PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Pengkajian tgl. : 27 April 2020 Jam : 11.00 WIB
MRS tanggal : 26 April 2020 No. RM : 12.82.xx.xx
Ruang/Kelas : Bona I / 3 Diagnosa Masuk : Diare

Identitas Anak Idenitas Orang Tua

Nama : An.S Nama Ayah : Tn. A
Tanggal Lahir : 23 April 2018 Nama Ibu : Ny. I
Identitas

Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta / IRT

Usia : 2 Tahun Pendidikan Ayah/Ibu : S1 / SLTA
Diagnosa Medis : Diare Agama : Islam
Alamat : Surabaya Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Sumber Informasi : Ibu Pasien Alamat : Surabaya
Keluhan Utama :
Ibu pasien mengatakan anaknya BAB lebih dari 3 kali dalam sehari, konsistensi encer dan
disertai muntah.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu pasien mengatakan badan anaknya demam sejak 2 hari sebelum MRS. Oleh ibu
pasien anaknya hanya di berikan paracetamol syrup dan suhu badan mereda. Tetapi keesokan
harinya atau sehari sebelum MRS badan anaknya panas lagi dan disertai mencret banyak 6
kali sehari dan disertai muntah, anaknya tidak mau minum dan dan badannya lemas. Oleh
ibunya diberikan paracetamol tetapi tidak mereda panasnya. Oleh keluarga kemudian pasien
di bawa ke IGD RSUD Dr. Soetomo dan oleh dokter di lakukan rawat inap di ruang Bona I
untuk dilakukan perawatan.
Riwayat kesehatan sebelumnya
Riwayat Kesehatan yang lalu :
 Penyakit yg pernah diderita
Demam O Kejang O Batuk Pilek
O Mimisan O Lain-lain
Riwayat Sakit dan kesehatan

 Operasi : O Ya O Tidak Tahun: Klien tidak pernah operasi

 Alergi : O Makanan O Obat O Udara
O Debu O Lainnya, Tidak ada alergi
 Imunisasi : BCG (Umur 2 bulan)
Polio 4x (Umur 2, 3, 4, dan 5 bulan)
DPT 3x (Umur 2,3, dan 4 bulan)
Hepatitis 4x (Umur 0,2,4,6 bulan)
Campak (Umur 9 bulan )
Riwayat kesehatan keluarga
 Penyakit yang pernah diderita keluarga:
Ibu pasien mengatakan tidak ada penyakit yang pernah diderita oleh keluarga
 Lingkungan rumah dan komunitas:
Ibu pasien mengatakan rumahnya bersih dan berada di dalam perumahan. Pasien
merupakan anak pertama dan dirawat sendiri oleh ibunya karena ibunya merupakan
seorang ibu rumah tangga
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:
An.S tidak pernah keluar dari kompleks perumahan, pasien hanya bermain di dalam
rumah dan di depan rumah. Pasien hanya makan makanan yang disediakan oleh
ibunya dan susu formula
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
 Persepsi keluarga terhadap penyakit anak:
Ibu pasien mengatakan bila anaknya sakit karena kurang menjaga kebersihan dan
makanan anaknya sehingga anaknya menjadi diare

Riwayat nutrisi
 Nafsu makan: O Baik Tidak O Mual O Muntah
 Pola makan : O 2x/hari O 3x/hari O >3x/hari
 Minum: Jenis : susu formula , jumlah: ±1200cc/hari
 Pantangan makan : O Ya O Tidak
 Menu makanan : Makanan yang sama yang dimakan oleh orangtua

Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini : 12 Kg, TB : 85 cm, LD: 45 cm, LK: 50 cm LLA: 16,7 cm
 BB Lahir : 3100 gr BB sebelum sakit: 13 Kg
 Panjang Lahir: 49 cm IMT : 18,05 (normal 14,7-21,5)
 Status Gizi: Normal

