MINI-CEX

GASTROENTERITIS AKUT

TOMMY RESKINTA PAULUS

42180243

Pembimbing Klinik
dr. Margareta Yuliani, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT BETHESDA
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2020
BAB I
A. IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. Arzaka Nofeliandri
 No. RM : 00811873
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tanggal Lahir : 15 November 2017
 Usia : 2 Tahun 3 Bulan 13 Hari
 Alamat : Semaki, Umbulharjo
 HMRS : Senin, 24 Februari 2020
 Tanggal pemeriksaan : Selasa, 25 Februari 2020

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien pada hari Selasa, 25 Februari 2020, pukul
14.00 WIB di Bangsal Galilea III-Anak RS Bethesda Yogyakarta.

1. Keluhan Utama
Muntah > 5X, BAB Cair > 5X

2. Riwayat Penyakit Sekarang

1 HSMRS (23 Februari 2020)
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mulai mengalami diare pada hari
Minggu, 23 Februari 2020 sekitar pukul 17.00 WIB. Ibu pasien mengatakan
konsistensi BAB pasien cair, berwarna kuning, berbau busuk, terdapat ampas
makanan, lendir (-), darah (-), frekuensi > 5 kali, dan 1 kali BAB ± sebanyak
40 cc. Pada malam hari sekitar pukul 18.30 WIB pasien dibawa ke IGD RS.
Bethesda dan diberi obat oralit dan zinc, lalu disarankan rawat jalan.

2 HSMRS (22 Februari 2020)

Ibu pasien mengatakan kakak pasien juga mengalami diare ± 10 kali dan
muntah ± 3 kali. Diare cair, berwarna kekuningan, berbau busuk, terdapat
ampas makanan, lendri (-), darah (-). Muntah berisi makanan yang dikonsumsi
sebelumnya. Pada sore hari pasien beserta kakaknya bermain hujan di depan
 rumah, sambil memainkan genangan air yang ada di jalanan. Kakak pasien
sempat dibawa ke IGD tetapi setelah di beri obat keluhan diare dan muntah
berhenti.

HMRS (24 Februari 2020)

Pasien masih mengeluhkan diare cair > 5 kali tetapi disertai muntah >5. Diare
cair ± 40 cc, berisi air, lendir (-), darah (-). Muntah berisi makanan yang
dikonsumsi sebelumnya dan muntah tidak menyembur. Ibu pasien kwatir
karena pasien lebih rewel tidak mau makan dan hanya minum susu saja,
akhirnya pasien dibawa ke IGD RS. Bethesda. Atas saran dokter IGD pasien
disarankan rawat inap. Ibu pasien mengatakan pasien mengalami sedikit
penurunan nafsu makan dan pola minum. Frekuensi BAK pasien menurun
dengan volume sebanyak ± 30 cc.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat diare sebelumnya : (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat Intoleransi makanan : (-)
Riwayat mondok : (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga dan Sekitar
 Riwayat penyakit serupa di keluarga : (+) Kakak laki-laki pasien
 Riwayat penyakit serupa di sekolah : (-)
 Riwayat penyakit serupa di rumah : (-)
 Riwayat alergi : (+) Ibu pasien alergi obat
parasetamol
 Riwayat DM : (-)
 Riwayat Hipertensi : (+) Ayah dari Ibu pasien
 Riwayat penyakit jantung : (-)
  Genogram

58 56 61 47

25 23

26
29

6 2

Keterangan :

