Minicex

By.Ny. M / 2 bulan/ 4,1Kg/ 56 cm/ Diare akut

dehidrasi ringan sedang+CAP dd bronkiolitis
Oleh :
Faradila Hayuning Raharjanti, S.Ked
NIM. 2130912320037
Penguji :
dr. Arief Budiarto, Sp.A

DEPARTEMEN/KSM ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
Agustus 2022
 IDENTITAS

Identitas Pasien
Nama : By. Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Banjarmasin, 21 Juni 2022
Umur : 2 bulan 3 hari
MRS : 22 Agustus 2022

Identitas Orang Tua Pasien Nama Ibu : Ny. M

Nama Ayah : Tn. AF Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : Buruh Pendidikan: SMA
Pendidikan : SMP Alamat : Jl. Kelayan A Gang. Rahmi BJM
Alamat : Jl. Kelayan A Gang. Rahmi BJM Agama : Islam
Agama : Islam
3
 Anamnesis

1. Data anamnesis didapatkan dari alloanamnesis dengan ibu pasien.

2. Kiriman dari : datang sendiri
3. Aloanamnesis dengan : Ibu pasien
4. Tanggal/jam : 22 Agustus 2022 / 20.00 WITA
5. Masuk rumah sakit : 22 Agustus 2022
6. Keluhan utama : BAB Cair

4
 Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin oleh ibu pasien dengan keluhan nyeri perut kiri
bawah sejak pagi pukul 07.00 WITA SMRS. Nyeri muncul mendadak saat pasien bangun tidur. Nyeri
dirasakan terus-menerus. Nyeri perut terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri perut tidak menjalar. Pasien
merasa membaik ketika pasien berbaring dengan kaki kiri ditekuk, nyeri bertambah dengan perubahan
posisi ketika kaki diluruskan atau berjalan.
Pasien mengeluh dalam seminggu hanya BAB sekali pada 1 hari SMRS dengan konsistensi
keras dan jumlahnya sedikit, nyeri saat BAB (-), BAB berdarah dan berlendir disangkal. Adanya luka,
rasa gatal atau benjolan pada daerah anus disangkal.
Pasien juga mengeluhkan keputihan berwarna putih selama satu minggu setelah haid, berbau (-)
berdarah (-) nyeri saat haid (+). Pasien sudah menstruasi sejak setahun lalu dan riwayat menstruasi
pasien tidak teratur, terakhir 1 bulan lalu di pertengahan bulan. Keluhan demam, sesak, mual, muntah
disangkal.

5
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
a) Riwayat konstipasi 1 bulan yang lalu
b) Riwayat operasi appendectomy saat pasien berusia 6 tahun di RS
Suaka Insan
c) Tidak ada riwayat alergi

Riwayat Keluarga
d) Saudara dari ayah rutin cuci darah
e) Nenek dari ibu hipertensi (+)
f) Ibu memiliki alergi dingin dan debu
g) Tidak ada keluhan serupa di keluarga
6
 Anamnesis
Riwayat Antenatal Riwayat Natal
Ibu hamil saat usia 20 tahun, saat hamil ibu Lahir cukup bulan
pasien rutin memeriksakan kehamilannya Lahir spontan per vaginam
setiap bulan di puskesmas, diperiksa oleh Nilai APGAR : Ibu menyatakan bahwa bayi
bidan. Ibu pasien juga sering mengkonsumsi langsung menangis kuat saat lahir, bergerak aktif, dan
vitamin dan minum obat penambah darah. bayi tampak kemerahan.
Keluhan keputihan berbau dan gatal, Berat badan lahir : 2500 gr
hipertensi, kejang, diabetes saat kehamilan Panjang badan lahir: Ibu lupa
disangkal. Lingkar kepala : Ibu lupa
Penolong : Dokter
Tempat : Rumah sakit

Riwayat Neonatal
Tidak ada riwayat resusitasi aktif.

Kesimpulan: riwayat antenatal, natal, dan neonatal baik 7

 Anamnesis
Riwayat Perkembangan Riwayat Imunisasi
Mengangkat kepala : 3 bulan
Jenis Imunisasi Dasar
Tiarap : 5 bulan
(Umur dalam hari / bulan)
Duduk : 7 bulan BCG 0
Merangkak : 8 bulan Polio 0 - - -
Berdiri : 11 bulan Hepatitis B 0 - -
Berbicara : 12 bulan DPT 2 - -
Saat ini : Sekarang kelas 2 Hib 2 - -
SMP. Pasien aktif MR -
berteman dengan teman
Kesimpulan: Riwayat imunisasi dasar dan
sebayanya
ulangan tidak lengkap sesuai usia menurut
rekomendasi KEMENKES.
Kesimpulan : riwayat perkembangan baik,
sesuai usia

8
 Anamnesis
Riwayat Nutrisi
Pasien mendapat ASI eksklusif selama 6 bulan, dilanjutkan hingga 30 bulan,
sebanyak 8-10 kali sehari, dengan durasi 10-15 menit/kali. Pasien mulai
mengkonsumsi bubur susu sejak usia 6 bulan (3-4 kali sehari). Sejak usia 1
tahun, pasien sudah makan menu yang sama dengan keluarga (3x sehari).
Pasien suka mengkonsumsi lauk pauk dan sayuran.

Kesimpulan: riwayat nutrisi baik dari segi kualitas maupun kuantitas.

9
 Anamnesis
Riwayat Keluarga
Keterangan :

: Pasien

: Perempuan

: Laki-laki

No Nama Umur L/P Keterangan

1 Tn. MAR 32 th L Sehat
2 Ny. E 33 th P Sehat
3 An. RLR 13 th P Sakit

Kesimpulan : di keluarga hanya pasien yang sakit 10

 Anamnesis
Riwayat Sosial Lingkungan
• Pasien tinggal dalam satu rumah berempat bersama ibu, nenek, dan adik pasien,
tinggal di perkotaan padat penduduk, dekat dengan jalan raya, jauh dari pabrik dan
TPS.
• Sehari hari minum dan masak menggunakan air mentah yang direbus, mencuci dan
mandi menggunakan air PDAM
• Rumah pasien dekat dengan sungai.
• Pasien memasak menggunakan kompor gas.
• Tidak ada yang merokok di rumah.
• Di rumah tidak menggunakan obat nyamuk bakar. 11
Keadaan Umum Tampak sakit ringan
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Composmentis, GCS E4V5M6 Pembesaran KGB (-)
Leher
TD 110/70 mmHg
Axilla Pembesaran KGB (-)
Nadi 95/menit, isi cukup, kuat angkat, regular
RR 24x/menit, regular I : Simetris, iga ngambang (-), retraksi (-)
P : Pengembangan dada simetris (+/+), fremitus vokal simetris (+/+)
Suhu 36,5 oC P : Sonor seluruh lapang paru
Saturasi oksigen 98% room air Thorax ● Ask lesson
Paru :Suara nafas vesikuler (+++/+++), Rhonki (---/---), Wheezing
(---/---)
● Correct homework
Jantung : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

● Send homework for tomorrow

Kulit kuning langsat, ikterik (-), sianosis (-), hemangioma (-), spidernevi (-), I : Perut datar, venektasi (-)
hiperpigmentasi (-), ruam (-), turgor cepat kembali, stria (-) A : BU (+) normal
Kulit P : Timpani seluruh regio abdomen, shifting dullness (-), fluid wave
Abdomen
(-)
P : Nyeri tekan regio inguinal kiri. Teraba massa minimal di regio
Normosefali, benjolan (-), Rambut berwarna hitam, distribusi merata, lumbar-inguinal kiri. Hepar dan lien tidak teraba.
Kepala
dan alopesia (-)
Inguinal Pembesaran KGB (-)
Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema
Mata Tidak dievaluasi
palpebra (-/-), reflex pupil normal, gerakan mata normal Genitalia

Telinga Normotia, sekret (-), serumen minimal, nyeri tragus (-) Tidak dievaluasi
Anus
Pernafasan cuping hidung (-), sekret (-) epistaksis (-), deviasi septum (-)
Hidung Pucat telapak tangan dan kaki (-/-), akral hangat (+/+), edema pada
Ekstremitas kaki (-/-), edema pada tangan (-/-), CRT <2 detik
Mukosa bibir pucat (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), lidah
Mulut kotor (-), mukosa oral lembab (-), Tonsil T1/T1, pseudomembran (-)
12
 Pemeriksaan Fisik
Susunan Saraf
NI : normal NVII : normal wajah simetris
NII : refleks cahaya (+). NVIII : normal
NIII : normal NIX : normal, deviasi uvula (-)
NIV : normal NX : normal
NV : normal NXI : gerakan bahu dalam batas normal
NVI : normal NXII : gerakan lidah dalam batas normal

Kesan: tidak ada kelainan saraf kranial

13
 Status Gizi
Perempuan, 13 tahun 10 bulan

BB : 40 kg

TB : 147 cm

LK : 53 cm

LILA : 21 cm

BB/U : p10 – p25 (normoweight)

TB/U : <p5 (short stature)

HA : 11 Tahun 6 bulan

WA : 11 tahun 7 bulan

BBI : 39 kg

BB/TB : 102% (Gizi normal)

14
 Tata Laksana

Kebutuhan nutrisi menurut RDA :

- Venflon
Energi: 50 x 40 kg = 2.000 kkal/hari
- IV paracetamol 500mg (k/p
Protein: 0.9 x 40 kg = 144 gram/hari
nyeri perut)
Cairan : (50-60) x 40 = 2.000-2.400 ml/hari
- Po. Laktulosa syr 2x40ml
Dalam bentuk :
- Microlax sup I (malam)
Diet per oral
- PO L-Bio 2x1 sach
Nasi + lauk hewani + sayur diberi 3x sehari (pagi, siang,
- Program: Foto BNO, cek DR
sore)
dan elektrolit
Snack 2x sehari

17
 Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

18