LAPORAN KASUS

HYDROCEFALUS
PADA AN. A DI RUANG AKUT IRNA
KEBIDANAN & ANAK RSUP DR. M. DJAMIL
Tanggal 20 s/d 22 November 2023

Peminatan Keperawatan Anak

SILVIA PUSPA VICTORIA

BP. 2221312020

Dosen Pembimbing
Dr. Ns Deswita, M.Kep, Sp.Kep.An

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2023
 BAB III
LAPORAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

NAMA MAHASISWA : Silvia Puspa Victoria

NPM : 2221312020
TEMPAT PRAKTEK : Ruang Akut Anak
TGL PRAKTEK : 20 November 2023
TGL PENGKAJIAN : 20 November 2023

I. IDENTITAS DATA
Nama anak : Ayra Alfathunissa
Tempat/Tgl Lhr : 18 Agustus 2017
Umur : 6 tahun 3 bulan 2 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Anak ke- :2
BB/TB : 17 kg / 101 cm
Alamat : Tarantang, Lima puluh kota

Nama Ibu : Rifa Nama Ayah : Arman

Umur : 34 tahun Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Tamat SMA Pendidikan : Tamat SMA

DX. MEDIS : Hidrocefalus obstruktif ec SOL susp peningkatan

TIK
No. RM : 01.17.70.91
TGL Masuk RS : 25-10-2023

II. KELUHAN UTAMA

Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Adnan WD Payakumbuh dengan
Hidrocefalus + Susp peningkatan TIK dan direncanakan untuk dilakukan tindakan
VP Shunting. Anak masuk IGD dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak
bawah sejak 2 minggu yang lalu.
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN (Khusus Untuk Anak Usia 0 –
5 Tahun)
a. Prenatal

Riwayat gestasi : G2P1A0

HPHT :--

Frekuensi : Teratur

Masalah waktu hamil : Ny. R mengatakan selama hamil dirinya tidak

ada mengalami masalah, tidak memiliki
Riwayat demam selama kehamilan, tidak
pernah nyeri BAK atau keputihan.

Sikap ibu terhadap kehamilan : Ny.R sangat menerima kehamilan dan bersikap
positif.

Emosi ibu pada saat hamil : Ny.R mengatakan ketika hamil emosinya stabil.

Obat-obatan selama hamil : Ny. R mengatakan ketika hamil ia

mengkonsumsi vitamin khusus ibu hamil
sesekali.

Perokok/alcohol : Tidak ada

b. Intranatal
BBL/PBL : 3000 gr/ 45 cm
Usia gestasi saat hamil : 39 minggu (cukup bulan)
Penolong Persalinan : Bidan
Jenis Persalinan : Spontan
Masalah Persalinan : Tidak ada
c. Postnatal
Ny.R mengatakan An.A segera menangis pada saat lahir dan dalam keadaan sehat
dan tidak kekurangan satu anggota tubuh pun. An.A juga diberikan suntikan
imunisasi Hepatitis B dan disusukan segera. An A tidak ada Riwayat kebiruan
ataupun Riwayat kuning.
IV. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Anak A telah dikenal mengalami hidrocefalus obstruktif ec. Susp SOL sejak
bulan mei 2023, telah direncanakan untuk VP shunting akan tetapi keluarga
belum bersedia untuk dilakukan tindakan. Anak mengalami keterlambatan
perkembangan, anak baru bisa berjalan diusia 2,5 tahun, jalan sering tidak
seimbang sejak anak bisa berjalan. Gerakan involunter dikepala (kepala sering
bergoyang-goyang sendiri) sejak 1 tahun yang lalu, kelemahan anggota gerak
bawah sejak 2 minggu yang lalu, anak tidak bisa berjalan, hanya berbaring saja.
Demam sejak 3 hari sebelum masuk RS, suhu tertinggi 39°C, tidak menggigil,
tidak berkeringat banyak, tidak disertai kejang. Anak A batuk berdahak sejak 3
hari sebelum masuk RS, tidak disertai pilek ataupun sesak nafas. Anak A
mengalami muntah sejak 1 hari sebelum masuk RS, frekuensi 2x, tidak
menyemprot, volume 50-100 cc/muntah.
Anak A merupakan rujukan dari RSUD Adnan Payakumbuh dengan
keterangan hidrocefalus+susp peningkatan TIK, telah dirawat selama hari,
mendapat terapi IVFD Kaen 1B 20 tpm makro, ondansentron 3x1,5 mg,
ambroxol 10 mg, salbutamol 1 mg, cefixime 2x75 mg, Diamox 3x100 mg,
bicnat 3x500 mg, lacto B 2x1 sachet, paracetamol 200 mg (IV).
Keluarga mengatakan menyadari adanya perubahan pada An A