= Laki-laki = Alergi parasetamol

= Perempuan = Hipertensi

= Pasien = Diare

= Meninggal

---- = Tinggal serumah

5. Riwayat Penggunaan Obat : (-)

6. Riwayat Makan
 0 bulan – 1 bulan : ASI eksklusif, susu formula
 1 bulan – 6 bulan : ASI Eksklusif
 6 bulan – 9 bulan : ASI, MPASI
  9 bulan – 12 bulan : ASI, MPASI, makanan keluarga
Kesan: Pemberian ASI eksklusif dan pemberian MPASI sesuai dengan
anjuran.
7. Lifestyle
 Aktivitas sehari-hari
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakaknya. Aktivitas sehari-hari
pasien banyak dihabiskan di rumah dan sekali-kali bermain di luar bersama
teman-teman di sektitar rumah. Jadwal tidur pasien cukup sehari-harinya.
 Pola makan dan minum
Sehari-hari pasien makan 3x dengan tambahan susu formula. Pasien rutin
mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien suka makan bakso. Pasien cukup
mengkonsumsi air putih dan susu formula.
 Kebersihan
Rumah pasien cenderung bebas polusi, bersih, ventilasi dan pencahayaan
cukup. Pasien menggunakan air sumur untuk keperluan di rumah. Pasien
jarang mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan aktivitas. Pasien
sering memasukkan jari tangannya ke dalam mulut.
Kesan: Aktivitas pasien sesuai dengan usianya, pola makan baik, cukup
minum air putih, makan buah dan sayur. Namun, kebersihan diri pasien
kurang.
8. Riwayat Persalinan
 Antenatal Care
o Saat hamil usia ibu 23 tahun
o Kunjungan ANC selama kehamilan dilakukan rutin di dokter
kandungan di RS Sadewa dan bidan di puskesmas terdekat (>3
kali).
 Riwayat penyakit saat hamil
o Sakit saat masa kehamilan (-), muntah berlebih (-), bintik-bintik
merah (-), kejang (-), hipertensi (-), diabetes (-), demam (-), obesitas
(-), riwayat jatuh saat hamil (-), infeksi TORCH (-), vaksin TT (+)
  Natal Care
o Penolong : Dokter Obsgyn
o Cara Persalinan: SC, usia kehamilan 38 minggu e.c lilitan tali pusar
o Keadaan bayi : Sehat, kulit kemerahan, menangis kuat,
gerak aktif, air ketuban jernih.
o BBL : 2.900 gram
o PB : 49 cm
 Post-Natal Care
Ibu rutin membawa anak kontrol ke bidan untuk pemantauan pertumbuhan
dan perkembangan. Pasien mengikuti program imunisasi. Tidak ada
riwayat ikterik, sianosis, dan dyspnea. Peningkatan berat badan dan
panjang badan sesuai usia.
Kesan: Ibu pasien tidak memiliki risiko gangguan kehamilan. Bayi lahir
cukup bulan, berat lahir cukup, tidak asfiksia.
9. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
 Berat lahir : 2.900 gram
 Berat sekarang : 12.5 Kg
 Panjang Badan lahir : 49cm
 Tinggi Badan : 88 cm
 BB / (TB)2 = 12.5 / (0,88)2 = 16.23 Kg/m2
Grafik Berat Badan Anak Laki-Laki Menurut Tinggi Badan

Kesan : Titik BB/TB berada di antara garis 0 SD sampai dengan 2 SD. Hal ini menujukkan berat
badan anak sesuai dengan usianya.
Grafik Tinggi Badan Anak Laki-Laki Menurut Umur

Kesan : Titik TB/U berada di antara garis -2 SD sampai dengan 2 SD. Hal ini menujukkan
Tinggi Badan anak sesuai dengan usianya.

 Grafik Pertumbuhan Berat Badan berdasarkan Usia

Kesan : Titik BB/U berada diantara garis -2 SD dan 0 SD. Hal ini menunjukkan berat
badan pasien sesuai dengan usianya.
 Tabel Perkembangan Anak

Motorik
Usia Motorik halus Bahasa Sosial
kasar
 Kepala
 Tangan dan menoleh  Bereaksi terhadap
 Menatap wajah ibu
kaki bergerak samping kanan bunyi lonceng
1–3  Tersenyum spontan
aktif dan kiri  Bersuara
bulan  Memandang
 Mengangkat  Memegang ooo..aaa..
tangannya
kepala mainan  Tertawa/berteriak

 Tengkurap-  Meraih dan  Meraih mainan

4–6  Menoleh ke arah
terlentang menggapai  Memasukkan benda
bulan suara
sendiri sesuatu asing ke mulut
 Duduk tanpa
7–9 berpegangan  Mengambil  Bersuara ma…  Melambaikan
bulan  Berdiri dengan tangan ma.. da..da.. tangan
berpegangan
15  Mengambil  Berbicara satu  Meminum dari
 Berjalan
bulan kubus kata mama…papa gelas
 Berjalan
2 sendiri  Menumpuk 4  Menunjuk  Melepaskan dan
tahun  Menendang mainan gambar memakai pakaian
bola

Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan pasien sesuai dengan usia. Tidak ada
keterlambatan yang dialami pasien.
10. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien menyatakan bahwa anak sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap.

Usia Jenis Imunisasi Pelaksanaan

<24 jam HB-0 Sudah dilaksanakan
1 bulan BCG Sudah dilaksanakan
2 bulan DPT-Hb-HiB1, IPV-1 Sudah dilaksanakan
3 bulan DPT-Hb-HiB2, IPV-2 Sudah dilaksanakan
4 bulan DPT-Hb-HiB3, IPV-3 Sudah dilaksanakan
9 bulan MR Sudah dilaksanakan
18 bulan DPT-Hb-Hib lanjutan dan Sudah dilaksanakan
MR

Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

11. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan
swasta dan ibu pasien sebagai karyawan swasta. Pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu,
dan kakak pasien.
Kesan : Keadaan sosial ekonomi dan lingkungan baik.

