LAPORAN KASUS

Seorang Anak Perempuan Usia 4 Tahun 6 Bulan

dengan Cerebral Palsy Quadriplegi Spastik
Disusun Oleh :
Dina Hisan Nabyla
Herna Rizkia Armatussolikha
Vivin Aprillia
Salma Nur Fadhillah
Rizki Akbar Sentosa

Mentor Residen
dr. Deddy

Mentor Senior
dr. Erna Setiawati, SpKFR, M.Si,Med
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. MZ
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl lahir : 21 Agustus 2014
Alamat : Jatingaleh RT 3/ RW 4,
Kecamatan Candisari,
Semarang
No CM : C 630494
Tanggal periksa : 6 Februari
2019
ORANG TUA
Nama ayah : Tn. Rezki
Umur ayah : Meninggal Dunia
Pendidikan ayah : -
Pekerjaan ayah : -
Nama ibu : Ny. Rini
Umur ibu : 42 tahun
Pendidikan ibu : -
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah
Tangga
 SUBYEKTIF
(ANAMNESIS) Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis
KELUHAN UTAMA
dengan ibu penderita pada tanggal 6
Februari 2019
Keluhan Utama : Anak belum dapat
RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG beraktivitas
RIWAYAT
PERINATAL

RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT
PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT
SOSIAL EKONOMI
 SUBYEKTIF Saat usia 5 hari, anak tampak kuning dan demam.
(ANAMNESIS) Namun, ibu tidak curiga apapun karena menurut
kepercayaan daerah setempat itu adalah hal yang normal.
KELUHAN UTAMA Namun, kuning anak tidak membaik, sehingga ibu
membawa anak ke Bidan, dan diberi nasihat untuk dijemur
saja. Namun, kondisi anak juga tidak kunjung membaik.
RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG
Saat usia anak 28 hari ibu mengatakan bahwa anak
RIWAYAT muntah-muntah, mata anak melihat ke arah atas dan
PERINATAL tidak sadar, kejadian ini berulang beberapa kali. Kepala
anak tampak membesar.
RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU Ibu kemudian membawa anak ke Rumah Sakit Purwodadi.
Di RS Puwodadi, anak dicurigai mengalami perdarahan
RIWAYAT otak. Karena alat yang tidak memadai, akhirnya anak di
PENYAKIT KELUARGA rujuk ke RS Moewardi untuk dilakukan CT scan kepala,
didapatkan hasil perdarahan subdural
RIWAYAT frontotemporoparietoksipital kiri. Anak tidak sadar 3
SOSIAL EKONOMI minggu, dirawat di ICU RS Moewardi selama 3 minggu.
Anak diberi obat, kepala anak semakin mengecil, kemudian
anak sadar dan dirawat di rumah. Pengobatan terhenti
karena ayah dari pasien meninggal dunia.
Saat anak berusia 2 tahun 7 bulan, anak baru bisa miring-miring, belum bisa
tengkurap sendiri. Anak belum bisa meraih mainan, anak baru bisa
mengoceh “aaa” “eee”. Anak berespon bila ada suara. Karena perkembangan
anak dirasa tidak sesuai usia maka ibu membawa anak ke rumah sakit
daerah dan kemudian diujuk ke RSUP dr. Kariadi, dan anak didiagnosis
dengan cerebral palsy. Sudah 2 tahun anak menjalani terapi.

Sekarang anak berusia 4 tahun 5 bulan sudah bisa angkat kepala tegak,
duduk masih dibantu, bicara 1 kata “ mama”, “papa”,”maem”, tepuk tangan (-
), mengenggam benda kadang bisa, tersenyum(+), masukan benda ke
mulut(+).

