A.

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Nyeri daerah wajah
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk dengan keluhan nyeri daerah wajah, yang dialami sejak 30 menit
SMRS akibat luka karena kecelakaan lalu lintas. Kronologi pasien sedang d
bonceng dengan kendaraan motor, saat kendaarn jalan keluar Lorong, tiba-tiba
dari rah sebelah kanan melaju motor dan menabrak motor pasien, pasien terjatuh
dengan wajah menghantam wajah pasien. Riw pingsan setelah kejadian (-), mual
(-), muntah (-), konsumsi alkohol (-), pusing (-).
Riwayat penyakit dahulu :
Hiipertensi dan DM disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Dikeluarga pasien tidak ada yang pernah mengeluhkan seperti ini,
darah tinggi, kencing manis disangkal.
Riwayat alergi:
Alergi obat-obatan, makanan, debu disangkal.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Komposmentis, GCS = 15 ( E=4 V=5 M=6)
Tanda vital :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/m
Frekuensi Nafas : 20 x/m
Temperatur : 36,6˚c
Status generalis
Kepala : normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, 4
mm
Hidung : normotia, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinore -/-
Telinga : normotia, otore -/-, serumen -/-
Mulut : caries (+), lidah kotor (+), tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
KGB : Tidak ada pembesaran
Paru
Inspeksi : bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris, skar (-)
Palpasi : vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5, pada garis midclavikularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas pada I CS IV linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah pada ICS VI linea axilla anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung reguler normal, murmur(-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi : perut tampak datar
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani pada keempat kuadran
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstr atas : akar hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik
Ekstr bawah : akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik

C. Status lokalis
Regio zigomatikum et buccal dekstra
Inspeksi : Skin avulsi uk 5x3 cm, jembatan jaringan (-), perdarahan aktif (+) ,
..udem
Palpasi : Nyeri tekan, Krepitasi (+),

D. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 12 g/dL
Leukosit : 12.900/ml
Trombosit : 272.000.ml
SGOT : 18 U/L
SGPT : 21 U/L
Ur : 12 mg/dL
Cr : 0,3 mg/dL
GDS : 179 mg/dl
Rapid covid Ag negative
Ro. Skull AP/ Lat : fraktur kominutif os maksilla dekstra

E. Assesment
Trauma Maksillofacial, fraktur kominutif os maksilla dekstra

F. Plan
- Wound care/ hecting
- IVFD Nacl 0,9% 24 TPM
- Inj. Asam Tranexamat 500mg/8j/iv
- Inj Ketorolak 30mg/8 jam/iv
- Inj/ Ceftiaxone 1 gram/12j/iv
- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam/iv
- Rujuk RS Bahteramas

Abstraksi Laporan
 Trauma maksilofasial adalah suatu ruda paksa yang mengenai wajah dan jaringan
sekitarnya. Trauma pada jaringan maksilofasial dapat mencakup jaringan lunak dan
jaringan keras. Yang dimaksud dengan jaringan lunak wajah adalah jaringan lunak yang
menutupi jaringan keras wajah. Sedangkan yang dimaksud dengan jaringan keras wajah
adalah tulang kepala.

Os Maksilaris (tulang rahang atas), Os Zigomaticum, tulang pipi yang terdiri dari
dua tulang kiri dan kanan. Os Palatum atau tulang langit-langit, terdiri dari dua buah
tulang kiri dan kanan. Penyebab trauma maksilofasial bervariasi, mencakup kecelakaan
lalu lintas, kekerasan fisik, terjatuh, olah raga dan trauma akibat senjata api. Kecelakaan
lalu lintas adalah penyebab utama trauma maksilofasial yang dapat membawa kematian
dan kecacatan pada orang dewasa secara umum dibawah usia 50 tahun dan angka
terbesar biasanya terjadi pada pria dengan batas usia 21-30 tahun

Dari data penelitian itu menunjukkan bahwa kejadian trauma maksilofasial sekitar
6% dari seluruh trauma yang ditangani oleh SMF Ilmu Bedah RS Dr. Soetomo. Kejadian
fraktur mandibula dan maksila terbanyak diantara 2 tulang lainnya, yaitu masing-masing
sebesar 29,85%, disusul fraktur zigoma 27,64% dan fraktur nasal 12,66%. Penderita
fraktur maksilofasial ini terbanyak pada laki-laki usia produktif, yaitu usia 21-30 tahun,
sekitar 64,38% disertai cedera di tempat lain dan trauma penyerta terbanyak adalah
cedera otak ringan sampai berat sekitar 56%. Penyebab terbanyak adalah kecelakaan
lalu lintas dan sebagian besar adalah pengendara sepeda motor.

Penatalaksanaan awal pada pasien dengan kecurigaan trauma maksilofasial yaitu

meliputi Periksa kesadaran pasien, Perhatikan secara cermat wajah pasien, Apakah ada
hematoma.