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan di IGD (Senin, 24 Februari 2020)
1. Keadaan Umum : Sedang, tampak lemas, haus
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital Sign
 Tekanan darah :-
 Denyut nadi : 120 x/menit, denyut teraba kuat
 RR : 25 x/menit
 Suhu : 36,8 oC
4. Status Gizi
 Berat Badan : 12,5 kg
 Tinggi Badan : 88 cm
 BMI : BB / (TB)2 = 12,5 / (0,88)2 = 16,23 Kg/m2
usia ( tahun ) x 7−5 kg 6 tahun x 7−5 kg 42−5
= = =18,5 kg
2 2 2
5. Status Lokalis
- Kepala : Normocephali, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata
cekung (-),napas cuping hidung (-), bibir kering (-), pucat (+), sianosis (-).
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya (+/+), mata cekung (-/-)
- Hidung : Deformitas dorsum nasi (-), deviasi septum nasi (-), discharge
hidung (-).
- Mulut : Sianosis (-), pucat (+), bibir kering (-), sudut bibir simetris, gusi
warna merah mudah, karies (-), stomatitis (-), uvula hiperemis (-), faring hiperemis
(-), arkus faring simetris, tonsil palatina T1/T1 dan hiperemis (-) (-), bibir pecah-
pecah (-)
- Leher : Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

 Thorax
Cor
oInspeksi : Iktus cordis tidak terlihat, tanda inflamasi (-), jejas (-)
oPalpasi : Iktus cordis teraba di SIC 5 linea mid clavicula sinistra
oPerkusi : Batas/kontour jantung dalam batas normal
oAuskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
oInspeksi : Gerakan dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), jejas (-)
oPalpasi : Tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-)
oPerkusi : sonor pada kedua lapang paru
oAuskultasi : Suara paru vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), tanda inflamasi (-), jejas (-), peteki (-)
Auskultasi : Peristaltik (+)
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, nyeri ketok kostovertebra (-)
Palpasi : Abdomen teraba supel, turgor kulit menurun, hepatomegali (-),
splenomegali (-), nyeri tekan (-), massa (-)

 Ekstremitas
Atas : Gerakan aktif, akral teraba hangat, perabaan nadi cukup kuat dan reguler,
capillary refill <2 detik, edema (-), sianosis (-), peteki (-)
Bawah : Gerakan aktif, akral teraba hangat, perabaan nadi cukup kuat dan reguler,
capillary refill <2 detik, edema (-), sianosis (-), peteki (-)

 Pemeriksaan di Bangsal G3 (Selasa, 25 Februari 2020)

1. Keadaan Umum : Sedang, tampak lemas
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital Sign
 Tekanan darah :-
 Denyut nadi : 122 x/menit, denyut teraba kuat
 RR : x/menit
 Suhu : 36,5 oC
4. Status Gizi
 Berat Badan : 12,5 kg
 Tinggi Badan : 88 cm
 BMI : BB / (TB)2 = 12,5 / (0,88)2 = 16,23 kg/m2
usia ( tahun ) x 7−5 kg 6 tahun x 7−5 kg 42−5
= = =18,5 kg
2 2 2
5. Status Lokalis
- Kepala : Normocephali, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung
(+/+), napas cuping hidung (-), bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-).
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya
(+/+), mata cekung (-/-)
- Hidung : Deformitas dorsum nasi (-), deviasi septum nasi (-), discharge hidung (-).
- Mulut : Sianosis (-), pucat (+), bibir kering (-), sudut bibir simetris, gusi warna
merah mudah, karies (-), stomatitis (-), uvula hiperemis (-), faring hiperemis (-),
arkus faring simetris, tonsil palatina T1/T1 dan hiperemis (-) (-), bibir pecah-pecah
(-)
- Leher : Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

 Thorax
Cor
oInspeksi : Iktus cordis tidak terlihat, tanda inflamasi (-), jejas (-)
oPalpasi : Iktus cordis teraba di SIC 5 linea mid clavicula sinistra
oPerkusi : Batas/kontour jantung dalam batas normal
oAuskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
oInspeksi : Gerakan dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), jejas (-)
oPalpasi : Tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-)
oPerkusi : sonor pada kedua lapang paru
oAuskultasi : Suara paru vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), tanda inflamasi (-), jejas (-), peteki (-)
Auskultasi : Peristaltik (+)
 Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, nyeri ketok kostovertebra (-)
Palpasi : Abdomen teraba keras, turgor normal, hepatomegali (-),
splenomegali (-), nyeri tekan (-), massa (-)
 Ekstremitas
Atas : Gerakan aktif, akral teraba hangat, perabaan nadi cukup kuat dan reguler,
capillary refill <2 detik, edema (-), sianosis (-), peteki (-)
Bawah : Gerakan aktif, akral teraba hangat, perabaan nadi cukup kuat dan reguler,
capillary refill <2 detik, edema (-), sianosis (-), peteki (-)