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 06 oktober 2023 pukul 18.50 WIB, An C masuk melalui IGD
RSUP Dr. M.Djamil Padang dengan keluhan perut An C tampak semakin
membesar sejak seminggu yang lalu, An C tampak rewel dan sering menangis
kesakitan, An C tampak semakin kuning dan lemas sejak 1 minggu yang lalu.
Keluarga mengatakan An C sering terlihat menggaruk-garuk tubuhnya. An C
dipindahkan ke ruangan akut anak pukul 01.10 WIB dengan diagnosa medis
kolestasis+ sirosis hepatis. An C akan direncanakan untuk operasi endoscopi
tanggal 20 Oktober 2023.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 oktober 2023, orang tua An C
mengatakan sudah tahu anaknya memiliki penyakit kolestasis dan direncanakan
 untuk endoscopy. Pasien dalam keadaan sadar (E4V5M6) GCS=15, tampak
ikterik dan lemah. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak ikterik,
konjungtiva anemis, sklera ikterik, bibir tampak pucat, mukosa bibir lembab. Pada
pemeriksaan abdomen, perut distensi, adanya pembesaran pada hati, nyeri tekan
positif, dinding perut mengeras dan kembung, lingkar perut 60cm. bising usus
normal dengan perkusi pekak. Ibu An C mengatakan bahwa selama sakit anak
mengalami penurunan nafsu makan, namun minum susu tidak berkurang, An C
tampak masih sering menangis kesakitan dan menggaruk badannya.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit
yang sama sebelumnya. Tidak ada anggota keluarga yang punya penyakit
menurun seperti hipertensi dan Diabetes Mellitus.
Genogram :

Keterangan:
= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien
 = Meninggal

= Tinggal serumah
= Garis perkawinan

Ibu anak C adalah anak kedua dari dua bersaudara, sedangkan ayah An C adalah
anak ke empat dari empat bersaudara. Dari hasil perkawinannya, mereka
dikaruniai satu orang anak. An C tinggal serumah dengan ayah dan ibunya.

V. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

An. C tinggal didaerah padat pemukiman. Rumah An. C adalah rumah
permanen, dengan lantai terbuat dari semen, dan atap menggunakan seng. Ada 2
kamar dalam rumah An. C, 1 kamar dijadikan kamar utama yang ditempati oleh An
C dan orang tuanya dan 1 kamar digunakan untuk menyimpan barng-barang. Ada 1
dapur ,1 kamar mandi yang terdapat jamban didalamnya, dan ada 1 ruang tamu.
Saluran pembuangan dialirkan ke tempat pembuangan septi tank. Sumber air
menggunakan air PDAM.
Rumah An. C mendapat cukup cahaya matahari dan ventilasi karena jendela
rumah sering terbuka. Penerangan di rumah menggunakan listrik. Keluarga tidak
mempunyai pembuangan sampah terbuka, sampah dibuang di tempat pembuangan
sampah yang jaraknya ± 10 menit dari rumahnya. Air yang digunakan untuk makan,
minum dan mandi sehari-hari adalah air PDAM. Terdapat fasilitas kesehatan di
lingkungan rumah yaitu posyandu, rumah bidan, Rumah sakit swasta dan puskesmas.
Fasilitas kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan menggunakan motor dan
berjalan kaki.