Anak sudah bisa makan nasi lunak dengan lauk, sehari 3x, seporsi
piring kecil. Susu 3-4x sehari 180 cc, buah-buahan (+). Untuk
makan anak membutuhkan waktu sekitar setengah jam. Anak bisa
mengunyah dan menelan dengan baik, tersedak kadang-kadang.
Untuk mandi, berpakaian masih dibantu oleh ibu. Buang air besar
belum teratur masih bergantung dengan penggunaan obat. Jika
bepergian anak masih menggunakan kereta dorong.
 SUBYEKTIF
(ANAMNESIS)

KELUHAN UTAMA

Prenatal
RIWAYAT Anak lahir dari ibu G2P1A1, hamil 38 minggu, usia
PENYAKIT SEKARANG
saat hamil 37 tahun, ANC (+) di bidan, perdarahan
masa kehamilan (-), riwayat sakit saat hamil:
RIWAYAT
PERINATAL hipertensi (-), DM (-), demam dengan ruam (-).

Natal
RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU Anak lahir spontan di bidan, cukup bulan, langsung
menangis, dengan BBL 2700 gram, panjang badan
ibu lupa, biru-biru (-), ikterik (-) dan sempat
RIWAYAT
PENYAKIT KELUARGA mengalami kejang (-).

Postnatal
RIWAYAT
SOSIAL EKONOMI Saat usia 1 bulan anak mengalami kejang
 SUBYEKTIF
(ANAMNESIS)

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT
PERINATAL
Kuning saat usia 5 hari
RIWAYAT Kejang saat usia 28 hari
PENYAKIT DAHULU Perdarahan intrakranial saat usia 28 hari

RIWAYAT
PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT
SOSIAL EKONOMI
 SUBYEKTIF
(ANAMNESIS)

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT
PERINATAL

RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU
Ayah adalah anak ketiga dari sembilan bersaudara, ibu
adalah anak keenam dari enam bersaudara. Memiliki 1
RIWAYAT orang anak yaitu
PENYAKIT KELUARGA
Ada anggota keluarga yang sakit seperti ini yaitu sepupu.
Riwayat keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
RIWAYAT dalam keluarga disangkal.
SOSIAL EKONOMI
 SUBYEKTIF
(ANAMNESIS)

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT
PERINATAL

RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT
PENYAKIT KELUARGA
Ibu tidak bekerja. Tinggal bersama kakak tertua. Biaya
RIWAYAT sehari-hari ditanggung oleh kakak
SOSIAL EKONOMI Biaya pengobatan BPJS kelas II
Kesan ekonomi: Cukup.
 SUBYEKTIF
(ANAMNESIS)
BCG : 2 bln Polio I : 2 bln Hepatitis I : 3 bln
RIWAYAT IMUNISASI DPT I : 3 bln Polio II : 3 bln Hepatitis II : 4 bln
DPT II : 4 bln Polio III : 4bln Hepatitis III : 5 bln
DPT III : 5 bln Polio IV : 5 bln Campak : 10 bln
RIWAYAT MAKAN Hib I : 3 bln Hib II : 4 bln Hib III : 5 bln
MINUM

Booster
RIWAYAT PERTUMBUHAN
PERKEMBANGAN Pentabio : (+)
Campak : (+)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

 SUBYEKTIF
(ANAMNESIS)

RIWAYAT IMUNISASI
a. ASI + 4x80mL SGM : 0 – 6 bulan.
RIWAYAT MAKAN b. ASI + 4 x 90mL SGM + 2x bubur susu : 6 – 12 bulan.
MINUM c. ASI + 6 x 120 mL SGM + 3x bubur nasi/nasi lembek : 12
bulan – sekarang
RIWAYAT PERTUMBUHAN
PERKEMBANGAN
 SUBYEKTIF
(ANAMNESIS)
Pertumbuhan Motorik kasar
RIWAYAT IMUNISASI

Umur 4 tahun 5 bulan Mengangkat kepala : 4 tahun.

