LAPORAN KASUS

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

SEORANG ANAK USIA 3 TAHUN 6 BULAN DENGAN CEREBRAL PALSY

HEMIPLEGI DEKSTRA SPASTIK, GLOBAL DEVELOPMENTAL DELAYED

Disusun Oleh :
Ummi Kultsum 22010117220140
Anisa Rochmah Maulida 22010117220150
M. Rizal Fatoni 22010118220170
Helen Malinda 22010118220171

Residen Pembimbing
dr. Husnul

Dosen Pembimbing
dr. Erna Setiawati Sp.KFR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN

STASE REHABILITASI MEDIK

SEORANG ANAK USIA 3 TAHUN 6 BULAN DENGAN CEREBRAL PALSY

HEMIPLEGI DEKSTRA SPASTIK

Dipresentasikan: Januari 2019

Oleh:
Ummi Kultsum 22010117220140
Anisa Rochmah Maulida 22010117220150
M. Rizal Fatoni 22010118220170
Helen Malinda 22010118220171

Residen Pembimbing, Dosen Penguji,

dr. Husnul dr. Erna Setiawati Sp.KFR

 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. H
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 3 tahun 6 bulan
Tempat, tanggal lahir : Grobogan, 1 Juli 2015
Alamat : Padas RT 01 RW 02, Kedungjati, Grobogan
Agama : Islam
No CM : C563621
Pembiayaan : JKN NON PBI
Tanggal Periksa : 24 Januari 2019

2. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. M
Umur Ayah : 33 tahun
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ayah : Supir

Nama Ibu : Ny. T

Umur Ibu : 30 tahun
Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga

3. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 24 Januari
2019 pukul 09.00 di Poli 3 Rehabilitasi Medik
Keluhan utama : Perkembangan terlambat
Riwayat penyakit sekarang :
±2 tahun yang lalu, saat berusia 9 bulan, pasien mengalami demam tinggi selama
±4 hari kemudian pasien terlihat sesak yang diakibatkan oleh infeksi paru, kemudian
pasien dinebul di IGD RSDK. Saat sedang nebul, pasien mengalami kejang kaku 1x dan
berhenti napas. Kemudian pasien ditangani di IGD dan dapat bernafas kembali lalu
dirawat di PICU selama 10 hari. Setelah dirawat di PICU, ibu pasien merasa
perkembangan pasien terlambat.
Sebelum gagal napas usia 9 bulan, pasien sudah bisa tengkurap, duduk tanpa
dipegangi, mengangkat kepala, dapat bicara satu suku kata, serta akan merangkak.
Saat usia pasien kurang lebih 1 tahun, orangtua mengeluhkan pasien tidak dapat
duduk sendiri, anggota gerak kanan pasien kaku, tidak dapat menggenggam, belum bisa
mengangkat kepala, hanya bisa menangis dan bersuara ‘ah’ dan ‘oh’. Kemudian pasien
dibawa ke RSUD Grobogan diperiksa oleh dokter anak, dan didiagnosis cerebral palsy.
Pasien dirujuk ke RSDK ke poli anak dan dari poli anak dikonsulkan ke rehabilitasi
medik untuk mendapatkan terapi lebih lanjut. Pasien mengikuti latihan rutin 2x dalam
seminggu di rehabilitasi medik meliputi fisioterapi, okupasi terapi dan terapi wicara.
Saat ini, pasien berusia 3 tahun 6 bulan, anak bisa duduk namun harus
dibantu/ditopang, belum bisa merangkak, leher pasien dapat tegak ±10 menit. Tangan
kanan dan kaki kanan pasien masih kaku. Tangan kiri anak dapat aktif bergerak, meraih
dan memegang mainan, namun belum bisa menjumput benda-benda kecil. Pasien belum
bisa mengucapkan kata atau suku kata tertentu, hanya bisa mengoceh. Jika dipanggil
namanya, pasien mengerti dan melihat pemanggilnya. Pasien sudah makan dengan
makanan keluarga dengan disuapi, riwayat tersedak disangkal.

