1

LAPORAN KASUS
ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Ongky Dyah Anggraini
NIM. 122011101025

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2016
 2

LAPORAN KASUS
Nama : Ongky Dyah Anggraini
NIM : 122011101025

 IDENTITAS PASIEN
Nama : By. S. N
Umur : 7 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sukosari, Kec. Sukowono
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 13 Juli 2016
Tanggal Pemeriksaan : 14 Juli 2016
No RM : 130859

 IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah
• Nama Ayah : Tn. A
• Umur : 33 tahun
• Alamat : Desa Sukosari, Kec. Sukowono
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : Swasta
Identitas Ibu
• Nama Ibu : Ny.M
• Umur : 30 tahun
• Alamat : Desa Sukosari, Kec. Sukowono
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMP
 3

• Pekerjaan : Ibu rumah tangga

 ANAMNESIS
Anamnenis secara heteroanamnesis dilakukan pada hari 1 MRS yaitu
tanggal 14 Juli 2016 di ruang kanak-kanak (ruang aster).

1. Keluhan Utama
Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikeluhkan kejang pada hari rabu (13/07/2016), pukul 10.00
WIB. Pada saat kejang, mata pasien melotot ke atas, kedua lengan dan
kedua kaki lurus kaku. Kejang terjadi 1x dan berlangsung selama + 2
menit. Saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien kembali
sadar. Sebelumnya pasien dikeluhkan pilek sejak 2 hari yang lalu dan
diikuti demam sehari setelah muncul pilek. Menurut ibu pasien pileknya
encer bewarna bening dan demamnya tinggi. Ibu pasien mengatakan
pasien pernah kejang sekitar umur 3 bulan, sebelum kejang timbul pasien
mengalami demam.

 Riwayat Penyakit

H2 SMRS : Pasien dikeluhkan pilek dengan cairan encer dan bening,

namun minum susu masih baik dan tidak mengganggu aktivitas. BAK (+)
normal kekuningan, BAB (+) kuning konsistensi padat lunak frekuensi
2x/hari. Batuk (-), mual (-), dan muntah (-).

H1 SMRS : Pasien dikeluhkan demam mulai pagi dan masih pilek, mual
(-), muntah (+) 2x berupa susu, dan nyeri telan (-). BAB (+) berwarna
kuning kecoklatan normal, darah (-) lendir (-). BAK(+) kuning, bintik merah
 4

pada tubuh (-), gusi berdarah (-) dan mimisan (-) dan tubuh pasien tidak
kuning. Menurut ibu pasien mulai pagi pasien rewel terus tidak mau
minum susu. BAK (+) normal kekuningan, BAB (+) kuning konsistensi
padat lunak frekuensi 1x/hari.

7 jam sebelum RS: Pasien masih tetap demam dan tidak diberi obat
apapun saat dirumah. Pada jam 10.00 pasien kejang 1x dengan kedua
mata melotot serta kedua kaki dan lengan lurus kaku. Lama kejang sekitar
2 menit. Keluar busa dari mulut (-), pilek (+), BAB dan BAK (+) normal.
Kemudian jam 10.30 keluarga membawa pasien ke Puskesmas
Sokowono, saat disana pasien diberi obat stesolid kemudian, pasien
dirujuk ke RSUD dr. Soebandi.

HMRS: Pasien masih demam dan pilek. Pasien sudah tidak kejang saat di
rumah sakit, pasien sedikit rewel dan masih tidak mau minum. Muntah (-),
BAK (+) normal, BAB (+) kuning konsistensi lembek. Suhu tubuh saat itu
37,5o C.

H1MRS: Pasien sudah tidak demam (37,1o C) , masih pilek tapi sudah
tidak banyak, kejang (-), muntah (-), mau minum susu dan sudah tidak
rewel. BAK (+) normal, BAB (+) kuning konsistensi lembek frekuensi 2x.

3. Riwayat Pemberian Obat

 Stesolid dari Puskesmas Sukowono
 Antrain di IGD RSUD dr. Soebandi

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Kejang demam 1x saat umur 3 bulan
Riwayat epilepsi disangkal
Riwayat trauma disangkal
 5

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kejang demam dan epilepsi disangkal.

