Kasus Kista Hati

Gede Raditya Yoga Pratama (406182033)

Jennifer Christanty (406182050)
Angeline Vincentia (406182066)
Cindy Putri (406182100)
Priska Amanda Kalew (406192044)
Jason Christophel TL (406192045)
Citra Setyorini (406192047)
Carmelita (406192046
Gisela Winata (406192058)
Elizabeth Novia (406192059)

Pembimbing: dr. Jeffrey SpB(K)BD

KEPANITRAAN BEDAH RS SUMBER WARAS
PERIODE 13-26 APRIL 2020
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. X
• Tanggal Lahir : 10 Maret 1970
• Umur : 50 tahun
• Alamat : Jakarta
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Karyawan
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama: Nyeri perut kanan

atas
• Keluhan Tambahan: Lemas, tidak
nafsu makan
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
• Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut
kanan atas sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan rasa nyeri sebagai sensasi tidak nyaman
di perut kanan atas. Keluhan muncul terutama
setelah pasien selesai makan.
• Pasien juga mengeluhkan lemas dan terjadi
penurunan nafsu makan sejak 2 minggu yang lalu,
porsi makan lebih sedikit
• Keluhan demam disangkal
• Keluhan mual muntah disangkal
• BAB (-) pada hari masuk rumah sakit dan BAK (+)
warna kuning
 RIWAYAT PENGOBATAN
• Pasien sudah pernah berobat ke
klinik 24 jam sebanyak 2 kali. Pasien
diberikan obat lambung. Keluhan
tidak membaik setelah minum obat.
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
• Riwayat keluhan serupa sebelumnya
(-)
• Riwayat sakit maag (+)
• Riwayat HT (-), DM (-), kolesterol (-)
• Riwayat sakit kuning sebelumnya (-)
• Riwayat penyakit hati (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Alergi obat dan makanan (-)
 RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
• Tidak ada anggota keluarga dengan
keluhan serupa.
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Diabetes (-)
• Riwayat Hepatitis (-)
• Riwayat keganasan (-)
 RIWAYAT SOSIAL
EKONOMI
• Pasien bekerja sebagai seorang
karyawan swasta
• Pasien tinggal bersama istri dan
anaknya
• Pasien biasa makan 2 - 3x sehari
teratur
• Merokok (-), minum alkohol (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : TSS, lemas, GCS 15
(E4V5M6), Compos Mentis
• Tanda-Tanda Vital
– TD : 130/80
– HR : 106 x/menit
– RR : 22 x/menit
– Suhu : 36,7°C
• Data Antopometri
– BB : 71 kg
– TB : 176 cm
– IMT : 22,9 kg/m2 (normoweight)
 PEMERIKSAAN SISTEM
• Kepala:
Bentuk kepala normal, tidak teraba benjolan, rambut
hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit
kepala tidak nampak kelainan

• Mata:
Kedua pupil bulat, isokor, ± 3 mm, RCL (+/+), CA (-/-), SI
(+/+)

• Hidung:
Bentuk normal, mukosa hiperemis (-/-), sekret (-/-),
deviasi septum (-)
 PEMERIKSAAN SISTEM
• Telinga:
Bentuk normal, discharge (-/-), NT tragus (-), NT mastoid (-),
nyeri tarik telinga (-), liang telinga lapang, serumen (+/+),
discharge (-/-)

• Mulut:
Mukosa lembab, sianosis (-), lidah tampak kotor (-), karies
dentis (-), uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil
T1/T1, hiperemis (-)

• Leher:
Posisi trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
 PEMERIKSAAN SISTEM
• Paru :
– I: bentuk dada normal, simetris waktu inspirasi dan ekspirasi
retraksi (-)
– P: massa (-), stem fremitus sama kuat di seluruh lapang paru
– Per: terdengar sonor pada seluruh lapang paru
– A: SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
• Jantung :
– I: pulsasi iktus kordis tidak tampak
– P: pulsasi iktus kordis teraba di ICS V, tidak kuat angkat, thrill(-)
– Per:
• Batas jantung bagian kanan ICS IV parasternal line dextra
• Batas jantung bagian kiri ICS V midclavicula line sinistra
• Batas jantung bagian atas ICS II parasternal line sinistra
– A: BJ I & II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN SISTEM
• Abdomen:
– I: distensi abdomen (+), striae (-), purpura (-), spider naevi (-),
caput medusa (-)
– A: bising usus (+), ±16x/ menit
– Per: terdengar timpani di seluruh kuadran abdomen, shifting
dullness (-)
– P: supel, nyeri tekan (+) di daerah epigastrium dan kuadran
kanan atas, hepar teraba bertepi licin, konsistensi keras,
hepatomegali(-), splenomegali (-)