Riwayat Perkembangan
 Pengkajian Perkembangan (DDST) :
Ibu pasien mengatakan An.S mulai menegakkan kepala usia 3,5 bulan,
membalikkan badan dan tiarap usia 5 bulan, merangkak usia 8 bulan, duduk usia
8 bulan, berdiri usia 12 bulan, berjalan usia 13 bulan dan berbicara usia 15 bulan.
Ibu pasien mengatakan bila pasien tidak mengalami hambatan dalam
bersosialisasi dan berinteraksi. Pasien juga tidak mengalami gangguan pada
gerakan motorik halus, bahasa dan gerakan motorik kasar.
 Tahap Perkembangan Psikososial :
Ibu pasien mengatakan anaknya aktif dalam segala hal dan selalu ingin tahu
semua hal yang menurut anaknya merupakan hal baru.
 Tahap Perkembangan Psikoseksual :
Ibu pasien mengatakan bila anaknya sering memegang dan memainkan alat
kelaminnya saat mandi.

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS:Review Of System)

ROS

Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Lemah

Tanda vital TD: 70/40 mmHg Nadi: 118x/mnt Suhu Badan: 38,20C RR: 29x/mnt
Bentuk dada : O Normal O Tidak, jenis
Pola nafas Irama : O Teratur O Tidak teratur
Pernafasan B1 (Breath)

Jenis O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes O Lain-lain:

Suara Nafas : O Vesiculer O Ronchi O Wheezing O Stridor O Lain-lain:
Sesak Nafas O Ya O Tidak Batuk O Ya O Tidak
Retraksi otot bantu nafas : O Ada O ICS O Supraklavikular O Suprasternal
O Tidak ada
Alat bantu pernafasan : O Ya: O Nasal O Masker O Respirator (...lpm)
O Tidak
Lain-lain : Palpasi : Fremitus fokal simetris, perkusi: sonor/sonor, tidak ada suara nafas
tambahan, saturasi O2 98%
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Irama jantung: O teratur O tidak teratur S1/S2 tunggal O Ya O Tidak
Kardiovakuler B2

Nyeri dada: O ya O tidak

Bunyi jantung: O Normal O Murmur O Gallop OLain-lain:
(Blood)

CRT: O < 3 detik O > 3 detik

Akral: O Hangat O Panas O Dingin kering O Dingin basah
Lain-lain : Ictus cordis tidak terlihat, palpasi : tidak ada thrill
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total:15

Reflek Fisiologis: O menghisap O menoleh O menggenggam O moro (Khusus
neonatus/Infant)
O Patella O Triceps O Biceps O Lain-lain:
Reflek Patologis: O Babinsky O Budzinsky O Kernig O Kaku kuduk OLain-lain
…….. Lain-lain :
Istirahat / tidur : siang ± 3 jam, malam ± 8 jam. Total ± 11 jam/hari
Gangguan tidur : Tidak ada
Kebiasaan sebelum tidur: O Minum susu O Main Hp O Cerita / Dongeng
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
Penglihatan (mata)
Persarafan & Penginderaan

Pupil : O Isokor O Anisokor O Lain-lain:

Sclera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus O Lain-lain:

Gangguan Penglihatan : O Ya O Tidak

(Brain)

Pendengaran(Telinga) :
B3

Gangguan Pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan :

Penciuman (Hidung) :
Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan:
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

Kebersihan: O Bersih O Kotor

Urin: Jumlah: 1000 cc/hari Warna: kuning Bau: khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Tidak
Kandung kencing : Membesar O Ya O Tidak
Nyeri tekan O Ya O Tidak
Bentuk Alat Kelamin : O Normal O Tidak normal, Sebutkan
Perkemihan B4

Uretra : O Normal O Hipospodia/Epispadia

(Bladder)

Gangguan: O Anuria O Oliguria O Retensi O Inkontensia

O Nokturia O Inkontinensia O Lain-lain:
Lain-Lain : Balance Cairan
IWL = 1100 x 0,25 = 275cc/24jam
Balance cairan =
Input – (IWL+ output)
1100-(275+1200) = 375 cc (kurang)
Masalah : Hipovolemia
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Nafsu makan: O Baik O Menurun Frekuensi: 3x/hari
Porsi makan: O Habis O Tidak Ket.:1/4 porsi makanan
Minum: 750 cc/hari Jenis: Susu formula
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: O Bersih O Kotor O Berbau
Mukosa: O Lembab O Kering O Stomatitis
Pencernaan B5 (Bowel)