Riwayat prenatal
Pasien lahir dari ibu dengan G2P1A0. Usia ibu saat hamil adalah 26 tahun.
Kehamilan ini adalah kehamilan yang direncanakan. Riwayat ANC > 4 kali ke bidan.
Ibu pernah menderita demam(+) selama 5 hari pada usia kehamilan 20 minggu. Selama
hamil ibu tidak pernah mengalami anemia, asma, kejang, cacar, flek, ruam-ruam,
hipertensi, penyakit gula darah,riwayat jatuh/ trauma saat kehamilan. Riwayat konsumsi
makanan mentah, minum jamu, minum alcohol dan merokok tidak ada. Selama hamil,
ibu hanya mengonsumsi obat-obatan dari bidan yaitu vitamin dan tablet tambah darah.
Keluarga pasien tidak memelihara hewan di rumah.

Riwayat natal
Pasien lahir pada usia kehamilan 8 bulan 4 hari dikarenakan ibu sudah mengalami
kontraksi sering. Ibu pasien melahirkan per vaginam. Saat lahir, pasien terlilit tali pusat.
Pasien lahir langsung menangis. Badan berwarna kebiruan serta kuning disangkal. Berat
badan lahir adalah 2,5 kg dan panjang badan lahir 49 cm, lingkar kepala lupa.
Riwayat postnatal
Pasien tidak pernah mengalami badan berwarna biru maupun kuning. Pasien
minum ASI sampai usia 2 tahun. Pasien diberi MPASI yaitu bubur instan untuk bayi
pada usia 4 bulan. Pada usia 5 bulan, pasien sering rewel dan tidak dapat BAB, sehingga
diperiksakan ke rumah sakit. Pasien didiagnosis invaginasi usus dan dilakukan operasi
kolostomi. Setelah operasi, pasien kontrol lagi 1 bulan lagi untuk penutupan operasinya
(kolostomi), pasien mengalami perbaikan. Saat usia 9 bulan, pasien dirawat di PICU
selama 10 hari karena demam tinggi dan paska gagal nafas karena bronkopneumonia.
Saat dirawat di IGD RSDK (sebelum ke PICU), pasien mengalami kejang kaku selama
1x saat dinebul. Saat usia kurang lebih 1 tahun, Ibu pasien menyadari bahwa pasien
mengalami keterlambatan perkembangan bicara (hanya mengoceh) dan keterlambatan
gerakan (belum dapat duduk tegak dan merangkak), sehingga pasien dibawa ke RSDK.
Pasien sudah dilakukan pemeriksaan BERA (Brainstem Evoked Response Audiometry)
dengan hasil dalam batas normal, keadaan struktural dan fungsional mata didapatkan
CVI (Cortical Visual Impairment), pemeriksaan tiroid (TSH dan T4) dalam batas
normal, dan pemeriksaan imunologi CMV (IgG anti CMV (+) 31 IU/mL, IgM anti
CMV (equivocal) 0,16 IU/mL)

Riwayat penyakit keluarga

 Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa
 Riwayat keterbelakangan mental, kejang dalam keluarga disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara. Kakak pasien berusia 10 tahun, sehat.
Ayah pasien bekerja sebagai supir truk dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Pasien
merupakan anak kedua dan tinggal bersama kakek, nenek, ayah, ibu, dan kakak pasien.
Pengasuhan oleh nenek dan ibu pasien. Biaya pengobatan dengan JKN non PBI
Kesan sosial ekonomi : kurang

Riwayat imunisasi
BCG : 1x (usia 1 bulan) skar +
Hepatitis B : 3x (usia 0,1, 3, 12 bulan)
Polio : 5x (usia 0, 2, 4, 12, 18 bulan)
DPT : 4x (usia 2, 4, 12, 18 bulan)
HiB: 4x (usia 2, 4, 12, 18 bulan)
Catch up imunisasi: DPT3. HepB 4, HiB 3, Polio 4
Campak : 1x (catch up usia 15 bulan)
Kesan : Imunisasi dasar anak lengkap, booster (+)

Riwayat makan dan minum

0 bulan - 2 tahun : ASI
4 bulan - 5 bulan : ASI dan bubur bayi instan
6 bulan - 1 tahun : ASI dan MPASI (pisang, bubur, nasi tim)
1 tahun - sekarang : Makanan keluarga 3x sehari
 Nasi
 Lauk (tempe, tahu, telur)
 Sayur (sayur bayam, sayur sop)
 Snack (kerupuk, biscuit)
Kesan : ASI tidak eksklusif, kuantitas makanan kurang, kualitas makanan cukup

