LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU BEDAH SUB BAGIAN BEDAH SARAF

RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG

SEORANG WANITA 20 TAHUN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

GCS 15 (E4M6V5) DENGAN FRAKTUR SIMFISIS MANDIBULA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Ana Sofiyana
22010117220083

Mentor Residen :
dr. Arif Hidayat

Pembimbing
dr. Erie Bambang Priyono Setiabudi Andar, Sp.B, Sp.BS, PAK (K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Ana Sofiyana

NIM : 22010117220083
Judul laporan : Seorang Wanita 20 Tahun Dengan Cedera Kepala Ringan GCS 15
(E4M6V5) dengan fraktur simfisis mandibula

Pembimbing : dr. Erie Bambang Priyono Setiabudi Andar, Sp.B, Sp.BS, PAK (K)

Mentor Residen : dr. Arif Hidayat

Semarang, 20 Agustus 2018,

Pembimbing

dr. Erie Bambang Priyono Setiabudi Andar, Sp.B,

Sp.BS, PAK (K)
 LAPORAN KASUS BEDAH SARAF
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. M
Jenis kelamin :P
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Masuk RSDK : 16 Agustus 2018
No. RM : C708835
Diperiksa diruang : IGD label kuning

I. PRIMARY SURVEY
 Airway and C spine control :
Look : Masa / benda asing (-), cairan / lendir / darah (-)
Listen : Snoring / gurgling / stridor (-), suara nafas bersih (+)
Feel : Hembusan nafas (+)
Kesimpulan : Airway paten
 Breathing and Ventilation :
Look : RR: 18 x /menit, reguler, nafas cuping hidung (-), dada simetris
saat statis maupun dinamis (+), retraksi dinding dada (-),
jejas (-), luka terbuka (-)
Listen : Suara nafas (+), Suara Dasar vesikuler (+), ronkhi (-),
wheezing (-)
Feel : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi trakhea (-), sonor (+)
Saturasi O2 98%
Kesimpulan : Breathing and ventilation baik
 Circulation and Hemorrhage Control :
Look : Sianosis (-), perdarahan (-)
Listen : TD: 120/90 mmHg
Feel : Nadi: 118 x/menit; reguler, isi dan tegangan cukup, akral hangat,
capillary refill time < 2”
 Kesimpulan Circulation didapatkan takikardi
 Disability :
GCS = 15 (E4M6V5)
Pupil bulat anisokor ɸ 3 mm/ 3 mm,
Refleks cahaya (+/+)
 Exposure :
Jejas pada bibir

II. ANAMNESIS
Anamnesis : Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 16 Agustus
2018 pukul 13.40 WIB di IGD label kuning
1. Keluhan Utama : luka pada mulut
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
± 3 jam sebelum masuk RSDK pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
saat dibonceng oleh temannya. Pasien berada diposisi belakang dan
menggunakan helm. Pasien berkendara dengan kecepatan tinggi kemudian
mengerem mendadak dikarenakan ada pengendara lain yang menyeberang dan
melawan arah motor pasien, pasien terjatuh dan dilarikan ke RS Ungaran di RS
Ungaran pasien diberikan tatalaksana awal dan penjahitan. Namun karena
keterbatasan alat pasien kemudian di Rujuk ke RSUP Dr. Kariadi untuk operasi
pada mulutnya. Tidak ada obat yang dikonsumsi. Pasien mengeluhkan nyeri
kepala di bagian belakang kepala. Mual (-), Muntah (-), kejang (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat kejang disangkal
 Riwayat trauma sebelumnya disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat anggota keluarga memiliki penyakit jantung, asma disangkal
 Riwayat anggota keluarga memiliki hipertensi, diabetes disangkal
 Riwayat anggota keluarga pernah kejang berulang disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

 Pasien mahasiswa. Pembayaran dengan menggunakan JKN PBI. Kesan sosial
ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit
Kesadaran : GCS 15 E4M6V5
Tanda Vital : Tekanan darah : 120/90 mmHg
RR : 18 x/mnt
HR : 118 x/mnt, isi dan tegangan cukup
Suhu : 36,7 oC
VAS :4
BB : Tidak di lakukan
TB : Tidak dilakukan
BMI : Tidak dilakukan
Kepala : Mesosefal, jejas (-)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil anisokor  3 mm / 3 mm, reflek cahaya ( + / +)
Telinga : Discharge (-/-), Hemotimpanum (-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), discharge (-/-)
Mulut : Jejas (+), bibir kering (+), sianosis (-)
Leher : Jejas (-), deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-)
Thorak : Jejas (-)
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada dextra dan sinistra simetris saat
inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis kiri, tidak
kuat angkat
Perkusi : Batas atas jantung : SIC II linea parasternal kiri
Batas kanan jantung : SIC V linea parasternal kanan
Batas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-), suara
jantung menjauh (-)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar dan simetris, venektasi (-), jejas (-),
massa (-), Bekas luka SC (+), gambaran usus (-), stria (+)
Auskultasi : Bunyi peristaltik usus (+) normal
Perkusi : Timpani di 4 kuadran abdomen, pekak sisi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