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Keluarga mengatakan hubungan An C dengan keluarganya baik baik saja, hubungan
dengan teman dan tetangganya baik. Keluarga mengatakan An C suka berteman dan
mudah akrab dengan orang lain. An C sering bermain dengan temannya di rumah.
Keluarga mengatakan keadaan ekonomi mereka pas-pasan karena hanya
mengandalkan gaji yang didapat dari ayah An C.
VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG (Denver II/DDST)
a. Motorik Kasar
Keluarga mengatakan anaknya sudah bisa berdiri sendiri, bisa bangkit
kemudian duduk sendiri, dan sudah bisa berjalan 3 sampai 4 langkah.
b. Motorik Halus
Keluarga mengatakan mengatakan An.C sudah mampu mengambil manik
manik, mencoret-coret, dan menuruh kubus dicangkir.
c. Kognitif dan Bahasa
Keluarga mengatakan An C sudah bisa mengoceh, memanggil “mama papa”
spesifik, dan menyebutkan 2 kata dengan jelas.

d. Sosial dan Kemandirian

Keluarga mengatakan An C sudah bisa minum dengan cangkir sendiri, sudah

bisa menggunakan sendok dan garpu.

VIII. IMUNISASI

Jenis Imunisasi Usia Usia Usia Reaksi Tubuh /

Pemberian I Pemberian II Pemberian III Respon
Bcg 1 bulan -

Dpt-Hb-Hib 2 bulan 3 bulan 4 bulan -

Polio 2 bulan 3 bulan 4 bulan -

Campak Rubella 9 bulan -

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola pemenuhan Nutrisi
1. Pola Makan
Di Rumah
- Makan Pagi : Nasi, lauk pauk, dan sayur, 1 porsi habis
- Makan Siang : Nasi, lauk pauk, dan sayur, 1 porsi habis
- Makan Malam : Nasi, lauk pauk, dan sayur, 1 porsi habis
- Pantangan / Alergi : tidak ada
 - Makanan yang disukai : ayam goreng, sup ayam

Di Rumah Sakit
- Jenis diet dan jumlah kalori : MB diit hati
- Nafsu Makan : ( - ) Normal, ( - ) Meningkat, (v ) Menurun, ( - )
Penurunan Sensari Kecap
- Keluhan Mual / Muntah : ( - )Mual, ( - ) Muntah, ( - ) Tidak ada
- Penggunaan NGT/OGT : ( - ) Ya, ( v ) Tidak
- Porsi makan yang dihabiskan : hanya menghabiskan 2 sendok makan.

2. Pola Minum
Di Rumah
Keluarga mengatakan An C minum air putih dan susu dengan frekuensi ±
6-7 botol susu 200 cc/ hari
Di Rumah Sakit
 Intake cairan 24 jam (uraikan apa saja intake pasien ) :
Minum : Anak minum susu formula pepti junor: 6 x 100 cc
Air putih 100 cc perhari
Total= 600+100 cc perhari = 700 cc perhari
Obat intra vena : 100 cc
 Output Cairan 24 jam (uraikan apa saja output pasien)
Urine : 240 cc
IWL : 120 cc (15ccx 8 kg)
 Penghitungan Balance Cairan:
Intake cairan – output cairan = 800-360 = 440
b. Pola Tidur
Di Rumah
 Lama Tidur : 6-8 jam
 Gangguan saat tidur : Tidak ada
 Kebiasaan saat tidur : tidur menggunakan bantal dan selimut
 Perasaan segar setelah bangun : ya
Di Rumah Sakit
 Lama tidur : 6-8 jam
  Gangguan saat tidur : tidak ada
 Perasaan segar setelah bangun : ya

c. Pola aktifitas/Latihan/OR/Bermain/Hoby

1. Aktivitas sehari-hari
Keluarga mengatakan saat sehat An C beraktivitas normal seperti anak
biasanya, saat sakit frekuensi beraktifitas dan kegiatan fisik terganggu karena
An N sering merasa lemas
2. Aktivitas untuk menggunakan waktu senggang
An.N mengatakan saat dirumah waktu senggangnya digunakan untuk bermain
dengan teman-temannya, saat di rumah sakit waktu senggangnya digunakan
untuk bermain HP

d. Pola Kebersihan diri

1. Mandi (Frekuensi/hari, sabun, bantuan, oleh)

Selama di Rs, An. C mandi dengan cara di lap air hangat 1x sehari dengan
dibantu orang tua dan perawat.
2. Oral Hygiene (Frekuensi/hari, waktu, cara, menggunakan pasta gigi, dibantu/
sendiri)
Selama di RS An. C gosok gigi menggunakan pasta gigi 1x sehari dengan
dibantu orang tuanya
3. Cuci rambut (Frekuensi x/minggu, sampo, sendiri/dibantu)
Selama di Rs An.C tidak pernah cuci rambut, hanya di lap dengan air hangat
saja
4. Berpakaian (sendiri/dibantu)
An. C berpakaian dengan dibantu oleh orang tuanya.