Tenggorokan: O Sakit/Nyeri Telan O Kesulitan menelan

O Pembesaran tonsil O Lain-lain: Tidak ada
Abdomen
Perut: O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri tekan, lokasi pada
perut bagian bawah
Peristaltik : 22 x/menit
Pembesaran hepar O Ya O Tidak
Pembesaran lien O Ya O Tidak
Buang air besar:3x/Hari Teratur: O Ya O Tidak
Konsistensi : cair Bau: Normal Warna: kuning
Lain-lain:
Pemeriksaan Abdomen :Inspeksi : supel, Palpasi : undulasi (+), Perkusi : timpani,
shifting dullnes (-), ascites (-), rasa tidak nyaman di perut
Masalah : diare dan hipertermi
Kemampuan pergerakan sendi : O Bebas O Terbatas
Kekuatan otot: 5 5
(Bone&Integumen)
Muskuloskeleta B6

5 5
Kulit
Warna kulit: O Ikterus O Sianotik O Kemerahan O Pucat O Hiperpigmentasi
Turgor: O Baik O Sedang O Jelek
Odema: O Ada O Tidak ada
Lain-lain :
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

Tyroid: Membesar O Ya O Tidak

Hiperglikemia O Ya O Tidak
Endokrin

Hipoglikemia O Ya O Tidak

Luka Gangren O Ya O Tidak

Lain-lain:.....................................................................................
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
Mandi : 2 x/hari dengan diseka Sikat gigi : 2x/hari (pagi dan malam hari)
Hygiene

Keramas : 2 x/minggu Memotong kuku: kuku terlihat rapi

Pers.

Ganti pakaian : 2 x/hari

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
a. Ekspresi afek dan emosi : O Senang O Sedih O Menangis
O Cemas O Marah O Diam
Psiko-sosio-spiritual

O Takut O Lain:
b. Hubungan dengan keluarga: O Akrab O Kurang akrab
c. Dampak hospitalisasi bagi anak:
Pasien tampak tenang bila orangtuanya berada didekatnya dan menangis bila ada
tindakan pemeriksaan dan pemberian tindakan dari dokter dan perawat.
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua:
Ibu klien berharap anaknya segera membaik dan dapat bermain lagi seperti biasanya
Masalah : tidak ada masalah keperawatan
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll)
Pemeriksaan Laboratorium (26 April 2020)
1. Albumin : 3,6 g/dL (3,4-4,8 g/dL)
2. Kreatinin : 0,7 mg/ dL (0,6-1,1 mg/dL)
3. BUN : 14 mg/dL (8-18 mg/dL)
4. HCT/PVC : 40,2 % (40-52%)
5. PLT : 450000 (150-400 x 103/µL)
6. WBC : 5.900 mm3 (4500-13500/mm3)
7. HGB/HB : 12 g/dL (12,0-14,0 g/ dL)
8. Natrium : 140 mMol/L (135-145 mMol/L)
9. Kalium : 3,5 mMol/L (3,5-5,0 mMol/L)
10. Kalsium : 2,5 mMol/L (2,12- 2,62 mMol/L)

Feses Lengkap:
26/4/2020
Di temukan bakteri Shigella pada feses, tidak terdapat darah dan lendir pada feses