• Anus dan Genitalia :

Tidak dilakukan pemeriksaan
 PEMERIKSAAN SISTEM
• Ekstremitas dan Tulang Belakang :
– Ekstremitas : teraba hangat, CRT < 2 detik,
Edema (-/-/-/-), palmar erythema (-),
clubbing finger (-)
– Tulang belakang : kifosis (-), lordosis (-),
skoliosis (-), gibbus (-)

• Kulit:
– Kering (-), ikterik (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(darah)
• Hemoglobin : 14,3 (14.0 – 18.0)
Jumlah Sel Darah
• Leukosit : 7,500 (4,250 – 9,000)
• Eritrosit : 4,9 x 106 ( [4.7 – 6.1] x 106 )
• Hematokrit : 44.6 (42 – 52)
• Angka Trombosit: 224,000 (150,000 – 450,000)
Hitung Jenis Leukosit
• Neutrofil Segmen : 62 (50 – 70)
• Limfosit : 21 (20 – 40)
• Monosit : 6 (2 – 8)
• Eosinofil : 0 (2 – 4)
• Basofil : 0 (0 – 1)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(urinalisa)
• Warna : Kuning
• Kekeruhan : - (Jernih)
• Berat Jenis : 1.020 (1.010 – 1.025)
• pH : 6 (6 – 7)
• Glukosa : Normal
• Protein : - (Negatif)
• Bilirubin : + (Positif)
• Urobilin : - (Negatif)
• Keton : - (Negatif)
• Nitrit : - (Negatif)
• Blood : - (Negatif)
• Leukosit: - (Negatif)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(USG)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(USG)
 KESAN PEMERIKSAAN USG

• Hepar: Ukuran relative dbn, echostructure

parenkim, Homogen , permukaan rata, sudut
lancip, tak tampak nodul, vena porta hepatika
dbn, kista (+) ukurang 25,2 mm lobus dextra.
• Vesica Felea: Ukuran dbn, dinding tidak menebal,
tak tampak batu
• Vesica urinaria: Dinding tak menebal, rata, tak
tampak batu/massa
• Kesan  Kista Hepar Lobus Dextra
Tinjauan Pustaka
 DEFINISI & EPIDEMIOLOGI
• Kista  struktur yang terbetuk dari dinding dengan
isi konten cairan atau padat
• Prevalensi & insidensi jelas tidak diketahui 
asimtomatik
– atau saat laparotomi
• 5% pada populasi
• Kista simple >>
• Kista hati echinococcal (kista hidatid)  daerah
endemis
– Amerika Selatan, Timur Tengah, Mediterania timur,
beberapa negara Afrika sub-Sahara, China barat, dan the
bekas uni soviet
 KLASIFIKASI KISTA HEPAR
Terdapat 3 tipe :

Kistadenoma &
Fibrocystic
Cyst-
disease
adenocarcinoma

Hydatid cysts
 Penyakit hepar yang disebabkan defek atau
abnormalitas persisten dari remodeling
ductal plate dalam perkembangan sehingga
adanya dilatasi rongga berisi carian (hepatic
dan choledochal cyst, portal fibrosis dan
ductal plate malformation)

Fibrocystic

Fibrocystic disorder , terdiri dari :

Fibrocystic Caroli’s
Simple Polycystic disease yang
Von disease
liver berhubungan
hepatic disease
dengan
autosomal resesif
Meyenburg (Type V
Complex choledoch
cysts (PCLD) polycystic kidney
disease) al cyst)
 Simple Cyst
• Kongenital, ~2,5% dari populasi , Wanita > laki-laki
• Ukuran kecil, diameter < 5 cm
• Asimptomatik, ditemukan tak sengaja saat pemeriksaan imaging upper
abdomen
• Dapat bergejala, jika adanya komplikasi (mirip dengan PCLD; intracystic
bleed, infection, rupture, kompresi organ)
• Pemeriksaan = US, CT, MRI untuk membedakan simple cyst dari hydatid
cyst atau cystadenoma
– Tampak adanya : Septations, papillary projections, or calcification
• Jika asimptomatik soliter hepatic cyst → dibiarkan saja, jika dibutuhkan
intervensi dapat dilakukan aspirasi perkutaneus pada kista
• Selain itu dapat dilakukan laparaskopi (atau open surgical)
 Polycystic Liver Disease
(PCLD)
• Kondisi yang jarang, multiple cyst pada parenkim
yang muncul karena malformasi ductal plate → dapat
menyebkan meyenburg complex (sehingga saluran
empedu terputus seiring berkembangnya kista)
• PCLD muncul bersama dengan ADPKD (autosomal
dominan polycystic kidney disease) atau biasa saja
isolated PCLD
• Kista ukurannya beberpa mm – 10 cm/lebih
– Jernih, tak berwarna/straw-colored fluid yang
dikelilingi epitel selapis/kuboid/columnal
– Namun, dapat dikelilingi dengan epitel skuamosa
-> komplikasi menjadi SCC
• Pemeriksaan kista : cairannya ↓glukosa, sIgA dan
GGTP
 Polycystic Liver Disease (PCLD)
Etiologi
• Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) → genetic, lebih
banyak pada kulit putih
– Ada 2 gen yang terganggung jawab :
• PKD-1 : terletak di kromosom 16q13-q23 dan mengekspresi protein dan plycystin-1
• PKD-2 : terletak di kromosom 4 dan mengekspresi polycistin-2 (protein transmembrane
yang berada pada mikrotubulus renal dan pancreas dan mengatur influx Ca2+)
– Gen tersebut diwariskan autosomal dominan & mutase somatic
• Isolated PCLD (polycystic liver disease ) -> banyak terdapat ada Amerika
Utara dan berhubungan dengan
– gen PRKCSH (protein kinase C substrate 80K-H) pada kromosom 19p13.2-13.2
• Memengaruhi produksi hepatocystin
– Gen SEC63p pada kromosom 6q21
• memengaruhi folding dan quality control dari glikoprotein dan translokasi protein pada RE
– Gen diwariskan secara autosomal dominan & mutase somatic 2nd
 Polycystic Liver Disease (PCLD)
Gejala Klinis
• PCLD jika tidak bersaman dengan kista renal jarang menyebabkan morbiditas
• Banyak pasien yang asimptomatik → gejala jika kista cenderung besar (10-
15% pasien, sering wanita)
• Hepar pasien akan tampak beberapa kista dengan diameter < 2 cm
• Gejala: tidak nyaman pada abdomen, postprandial fullness, adanya teraba
masa di abdomen, kesulitan menekuk, napas pendek
• Gejala yang berat → jika ada rupture cyst : pendarahan, infeksi karena cairan
kista yang rupture
• Jaundine (5%) karena obstruksi saluran empedu intrahepatic / ekstrahepatik
• Asites : karena adanya hipertensi hortal (berkaitan dengan congenital
hepatic fibrosis) ataupun karena kompresi dari vena di hepar oleh kista
 Polycystic Liver Disease (PCLD)
Diagnosis
• Test biokimia hepar -> hasilnya dapat normal
• ↑ ALP, GGTP
• Kista : dapat diperoleh hasil tumor marker CA
19-9 tinggi, dan serum level dari CA 19-9 juga
me↑
• Diagnosa dikonfirmasi dengan imaging
 Von Meyenburg Complex
• Dikenal dengan biliary microhamartoma, sering dan tak
bergejala, ukuran kecil dan multiple
• Saluran empedu intra dan interlobular dilatasi secara kistik
dalam stroma fibrosa.
– Jika terjadi pada poerta, merupakan hasil dari malformasi ductal
plate, dan dapat komplikasi menjadi peripheral
cholangiocarcinoma
• Kista dikelilingi oleh epitelum cuboidal
• Kejadiannya banyak pada pasien dengan fibrosis hepar
kongenital dan bersaman dengan Caroli’s disease atau
ADPKD
 Caroli’s Disease
• Kelainan yang jarang, dengan adanya non-obstructive congenital dengan dilatasi
segmental pada saluran empedu intrahepatic
• Penyakit ini merupakan baigian dari choledochal cyst (type V) yang berhubungan
dengan sponge kidney (68-80% pasien)
• Caroli’s disease merupakan kelainan intrauterine, gangguan remodeling ductal
plate
• Sering terjadi pada wanita >> laki-laki, simptomatik jika dewaasa (80% pasien
bergejala sebelum usia 30 tahun)
• Gejala klinis
– Adanya demam berepisode dan berulang
– Nyeri perut karena cholangitis
– Pembesaran hepar
– Stagnansi dari cairan empedu, sehingga menjadi cholangitis, pembentukan abses atau
septicemia
• Diketahui saat pemeriksaan imaging karena gejala cholangitis
 Kista Hidatid
• Penyebab tersering karena cestoda echinococcosis (echinococcus
granulosus, E. multilocularis)
• Sering pada orang yang ternak sapi atau domba
• Terinfeksi jika memakan domba yang mengandung kista hydatid,
– Skoleks pada kista melekat pada usus kecil dan menjadi stadium dewasa pada
anjing lalu melekat pada dinding usus, lalu kotoran anjing tersebut mencemari
rumput dan tanah lalu dicerna oleh hewan perantara (sapi, babi, domba, manusia)
– Jika menginfeksi manusia, telur akan masuk ke mukosa usus dan vena porta hati
kemudian berkembang ke kista
• Karena adanya migrasi larva ke hepar, dan adanya enkistasi (menimbulkan
kista hydatid)
• Gejala klinis : hepatomegaly, demam, eosinophilia, rupture kista, obstruksi
biliary
• PP : Serolosi (ELISA, IHA), hepatic imaging
• Th/ surgical resection atau drainase perkutan, perioperative diberikan
albendazole 400 mg 2x1, komsumsi rutin sampai 8 minggu
Ultrasonography (Panel A) and computed tomography (Panel B) of the
abdomen revealed a large cyst in the right lobe of the liver, containing
hydatid membranes (black arrows) and daughter vesicles (white
arrows).
 PATOFISIOLOGI
• Malformasi lempeng duktus
Saluran empedu yang normal berasal dari lempeng duktus yg melewati
tahapan pertumbuhan dan apoptosis yg kompleks. Pada kista liver, kompleks
duktus tidak mengalami proses apoptosis, sehingga kista multiple akan
tumbuh dari dilatasi progresif duktus-duktus abnormal tsb
• Silia primer yang abnormal
Kolangiosit adalah satu-satunya sel hati yg bersilia. Silia memiliki fungsi
mekanosensorik, memodulasi cAMP intraseluler dan Ca2+ ketika dilewati
empedu, serta mendeteksi perubahan osmolalitas dan komposisi dari
empedu.
Defek pada silia meyebabkan penurunan Ca2+ sitoplasmik dan peningkatan
cAMP sitoplasmik. Perubahan ini meyebabkan kolangiosit mengalami
hiperproliferasi dan terjadi cytogenesis akibat adanya perubahan pada
keseimbangan sekresi dan absorpsi dalam lumen saluran empedu.
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Hasil test biokimia hati normal dengan fungsi hepar yang normal
• Meskipun kadar alkaline fosfatase dan GGTP dapat meningkat
• Tumor marker CA 19-9 mungkin dapat meningkat
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
• USG : yang termudah → membedakan kista simplek
dengan complicated
– Gambaran : ruang unilocular berisi cairan, dinding tipis, posterior acoustic enhancement (+),
tidak ada septa atau proyeksi papiler (membedakan dengan kista complicated)
– Dapat medeteksi septa internal pada kista tambahan