RIWAYAT MAKAN BBL: 2700 gr Miring : 6 bulan.
MINUM
LK: 44 cm Tengkurap : 4 tahun.
LL: 14 cm Kembali terlentang dari posisi
RIWAYAT PERTUMBUHAN
PERKEMBANGAN tengkurap : 4 tahun.
BB: 9,980 kg Duduk tanpa dibantu : bisa,
sebentar.
PB: 95 cm
Merangkak : belum bisa
WAZ: -3,92
Berdiri dengan berpegangan :
HAZ: -2,42
belum bisa
WHZ: -2,42
Berjalan rambatan : belum bisa
HC: -3,73
Berdiri tanpa berpegangan :
Kesan : gizi sangat kurang, belum bisa
perawakan sangat pendek,
mikrosefal (severe chronic
malnutrition)
 SUBYEKTIF
(ANAMNESIS)
Motorik Halus Bahasa
RIWAYAT IMUNISASI

Memegang icik-icik : 2 Tersenyum : 1 tahun.

RIWAYAT MAKAN
MINUM tahun Tertawa : 4 tahun
Memegang kubus/biskuit : 2 Menoleh ke bunyi arah suara :
RIWAYAT PERTUMBUHAN tahun. 4 tahun
PERKEMBANGAN
Membuka baju kaos : belum Mengoceh : 2 tahun.
bisa. Meniru bunyi : 4 tahun.
Menyebut 1 kata : 2 tahun.
Membuka baju hem/
berkancing : belum bisa. Merangkai kata : belum bisa
Bercerita : belum bisa
Mengambil manik-manik : 2
tahun.
 SUBYEKTIF
(ANAMNESIS)
Personal sosial DDST II
RIWAYAT IMUNISASI

Tersenyum : 1 tahun • Motorik kasar ~ 4 bulan

RIWAYAT MAKAN
MINUM Mengamati tangannya : • Motorik halus ~ 8 bulan
belum bisa • Personal sosial ~ 8 bulan
RIWAYAT PERTUMBUHAN
Makan dengan • Bahasa ~ 12 bulan
PERKEMBANGAN
sendok/garpu : belum bisa
Tepuk tangan : belum bisa Kesan : keterlambatan pada
sektor motorik kasar, motorik
Menyatakan keinginan : halus, personal sosial dan
belum bisa bahasa (global
Da da dengan tangan : developmental delayed)
belum bisa
Menirukan kegiatan : belum
bisa
 PEMERIKSAAN FISIK
(6 Februari 2019)
Kesadaran : composmentis, kontak
(+)
Tanda vital : HR : 100x/mnt, Nadi : i/t
cukup, RR 24x/mnt, t: afebris
Kepala : Mikrosefal, LK 44 cm,
fontanela tertutup, tidak menonjol.
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), strabismus (+/-),
nistagmus (-/-), hipertelorisme (–),
reflex cahaya (+/+)
Telinga : discharge (-), low set ear (-)
Hidung : discharge (-), saddle nose (-
), nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-), drooling (+),
makroglossi (-), tongue thrust(-), lip
seal (-), caries gigi (+)
Leher : simetris, pembesaran KGB (-
), head kontrol (+)
Trunkus : trunk control (-),
skoliosis(+)
Toraks : Simetris statis/dinamis,
retraksi (-/-)
Jantung : dalam batas normal
Paru : ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, hepar dan
lien tidak teraba, bising usus (+) N
Alat kelamin : Perempuan, dalam
batas normal
 Refleks primitive
Tingkat spinal
Palmar grasp (-), Plantar
Fleksor withdrawal (+),
grasp (-), Sucking refleks (-
Ekstensor thrust (+),
), Rooting refleks (-), Foot
Crossed extension (-)
placement reaction (-)

Tingkat batang otak Tingkat Midbrain

ATNR (-), STNR (-), Tonic
labyrinthine supine (-), Tonic
labyrinthine prone (-), Positive
supporting reaction (-),
Negative supporting reaction
(-), Associated reaction (-)
Neck righting (-), Body
Righting acting on the
body (-), Optical Righting
1 – 4 (-), Amphibian
reaction (-)

