LAPORAN KASUS

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

SEORANG ANAK USIA 6 TAHUN 10 BULAN DENGAN CEREBRAL

PALSY DIPLEGIA SPASTIK

Disusun Oleh :

Martin Livanto Wibisono 22010116120033

Ananda Rizky Hapsari 22010116120047
Nadia Safaningrum 22010116140103
Septya Anis Zamhariro 22010116130104
Astari Dwi Hardini 22010116130122

Residen Pembimbing
dr. Niken

Dosen Pembimbing
dr. Erna Setiawati, M.Si.Med, Sp.KFR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020

1
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN

STASE REHABILITASI MEDIK

SEORANG ANAK USIA 6 TAHUN 10 BULAN DENGAN CEREBRAL

PALSY DIPLEGIA SPASTIK

Dipresentasikan: Januari 2020

Oleh:
Martin Livanto Wibisono 22010116120033
Ananda Rizky Hapsari 22010116120047
Nadia Safaningrum 22010116140101
Septya Anis Zamhariro 22010116130104
Astari Dwi Hardini 22010116130122

Residen Pembimbing, Dosen Penguji,

dr. Niken dr. Erna Setiawati, M.Si.Med, Sp.KFR

2
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. FAD
Umur : 6 tahun 10 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Perumahan GPM Blok R no.6,Kendal, Jawa
Tengah
Agama : Islam
No. CM : C542680
Biaya : JKN Non PBI
Tanggal Periksa : 21 Januari 2020

2. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ibu : Ny. UFY
Umur ibu : 51 tahun
Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga

Nama ayah : Tn. S

Umur ayah : 58 tahun
Pendidikan ayah : Sarjana
Pekerjaan ayah : PNS

3. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 21
Januari 2020 pukul 11.00.
Keluhan Utama : Keterlambatan Perkembangan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien anak berusia 6 tahun 10 bulan diantar ibunya ke poli
rehabilitasi medik. Saat ini tangan dan kaki pada sisi kanan dan kiri anak

3
mengalami kekakuan dan kelemahan namun dapat berjalan secara mandiri,
mampu naik tangga, namun tidak bisa turun tangga. Anak bisa merespon
bila namanya dipanggil namun belum bisa merangkai 2 kata, bisa
mengucapkan kata ‘mama’ atau’papa’. Anak tidak dapat menyuap makan
sendiri, belum dapat mengunyah makanan dengan tekstur keras, dan masih
ngeces. Aktivitas sehari-hari dibantu seluruhnya oleh ibu pasien. Anak
sudah bisa tersenyum dan membalas senyum, serta mampu berjabatan
tangan dengan orang lain.
Pada usia 8 bulan, ibu pasien merasa perkembangan anak tidak sesuai
dengan usianya, dimana seharusnya pada usia 8 bulan anak sudah bisa
duduk. Kemudian anak dibawa ke dokter spesialis anak di Kendal. Dokter
tersebut menyarankan untuk dilakukan cek laboratorium untuk
menentukan apakah ada infeksi. Didapatkan hasil negatif. Kemudian anak
dirujuk ke RSDK untuk dilakukan CT-scan kepala, dan didapatkan hasil
adanya kekurangan oksigen di otak. Selanjutnya anak dibawa kembali Ke
dokter spesialis anak di Kendal untuk melanjutkan pengobatan. Selama
usia 9 bulan hingga 30 bulan melakukan terapi di Kendal, namun tidak ada
perbaikan perkembangan. Sehingga anak dibawa kembali ke RSDK untuk
dilakukan terapi rehabilitasi medik. Anak menjalani program okupasi
terapi dan terapi wicara di RSDK sejak 2015 dan dilakukan 2 kali dalam
seminggu.

Riwayat Penyakit Dahulu:

· Prenatal
Anak lahir dari ibu dengan G4P0A0. Usia ibu saat hamil adalah 45
tahun dan merupakan kehamilan tunggal. Riwayat ANC >3 kali ke bidan.
Selama hamil, ibu tidak pernah demam, kejang, cacar, flek, dan ruam-
ruam, tidak menderita penyakit infeksi TORCH, tidak ada darah tinggi,
tidak ada riwayat kencing manis, riwayat minum jamu disangkal, serta
tidak merokok. Riwayat konsumsi makanan mentah dan jamu disangkal.
· Natal

4
 Anak lahir usia kehamilan 38 minggu, lahir pervaginam di RSUD
Selawi Kendal. Anak lahir langsung menangis, tidak sianosis, tidak
kuning. Berat badan lahir anak 2600 gram, panjang lahir 51 cm.
· Postnatal
Pertumbuhan dan perkembangan anak pada usia 0-8 bulan sesuai usia.
Pada usia 8 bulan, anak tidak dapat duduk seperti bayi seusianya.
Kemudian anak dibawa ke dokter spesialis anak di Kendal. Dokter
tersebut menyarankan untuk dilakukan cek laboratorium untuk
menentukan apakah ada infeksi. Didapatkan hasil negatif. Kemudian anak
dirujuk ke RSDK untuk dilakukan CT-scan kepala, dan didapatkan hasil
adanya kekurangan oksigen di otak. Selanjutnya anak dibawa kembali Ke
dokter spesialis anak di Kendal untuk melanjutkan pengobatan. Selama
usia 9 bulan hingga 30 bulan melakukan terapi di Kendal, namun tidak ada
perbaikan perkembangan. Sehingga anak dibawa kembali ke RSDK untuk
dilakukan terapi rehabilitasi medik. Anak menjalani program okupasi
terapi dan terapi wicara di RSDK sejak 2015 dan dilakukan 2 kali dalam
seminggu. Riwayat imunisasi dasar lengkap. Booster (-).