• CT – scan & MRI : kista simplek tidak menyangat meskipun

diberikan kontras
– Complicated cyst : lesi hipoekoik dengan batas ireguler dan tebal dengan echo berisi debris
atau nodulasi di dinding

•Karakteristik lain : hydatid sand (kait dan skoles dari prostocolices, lipatan dalam dinding kista dan
pemisahan membrane hydatid dari dinding kista
•Pemeriksaan serologic dapat digunakan untuk mendeteksi kista echinococcal
USG CT

Case courtesy of Assoc

Prof Frank Gaillard,
Radiopaedia.org, rID:
4958

MRI

Essential Surgery Ed 5
 Algoritma
pada massa
di hepar

Sleisenger M, Feldman M, Friedman L,

Brandt L, Fordtran J. Sleisenger and
Fordtran's gastrointestinal and liver
disease. Philadelphia: Saunders Elsevier;
2016.p.1624
 PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI
• Tidak diperlukan untuk diagnosis
• Kista simplek : lapisan luar yang tipis, jaringan fibrosa padat dan lapisan epitel bagian dalam yang
tersusun oleh kubus simplek atau toraks simplek. Kurangnya atypia selular atau stroma mesenkimal.
Berisi cairan (steril) dengan ukuran < 3 cm.
• Kista Echinococcal : klasifikasi, biopsy harus dihindari untuk mencegah penyebaran protoscoleces
menyebar di rongga perut → sepsis
• Kista bercilia : epitel pseudostratified kubus, jaringan ikat subepitelial, otot polos, dan kapsul fibrosa.