Surabaya,27 April 2020

Ners

(Indarti)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Ringkasan Kasus :
1) Identitas Anak:
Nama : An. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 2 tahun
2) Anamnesis dan pemeriksaan fisik:
Keluhan : BAB encer lebih dari 3 kali sehari disertai muntah
Uraian :
Ibu pasien mengatakan badan anaknya demam sejak 2 hari sebelum MRS. Oleh ibu
pasien anaknya hanya di berikan paracetamol syrup dan suhu badan mereda. Tetapi keesokan
harinya atau sehari sebelum MRS badan anaknya panas lagi dan disertai mencret banyak 3
kali sehari dan disertai muntah, anaknya tidak mau minum dan dan badannya lemas. Oleh
ibunya diberikan paracetamol tetapi tidak mereda panasnya. Oleh keluarga kemudian pasien
di bawa ke IGD RSUD Dr. Soetomo dan oleh dokter di lakukan rawat inap di ruang Bona I
untuk dilakukan perawatan.
Ku : Lemah
Kesadaran : Compos mentis, GCS 4, 5, 6
TD : 80/50 mmHg
Nadi : 128x/mnt
Suhu : 38,20C
RR : 29x/mnt/
Thorak/paru : Retraksi (-), suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1 dan S2 tunggal
Abdomen : kembung, asites (-), hati dan limfa tidak teraba, bising usus (+) meningkat, nyeri
tekan abdomen
Ekstremitas : Akral dingin, tidak terdapat edema pada kedua lengan dan tungkai.
3) Pemeriksaan penunjang:
Tgl 26/4/2020
Albumin : 3,6 g/dL (3,4-4,8 g/dL)
Kreatinin : 0,7 mg/ dL (0,6-1,1 mg/dL)
BUN : 14 mg/dL (8-18 mg/dL)
HCT/PVC : 40,2 % (40-52%)
PLT : 450000 (150-400 x 103/µL)
WBC : 5.900 mm3 (4500-13500/mm3)
HGB/HB : 12 g/dL (12,0-14,0 g/ dL)
Natrium : 140 mMol/L (135-145 mMol/L)
Kalium : 3,5 mMol/L (3,5-5,0 mMol/L)
Kalsium : 2,5 mMol/L (2,12- 2,62 mMol/L)

4) Feses Lengkap:
26/4/2020
Di temukan bakteri Shigella pada feses, tidak terdapat darah dan lendir pada feses
5) Terapi:
Tgl 27/4/2020
1) Infus D5 ½ S 750 cc/24 jam
2) Ceftriaxone 2x150mg
3) Paracetamol 3x125mg
4) Zink 1x1 tab
5) Diit TETP 900
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ANALISA DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
27 April DS : Infeksi bakteri shigella Diare
2020 - Ibu pasien mengatakan bila
Jam 11.00 anaknya masih BAB encer Aktivitas tonus
3x/hati meningkat dan terjadi
DO: gangguan pada villi
- BAB cair 3kali usus
- Distensi pada abdomen Absorbsi aktif natrum
- Nyeri tekan pada abdomen dari lumen usus
bawah menurun
- Peristaltic usus 22 x/menit
- Hasil FL ditemukan sekresi aktif natrium
bakteri Shigella dan air dari mukosa ke
lumen usus

BAB cair

27 April DS :
2020 - Ibu pasien mengatakan
Jam 11.00 anaknya tidak mau minum
dan badannya lemas karena
diare
DO:
- Pulsasi nadi lemah
- Turgor kulit menurun
- Membrane mukosa kering
- Pasien muntah 2 kali
- T = 38,2 ̊C
- RR = 29 x/menit
- TD = 80/50 mmHg
- Nadi 118x/menit
- CRT > 2 detik
Diare
Infeksi bakteri shigella Hipovolemia
Gangguan pada villi
usus
Sekresi aktif natrium
dan air dari mukosa ke
lumen usus
BAB cair > 3 kali
Kehilangan cairan dan
elektrolit berlebih
hipovolemia

27 April DS : BAB cair dan muntah Hipertermia

2020 - Ibu pasien mengatakan badan
anaknya panas Deficit cairan
DO:
- Kulit pasien berwarna Kehilangan cairan dan
kemerahan elektrolit berlebih
- Nadi = 118x/menit Elektrolit dalam
- T= 38,2 ̊C pembuluh darah
- Td = 80/50 mmHg berkurang
- Mukosa mulut kering
- Input 1100 ml dan output Mempengaruhi
1475 ml deficit cairan 375 ml metabolisme
- Pasien muntah 2 kali dalam hipotalamus anterior
sehari
- BAB cair 3x Keseimbangan
- Badan lemas termoregulasi
terganggu

