LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG WANITA 21 TAHUN

DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG CURIGA FRAKTUR BASIS
CRANII FOSSA ANTERIOR ET MEDIA DEXTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Elsa Alamanda 22010113210090
Nida Nur Hanifah 22010113210091
Defita Ratnawati 22010113210093
Gilang Yudhisti A. 22010113210121
Hendy Luthfanto 22010114210032
Agustina Wulandari 22010114210021
Yastari Sofyan Afif 22010114210058
Devi Putri W. H. 22010114210056
Adriansyah M. 22010114210160
Khaliza Cita K. 22010114210147

Mentor Senior:
dr. Bair Ginting, Sp.BS

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG

1
 2015
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. KS
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pekalongan
Agama : Islam
Masuk RS : 3 Maret 2015
Ruang : IGD RSUD Kraton Pekalongan
No. CM : 379114

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Penurunan 3 Maret 2015
kesadaran GCS
E3M5V3=11
5
2. Hematom periorbita 3 Maret 2015
dextra et sinistra
6
3. Rhinorhagia dextra 3 Maret 2015
et sinistra 6
4. Otorhagia dextra7 3 Maret 2015
5. Cedera kepala 3 Maret 2015
sedang
6. Curiga fraktur basis 3 Maret 2015
cranii fossa
anterior
7. Curiga fraktur basis 3 Maret 2015
cranii fossa
media dextra

III. DASAR
Seorang wanita, 21 tahun, datang ke IGD RSUD Kraton Pekalongan pukul 12.15
rujukan dari RSUD Kajen dengan penurunan kesadaran pasca kecelakaan lalu lintas.
PRIMARY SURVEY
Airway dan C-spine control:
Snoring (-)
Gargling (-)
Bicara (+)

2
 Cervical collar (+)
Kesan: airway patent
Breathing and ventilation:
Frekuensi nafas = 18x/menit
SpO2 = 98%
JVP tidak meningkat
Trakhea di tengah
Retraksi dinding dada (-)
Pulmo: I : statis = simetris kanan dan kiri
dinamis = simetris kanan dan kiri
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor semua lapangan paru
A : suara dasar vesikuler,
suara tambahan : ronki -/-
wheezing - / -
Kesan: breathing adekuat

Circulation and Control Hemorhage :

Frekuensi nadi = 100x/menit regular, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah = 117/78mmHg
Perdarahan aktif (-)
Akral hangat
Kesan: sirkulasi stabil

Disability:
GCS E3M5V3=11
Refleks cahaya (+/+)
Pupil isokor bulat isokor d=3mm

Exposure:
Log roll : jejas (-)

3
SECONDARY SURVEY
Alloanamnesis dengan keluarga pasien pada tanggal 3 Maret 2015 pukul 12.30 WIB di IGD
RSUD Kraton Pekalongan

Keluhan Utama : penurunan kesadaran pasca kecelakaan lalu lintas

Riwayat Penyakit Sekarang :
5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien sedang mengendarai sepeda motor
dengan kecepatan tinggi, helm (+). Saat hendak menyalip, pasien bertabrakan
dengan pengendara sepeda motor dari arah berlawanan. Mekanisme jatuh
tidak diketahui. Pasien ditemukan dalam keadaan tidak sadar, muntah (-)
kemudian pasien dibawa ke RSUD Kajen. Karena kesadaran pasien semakin
menurun, pasien dirujuk ke RSUD Kraton Pekalongan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat tekanan darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat operasi (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat tekanan darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tidak bekerja. Biaya pengobatan menggunakan Jasa Raharja.
Kesan: Sosial Ekonomi Kurang.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik tanggal 3 Maret 2015 pukul 12.35 WIB
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E3M5V3 (11)
Tanda Vital :
Frekuensi nafas: 18x/ menit

4
 Nadi : 100x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah : 117/78 mmHg
Suhu : 360C
Kulit : turgor kulit cukup
Kepala : mesosefal, jejas (+) vulnus laceratum pada regio frontal dan
vulnus ekskoriatum regio maksila sinistra , subgaleal hematom
(-), diskontinuitas kulit kepala (-)
Mata : refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor d=3mm, konjunctiva
palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), eksoftalmus (-/-),
Racoons eyes (+/+)
Hidung : nafas cuping (-/-), septum deviasi (-), jejas (-), rhinorhagi (+/+)
Telinga : jejas (-/-), otorhagi (+/-), Battles sign (-/-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), jejas (-)
Leher : deviasi trakea (-), jejas (-)
Thorax :
Pulmo I : statis = simetris kanan dan kiri
dinamis = simetris kanan dan kiri
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor semua lapangan paru
A : suara dasar vesikuler,
suara tambahan : ronki (-/-)
wheezing (-/-)
Cor I : iktus cordis tak tampak
Pa : iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Abdomen I : datar
A : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), pekak hepar
(+)
Pa : Supel, hepar lien tak teraba, nyeri tekan (-)
Extremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-

5
 Cap.refill < 2 / < 2 < 2 / < 2

STATUS NEUROLOGIS
a) Kepala : mesosefal, jejas (+), subgaleal hematom (+), diskontinuitas
kulit kepala (-)
b) Leher

Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : (-)
c) Saraf Otak

N I (Olfaktorius)
Tidak dilakukan
N II (Optikus)
Tidak dilakukan
N III (Okulomotor)
Bentuk pupil : bulat, isokor
Refleks direk : + +
Refleks indirect : + +
Refleks konvergensi : tidak dapat dinilai
Melihat dobel : tidak dapat dinilai
N IV (Trochlearis)
Tidak dilakukan
N V (Trigeminus) kanan kiri
Membuka mulut : tidak dapat dinilai
Mengunyah : tidak dapat dinilai
Menggigit : tidak dapat dinilai
Refleks kornea : tidak dapat dinilai
Sensibilitas muka : tidak dapat dinilai
N VI (Abdusen)
Tidak dilakukan
N VII (Fasialis) kanan kiri
Menutup mata : tidak dapat dinilai
Memperlihatkan gigi : tidak dapat dinilai
Bersiul : tidak dapat dinilai

6
 Mengerutkan dahi : tidak dapat dinilai
Perasaan lidah 2/3 depan : tidak dapat dinilai

N VIII (Vestibulokoklearis)
Tidak dilakukan
N IX (Glossofaringius)
Tidak dilakukan
N X (Vagus)
Arcus faring : tidak dapat dinilai
Bicara : disfonia (-)
Menelan : tidak dapat dinilai
N XI (Aksesorius)
Tidak dilakukan
N XII (Hipoglossus)
Tidak dilakukan

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

I. BADAN
Motorik
Respirasi : thorako abdominal
Duduk : tidak dilakukan
Bentuk kolumna vertebralis : dalam batas normal
Pergerakan kolumna vertebralis : bebas

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : tidak dapat dinilai
Perasaan suhu : tidak dapat dinilai
Diskriminasi 2 titik : tidak dapat dinilai
Perasaan lokalis : tidak dapat dinilai
Perasaan posisi : tidak dapat dinilai

II. ANGGOTA GERAK ATAS

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : tidak dapat dinilai
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : tidak dapat dinilai
Perasaan suhu : tidak dapat dinilai
Diskriminasi 2 titik : tidak dapat dinilai

7
 Perasaan lokalis : tidak dapat dinilai
Perasaan posisi : tidak dapat dinilai

Refleks Kanan Kiri

Refleks biceps : + +
Refleks triceps : + +
Refleks radius : + +
Refleks ulna : + +
Refleks Hoffman : + -
Refleks Tromner : + -

III. ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : tidak dapat dinilai
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi
Klonus : - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : tidak dapat dinilai
Perasaan suhu : tidak dapat dinilai
Diskriminasi 2 titik : tidak dapat dinilai
Perasaan lokalis : tidak dapat dinilai
Perasaan posisi : tidak dapat dinilai

Refleks : Kanan Kiri

Refleks patella : + +
Refleks achiles : + +
Reflek Babinski : - -
Reflek Chaddok : - -
Reflek Schaeffer : - -
Reflek Gordon : - -
Reflek Oppenheim : - -
Tes Kernig : - -
Tes Brudzinsky : - -

IV. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN

Cara Berjalan : tidak bisa dinilai
Tes Romberg : tidak bisa dinilai
Tandem gait : tidak bisa dinilai
Disdiadokokinesis : tidak bisa dinilai
Rebound Phenomen : tidak bisa dinilai
Dismetri : tidak bisa dinilai
-Knee to heel : tidak bisa dinilai
-Finger to nose : tidak bisa dinilai

8
V. ALAT VEGETATIF
Miksi : terpasang cateter urin
Defekasi : dalam batas normal

V. DIAGNOSIS KERJA
- Diagnosis Klinis : hematoma periorbita dextra et sinistra, rhinorhagia
dextra et sinistra, otorhagia dextra, cedera kepala sedang
- Diagnosis Topis : basis cranii fossa anterior et media dextra
- Diagnosis Etiologis : cedera kepala sedang ec pasca KLL
DD/ Subdural hematoma
Diffuse Axonal Injury

VI. INITIAL PLANS

IpDx : S : autoanamnesis dengan pasien

O : Lab. darah rutin, elektrolit (Na, K, Cl), GDS, ureum, creatinin,

PPT/PPTK, X-Foto Cervical AP/Lateral, MSCT Scan
cranioserebral
IpRx : Oksigenasi (masker 10 L/mnt)
Infus RL 20 tpm
Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj Ranitidine 50 mg/ 12 jam
IpMx : Keadaan umum, tanda-tanda vital, GCS, defisit neurologis
(lateralisasi, refleks pupil)
IpEx : - Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami
cedera kepala sedang yang menyebabkan terjadinya penurunan
kesadaran
- Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa akan dilakukan
beberapa pemeriksaan penunjang antara lain pemeriksaan darah,
gula darah, fungsi pembekuan darah, fungsi ginjal, foto di
bagian kepala maupun leher untuk mengetahui penyebab
penurunan kesadaran pasca trauma
- Menjelaskan kepada keluarga pasien rencana terapi selanjutnya
menunggu hasil pemeriksaan penunjang