Gambaran Kista Arora K. Polycystic liver disease. PathologyOutlines.com website.

https://www.pathologyoutlines.com/topic/liverpolycysticliverdisease.html.
 TATALAKSANA

Treatment algorithm for management of noninfectious hepatic cysts (most common etiologies). 1: Although laparoscopic fenestration is
considered the best therapeutic approach for management of symptomatic simple cysts, sclerotherapy is still performed as initial
management of these lesions in some centers. PCLD: Polycystic liver disease. Sumber: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3782683/
Sumber: https://www.europeanreview.org/wp/wp-content/uploads/1387-1396.pdf
 TATALAKSANA
• Simple Cyst
– Asimtomatik  terapi konservatif
– Simtomatik
• Aspirasi melalui USG dan CT diikuti dengan sclerotherapy.
• 90% efektif dalam mengkontrol gejala
• Jika tidak efektif / unavailable  laparoscopic atau open surgical cyst fenestration.
• Polycystic Liver Disease
– Tujuan utama terapi  memperbaiki gejala dengan mengurangi volume
hepar.
– Terapi  octeriotide dan lareotide (somatostatin analog) dapat
digunakan untuk mengurangi volume hepar dan ditoleransi dengan
baik.
– Cyst aspiration dan sclerotherapy  aspirasi kita diikuti dengan injeksi
agen sklerosing (ethanol,minocycline dan tetracycline)  mencegah
pembentukan fluid dengan merusak dinding epitel kista.
 TATALAKSANA
• Hydatid Cyst
– Antihydatid agents (albendazole dan mebendazole)
digunakan 4 hari sebelum terapi perioperatif , dan
dilanjutkan selama 1 bulan (albendazole) atau 3 bulan
(mebendazole)
– PAIR (Puncture,aspiration,injection,reaspiration)
• Minimally invasive
 TATALAKSANA
WHO recommendations for PAIR
• Indikasi • Kontraindikasi
– Nonechoic lesion greater than or
equal to 5 cm in diameter – Noncooperative patients
– Cysts with daughter cysts and/or – Inaccessible or risky
with membrane detachment
location of the liver cyst
– Multiple cysts if accessible to
puncture – Cyst in spine, brain,
– Infected cysts and/or heart
– Patients who refuse surgery – Inactive or calcified
– Patients who relapse after surgery
– Patients in whom surgery is
lesion
contraindicated – Cyst communicating with
– Patients who fail to respond to the biliary tree
chemotherapy alone
– Children older than 3 years
– Pregnant women
 Komplikasi
Komplikasi pada kista hati jarang terjadi. Komplikasi yang
telah dilaporkan:
- Perdarahan intrinsik
- Torsi
- Fistula bilier
- Ruptur
- Infeksi
- Obstructuve jaundice
- keganasan
- Oklusi dan varises vena porta
- Hipertensi portal
 Komplikasi & Prognosis
Prognosis berbeda pada kista tertentu, misalnya:
- Kista hidatidosa  berpotensi memicu syok
anafilaksis  dapat fatal
- Mucinous cyst  dapat bertransformasi
menjadi keganasan  prognosis buruk
 Daftar pustaka
• Sleisenger M, Feldman M, Friedman L, Brandt L, Fordtran J. Sleisenger and
Fordtran's gastrointestinal and liver disease. Philadelphia: Saunders Elsevier;
2016.p.1624
• Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthews J et al. Schwartz's
principles of surgery. New York: McGraw-Hill Education; 2015.
• Lembarki G, El Benna N. Echinococcal Cysts in the Liver. New England Journal of
Medicine. 2018;379(2):181-181.
• https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/liver-cyst
• Abu-Wasel B, Walsh C, Keough V, Molinari M. Pathophysiology, epidemiology,
classification and treatment options for polycystic liver diseases. World Journal of
Gastroenterology. 2013. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3793132/
• Bernshteyn MA, Masood U. Hepatic Cyst. [Updated 2019 Dec 17]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL). Available from: StatPearls Publishing; 2020
Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526052/
• Glasgow RE. Hepatic cyst. Medscape. 2020. Available from: https://
emedicine.medscape.com/article/190818-overview
• American Journal of Roentgenology. 2014;203: 1192-1204.
10.2214/AJR.13.12386. Available from: https
://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.13.12386
• American Journal of Roentgenology. 2011; 196:W355–W366
0361–803X/11/1964–W355. Available from: https://
www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/AJR.10.5292
• PAIR: puncture,aspiration,injection, re-aspiration. World Health Organization.
2001. Diakses dari:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67207/1/WHO_CDS_CSR_APH_2001.6.
pdf
• Macutkiewicz C, Plastow R, Chrispijn M, Filobbos R, Ammori BA, Sherlock DJ, et al.
Complications arising in simple and polycystic liver cysts. World journal of
hepatology. 2012. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3554807/
Terima Kasih