Peningkatan suhu tubuh

 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tanggal 27 April 2020

1. Diare b.d proses infeksi di tandai dengan BAB encer 3 kali sehari dan hasil FL di temukan bakteri
Shigella (D.0020)
2. Hypovolemia b.d kehilangan cairan aktif ditandai dengan pasien BAB cair 3x/hari, muntah 2 kali,
mukosa kering, pulsasi nadi lemah dengan nadi 118x/menit, TD 80/50 mmHg, CRT > 2 detik dan
turgor kulit menurun (D.0023)
3. Hipertermi b.d dehidrasi ditandai dengan suhu 38,2 ̊C, kulit pasien berwarna kemerahan deficit
cairan 375 ml dan mukosa mulut kering (D.0130)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Diare b.d proses infeksi Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen Diare (I.03101) 1. Agar dapat memberikan terapi yang
di tandai dengan BAB tindakan keperawatan selama 1. Identifikasi penyebab diare tepat
encer 3 kali sehari dan 1x24 jam eliminasi fekal 2. Monitoring warna, volume, frekuensi, dan konsistensi 2. Untuk mengetahui tingkat
hasil FL di temukan membaik. feses keparahan dari diare dan jenis diare
bakteri Shigella 3. Monitor tanda dan gejala hypovolemia 3. Agar tidak terjadi syok yang lebih
(D.0020) Kriteria Hasil : 4. Berikan asupan cairan oral dan melanjutkan pemberian berat
Eliminasi fekal (L.04033) ASI / susu formula 4. Cairan oral diperlukan untuk
1. Kontrol pengeluaran feses 5. Pasang jalur intravena dan berikan rehidrasi intravena jika mengatasi dehidrasi dan kekurangan
meningkat perlu cairan
2. Distensi abdomen menurun 6. Ambil sampel lab darah dan FL 5. Pemberian cairan intravena di
3. Nyeri dan kram abdomen 7. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas, antispasmolitik perlukan untuk mengatasi deficit
menurun dan pengeras feses cairan secara cepat
4. Konsistensi feses membaik 6. Mengetahui nilai elektrolit, jumlah
5. Frekuensi BAB 1x/hari komponen darah dan penyebab diare
6. Peristaltic usus membaik 7. Terapi untuk menghentikan diare
2. Hypovolemia b.d Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia (1.03116) 1. Mengetahui gejala hypovolemia
kehilangan cairan aktif tindakan keperawatan selama 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia lebih dini dan penanganan lebih
ditandai dengan pasien 1x24 jam maka status cairan 2. Monitor intake dan output cairan cepat
BAB cair 3x/hari, membaik 3. Hitung kebutuhan cairan, berikan asupan cairan oral 2. Mengetahui balans cairan dan deficit
muntah 2 kali, mukosa 4. Berikan posisi modified trendlenberg cairan akibat diare
kering, pulsasi nadi Kriteria Hasil : 5. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis, hipotonis dan 3. Cairan oral tetap diperlukan untuk
lemah dengan nadi Status cairan (L.03028): koloid mencegah iritasi lambung
118x/menit, TD 80/50 1. Kekuatan nadi meningkat 4. Agar jantung tetap dapat bekerja dan
mmHg, CRT > 2 detik 2. Turgor kulit membaik mempertahankan tekanan darah
dan turgor kulit 3. Produksi urin 0,5 – 1 5. Mengganti cairan yang hilang akibat
menurun (D.0023) cc/kgBB/jam BAB dan muntah serta hipertermi
4. Haus menurun
5. Mukosa mulut lembab
6. T = 36,5-37,5 ̊C
7. TD = 90-105 / 55-70 mmHg
8. RR = 20 – 30 x/menit
9. Nadi = 70-110 x/menit
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
10.CRT < 2 detik
3. Hipertermi b.d dehidrasi Tujuan : setelah dilakukan Manajemen hipertermi (1.15506) 1. Terapi yang di berikan tepat sasaran
ditandai dengan suhu tindakan keperawatan selama 1. Identifikasi penyebab hipertermi 2. Kondisi pasien dan status cairan
38,2 ̊C, kulit pasien 1x24 jam termoregulasi membaik 2. Monitoring suhu tubuh, produksi urin dan serum elektrolit terkontrol
berwarna kemerahan, 3. Sediakan lingkungan yang dingin 3. Proses evaporasi dari lingkungan luar
deficit cairan 375 ml Kriteria Hasil : 4. Longgarkan / lepaskan pakaian yang dingin dapat menurunkan suhu
dan mukosa mulut Termoregulasi (L.14134): 5. Lakukan pendinginan eksternal (basahi, kompres dingin / tubuh
kering (D.0130) 1. Menggigil menurun hangat 4. Mempercepat proses penguapan