IV. RESUME

Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien seorang anak laki-laki berusia 2 tahun 3
bulan dibawa orang tuanya ke IGD RS Bethesda Yogyakarta karena mengalami diare sejak 1
HSMRS. Frekuensi diare sebanyak >5 kali, BAB pasien cair, berwarna kuning, berbau busuk,
terdapat ampas makanan, pasien rewel tidak mau makan dan hanya minum susu saja. HMRS
pasien masih mengeluhkan diare cair > 5 kali disertai muntah >5. Diare cair ± 40 cc, berisi air,
lendir (-), darah (-). Muntah berisi makanan yang dikonsumsi sebelumnya, muntah tidak
menyembur. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan KU sedang, tampak lemas dan haus,
kesadaran compos mentis. Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan hasil pemeriksaan kepala
didapatkan mata cekung, bibir tampak pucat. Pemeriksaan leher dan thoraks pada pasien
normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan penurunan turgor kulit. Pemeriksaan
ekstremitas pada pasien normal.

V. DIAGNOSA KERJA

 Diare Cair Akut dengan dehidrasi ringan-sedang

VI. DIAGNOSIS BANDING

  Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi ringan-sedang
 Rotavirus
 Keracunan makanan

VII. PLANNING

 Pemeriksaan darah lengkap

 Pemeriksaan feses rutin
 Rehidrasi
 Pemberian probiotik dan suplementasi Zinc

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan darah lengkap 24/02/2020

Pemeriksaan Hasil
21/02/2020
Hemoglobin g/dL
Lekosit ribu/mmk
N. segmen 83.9%
Hematokrit 35 %
Trombosit 87 ribu/mmk
Eosinophil 0.2%
Limfosit 10.6%

b. Pemeriksaan Feses Rutin

Pemeriksaan Hasil
03/02/2020
Warna Coklat
Bau Khas
Konsistensi Keras
 Lendir Positif
Sel Leukosit 0-1
Sel Eritrosit Negatif
Sel Epitel Negatif
Telur Cacing Negatif
Sisa makanan Positif
Amuba Negatif

IX. TATALAKSANA

1. Terapi Cairan (Rehidrasi)

Rehidrasi parenteral diberikan karena anak muntah dan diare. Cairan yang diberikan berupa
Ringer Laktat (RL) dengan jumlah cairan dihitung berdasarkan berat badan.
Maintainance : Infus RL
Terapi Cairan Maintenance infus RL dengan BB 12.5 kg
Kebutuhan cairan (Formula Holiday Segar)
Berat Badan (Kg) 10-20 = 1000 + 50 ml/KgBB
= 1000 + (50x2.5) = 1000 + 125
= 1125
.: Kebutuhan total cairan anak dengan BB 12.5 kg adalah = 1125 ml/hari.
Hidrasi PO = 2/3 kebutuhan cairan = 2/3 x 1125 = 750 ml
Hidrasi per infus = 1/3 kebutuhan cairan = 1/3 x 1125 = 375 ml
Tetesan Cairan Infus
Volume ( ml ) x Faktor Tetes
Tetes / Menit =
1440 menit (24 jam)
 *Faktor Tetes :
Makrodrips : 20 tetes/cc
Mikrodrips : 60 tetes/cc
.: Makrodrip : 5.2 tpm
Mikrodrip : 16 tpm

2. Zinc
Umur < 6 bulan = 10 mg/hari
Umur > 6 bulan = 20 mg/hari
R/ Zinc Syrup 20 mg/5ml lag No.I
s.o.24.h. cth I. ( selama 10 hari )

3. Probiotik
R/Lacto B sachet No. XV
s.o.8.h.pulv I. (selama 5 hari)

4. Antiemetik (Antagoni 5 HT-3)

Dosis terapi = 0.1-0.2 mg/Kg tiap kali pemberian IV = 1.25 mg – 2.5 mg/kali pemberian
R/ Ondansetron inj 2 mg/ml No. I
S. i. m. m

X. EDUKASI

- Rawat inap untuk memantau status hidrasi pasien

- Edukasi kepada orang tua mengenai tanda-tanda dehidrasi, seperti anak gelisah/ rewel/
mengantuk, bibir pucat dan kering, ujung jari terasa dingin, dan anak ingin minum terus.
- Pemberian susu dan makanan harus terus diberikan sedikit-sedikit tapi sering (±6 kali sehari),
rendah serat dan buah-buahan yang diberikan terutama pisang. Anak tidak boleh dipuasakan.
- Hindari konsumsi produk susu yang mengandung laktosa
- Edukasi pada orang tua mengenai langkah promotif/preventif : susu tetap diberikan, cuci
tangan sebelum makan, menjaga kebersihan lingkungan, minum air yang bersih dan matang,
selalu memasak makanan sampai matang dan memberikan makanan penyapihan yang benar.
XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad sanam : Bonam
Quo ad fungsionam : Bonam