grade I
- Multiple cholecystolithiasis
- Mengarah gambaran gastritis
- Tak tampak kelainan pada hepar, lien, pankreas, ren sinistra, vesica urinaria,
dan uterus

b. Laboratorium (17/01/2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Darah Lengkap
Hb 14,0 11,7-15,5
Leukosit 10690 3600-11000
Hct 40 35-47
Eritrosit 4,66 3,8-5,2
Trombosit 221000 150000-440000
Index Eritrosit
MCV 86 80-100
MCH 30 26,0-34,0
MCHC 35 32,0-36,0
Laju endap darah 43 <20
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1 2-4
Basofil 0 0-1
Neutrofil batang 0 3-5
Neutrofil segmen 74 50-70
Limfosit 22 25-40
Monosit 3 2-8
Hemostasis
PT 12,8 11-15
APTT 25,4 25-35
 Fungsi Ginjal
Ureum 18 17-43
Kreatinin 0,99 0,6-1,1
Elektrolit
Na 152,83 135,0-147,0
K 3,69 3,5-5,5
Cl 99,40 95,0-105,0
Glukosa darah sewaktu 100 <200
Imunoserologi
Anti HIV Rapid Non reaktif
HbsAg Negatif Negatif

Kesimpulan:
Terdapat peningkatan neutrofil segmen dan laju endap darah

V. Diagnosis Kerja
Kolelithiasis

VI. Diagnosis Banding

● Kolesistitis akut
● Pankreatitis akut

VII. Tatalaksana
● Pro Laparoscopic Cholecystectomy
● Injeksi pre-op Anbacim 1 g
● Observasi KU dan tanda vital
● Kaji skala nyeri
● Edukasi terkait rencana operasi
● Konsul ke Unit Penyakit Dalam terkait riwayat hipertensi
 CHOLELITHIASIS

I. Pendahuluan
Kolelitiasis merupakan istilah untuk batu dalam kandung empedu dan duktus
sistikus. Sedangkan koledokolitiasis merupakan istilah untuk batu dalam duktus
biliaris komunis. Batu empedu merupakan penyakit tersering pada sistem bilier. Batu
empedu dapat disebabkan oleh kolesterol (batu kolesterol), proses hemolisis atau
infeksi (batu pigmen), atau campuran keduanya.
Di Amerika Serikat, sebanyak 20 juta penduduk (10-20%) mengalami
kolelitiasis. Setiap tahun 1-3% penduduk mengalami kolelitiasis dan sebanyak 1-3%
memiliki gejala. Prevalensi kolelitiasis lebih rendah pada penduduk Asia. Di
Indonesia, penelitian di RSUD Koja Jakarta tahun 2017 menemukan 101 kasus
kolestasis dalam 3 bulan.
Faktor resiko yang dapat meningkatkan kejadian terbentuknya batu empedu
bervariasi, diantaranya obesitas, jenis kelamin perempuan, usia >40 tahun, fertil, ras,
dan riwayat penyakit di keluarga.

II. Anatomi dan Fisiologi

Sistem bilier, yang terdiri dari kandung empedu dan saluran empedu berperan
dalam pengangkutan cairan empedu yang diproduksi oleh hepar ke duodenum. Cairan
empedu dibentuk oleh kolesterol, garam empedu, dan bilirubin. Setelah diproduksi di
sel hepar, cairan empedu akan disekresikan ke kanalikuli, duktus interlobularis,
duktus hepatikus kanan dan kiri, lalu ke duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus
komunis tergabung dengan duktus sistikus dari kandung empedu membentuk duktus
biliaris komunis, yang kemudian akan masuk ke duodenum melalui ampulla Vater.
 Kandung empedu adalah organ pencernaan yang terletak inferoposterior dari
hepar, dan berfungsi untuk menyimpan dan memekatkan cairan empedu. Kandung
empedu terdiri dari tiga bagian, yaitu fundus, korpus, dan kolum. Fundus adalah
bagian distal kandung empedu yang menyimpan cairan empedu. Korpus adalah
bagian tubuh kandung empedu, dan kolum adalah bagian leher kandung empedu,
yang menyempit dan kemudian bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus
biliaris komunis. Pada bagian kolum kandung empedu dapat dijumpai area lipatan
bernama Hartmann Pouch yang sering menjadi lokasi batu empedu, sehingga
menyebabkan stasis aliran empedu (kolestasis).

III. Etiologi dan patogenesis

Terdapat tiga jalur utama dalam proses pembentukan batu empedu, yaitu:
a. Supersaturasi kolesterol
Pada kondisi normal, cairan empedu dapat melarutkan kolesterol yang
diekskresi oleh hepar. Namun jika kadar kolesterol melebihi kadar cairan
empedu, kelebihan kolesterol dapat mengendap menjadi kristal. Kristal
tersebut dapat terperangkap dalam mukus empedu, membentuk gallbladder
sludge. Seiring waktu, kristal dapat membentuk batu empedu dan menyumbat
saluran empedu.
b. Kelebihan bilirubin
Bilirubin adalah pigmen berwarna kuning yang disekresi sel hepar ke empedu
melalui proses pemecahan sel darah merah. Kondisi tertentu seperti anemia
hemolitik dapat menyebabkan peningkatan produksi bilirubin, yang kemudian
dapat memicu pembentukan batu empedu.
c. Gangguan pengosongan kandung empedu
Jika terjadi pengosongan kandung empedu yang tidak efektif, seperti pada
 hipomotilitas atau gangguan kontraktilitas, cairan empedu dapat terkonsentrasi
dan membentuk batu empedu.
Berdasarkan etiologinya, terdapat tiga tipe komposisi batu empedu yang umum
dijumpai, yaitu:
a. Batu kolesterol
Sebanyak 90% batu empedu adalah batu kolesterol. Faktor resiko
perkembangan batu kolesterol antara lain obesitas, usia >40 tahun, jenis
kelamin perempuan, kehamilan, genetik, penggunaan total parenteral
nutrition, penurunan berat badan dengan cepat, dan obat-obatan tertentu
(kontrasepsi oral, clofibrate, dan analog somatostatin). Batu kolesterol
umumnya dibentuk melalui kondisi sekresi kolesterol berlebih oleh sel hepar
dan gangguan pengosongan kandung empedu.
b. Batu pigmen
Batu pigmen terdiri dari batu pigmen hitam dan batu pigmen coklat. Batu
pigmen hitam dapat ditemui pada kondisi turnover hemoglobin yang
meningkat, seperti pada anemia hemolitik. Pada kondisi ini dapat ditemui
peningkatan kadar bilirubin dalam cairan empedu, yang kemudian dapat
mengkristal dan membentuk batu empedu. Batu pigmen hitam juga dapat
ditemui pada individu dengan penyakit Crohn, dan usia lanjut. Sedangkan
batu pigmen coklat dapat ditemui pada individu dengan riwayat infeksi bakteri
atau cacing pada saluran empedu.

IV. Diagnosis
Penegakan diagnosis kolelithiasis didasarkan pada manifestasi klinis dan pemeriksaan
penunjang.
1. Manifestasi Klinis
a. Kolik bilier.
Kolik bilier dideskripsikan sebagai nyeri akut pada regio kanan atas
abdomen atau regio epigastrik, yang disebabkan oleh obstruksi oleh
batu empedu. Intensitas nyeri bisa sedang sampai berat. Umumnya
nyeri muncul tiba-tiba, tidak membaik dengan peristaltik usus dan
mencapai puncaknya dalam satu jam, lalu mereda dalam satu sampai
lima jam ketika batu sudah tidak mengobstruksi.
 b. Jika terdapat kolesistitis akut, dapat ditemukan Murphy sign pada
pemeriksaan fisik, yaitu nyeri inspirasi pada palpasi dalam regio kanan
atas abdomen. Selain itu, dapat dijumpai gejala demam, menggigil, dan
intoleransi makanan berlemak.
2. Pemeriksaan penunjang:
a. Pemeriksaan lab untuk evaluasi batu empedu termasuk pemeriksaan
darah lengkap, comprehensive metabolic panel (CMP), PT/APTT,
lipase, amilase, alkaline fosfatase, bilirubin total dan urinalisis.
b. Ultrasonografi (USG)
USG abdomen merupakan modalitas lini pertama untuk mendiagnosis
batu empedu. USG memiliki sensitivitas 95% dan spesifisitas 98%
untuk mendiagnosis batu empedu. Pada USG, batu empedu tampak
sebagai struktur hiperekoik dalam kandung empedu dengan distal
acoustic shadow. Gallbladder sludge juga dapat terlihat pada USG,
dengan tampakan lapisan hiperekoik dalam kandung empedu. Berbeda
dengan batu empedu, sludge tidak memiliki tampakan distal acoustic
shadow.
c. Computed Tomography (CT Scan)
CT Scan memiliki sensitivitas 79% dan spesifisitas 100% untuk
mengidentifikasi batu empedu. CT Scan lebih superior dibandingkan
USG dalam memvisualisasi sistem bilier dan common bile duct,
namun memiliki biaya yang lebih mahal dan terdapat resiko paparan
radiasi.