6. Silsilah Keluarga

60 55 63 56
th th th th

33 27 24 36 32 30
th th th th th th

6 th 7 bulan

: laki-laki

: perempuan

: pasien

Kesan: tidak ada penyakit yang diturunkan dan ditularkan

7. Riwayat Pribadi
 6

 Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak kedua dari ibu

berusia 30 tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya
(G2P1A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin
memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan sejak
usia kehamilan 2 bulan, selama kehamilan ibu pasien tidak
pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak pernah
mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu,
tidak merokok dan tidak pernah minum minuman yang
mengandung alkohol. Pola makan dan minum ibu penderita
dari segi kualitas dan kuantitas cukup yakni 3-4 x/hari.
 Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G2P1A0 secara
spontan ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, kepala
lahir terlebih dahulu, air ketubannya jernih, bayi langsung
menangis kuat, berat badan 3200 gram dan panjang badan
lahir 48 cm. Perawatan tali pusat dilakukan oleh bidan.
 Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik
oleh bidan. Bayi diberikan ASI setelah dilahirkan, tidak terjadi
pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak
demam, tidak kejang.
Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca
persalinan baik

8. Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI: diberikan di posyandu
 Hepatitis B usia : 0, 1, 6 bulan
 Polio usia : 0, 2, 4,6 bulan
 BCG usia : 2 bulan
 DPT usia : 2, 4, 6 bulan
Imunisasi non PPI :
 HIB : tidak dilakukan
 PCV : tidak dilakukan
 7

 Rotavirus : tidak dilakukan

 Varisela : tidak dilakukan
 MMR : tidak dilakukan
 Tifoid : tidak dilakukan
 Hepatitis A : tidak dilakukan
Kesan : imunisasi baik sesuai PPI

9. Riwayat Pemberian Makanan

 0 - 6 bulan : ASI
 6 - sekarang : PASI + Bubur halus, 3-4x sehari
Kesan : Pemberian makanan dari segi kualitas dan kuantitas baik

10. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat Pertumbuhan
• BB lahir : 3200 gram
• PB lahir : 48 cm
• BB sekarang : 5,5 kg
• PB sekarang : 61 cm
Status Gizi baik ( 2> Z <-2 )
Kesan : riwayat pertumbuhan baik

Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar
 Mengangkat kepala : 3 bulan
 Mengangkat dada dan mulai tengkurap : 6 bulan
 Tengkurap sendiri : 6 – sekarang
Motorik Halus
 Mengikuti benda dengan matanya : 3 bulan
 Memegang mainan dan memainkannya : 4 bulan
 Memindahkan mainan dari tangan kiri ke kanan : 6 bulan -
sekarang
 8

Bahasa
 Mengoceh spontan : 3 bulan
 Sering menjerit dan mengoceh : 4 bulan
Sosial Kemandirian
 Bisa tersenyum ketika melihat orang : 3 bulan
 Tertawa saat bermain : 3 bulan
 Mengenali wajah anggota keluarga : 6 bulan

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

11. Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan

Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah
tangga. Penghasilan sebulan mencapai ± Rp 3.000.000,00 untuk
menghidupi 4 orang anggota keluarga.

Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakak perempuan
yang berusia 6 tahun. Ukuran rumah 9m x 6m x 3m, terdiri dari 3 kamar
tidur dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki 4 buah jendela dinding permanen
dari tembok, lantai tegel, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik,
sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum,
memiliki kamar mandi/WC di rumah. Tidak terjadi banjir dirumah. Dirumah
menggunakan bahan bakar kompor LPG. Rumah berdekatan dengan
sawah dan tidak berdekatan dengan pabrik serta sungai, tidak dekat
dengan peternakan. Pasien tidak memelihara binatang.