2. Kulit merah menurun 6. Berikan cairan oral panas
3. Pucat, tackikardi, takipnea Regulasi temperature (I.14578) 5. Menurunkan suhu tubuh secara
menurun 7.Monitor warna dan suhu kulit konduksi
4. Suhu tubuh 36,5 – 37,5 C
̊ 8.Pasang alat pemantau suhu 6. Mengganti cairan tubuh yang hilang
5. TD 90-105 / 55-70 mmHg 9.Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu 7. Mengetahui tanda vital pasien
mengenai suhu
8. Mengetahui secara berkala suhu
pasien
9. Obat penurun suhu tubuh
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
FORMAT MODEL PIE (PROBLEM INTERVENSI EVALUASI)
MASALAH
Diare b.d proses infeksi di
tandai dengan BAB encer 3
kali sehari dan hasil FL di
temukan bakteri Shigella
(D.0020)
Hypovolemia b.d kehilangan
cairan aktif ditandai dengan
pasien BAB cair 3x/hari,
muntah 2 kali, mukosa
kering, pulsasi nadi lemah
dengan nadi 118x/menit, TD
80/50 mmHg, CRT > 2 detik
dan turgor kulit menurun
(D.0023)
WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Senin Manajemen Diare (I.03101) Selasa S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah
27/4/2020 1. Melakukan identifikasi penyebab diare 28/4/2020 tidak mencret lagi
jam 12.00 Hasil : hasil FL terdapat bakteri Shigella
2. Melakukan monitoring warna, volume, frekuensi, dan konsistensi jam 08.00 O:
feses - Pasien belum BAB
Hasil : BAB bentuk cair, volume 600cc, frekuensi 3x tidak ada darah - Distensi pada abdomen berkurang
dan lendir - Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
3. Melakukan monitor tanda dan gejala hypovolemia bawah
Hasil : turgor kulit menurun, pulsasi nadi lemah, takhikardia - Peristaltic usus 15 x/menit
4. Berikan asupan cairan oral dan melanjutkan pemberian ASI / susu A:
formula Masalah teratasi sebagian
Hasil : memberikan susu formula 100cc
5. Melakukan pemasangan jalur intravena dan berikan rehidrasi intravena P : lanjutkan intervensi 2, 4, 6, 7
jika perlu
Hasil : memberikan infus D5 ½ salin 750 cc/24 jam
6. Melakukan pengambilan sampel lab darah dan FL
Hasil : mengambil sampel darah untuk cek elektrolit
7. Melakukan kolaborasi pemberian obat antimotilitas, antispasmolitik
dan pengeras feses
Hasil : memberikan Zink 1 tablet per oral
Senin Manajemen Hipovolemia (1.03116) Selasa S:
27/4/2020 1. Melakukan pemeriksaan tanda dan gejala hypovolemia 28/4/2020 Ibu pasien mengatakan anaknya sudah
jam 12.00 Hasil : turgor kulit menurun, takhikardia dan pulsasi nadi lemah mau minum dan lemas badan mulai
2. Melakukan monitor intake dan output cairan jam 08.00 berkurang
Hasil : Intake – (IWL + output) O:
1100 – (275 + 1200 ) = deficit 375 ml - Pulsasi nadi kuat
3. Hitung kebutuhan cairan, berikan asupan cairan oral - Turgor kulit baik
Hasil : 100 cc x 10 kg + 50 cc x 2 kg = 1100 cc dan memberikan susu - Membrane mukosa lembab
formula, pasien hanya minum 150 cc - Pasien tidak muntah
4. Memberikan posisi modified trendlenberg - T = 36,7 ̊C
Respon : pasien hanya ingin di gendong ibunya dan bisa diam bila di - RR = 26 x/menit
gendong ibunya - TD = 90/60 mmHg
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
5. Melakukan kolaborasi pemberian cairan IV isotonis, hipotonis dan - CRT < 2 detik
koloid - Nadi 108x/menit
Hasil : memberikan cairan infus D5 ½ saline 750 cc/24 jam A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
Hipertermi b.d dehidrasi Senin Manajemen hipertermi (1.15506) S:
ditandai dengan suhu 27/4/2020 1. Identifikasi penyebab hipertermi Ibu pasien mengatakan badan anaknya
38,2 ̊C, kulit pasien jam 12.00 Hasil : pasien mengalami peningkatan suhu tubuh karena deficit cairan sudah tidak panas
berwarna kemerahan dan karena BAB cair 3x/hari O:
mukosa mulut kering 2. Monitoring suhu tubuh, produksi urin dan serum elektrolit - Kulit pasien berwarna kuning kecoklatan
(D.0130) Hasil : t = 38,2 ̊C produksi urin 20 cc/2 jam dan - Nadi = 108x/menit
Natrium : 140 mMol/L (135-145 mMol/L) - T= 36,7 ̊C
Kalium : 3,5 mMol/L (3,5-5,0 mMol/L) - TD = 90/60 mmHg
