LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS VASKULER

RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG

DEEP VEIN THROMBOSIS

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Dibuat oleh:
Nina Kristiani Wibowo
22010117220202

Pembimbing :
dr. Erik Prabowo, Sp. B-KBD

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 DEEP VEIN THROMBOSIS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita : Bp. WH
Umur : 62 tahun
Agama : Islam
Alamat : Semarang
No. CM : C752xxx
MRS : 30 April 2019

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Tanggal
Pasif
1. Nyeri kaki kiri 30 April 2019
2. Bengkak kaki kiri 30 April 2019

III.PRIMARY SURVEY
A : pasien dapat berbicara dengan jelas  airway clear
B : RR= 16x/menit,simetris,kedalaman cukup,reguer,retraksi(-) 
breathing adekuat
C : nadi = 80x/menit,isi dan tegangan cukup,TD: 130/90mmHg, akral
hangat sirkulasi stabil
D : GCS E4M6V5 =15,pupil isokor 3mm/3mm
E : jejas yang menancam nyawa (-)

IV. SECONDARY SURVEY

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 30 April 2019 pukul 07.00 WIB di
IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Keluhan Utama : Kaki kiri Bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang:
 + 4 bulan SMRS, pasien mengeluh kaki kiri bengkak dari pergelangan
kaki hingga betis kiri, hilang timbul, bengkak dirasakan saat beraktivitas dan
membaik dengan istirahat. Nyeri pada kaki kiri (+). Pasien masih dapat berjalan.
Sebelumnya, pasien mengaku sering duduk dalam waktu yang lama dalam
perjalanan luar kota. Pasien memeriksakan diri ke Puskesmas kemudian dirujuk
ke RSUD Pekalongan, dilakukan USG kaki, dikatakan ada sumbatan pada
pembuluh darah dan disarankan operasi, namun pasien menolak, pasien diberi
obat dan pulang.
+ 2 minggu SMR, pasien mengeluh kaki kiri semakin bengkak dan nyeri
dari pergelangan kaki hingga betis kiri, terus0menerus, bengkak memberat saat
aktivitas dan tidak membaik dengan istirahat, nyeri pada tungkai bawah kiri (+).
Pasien terganggu saat berjalan karena bengkak dan nyeri. Pasien kontrol ke Poli
Bedah RSUD Pekalongan, setuju untuk di operasi, karena keterbatasan obat
pasien dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat merokok disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat penyakit gula disangkal
- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
- Riwayat memiliki keluhan serupa disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang pegawai swasta,tinggal bersama istri dan anaknya. Biaya
pengobatan ditanggung JKN non PBI. Kesan sosial ekonomi cukup.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 April 2019 pukul 07.00 WIB di IGD
RSDK
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis, GCS E4M5V6 = 15
Tanda Vital : Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Laju Nafas : 22x/menit
Suhu : 36,7 ˚C (Aksiler)
Wong Baker : 3-4
BB : 85 kg
TB : 170 cm
BMI for age : Normal
Kepala : mesosefal, jejas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Mata : Pupil isokor  3mm/3mm, konjungtiva palpebral pucat (-/-),
sclera ikterik (-/-), perdarahan konjungtiva (-)
Maksilofasial : oklusi (-)
Hidung : pernapasan cuping (-), discharge (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : jejas (-), bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Leher : jejas (-), simetris, pembesaran nnll (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Aksilla : pembesaran nnll (-)
Thorax : jejas (-), luka (-)
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial dari linea mid
clavicularis sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas atas jantung : SIC II linea parasternal kiri
Batas kanan jantung : SIC V linea parasternal kanan
Batas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Paru :
Inspeksi : Pergerakan kedua hemithoraks simetris saat statis dan
dinamis, retraksi (-), nafas paradoksal (-/-)
 Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar,venektasi (-),scar(-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : NT (-),defans mskuler (-),hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas :
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Cap. Refill <2”/<2” <2”/ <2”

STATUS LOKALIS
Ekstremitas inferior sinistra
Inspeksi : warna kulit kemerahan dibanding sekitar, (+), jejas (-)
Palpasi : Perbaan hangat. Nyeri tekan (+), pulsasi a. Dorsalis pedis (+), a. Tibilais
posterior (+), a. Poplitea (+), a. Femoralis (+)

V. DIAGNOSIS KERJA
DVT v. Femoralis komunis sinistra, v. Poplitea sinistra

VI. INITIAL PLAN

Ip Dx : S :
O : EKG
Ip Rx : Infus RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Warfarin 1x2 mg p.o
 Pro thromboembolectomy
Ip Mx : Keluhan nyeri, tanda vital, tanda-tanda perdarahan
Ip Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai diagnosis sementara yaitu
DVT adanya gumpalan pada pembuluh darah vena
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai rencana tindakan yang
akan dilakukan dengan risiko dan komplikasinya.