V. Tatalaksana
Dalam tatalaksana kolelitiasis, pasien dapat dikategorikan menjadi kolelitiasis
asimptomatik atau simptomatik.
1. Kolelitiasis asimptomatik
Pada pasien kolelitiasis asimptomatik, dapat dilakukan terapi ekspektan dan
monitor gejala. Namun pada kondisi tertentu seperti adanya porcelain
gallbladder (kalsifikasi kandung empedu), batu empedu besar (>3 cm), atau
anemia hemolitik, direkomendasikan untuk dilakukan kolesistektomi.
2. Kolelitiasis simptomatik
Pasien dengan kolelitiasis simptomatik direkomendasikan untuk tindakan
operasi. Tindakan operasi dapat berupa open cholecystectomy atau
laparoscopic cholecystectomy.
● Open cholecystectomy dilakukan dengan membuat insisi pada
abdomen dengan instrumen, kemudian dilakukan eksplorasi langsung.
Aman dan efektif, dengan mortality rate sekitar 0,1% jika dilakukan
secara elektif tanpa ada komplikasi.
● Laparoscopic cholecystectomy dilakukan dengan membuat insisi kecil
pada abdomen kemudian dilakukan eksplorasi menggunakan
instrumentasi dan video endoscopy. Prosedur ini lebih tidak invasif
dibandingkan open cholecystectomy, dengan hasil kosmetik yang lebih
baik dan nyeri pasca operasi yang lebih rendah. Laparoscopic
cholecystectomy memiliki kontraindikasi absolut pada pasien dengan
kanker kandung empedu dan koagulopati.
● Kolesistektomi profilaktik dapat dilakukan pada pasien asimptomatik
dengan batu empedu besar (>3 cm) atau adanya porcelain gallbladder.
● Antibiotik profilaksis dapat diberikan sebelum operasi, dengan
Cefazolin IV 1 g dosis tunggal
3. Farmakoterapi
a. Terapi suportif
Analgesik dapat diberikan untuk kontrol nyeri, dengan pilihan lini
pertama NSAID (Ketorolac, Ibuprofen)
b. Agen antispasmodik (Scopolamine) dapat diberikan sebagai adjuvan
untuk merelaksasi dan mengurangi spasme di kandung empedu.
c. Oral dissolution therapy
Terapi ini diindikasikan untuk pasien dengan batu empedu kecil (<5
mm) dengan fungsi sistem bilier yang baik. Pilihan obat yang
digunakan antara lain asam ursodeoksikolat dan asam
chenodeoksikolat. Kedua obat ini bekerja dengan menurunkan sekresi
empedu dari hepar dan memicu pelarutan kristal kolesterol dan batu
empedu.
VI. Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul antara lain:
● Kolesistitis akut
Pada kolesistitis akut dapat dijumpai nyeri abdomen regio kanan atas yang
persisten dan berdurasi lebih dari enam jam, nyeri tekan abdomen regio kanan
atas, demam, menggigil, dan Murphy sign. Pemeriksaan darah lengkap dapat
menunjukkan peningkatan jumlah leukosit.
● Koledokolitiasis
Koledokolitiasis adalah istilah untuk batu empedu yang mencapai common
bile duct. Koledokolitiasis dapat asimptomatik atau bergejala, menyebabkan
kolangitis akut atau pankreatitis batu empedu (gallstone pancreatitis).
○ Kolangitis akut
Kolangitis akut ditandai dengan adanya demam, jaundice, dan nyeri
abdomen (Charcot triad); atau dengan tambahan perubahan status
mental dan hipotensi (Reynolds pentad). Pemeriksaan laboratorium
darah dapat menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih dan
enzim hepar.
○ Pankreatitis batu empedu
Pankreatitis batu empedu disebabkan karena adanya obstruksi batu
empedu pada ampulla Vater. Temuan gejala antara lain nyeri
epigastrik, dengan karakteristik nyeri difus dan konstan. Pemeriksaan
laboratorium darah dapat menunjukkan peningkatan kadar amilase dan
lipase.

VII. Prognosis
Sebanyak 1-2% individu dengan kolelithiasis mengalami komplikasi seperti
kolesistitis, koledokolithiasis, kolangitis, dan pankreatitis batu empedu.
VIII. Referensi
1. Abraham S, Rivero HG, et al. Surgical and nonsurgical management of
gallstones. Am Fam Physician. 2014 May 15;89(10):795-802. PMID:
24866215
2. Dennis LK, Anthony SF. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th
Ed. 2018. McGraw-Hill Education.
3. Febyan. Karakteristik Penderita Kolelitiasis Berdasarkan Faktor Risiko di
Rumah Sakit Umum Daerah Koja. 2017. Universitas Kristen Krida Wacana.
4. Lindenmeyer C. Cholelithiasis. MSDManuals.2021.
https://www.msdmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/gallb
ladder-and-bile-duct-disorders/cholelithiasis
5. Mahadevan V. (2014). Anatomy of the gallbladder and bile ducts. In:
ReseachGate [Internet]. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/268690834_Anatomy_of_the_gallbl
adder_and_bile_ducts
6. Tanaja J, Lopez RA, et al. Cholelithiasis. [Updated 2021 Dec 21]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470440/
7. Zakko SF, Afdhal N, et al. Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical features,
and diagnosis. UpToDate .Waltham, MA:
UpToDate.http://www.uptodate.com/contents/acute-cholecystitis-pathogenesis
-clinical-features-and-diagnosis.