Kalsium : 2,5 mMol/L (2,12- 2,62 mMol/L) - Mukosa mulut lembab
3. Sediakan lingkungan yang dingin - Anak terlihat tenang
Hasil : memberikan suhu ber AC pada pasien
4. Longgarkan / lepaskan pakaian A : masalah teratasi
Hasil : memberikan baju longgar dan terbuat dari katun P : intervensi dihentikan
5. Lakukan pendinginan eksternal (basahi, kompres dingin / hangat
Hasil : memberikan kompres dingin pada pasien
6. Berikan cairan oral
Hasil : memberikan pasien susu formula sebanyak 150 cc
Regulasi temperature (I.14578)
7.Monitor warna dan suhu kulit
Hasil: warna kulit pasien berwarna merah
8.Pasang alat pemantau suhu
Hasil : t = 38,2 ̊C
9.Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
Hasil : memberikan paracetamol puyer 125 mg
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PEMBAHASAN
Dalam kasus ini digambarkan bahwa seorang An. S berumur 2 tahun dirawat di ruang Bona 1
dengan diagnosa medis Diare. An. S masuk rumah sakit pada tanggal 26 April 2020 dengan keluhan
BAB cair 6 kali sehari, disertai muntah, badan panas dengan suhu 39 ̊C mukosa kering. Dilakukan
pengkajian pada tanggal 27 April 2020. Saat pengkajian didapatkan hasil yakni ibu pasien
mengatakan BAB cair 3x/hari, mukosa kering, muntah, dan tidak mau minum dengan TD (80/50
mmHg), nadi (118x/mnt), suhu (38,20C) dan frekuensi pernafasan (29x/mnt) hasil pemeriksaan FL
terdapat bakteri Shigella dalam feses pasien.
Berdasarkan hal diatas diagnosa sementara yang dapat ditegakkan adalah Diare. Berdasarkan
keluhan dari ibu pasien dan pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan, hal ini mendukung
ditegakkannya diagnosa Diare. Hal ini sesuai dengan definisi dari Diare menurut beberapa pakar
adalah pengeluaran feses yang lunak dan cair disertai sensasi ingin defekasi yang tidak dapat di tunda
(Grace et al, 2006)
Berdasarkan data hasil pengkajian, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka masalah
keperawatan yang muncul pada An. S adalah diare, hypovolemia dan hipertermia.
Pada masalah keperawatan Diare, yang ditandai dengan ibu pasien mengeluh bila anaknya BAB
cair 3x dalam sehari maka intervensi yang diberikan yaitu manajemen Diare. Dalam manajemen diare
pasien akan dilakukan identifikasi penyebab diare, monitoring warna, volume dan frekuensi serta
konsistensi feses, dan kolaborasi pemberian anti motilitas ataupun anti spasmolitik guna menjawab
tujuan dan kriteria hasil yang sesuai dengan SLKI (2019) yaitu kontrol pengeluaran feses meningkat,
distensi abdomen menurun, nyeri dan kram abdomen menurun, konsistensi feses membaik, frekuensi
BAB 1x/hari dan Peristaltic usus membaik.
Pada masalah keperawatan hipovolemia, yang ditandai dengan pulsasi nadi lemah, mukosa
kering, takhikardia dengan nadi 118 x/menit, TD 80/50 mmHg, CRT > 2detik. Masalah keperawatan
ini diberikan intervensi manajemen hipovolemia dengan melakukan pemeriksaan tanda dan gejala
hypovolemia, melakukan monitor intake dan output, menghitung kebutuhan cairan, memberikan
asupan cairan oral dan melakukan kolaborasi pemberian cairan isotonis. Keseluruhan intervensi yang
diberikan dapat mencegah terjadinya komplikasi lain akibat hipovolemi saat perawatan.
Pada masalah keperawatan hipertermia, yang ditandai dengan suhu pasien 38,2 ̊C, warna kulit
kemerahan, nadi 118 x/menit, mukosa kering. Intervensi yang diberikan untuk masalah keperawatan
ini sesuai SIKI (2018) adalah melakukan identifikasi penyebab hipertermia, melakukan monitoring
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
suhu tubuh, produksi urine dan serum elektrolit, menyediakan lingkungan yang dingin, melonggarkan
baju pasien, memberikan kompres dingin dan memberikan asupan cairan per oral. Di samping itu
juga dilakukan regulasi hipertermi dengan melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
antipiretik (SIKI, 2018).
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PROSEDUR PELAKSANAAN PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA PADA ANAK