Kesan : keadaan sosial ekonomi dan lingkungan baik

 ANAMNESIS SISTEM
 9

 Sistem Serebrospinal : demam (+), kejang (+), kesadaran

baik.
 Sistem Kardiovaskular: tidak berdebar-debar
 Sistem Respirasi : batuk (-), pilek (+), sesak (-)
 Sistem Gastrointestinal :
 BAB (+) normal bewarna kuning kecoklatan konsistensi
padat lunak frekuensi 2x/hari
 mual (-), muntah atau gumoh (+), nyeri perut (-).
 Nafsu makan dan minum menurun.
 Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot dan sendi (-)
 Sistem Urogenital : BAK (+) kuning ± 4-6x/hari,
nyeri (-), berbuih (-), bau menyengat (-)
 Sistem Integumentum : turgor kulit normal, tidak ada bengkak,
tidak kuning, tidak ada bintik-bintik merah
Kesan: ditemukan demam disertai gangguan pada sistem respirasi
berupa pilek

 PEMERIKSAAN FISIK (H1 MRS)

Keadaan umum
 Keadaan umum : Cukup
 Kesadaran : Kompos Mentis
 Frekuensi Nadi : 132 x/menit, reguler, kuat angkat
 Frekuensi Pernapasan : 50 x/menit, reguler
 Suhu : 37,1 0C suhu aksila
 Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
Status gizi
 Umur : 7 bulan
 BB Sekarang : 5,5 kg
 PB : 61 cm
 Status gizi : -2<Z<2 (Gizi Baik)
Kulit
 10

 Warna : sawo matang

 Sianosis : tidak ada
 Ikterik : tidak ada
 Turgor : <2 detik kembali
 Kelembapan : normal
 Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
 Otot : tidak ada atrofi
 Tulang : pertumbuhan tulang normal

Pemeriksaan Khusus
Kepala
 Bentuk : Normocephal, UUB datar
 Rambut : Lurus warna hitam
 Muka : Petekia (-)
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada
edema palpebra, reflek cahaya +/+, mata tidak cowong,
perdarahan subkonjungtiva -/-
 Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung, sekret cairan
(+) bening, darah (-).
 Telinga : Sekret -/-, darah -/-
 Mulut : Sianosis (-), mukosa ikterik (-), hiperemis (-)
 Tenggorok: faring hiperemis (-)

Leher
 Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk
(-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak
terdapat retraksi, tidak terdapat petekie
 Jantung
 11

○ Inspeksi: iktus kordis tidak tampak

○ Palpasi : iktus kordis tidak teraba
○ Perkusi : redup
- Batas kanan atas : ICS II PSLD
- Batas kanan bawah : ICS IV PSLD
- Batas kiri atas : ICS II PSLS
- Batas kiri bawah : ICS IV MCLS
○ Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan
 Paru

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : Fremitus raba (+), dBN Palp : Fremitus raba (+), dBN
Depan

Perk : Sonor Perk : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe
(-) (-)
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : Fremitus raba (+), dBN Palp : Fremitus raba (+), dBN

Belakang
Perk : Sonor Perk : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe
(-) (-)

Perut
 Inspeksi : cembung, massa (-), sikatrik (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani
 Palpasi :soepel, hepatomegali (-), splenomegali (-)
 12

Anogenitalia
 Anus : dbn
 Genital : Jenis kelamin perempuan, dbn
Anggota Gerak
 Atas : akral hangat +/+, oedema -/-
 Bawah : akral hangat +/+, oedema -/-

Pemeriksaan Neurologis
- Kesadaran :
Kualitatif : Komposmentis
Kuantitatif : PCS 4-5-6
- Tanda Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-),
Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Lasegue (-)
- Nervus Kranialis :
N. III : Isokor, Φ 3/3 mm, Refleks cahaya +/+
N. VII : Diam/Gerak = Simetris dextra et
sinistra/Simetris dextra et sinistra
N. XII : Diam/Gerak = Simetris dextra et
sinistra/Simetris dextra et sinistra
- Motorik :

Kekuatan Otot : Tonus Otot :

Ref. Fisiologis : Bisep +/+ N, Trisep +/+ N, Patella +/+
N, Achilles +/+ N
Ref. Patologis : Hoffman -/-, Tromner -/-, Babinski -/-,
Chaddock -/-, Openheim -/-, Schaeffer -/-, Gonda -/-, Gordon
-/-
- Sensorik : DBN
- Otonom : BAK (+) N, BAB (+) N
- Kolumna Vertebra : DBN
 13