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa. Terdapat riwayat
kencing manis pada ayah, serta diketahui bahwa ayah memiliki kebiasaan
merokok.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Anak tinggal bersama ayah, ibu. Ibu seorang ibu rumah tangga. Ayah
bekerja sebagai PNS. Pengasuhan terutama dilakukan oleh ibu. Biaya
pengobatan melalui JKN Non PBI. Kesan terhadap sosial ekonomi cukup.

Riwayat Imunisasi :
· BCG : 2,5 bulan Polio I : 2,5 bulan Hepatitis I :2,5 bulan
· DPT I : 2,5 bulan Polio II : 3 bulan Hepatitis II : 3 bulan
· DPT II : 3 bulan Polio III : 4 bulan Hepatitis III : 4 bulan

5
· DPT III : 4 bulan Polio IV : 5 bulan Campak : 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap
Booster : -

Riwayat Makan
 Usia 0 – 8 bulan : Susu Formula
 Usia 8 – 36 bulan : Susu Formula dan MPASI (Bubur)
 Usia 36 bulan – sekarang : Susu Formula dan Makanan Keluarga

Kesan :
 kuantitas kurang
 kualitas kurang

Riwayat Pertumbuhan
BBL: 2600 gr, PBL : 51 cm LK: - cm
BB sekarang: 18 kg, TB: 118 cm
WAZ = -0.76 HAZ = +1.97 WHZ = < -3 HC = + 0.01 BMI = 12,92
Kesan: gizi buruk

Riwayat Perkembangan
Motorik kasar:
· Duduk tanpa pegangan : 5 bulan
· Berdiri dengan pegangan : 7 bulan
· Bangkit untuk berdiri : 8 bulan
· Bangkit lalu duduk : 8 bulan
· Berdiri 2 detik : 10 bulan
· Berdiri sendiri : 11 bulan
· Membungkuk kemudian berdiri : 12 bulan
· Berjalan dengan baik : 11.5 bulan
· Berjalan mundur : 13 bulan
· Lari : 14 bulan

6
· Berjalan naik tangga : 14 bulan
· Menendang bola kedepan : 15 bulan
· Melompat : 20 bulan
· Melempar bola lengan keatas : 17 bulan
· Lompat jauh : 27 bulan
· Berdiri 1 kaki 1 detik : 27 bulan

Motorik Halus:
· Menara dari 6 kubus : 19 bulan
· Meniru garis vertikal : 24 bulan
· Menara dari kubus : 23.5 bulan
· Mengoyangkan ibu jari : 2 tahun 6 bulan
· Mencontoh lingkaran : 3 tahun
· Menggambar orang 3 bagian : 3 tahun 3 bulan
· Mencontoh lambang “+” : 3 tahun 3 bulan
· Memilih garis yang lebih panjang : 3 tahun
· Mencontoh “” ditunjukkan : 4 tahun
· Menggambar orang 6 bagian : 4 tahun
· Mencontoh “” : 4 tahun 9 bulan
Bahasa:
· Mengoceh “oo-oo” “aa-aa” : 3 tahun
· Menyebut mama papa dengan spesifik : 3 tahun
· Menyebut 5 kata : 6 tahun
Personal sosial:
· Minum dengan cangkir : 8 bulan
· Membantu di rumah : 12 bulan
· Menggunakan sendok garpu : 13 bulan
· Membuka pakaian : 13 bulan
· Menyuapi boneka : 15 bulan
· Memakai baju : 20 bulan
· Menggosok gigi dengan bantuan : 16.5 bulan

7
 DDST II:
· Motorik kasar ~ 3 bulan
· Motorik halus ~ 9 bulan
· Bahasa ~ 23 bulan
· Personal sosial ~ 7 bulan
Kesan : Keterlambatan di sektor personal sosial, motorik kasar, motorik halus,
dan Bahasa (Global developmental delay)

4. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 21 Januari 2020
· Kesadaran : komposmentis, aktif, kontak (-)
· Tanda vital : HR : 90x/mnt
Nadi : isi tegangan cukup
RR : 32x/menit
T : 36,5 C
· Postur : head control (+), trunk control (+)
· Gait : Scissor gait
· Kepala : mesosefal (LK = 48 cm)
· Mata : pupil isokor (3mm/3mm), nistagmus (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), strabismus (+/+)
· Telinga : discharge (-), low set ear (-)
· Hidung : discharge (-), nafas cuping (-)
· Mulut : drooling (+), sianosis (-)
· Leher : asimetris, head control (+), pembesaran KGB (-)
· Trunkus : trunk control (+), skoliosis (-), kifosis (-)
· Paru
Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-/-),

8
 wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra, tidak
kuat angkat, tidak melebar, thrill (-)
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I- II normal, murmur (-), gallop (-)

· Abdomen
Inspeksi : cembung (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : defans muskular (-), nyeri tekan (-)
· Alat kelamin : Anak perempuan, dalam batas normal

Pemeriksaan Motorik
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerak +↓ +↓ + +
Kekuatan Kesan >3 Kesan >3 Kesan >3 Kesan >3
Tonus Modified
+1 +1 +1 +1
Ashword
Trofi eutrofi Eutrofi eutrofi eutrofi
Reflek fisiologis +3 +3 +3 +3
Reflek patologis Babinski (+) Babinski (+)
LGS Pasif Shoulder: full Shoulder: full Hip: full Hip: full
Elbow: full Elbow: full Knee: full Knee: full
Wrist: full Wrist: full Ankle: full Ankle: full
Finger: full Finger: full Finger: full Finger: full
Klonus - - - -

Refleks primitif:
Tingkat spinal:
Fleksor withdrawal (-)
Ekstensor thrust (-)

9
 Tingkat batang otak:
Asymmetrical Tonic Neck Reflex (-)
Symmetrical Tonic Neck Reflex (-)
Tingkat Midbrain:
Neck righting (-)
Body righting action on the body (-)
Optical Righting (-)
Tingkat kortikal :
Hopping 1 (-)
Hopping 2 (-)
Hopping 3 (-)
Kesan: level maturasi otak tingkat spinal (-)

Refleks Gerak Otomatis

Moro refleks (-)
Landau refleks (-)
Parachute reaction (-)

Mobilitas
Keseimbangan:
Duduk : seimbang
Berdiri dengan pegangan : seimbang
Berdiri tidak pegangan : seimbang
Berjalan : belum seimbang
Ambulasi:
Berjalan : sudah dapat dilakukan
Transfer:
Bangkit dari posisi tidur ke duduk : dapat dilakukan
Bangkit dari posisi duduk ke berdiri pegangan : dapat dilakukan

5. DIAGNOSA KLINIS
Cerebral Palsy Diplegi Spastik

10
 Keterlambatan di sektor motorik kasar, motorik halus, bahasa, dan personal
sosial (Global Developmental Delay).

6. DIAGNOSIS FUNGSIONAL
1. Body structure : otak
2. Body functions
· Spastisitas ekstremitas atas dan bawah sisi kanan dan sisi kiri
· Kelemahan otot ekstremitas atas sisi kanan dan sisi kiri
· Keterlambatan di sektor motorik kasar, motorik halus, bahasa, dan
personal sosial.
· Drolling
3. Activities
· Belum bisa melakukan ADL secara mandiri
4. Participation :-
5. Environmental :-
6. Personal faktor :-

7. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

- Spastisitas ekstremitas atas sisi kanan dan sisi kiri
- Kelemahan otot ekstremitas atas sisi kanan dan sisi sisi kiri
- Keterlambatan di sektor motorik kasar, motorik halus, bahasa, dan
personal sosial (Global Developmental Delay)
- Drooling
-
8. GOAL REHABILITASI MEDIK
Goal Jangka Pendek
· Memelihara LGS (lingkup gerak sendi) ekstremitas atas dan bawah
· Meningkatkan kemampuan berjaan (turun tangga)
· Peningkatan atensi
Goal Jangka Panjang
· Mengurangi spastisitas ekstremitas atas sisi kanan dan sisi kiri
· Penguatan otot-otot ekstremitas atas sisi kanan dan sisi kiri

11
 · Kemampuan ADL meningkat
· Meningkatkan kemampuan berbahasa/bicara
· Mengurangi drooling

9. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

- Okupasi Terapi
1. Latihan peningkatan atensi/kontak
2. Terapi koordinasi dan motorik halus
3. Terapi bermain
- Terapi Wicara
4. Oromotor exercise
5. Latihan peningkatan bahasa reseptif dan ekspresif
6. Stimulasi wicara
7. Latiha peningkatan artikulasi
- Memotivasi orang tua untuk membawa anaknya ke rehabilitasi medik
untuk menjalani program terapi secara teratur, dan melakukan terapi
latihan secara teratur di rumah dengan stimulasi minimal 5-6 jam sehari.
- Memberikan support mental untuk orang tua dalam menghadapi
perkembangan anak yang terlambat.

10. PROGNOSIS
· Ad Vitam : ad bonam
· Ad Sanam : dubia
· Ad Functionam :
- Ambulasi : ambulasi dibantu sebagian
- ADL : dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan
bantuan ringan
- Komunikasi : mampu berkomunikasi dengan bahasa verbal dan
nonverbal
- Edukasi : mampu sekolah sesuai dengan tingkat IQ

12
 - Sosial : mampu berinteraksi di sekitar lingkungan
keluarganya sesuai usianya.

LAMPIRAN

13