Rumus pemberian cairan pada anak:

10. 10 kg pertama 100cc/kg/24 jam
11. 10 kg kedua 50 cc/kg/24 jam
12. 10 kg ketiga 20cc/kg/24 jam

Rumus IWL anak dalam 24 jam:

IWL (insensible water loss) adalah hilangnya cairan yang tidak dapat dilihat melalui evorasi dan
respirasi. Yaitu dengan penghitungan 25% dari kebutuhan cairan (hasil kebutuhan cairan x 0,25)

Penghitungan balans cairan pada anak yaitu

BC = Input – (IWL + output)

SOP PEMASANGAN INFUS

Pengertian Pemasangan infus untuk memberikan obat / cairan melalui parenteral
Tujuan Melaksanakan fungsi kolaborasi dengan dokter
Kebijakan 1. Pasien mendapatkan obat secara intravena (IV)
2. Pasien dehidrasi untuk rehidrasi parenteral
Petugas Dokter dan Perawat
Peralatan 1. Sarung tangan 1 pasang
2. Selang infus sesuai kebutuhan (makrodrip / mikrodrip)
3. Cairan parenteral sesuai program
4. Jarum intravena
5. Kapas alcohol
6. Desinfektan
7. Tourniquet
8. Perlak pengalas
9. Bengkok
10. Plester
11. Kassa steril
12. Penunjuk waktu
Prosedur A. Tahap pra interaksi
Pelaksanaan 1. Melakukan verifikasi advis dokter tentang terapi cairan yang diberikan
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
B. Tahap orientasi
1. Memberikan salam kepada pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan kesiapan pasien
C. Tahap kerja
1. Melakukan desinfeksi pada tutup botol cairan
2. Menutup saluran dari selang infus
3. Menusukkan selang infus pada botol infus
4. Menggantung botol cairan pada standar infus
5. Mengisi tabung reservoir infus sesuai tanda
6. Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam selang
7. Mengatur posisi pasien dan memilih vena
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
8. Memasang perlak pengalas
9. Membebaskan daerah yang akan diinersi
10. Meletakkan tourniquet 5 cm proksimal yang akan di tusuk
11. Memakai handscoon
12. Membersihkan kulit dengan kapas alcohol
13. Mempertahankan vena pada posisi stabil
14. Memegang IV chateter dengan sudut 30 derajat
15. Menususk vena dengan lubang jarum menghadap ke atas
16. Memastikan IV chateter masuk vena kemudian menarik mandrin kurang
lebih 0,5 cm
17. Memasukkan IV chateter secara perlahan
18. Menarik mandrin dan menyambungkan dengan selang infus
19. Melepaskan tourniquet
20. Mengalirkan cairan infus
21. Memberikan desinfeksi daerah tusukan dan menutup dengan kassa steril
dan plester
22. Mengatur tetesan infus sesuai program
D. Tahap terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
3. Mengakhiri tindakan kepada pasien dengan melaporkan kepada perawat
apabila timbul keluhan tetntang pemasangan infus
4. Membereskan alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat dalam lembar catatan dokumentasi keperawatan