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, status

neurologis baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, status gizi
baik, tidak terdapat kelainan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang,
maupun sendi

 PEMERIKSAAN PENUNJANG (13-7-2016)

Jenis Nilai Hasil Nilai Normal Satuan

Pemeriksaan Pemeriksaan
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 9 9,5 – 13.5 gr/dL
Leukosit 27 6 – 17,5 109/L
Hematokrit 26,7 29 – 41 %
Trombosit 247 150 – 450 109/L

Kesan :
 Anemia ringan, Leukositosis, Penurunan Hematokrit

 RESUME
Anamnesis :
RPS :
 Kejang (+) 1x, Kejang + 2 menit
 Saat kejang, mata pasien melotot ke atas, kedua lengan dan kedua
kaki lurus kaki. Demam saat kejang.
 Demam (+), pilek (+), penurunan nafsu makan (+), Sesak (-), nafas
cepat (-), mengi (-).
 Mual (-), muntah (+) gumoh dan BAB (+) berwarna kekuningan
normal, darah (-) lendir (-). BAK(+) kuning dan lancar.
 Nyeri kepala(-), bintik merah pada tubuh(-), gusi berdarah(-) dan
mimisan(-) dan tubuh pasien tidak kuning
 Kelemahan tangan dan kaki (-)
RPD : Kejang demam (+) usia 3 bulan, epilepsi (-), riwayat trauma
(-).
 14

RPO : Stesolid di PKM , Antrain di IGD RSUD dr. Soebandi

RPK : -

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Cukup
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda-tanda vital : Tidak Demam (Tax 37,10 C)
 Kepala/leher : UUB menonjol (-), sekret hidung berupa
cairan encer bening, sekret telinga (-), darah telinga (-), pernapasan
cuping hidung (-), reflek cahaya (-), bibir sianosis (-), KGB
membesar (-).

 Dada : Jantung dan Paru dalam batas normal

 Abdomen : bising usus normal (12 x/menit), timpani,
soepel
 Anggota gerak : akral hangat (+) di keempat ekstremitas,
oedem (-)
 Kulit : Turgor kulit normal, ruam merah (-), ptekie(-)
 Status Gizi : baik

Pemeriksaan Lab
 Darah Lengkap : Leukositosis, anemia ringan, penurunan
hematokrit

 DIAGNOSIS KERJA
Kejang Demam Sederhana

 DIAGNOSIS BANDING
 APCD
 Meningitis
 Imbalance Elektrolit
 Hipoglikemi
 15

 PENATALAKSANAAN

Planning diagnostic: Serum elektrolit, gula darah sewaktu, UL, PTT

dan aPTT, HDT,

Planning monitoring:
- keadaan umum
- tanda-tanda vital
- kejang berulang
- respon terapi, efek samping, dan komplikasi
 Planning terapi:
- Inf. D5 1/4 NS 500cc/24 jam
- Inj. Amphi sx 4x125 mg
- Inf Paracetamol drop 3 x 60 mg (bila panas)
- Diazepam iv 1,5 mg bolus pelan (bila kejang)
- Tremenza 3x ¼ Cth
 Cairan dan nutrisi
- Kebutuhan cairan : 130 x 5,5 kg = 715 ml/hari
- Kebutuhan protein : 98 x 5,5 kg = 539 kkal/hari
- Kebutuhan protein : 1,5 g x 5,5 kg = 8,25 g/hari

I. EDUKASI
- Menjelaskan tentang penyakit yang diderita: penyebab, perjalanan
penyakit, perawatan, dan prognosis.
- Meyakinkan kepada orang tua pasien bahwa kejang demam
umumnya mempunyai prognosis baik
- Memberitahu beberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali
kejang
- Memberitahu informasi mengenai kemungkinan kejang berulang
- Memberitahu indikasi pengobatan jangka panjang kejang demam
dan efek sampingnya
 16

- Memberitahu informasi mengenai faktor resiko terjadinya epilepsi

 PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam