STATUS UJIAN ILMU KESEHATAN ANAK

DISENTRI AMOEBA
Disusun untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS Bethesda
pada Program Pendidikan Dokter Tahap Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Octavianus Ricky Adisaputra / 42180235 Marsella Martha Robot / 42180241

R. Rangga Bagaskara / 42180237 Tommy Reskinta Paulus / 42180243

Vincent Ongko Wijaya / 42180239

Penguji

dr. Devie Kristiani, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANAK

RUMAH SAKIT PUSAT BETHESDA

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

YOGYAKARTA

2020

1
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. A F P
 Tanggal Lahir : 27 Desember 2019
 Usia : 6 bulan 6 hari
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Gedongtengen, Yogyakarta
 Tanggal masuk RS : 6 Juli 2020
 Ruangan : G3 Anak
 No. RM : 20-08-XX-XX

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis (yang dilakukan dengan Ibu pasien) pada 6 Juli 2020 pukul 08.00 WIB, di
ruang Galilea 3
1. Keluhan Utama
Diare
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 1 hari sebelum masuk RS (5 Juli 2020)
Ibu pasien mengatakan pasien pertama kali mengalami diare pada hari minggu
subuh. BAB berwarna kehijauan, konsistensi cair, tidak ada lendir dan tidak ada
darah. Pada dini hari pasien juga mengeluhkan demam disertai batuk pilek tanpa
disertai sesak. Pasien diare 4-6x. Pada minggu siang ibu membawa pasien berobat ke
dokter umum dan telah mendapat obat untuk keluhan diare, batuk pilek dan penurun
panas. Ibu pasien mengatakan setalah meminum obat demam turun, batuk pilek
membaik, namun pasien masih mengeluhkan diare. BAK tidak ada keluhan. Nafsu
makan dan minum baik, tidak ada keluhan.

2
  Hari masuk RS Bethesda (6 Juli 2020)
Pasien masih mengalami diare hingga 8 kali. Konsistensi diare cair, berwarna
kehijauan, terdapat warna kemerahan seperti darah, dan terdapat lendir. Pasien tidak
mengeluhkan demam, tidak batuk pilek. BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan dan
minum masih baik. Akhirnya ibu dan ayah pasien memutuskan untuk membawa
pasien ke IGD RS Bethesda.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa : (-)
 Riwayat alergi : (-)
 Riwayat asma : (-)
 Riwayat trauma : (-)
 Riwayat TB : (-)
 Riwayat operasi : (-)
 Riwayat mondok : (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga dan Sekitar

 Riwayat serupa di keluarga : (+) kakak pasien diare kehijaun, batuk
pilek
 Riwayat Asma : (-)
 Riwayat Alergi : (-)
 Riwayat TB : (-)
 Riwayat Hipertensi : (-)
 Riwayat DM : (-)
 Riwayat Kolestrol : (-)
 Riwayat Penyakit Ginjal : (-)
 Riwayat Penyakit Jantung : (-)

3
 5. Genogram

53 52
62 60

4 27 23
4 4 31

Keterangan :
Laki-laki Garis keturunan
Perempuan Garis serumah
Pasien

Garis perkawinan *Angka menunjukkan usia dalam tahun

6. Riwayat Pengobatan
 Sebelum dirawat di RSB pasien berobat ke dokter umum dan mendapatkan
obat untuk diare, batuk pilek, dan penurun demam
 Di IGD RSB pasien mendapatkan Infus RL 30 cc/jam , Zinc 1x20mg, oralit
100-150 cc/jam

4
 7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien sehari-hari
bekerja sebagai wiraswasta dan Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal
bersama ibu ayah, kakak, dan kakek nenek.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup

8. Life Style
1. Aktivitas sehari – hari
Kegiatan sehari-hari pasien banyak dihabiskan hanya bermain di dalam rumah
bersama kakak pasien dan ibu pasien.
2. Pola makan dan minum
Saat ini pasien masuk dalam tahap MPASI. Makanan pendamping ASI dimasak
oleh ibu pasien sendiri. Pasien tidak makan makanan instan.
3. Kebersihan diri dan lingkungan
Ibu selalu menjaga kebersihan lingkungan di rumah dan kebersihan tubuh anak.
Pasien sering memasukkan jari tangan atau benda-benda yang digenggam
kedalam mulut. Kakak pasien yang juga masih usia balita sering melakukan
kontak dengan pasien tanpa mencuci tangan terlebih dahulu.

9. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

 Antenatal care :
- Saat hamil usia ibu 26 tahun.
- Kunjungan ANC ke dokter rutin dilakukan selama masa kehamilan.
- Riwayat penyulit saat kehamilan : menjelang uk 37 minggu air ketuban
sedikit
- Sudah vaksin TT sebelum hamil.
 Natal care :
- Penolong : Dokter dan Bidan
- Cara Persalinan : Pervaginam diinduksi, usia kehamilan 38 minggu.
- Keadaan bayi : Menangis keras, bergerak aktif, kulit kemerahan,
tidak sianosis, air ketuban jernih

5
 - BBL : 3100 gram
- PB : 49 cm

 Post natal care :

- Rutin kontrol tumbuh kembang pasien ke dokter
- Imunisasi dasar di dokter
- Riwayat kuning (-)

Kesan : Riwayat ANC rutin, neonatal aterm, persalinan spontan, dan bayi
lahir dalam keadaan sehat.

10. Riwayat Imunisasi

USIA JENIS IMUNISASI KETERANGAN

< 24 jam HB-0 Sudah

1 bulan BCG Sudah

2 bulan Pentavalen 1 (DPT-HB-Hib) + IPV-1 Pentavalen 1 sudah

IPV 1 belum

4 bulan Pentavalen 2 (DPT-HB-Hib) + IPV-2 Pentavalen 2 sudah

IPV 2 belum

6 bulan Pentavalen 3 (DPT-HB-Hib) + IPV-3 Pentavalen 3 sudah

IPV 3 belum

9 bulan MR Belum

18 bulan DPT-HB-Hib Lanjutan + MR Belum

Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap

11. Riwayat Menyusui

 Usia 0-5 bulan : ASI eksklusif
 Usia 6-sekarang : ASI + MPASI
Kesan : Riwayat menyusui dan MPASI sesuai usia

6
 12. Riwayat Pertumbuhan dan Kematangan fisik
 Pertumbuhan
BB lahir : 3100 gram
PB lahir : 49 cm
Usia kini : 6 bulan 11 hari
BB sekarang : 7,4 kg
PB sekarang : 67 cm
BMI : 7,4 kg / 0,67 m2 = 16.48 kg/m2
BB ideal usia < 12 bulan =( (umur (bulan)) + 9kg ) : 2
= 7.5 kg
Rumus Menghitung Status Gizi Menurut Waterlow :

BB BB aktual x 100 % 7 , 4 kg x 100 %

%= = =98 ,66 %
TB BB baku untuk TB aktual 7.5 kg

Kesan : Status Gizi Baik

 Grafik Berat Badan/Usia menurut Z-scores WHO

Kesan : Titik BB/U berada di antara garis -2 sampai dengan 2 SD, menunjukkan anak
termasuk kedalam kategori gizi baik.
7
  Grafik Tinggi Badan/Usia menurut Z-scores WHO

Kesan : Titik berada TB/U berada di antara garis -2 SD sampai dengan 2 SD,
menunjukkan anak termasuk kedalam kategori normal

8
  Grafik Berat Badan/Tinggi Badan menurut Z-scores WHO

Kesan : Titik BB/TB berada di antara garis -2 SD sampai dengan 2 SD, menunjukkan
anak termasuk kedalam kategori normal

9
 Kesan : Tumbuh kembang sesuai waktu dan tidak ada keterlambatan.

10
 C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan di Bangsal G3 anak (07 Juli 2020)
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda vital :
 Denyut nadi : 110x/menit, kuat, teratur
 RR : 24x/menit, teratur
 Suhu : 36,8oC
4. Data Antropometri dan Status Gizi
Data antropometri
 Berat Badan : 7.4 kg
 Panjang Badan : 67 cm
 BMI : BB/TB2 = 16.48 kg/m2
5. Status Generalis
Kepala
 Kepala : Normocephali, jejas (-)
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera Ikterik (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya (+/+), mata cekung (-)
 Hidung : nafas cuping hidung (-), discharge pada hidung (-), deformitas
dorsum nasi (-), deviasi septum nasi (-)
 Mulut : bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-), faring
hiperemis (-)
 Telinga : discharge telinga (-), kelainan anatomi (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), nyeri tekan limfonodi (-)
Thoraks
Paru
 Inspeksi : dinding dada simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi
(-), penggunaan otot bantu napas (-), jejas (-)
 Palpasi : pengembangan dada simetris, ketertinggalan gerak (-)

11
  Perkusi : sonor kedua lapang paru
 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
 Inspeksi : iktus cordis tidak tampak, tanda inflamasi (-), jejas (-)
 Palpasi : iktus kordis teraba di SIC 5 linea mid clavicula sinistra
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal, tidak ada pelebaran
 Auskultasi : suara jantung S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
 Inspeksi : distensi (-), dinding perut setinggi dinding dada, jejas (-)
 Auskultasi : peristaltik usus (+) normal
 Perkusi : timpani di seluruh region abdomen
 Palpasi : teraba supel, turgor kulit <2 detik, hepatomegaly (-),
splenomegaly (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Gerakan ekstremitas atas dan bawah aktif, akral teraba hangat, nadi kuat dan reguler,
CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-)

D. RESUME
Seorang anak laki-laki usia 6 bulan 11 hari dibawa oleh orang tuanya ke IGD RS
Bethesda karena mengalami diare. Diare cair berwarna kehijauan disertai darah dan
lendir. Awalnya diare disertai demam dan batuk pilek tetapi sudah membaik. Hasil
pemeriksaan fisik menunjukkan KU sedang, kesadaran compos mentis. Pada
pemeriksaan status lokalis dan ekstremitas pada pasien dalam batas normal.