External Genital : tidak dilakukan

Ekstremitas : superior inferior
 Sianosis -/- -/-
 Perabaan dingin -/- -/-
 Oedem -/- -/-
 Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk
 Jejas -/- -/-
 Fraktur -/- -/-

2. Status lokalis
Regio wajah
1/3 Atas : inspeksi : Hematom -, Laserasi -, perdarahan aktif –
Palpasi : krepitasi -, step off -.
1/3 tengah : inspeksi : Hematom -, laserasi -, perdarahan aktif -.
Palpasi : step of deformity -, fluting maxilla +, flutting nose -.
1/3 bawah : inspeksi : hematom -, laserasi -, avulsi gigi 1.1,1.2,1.3,2.2,3.1,3.2,4.1
Vulnus laseratum (sudah dijahit)
Palpasi : krepitasi –

Fungsi motorik dan sensorik lupa dilakukan

FOTO PASIEN
IV. RESUME
Seorang perempuan 20 tahun datang dengan keluhan luka pada mulut. ±
3 jam sebelum masuk RSDK pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat
dibonceng oleh temannya, pasien dilarikan ke RS Ungaran di RS Ungaran
pasien diberikan tatalaksana awal dan penjahitan. Namun karena keterbatasan
alat pasien kemudian di Rujuk ke RSUP Dr. Kariadi untuk operasi pada
mulutnya. Pasien mengeluhkan nyeri kepala di bagian belakang kepala. Mual (-),
Muntah (-), kejang (-).
Pada primary survey ditemukan A dan B baik ,C ditemukan takikardi, pada
disability baik, pada exposure ditemukan jejas pada regio wajah 1/3 bawah. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan pada regio wajah 1/3 bawah terdapat avulsi gigi
1.1,1.2,1.3,2.2,3.1,3.2,4.1 dan Vulnus laseratum (sudah dijahit)
 V. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1. Nyeri di kepala 16 Agustus 2018
2. Nyeri di wajah 16 Agustus 2018

VI. DIAGNOSIS KERJA

Cedera Kepala Ringan GCS 15 (E4M6V5 )

Fraktur tulang wajah
DD: Curiga perdarahan Intrakranial
Curiga peningkatan TIK

VII. RENCANA AWAL

IP Diagnosis:
S :-
O : X Foto Cranium 3 Posisi (Ap-Lateral-Caldwell), X foto panoramik,
IP Terapi:
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi ketorolac 30 g / 12 jam iv
- Injeksi ceftriaxon 2 g/ 24 jam
- Cek lab ( darah rutin, ur/cr, elektrolit, GDS, PTT/PTTK)
IP Monitoring:
- Keadaan umum, tanda vital, GCS, monitor urin
IP Edukasi:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang diagnosis
penyakit pasien
- Menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan
- Menjelaskan kepada keluarga pasien agar pasien selalu didampingi
karena pasien merupakan pasien risiko jatuh.
- Menjelaskan prognosis penyakit yang dialami pasien kepada pasien
dan keluarga pasien.
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 X FOTO CRANIUM 3 POSISI (AP-LATERAL-CALDWELL)

Kesan :
- Fraktur komplit pada symphysis Os Mandibula
Management
- Pro Rekontruksi Tulang Wajah Elektif
KESAN:
Fraktur komplit pada symphysis os mandibula
IX. DIAGNOSIS AKHIR
CKR, GCS E4M6V5 = 15
Fraktur simfisis Mandibula, avulsi gigi 1.1,1.2,1.3,2.2,3.1,3.2,4.1e.c kll 3 Jam Yll

X. RENCANA TINDAKAN
IP Diagnosis:
S :-
O :
IP Terapi:
- Infus RL 20 tpm
- Ketorolac 30 mg/ 12 jam IV
- Ceftriaxon 2 g / 24 jam
- Cek lab darah rutin, ureum/creatinin, elektrolit, GDS, PTT/PTTK
IP Monitoring:
- Keadaan umum, tanda vital, GCS, monitor urin
IP Edukasi:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang diagnosis
penyakit pasien
- Menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan operasi yang akan
dilakukan
- Menjelaskan prognosis penyakit yang dialami pasien kepada pasien
dan keluarga pasien.