Riwayat pertumbuhan
Usia : 3 tahun 6 bulan
BBL : 2500 gram PBL : 49 cm
BB bulan lalu : 12,84 kg PB bulan lalu : 91 cm
BB sekarang : 13,23 kg PB sekarang : 96 cm
Lingkar kepala sekarang : 44 cm
WAZ : -1,19 SD
HAZ : 0,99
WHZ : 0,78
HC : -4,07 SD
Kesan : Status gizi baik, perawakan normal, mikrosefal

Riwayat Perkembangan
Motorik kasar:
 Miring kanan kiri :+
  Tengkurap :+
 Duduk dengan dibantu :+
 Merangkak :-
 Duduk tanpa dibantu :-
 Berdiri dengan berpegangan :-
 Berjalan rambatan :-
Motorik Halus:
 Meraih sesuatu : + (tangan kiri)
 Memegang kubus/biskuit : + (tangan kiri)
 Menjumput benda kecil :-
 Menyusun menara dari kubus :-
 Menggambar garis :-
 Menggambar orang :-
Bahasa:
 Mengoceh “oo-oo” “aa-aa” :+
 Meniru bunyi :-
 Menyebut mama papa dengan spesifik :-
 Kombinasi kata :-
 Menyebut bagian badan :-
 Menghitung 5 kubus :-
Personal sosial:
 Tersenyum :+
 Berusaha menggapai mainan : + (tangan kiri)
 Tepuk tangan :-
 Melambaikan tangan :-
 Minum dengan cangkir :-
 Menggunakan sendok garpu :-
 Menggosok gigi dengan bantuan :-
 Memakai kaos :-
 DDST II
Personal sosial ~ 7,5 bulan
Motorik halus ~ 8,5 bulan
Motorik kasar ~ 7 bulan
Bicara ~ 8,5 bulan
Kesan : Adanya keterlambatan pada sektor personal sosial, motorik halus, motorik kasar,
bahasa (global developmental delay)

4. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik (24 Januari 2019)
 Kesadaran : komposmentis, aktif, kontak (+)
 Tanda vital : HR : 100x/mnt,
Nadi : 80x/menit, isi tegangan cukup
RR : 20x/menit
T : 36,7 C
 Postur : Head control (+), Trunk control (-)
 Gait : belum bisa dinilai
 Kepala : mikrosefal (LK = 44 cm), HC = -4,07 SD
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), strabismus (+/+),
hipertelorisme (–)
 Telinga : discharge (-), low set ear (-)
 Hidung : discharge (-), saddle nose (-), nafas cuping (-)
 Mulut : drooling (+), sianosis (-), makroglosia (-)
 Leher : simetris, head control (+), pembesaran KGB (-)
 Trunkus : trunk control (-), skoliosis (-), kifosis (-)
 Paru
I : simetris statis dan dinamis, retraksi (–)
Pa : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : sonor di seluruh lapangan paru
A : suara dasar vesikuler, suara tambahan: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
I : iktus kordis tidak tampak
Pa : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra, tidak kuat
 angkat, tidak melebar, thrill (-)
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I- II normal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
I : datar, lemas, venektasi (–)
Pa : defans muskular (-), hepar lien tidak teraba
Pe : timpani (+)
A : bising usus (+) normal
 Alat kelamin : Pasien perempuan, dalam batas normal

Ekstremitas Superior Inferior

Gerak ↓ dbn ↓ Dbn
Kekuatan Kesan <3 Kesan 5 Kesan <3 Kesan 5

Tonus Modified
2 Dbn 2 Dbn
Ashword
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Reflek fisiologis +3 +2 +3 +2
Reflek patologis - - Babinski - Babinski -
LGS Pasif Shoulder: full Shoulder:full Hip: full Hip: full
Elbow: full Elbow: full Knee: full Knee: full
Wrist: full Wrist: full Ankle: full Ankle: full
Finger: full Finger: full Finger: full Finger: full
Klonus - - - -

