A.

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Demam
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu.
Demam dirasakan terus menerus. Keluhan lain nyeri perut sebelah kanan atas,
mual namun tidak muntah, nyeri ulluh hati, BAB dan BAK kesan normal, tidak
ada batuk dan pilek, lemas, nafsu makan baik. Penyakit lain (+), badan menjadi
kuning (-).
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien selama ini berobat di RS siloam dengan Kolelithiasis, nephrolithiasis, kista
ginjal kanan, dan hemoroid interna serta pernah mendapatkan transfusi karena
anemia. Riw. Pengobatan cystone , radium, dan curcuma force yang didapatnya
dari RS siloam. Hipertensi dan DM disangkal.
Riwayat penyakit keluarga :
Dikeluarga pasien tidak ada yang pernah mengeluhkan seperti ini,
Riwayat alergi:
Alergi obat-obatan, makanan, debu disangkal.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Komposmentis, GCS = 15 ( E=4 V=5 M=6)
Tanda vital :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/m
Frekuensi Nafas : 20 x/m
Temperatur : 38,6˚c
Status generalis
Kepala : normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, 4
mm
Hidung : normotia, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinore -/-
Telinga : normotia, otore -/-, serumen -/-
Mulut : caries (+), lidah kotor (+), tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
KGB : Tidak ada pembesaran
Paru
Inspeksi : bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris, skar (-)
Palpasi : vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5, pada garis midclavikularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas pada I CS IV linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah pada ICS VI linea axilla anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung reguler normal, murmur(-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi : perut tampak datar
Palpasi : nyeri tekan (+) hipokondrium dekstra, Murphy sign (+), hepar
dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani pada keempat kuadran
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstr atas : akar hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik
Ekstr bawah : akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik
Rectal tuse: tidak terdapat benjolan yang keluar, spincter baik, dinding mukosa
licin, terdapat benjolan konsistensi lunak arah jam 3, darah segar (-)

C. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 13 g/dL
Leukosit : 13.000/ml
Trombosit : 272.000.ml
SGOT : 87 U/L
SGPT : 78 U/L
Ur : 22 mg/dL
Cr : 0,3 mg/dL
GDS : 165 mg/dl
Rapid covid Ag negative

USG abdomen and pelvis, RS.Siloam (18/03/2021)

Hepar: Fatty liver
Lien: Normal
Sist. Vena Portal: normal
Vena cava inferior, vena hepatica: normal
Sistem Bilier: Normal
Kantung Empedu: Batu diameter 0,7 cm
Pankreas: Normal
Ginjal Kanan: Batu pada superior dameter 0,5 cm, kista berkalsifikasi diameter
1,4 cm
Ginjal kiri:normal
Buli-buli : normal
KGB: Normal
Cairan bebas tidak ditemukan
Prostat: normal
Vesika seminalis: normal
Kesan:
- Fatty liver
- Cholelitiasis
- Nephrolithiasis dekstra
- Kista berkalsifikasi ren dekstra

D. Assesment
Abdominal pain ec Susp Kholesistitis + Kolelitiasis + Nefrolithiasis dekstra
Kista ren dekstra+ Fatty liver+ Hemoroid interna grade 1

E. Plan
Terapi
- IVFD Nacl 0,9% 28 TPM
- Inj. Omeprazole 40mg/12/iv
- Paracetamol 500mg/8j/iv
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/iv

Abstraksi Laporan
Kolesistitis merupakan inflamasi pada kandung empedu yang sering kali
disebabkan oleh batu empedu (kolelitiasis). Kolesistitis terbagi menjadi akut dan kronis.
Kolesistitis akut terjadi akibat obstruksi dari duktus sistikus yang kemudian diikuti oleh
proses inflamasi. Kolesistitis akut akan menimbulkan gejala nyeri abdomen kuadran
kanan atas, mual, muntah, anoreksia, dan demam. Pasien juga dapat merasakan nyeri
hebat hilang timbul yang disebut juga sebagai kolik bilier. Diagnosis kolesistitis biasanya
ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa
USG dan pemeriksaan darah lengkap. Kolesistitis akut dapat diberikan terapi awal
berupa antibiotik dan cairan intravena, analgesik, koreksi kelainan elektrolit, dan puasa,
Pada beberapa kasus bisa dibutuhkan pembedahan.

Kolelitiasis atau batu empedu adalah deposit cairan pencernaan yang mengeras di
dalam kantung empedu. Sedangkan koledokolitiasis adalah batu empedu yang berada di
saluran empedu. Terdapat beberapa mekanisme terbentuknya kolelitiasis, yaitu
supersaturasi kolesterol, produksi bilirubin berlebih, dan hipomotilitas atau gangguan
kontraktilitas kantung empedu.

Kolelitiasis yang paling sering ditemukan merupakan batu empedu

kolesterol, diikuti dengan batu empedu pigmen hitam dan coklat. Faktor resiko
terbentuknya batu empedu kolesterol adalah jenis kelamin wanita, usia di atas 40
tahun, obesitas, diet tinggi lemak dan rendah serat, diabetes melitus, dislipidemia,
penurunan berat badan drastis, sedentary lifestyle, dan kehamilan.
Hemoroid adalah pelebaran pembuluh darah pada rektum bagian distal.
Penyakit ini dikenal oleh masyarakat dengan sebutan ambeien / wasir. Penyakit
ini timbul akibat adanya kongesti pada vena hemorrhoidalis yang disebabkan oleh
adanya gangguan aliran balik. Bantalan vena hemorrhoidalis adalah struktur
anatomi normal, namun karena suplai vaskularnya yang kaya, lokasi yang sensitif,
dan sifatnya yang mudah terdesak dan prolaps, bantalan vena hemorrhoidalis
menjadi penyebab patologi anal yang sering ditemukan.
Nefrolitiasis atau batu ginjal atau renal calculi adalah batu yang terdapat di
ginjal, meskipun batu serupa dapat ditemukan juga sepanjang traktus urinarius.
Penyebab batu ginjal, secara umum meliputi : Batu kalsium yang disebabkan
karena hiperkalsiuria, hiperuricosuria, dan hipositraturia, Batu asam urat, Batu
struvit akibat infeksi saluran kemih (ISK), Batu sistin, Batu akibat obat-obatan
tertentu
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang
termasuk pencitraan. Nyeri yang disebabkan oleh batu ginjal bisa berpindah-
pindah dan penjalarannya berbeda-beda tergantung dari letak lokasinya apakah di
ginjal atau traktus urinarius yang lain. Pada pemeriksaan fisik umumnya sering
terdapat nyeri ketuk pada costovertebral angle (CVA).