E. DIAGNOSIS
Disentri Amoeba

F. DIAGNOSIS BANDING
 Disentri amoeba
 Disentri basiler

12
  Diare Cair Akut tanpa dehidrasi

G. PLANNING
 Monitoring KU, vital sign, dan status hidrasi
 Pemeriksaan Darah Lengkap
 Pemeriksaan Feces

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah Lengkap tanggal 06 Juli 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 11.5 g/dl 10.4 - 15.6

Lekosit 10.49 ribu/mmk 6.0 - 18.0

Eosinofil L 0.6 % 1- 5

Basofil 0,2 % 0-1

Segmen neutrofil H 62.7 % 30-40

Limfosit L 29.3 % 37-73

Monosit 7.2 % 1-11

Limfosit Total L 3.1 10^3/ul 3.7-10.7

Rasio Neutrofil- 2.13 < 3.13

Limfosit

Hematokrit L 33,6 % 34.0-48.0

Eritrosit 4,73 juta/mmk 3.70-5.20

RDW 14,2 % 11.5-14.5

13
MCV L 71.0 fL 76.0-92.0

MCH 24.3 pg 76.0-92.0

MCHC 34.2 g/dl 23.0-31.0

Trombosit 377 ribu/mmk 150-450

MPV 9,4 fL 7.2-11.1

PDW 9.9 fL 9.0-13.0

 Pemeriksaan Feces Tanggal 06 Juli 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Benzidin Positif Negatif

Warna Kuning kehijauan

Bau Busuk

Konsistensi lembek

Lendir Positif Negatif

Sel Lekosit 25-30 /LPB Negatif

Sel Eritrosit 2-3 /LPB Negatif

Sel Epitel Negatif /LPK Negatif

Ascaris lumbricoides Negatif /LPK Negatif

Ankylostoma Duodenale Negatif /LPK Negatif

Oxyuris vermicularis Negatif /LPK Negatif

14
Taenia sp Negatif /LPK Negatif

Strongyloides sterco. Negatif /LPK Negatif

Trichuris Trichiura Negatif /LPK Negatif

Serat daging Negatif LPB

Granula amilum Negatif LPB

Globul lemak Negatif LPB

Sisa tumbuhan Negatif LPB

Entamoeba Histolytica Negatif

Entamoeba Coli Negatif Negatif

Giardia Lamblia Negatif LPB Negatif

Kista Positif LPB Negatif

I. TATALAKSANA
1. Rehidrasi
Maintenance Cairan
Kebutuhan cairan rumatan menggunakan rumus Holiday Segar.
10 kg pertama : 100 ml/kgBB = 100 x 7.4 = 740 ml
Total kebutuhan cairan perhari = 740 ml
 Hidrasi peroral = 2/3 kebutuhan cairan
2/3 x 740 = 493 cc
 Hidrasi perinfus = 1/3 kebutuhan cairan
1/3 x 740 = 247 cc

15
  Pemberian infus RL :
 BB x Kebutuhan cairan x Jenis infus
24 (jam) x 60 (menit)

Mikro: 7.4 x 247 x 60 = 76.15 tpm mikro (76 tpm)

24 x 60

Makro: 7.4 x 247 x 20 = 25.38 tpm mikro (25 tpm)

24 x 60

Infus RL set mikro  76 tpm

2. Anti amoebiasis
Dosis Metronidazol Oral : 7.5 mg/KgBB setiap 8 jam, Berat pasien 7.4 Kg = 7.4 x 7.5
= 55.5 mg tiap 8 jam
R/ Metronidazol susp 125mg/5 ml
S. O. 8. h. cth 1/2

3. Zinc
Zinc jika usia > 6 bulan = 20 mg/hari, diberikan selama 10 hari
R/ Zinc sir 20mg/5ml Lag. I
S. 1. d. d cth I

J. EDUKASI

- Menjelaskan kepada orangtua mengenai diagnosis pada anak kepada orangtua

- Menjelankan mengenai pentingnya menjaga kebersihan lingkungan dan pribadi
termasuk kebiasaan mencuci tangan dan memasak
- Menjelaskan bahwa manusia merupakan satu-satunya “reservoir” bagi penyebab
amoebiasis, sehingga penularan hanya mungkin terjadi dari manusia (pasien dan
16
 karie/pembawa) baik langsung maupun tidak langsung
- Menganjurkan pasien untuk tetap mengonsumsi obat sesuai anjuran
- Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi pasien
- Melaporkan apabila terdapat keluhan yang memburuk, seperti: muntah, sulit minum,
nyeri hebat pada perut, atau terdapat lendir/darah pada BAB

K. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanam : bonam

Quo ad fungsionam : bonam

17