Refleks primitif:
 Palmar grasp :+
 Plantar grasp :+
 Sucking reflex :-
 Rooting reflex :-
Tingkat spinal:
 Fleksor withdrawal :+
 Cross ekstension :+
 Ekstensor thrust :+
Tingkat batang otak:
 Asymmetrical Tonic Neck Reflex :+
 Symmetrical Tonic Neck Reflex :-
 Tonic labyrinthine :-
Tingkat Midbrain:
 Neck righting action on the body :+ :-
 Body righting action on the body :-
 Body righting action on the head :+
 Optical Righting :-
Tingkat kortikal :
 Hopping 1 :+
 Hopping 2 :+
 Hopping 3 :+
Reaksi gerak otomatis:
 Moro reflex :+
 Landau reflex :+
 Parachute reaction :+
Kesan: Level maturasi otak tingkat kortikal
Mobilitas
Keseimbangan:
Duduk tanpa sandaran : belum dapat dilakukan
Berdiri dengan pegangan : belum dapat dilakukan
Berdiri tanpa pegangan : belum dapat dilakukan
Berjalan : belum dapat dilakukan
Ambulasi:
Merangkak : belum dapat dilakukan
Berjalan : belum dapat dilakukan
Transfer:
Bangkit dari posisi tidur ke duduk : belum dapat dilakukan
Bangkit dari posisi duduk ke berdiri : belum dapat dilakukan

Prognosis Berjalan
 Extensor thrust (+)
  ATNR (+)
 STNR (-)
 Neck Righting (-)
 Moro reflex (+)
 Parachute Reaction (+)
 Foot Placement (-)
Skor = 5 sehingga kemungkinan pasien untuk berjalan adalah buruk

*Skor ≥2 = prognosis berjalan buruk

1 = mungkin dapat berjalan
0 = prognosis berjalan baik.

5. DIAGNOSA KLINIS
Cerebral Palsy Hemiplegi Dekstra Spastik, Global Developmental Delayed, Mikrosefal

6. DIAGNOSIS FUNGSIONAL
1. Body structure : Brain
2. Body functions
 Spastisitas ekstremitas superior et inferior dextra
 Kelemahan otot ekstremitas superior et inferior dextra
 Gangguan wicara
3. Activities
 Keterbatasan ADL: Belum bisa miring kanan dan kiri, belum bisa tengkurap
sendiri, belum bisa duduk sendiri, makan minum belum mandiri,
 Gangguan komunikasi
 Gangguan motorik halus
 Gangguan ambulasi
4. Participation : Tidak ada masalah
5. Environmental : Tidak ada masalah
6. Personal faktor : Riwayat bronkopneumonia (+)
7. PROBLEM REHABILITASI MEDIK
 Spastisitas ekstremitas superior et inferior dextra
 Kelemahan otot ekstremitas superior et inferior dextra
 Gangguan wicara
 Keterbatasan ADL

8. GOAL REHABILITASI MEDIK

 Jangka pendek
o Mempertahankan lingkup gerak sendi
 Jangka panjang
 Mengurangi spastisitas ekstremitas superior et inferior dextra
 Meningkatkan kekuatan otot ekstremitas superior et inferior dextra
 Mencegah kontraktur dan deformitas
 Meningkatkan kemampuan wicara
 Meningkatkan kemampuan ADL
 Meningkatkan kemampuan motorik halus

9. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

1. FT
- Latihan motorik kasar: miring ke kanan dan kiri, tengkurap, duduk mandiri
- Stretching otot ekstremitas superior et inferior dextra et sinistra
- Latihan lingkup gerak sendi superior et inferior dextra et sinistra
2. OT
- Latihan motorik halus: latihan meraih benda kecil
- Latihan peningkatan kemampuan AKS

3. TW:
- Stimulasi wicara, bahasa reseptif dan ekspresif
- Latihan oromotor
 4. Edukasi :
- Memotivasi orang tua untuk membawa pasiennya ke rehabilitasi medik
untuk menjalani program terapi secara teratur, dan melakukan terapi latihan
secara teratur di rumah dengan stimulasi minimal 5-6 jam sehari.
- Memberikan support mental untuk orang tua dalam menghadapi
perkembangan pasien yang terlambat.

10. PROGNOSIS
 Ad Vitam : ad bonam
 Ad Sanam : ad bonam
 Ad Functionam :
- Ambulasi : ambulasi dengan bantuan orang lain
- ADL : dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan
- Komunikasi : mampu berkomunikasi dengan bahasa ekspresif dan reseptif
- Edukasi : mampu sekolah
- Sosial : mampu berinteraksi dengan lingkungan sekitar