Reaksi gerak otomatis

Tingkat kortikal
Moro reflex (-), Landau
Sitting (-), Hopping 1 –
reflex (-), Parachute
3m (-), Dorsiflexion (-)
reaction (-)
 Pemeriksaan khusus
• Silvferskold tes :
(gastrocnemius -/-, soleus
-/-)
• Spastik adduktor hip : +/+
• Poplitea angle : -/-
• Thomas test : -/-
• Duncan-Elly test : -/-
Mobilitas
• Keseimbangan :
• Duduk : dapat dilakukan
dengan bantuan
• Berdiri dengan pegangan
: tidak dapat dilakukan
• Berdiri tidak pegangan :
tidak dapat dilakukan
• Berjalan : tidak dapat
dilakukan
• Ambulasi:
• Merangkak : tidak dapat
dilakukan
• Berlutut : tidak dapat
dilakukan
• Berjalan : tidak dapat
dilakukan
• Transfer:
• Bangkit dari posisi tidur ke
duduk: dapat dilakukan
dengan bantuan
• Bangkit dari posisi duduk
ke berdiri dengan
pegangan: tidak dapat
dilakukan
Test prognosis berjalan
• Extensor thrust (+) point:
1
• Moro reflex (-) point: 0
• ATNR (-) point: 0
• STNR (-) point: 0
• Neck righting reflex (-)
point: 0
• Parachute reaction (-)
point: 1
• Foot placement reaction (-
) point: 1
• Skor : 3
• Prognosis berjalan:
buruk
HASIL KONSUL DAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Bagian Endokrin Bagian Mata

7 11
November November
2018 2019

VOD : -2
Eutiroid
VOS : +1
 DIAGNOSIS Diagnosis Fungsional
Diagnosis Klinis :
- Cerebral Palsy Quadriplegia spastik • Kelemahan • Gangguan
keempat ambulasi
- Global developmental delay ekstremitas. • Gangguan
Diagnosis Topis : Korteks serebri • Kelemahan kontrol komunikasi
Diagnosis Etiologis: Kernikterus Head dan Trunk • Feeding problem
• Spastisitas

INITIAL PLAN Impairment Disabilitas

Cerebral palsy :
- Px medikamentosa (-)
- Rehabilitasi medik • Belum dapat
bermain dengan
teman sebayanya

Handicap
 GOAL REHABILITASI MEDIK
Jangka Pendek Jangka Panjang
• Meningkatkan
• Meningkatkankan komunikasi verbal dan
kemampuan motorik kasar non verbal
(miring-miring-tengkurap )
• Meningkatkan kemampuan
• Menurunkan spastisitas
kontrol head dan trunk • Mencegah komplikasi
• Memperbaiki kemampuan lebih lanjut
oromotor
• Ambulasi dengan wheel
• Meningkatkan fungsi motorik
chair
halus
 PROGRAM REHABILITASI MEDIK
 Edukasi kepada keluarga tentang penyakit dan kondisi pasien
• Stretching otot anggota gerak atas dan bawah
• Latihan pemeliharaan lingkup gerak sendi (pasif)
• Bobath exercise
• Latihan peningkatan kemampuan motorik halus dan koordinasi
tangan dengan aktivitas permainan
• Latihan oromotor dan stimulasi sensorik oral
• Latihan peningkatan kemampuan bahasa reseptif maupun ekspresif
• Memotivasi orang tua untuk membawa anaknya ke rehabilitasi
medik untuk menjalani program terapi secara teratur, dan
melakukan terapi latihan secara teratur di rumah
• Memberikan dukungan mental untuk orang tua dalam menghadapi
perkembangan anak yang terlambat
• Rujuk ke bagian gizi untuk evaluasi pola makan