e. Pola Eliminasi

1. BAB ( Frekuensi, waktu, warna, bau, konsistensi, cara, keluhan, kebiasaan

pada waktu BAB)
Di Rumah
 Frekuensi : 1-2 x sehari
  Warna : kuning
 Konsistensi : lunak
Di Rumah Sakit
 Frekuensi : tidak menentu, menggunakan pampers
 Warna : kuning kecoklatan
 Konsistensi : lunak

2. BAK (Frekuensi, warna, kebiasaan ngompol, keluhan yang berhubungan

dengan BAK)
Di Rumah
 Frekuensi : 4-5 x / hari
 Warna : jernih
 Kesulitan miksi : Tidak ada
 Kebiasaan Ngompol : Tidak
Di Rumah sakit
 Frekuensi : tidak menentu
 Warna : kuning pekat
 Menggunakan diapres : ( V ) Ya, ( - ) Tidak
 Kateter urin : ( - ) Ya, ( V ) Tidak

f. Kebiasaan Lain
1. Menggigit Jari : Tidak
2. Menggigit kuku : Tidak
3. Menghisap Jari : Tidak
4. Memainkan Genital : Tidak
5. Mudah marah, dll : Tidak
X. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG
a. DDST (Kesimpulan)
( V ) Tumbuh Kembang Anak sesuai dengan usia
( - ) Mengalami Keterlambatan Tumbuh Kembang, karena
……………………………………………………………
b. Status Nutrisi ( Berdasarkan Grafik Z-Score)
( - ) Gizi Buruk : < -3 SD
( - ) Gizi Kurang : -3 SD s/d -2 SD
( V ) Gizi Baik : -2 SD s/d + 2 SD
( - ) Gizi Lebih : +2 SD s/d + 3 SD
( - ) Obesitass : > + 3 SD
XI. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
 Indikator Gambaran
Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos Mentis
Tanda Vital Suhu: 36,8°C
Nadi: 88x / menit
TD: 115/85 mmHg
RR: 26x / menit
SaO2 : 93 %
Tinggi / Panjang Badan 68 cm
Berat badan 8 kg
Lingkar Lengar Atas 10,5 cm
Kepala:
Lingkar Kepala 44 cm
Rambut Hitam, lurus, tidak mudah rontok, lesi tidak ada, tidak
ada nyeri tekan
Mata Simetris kiri & kanan, tidak cekung, skelra ikterik,
konjungtiva tidak anemis, tidak ada edema palpebra,
pupil isokor, reflek cahaya normal
Hidung Simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada secret, tidak ada lesi, tidak ada
polip, tidak ada secret
Mulut Mulut bersih, warna bibir pucat, mukosa lembab,
lidah bersih, gigi lengkap tidak berlubang, tidak ada
peradangan pada faring dan laring, tidak ada
pendarahan gusi
Telinga Tidak ada secret, tidak ada kelainan bentuk, Simetris
kiri dan kanan, tidak ada kelainan serumen, tidak ada
nyeri telinga, tidak ada pembengkakan dibelakang
telinga, tidak ada cairan/nanah keluar dari telinga, dan
pendengaran baik
Dada
: I : Inspeksi simetris kiri & kanan, tidak ada retraksi
Paru P : Fremitus kiri & kanan sama
P : Sonor seluruh lapangan paru
A : Bronkovesikuler, ronkhi tidak terdengar, wheezing
tidak terdengar
Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMC RIC V sinistra
P : Batas atas RIC II, batas kanan linea sternalis dekstra,
batas kiri 1 jari medial LMC RIC V sinistra
A : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, bising tidak ada
XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (Tuliskan tanggal pemeriksaan dan nilai normalnya)
 Tanggal 06-10-2023
Hematologi
Jenis pemerikasaan Nilai pemeriksaan Nilai normal
Hemoglobin 9,0 gr/dl 9,6 - 15,6
Leukosit 7,82 x 103 /mm3 5,5 – 17,5
Hematokrit 31 % 34,0 - 48,0
Retikulosit 1,63 % 0,5 - 1,5
Trombosit 134 x 103 /mm3 150 - 450
Eritrosit 4,52 x 106 /uL 3,40 – 5, 20
MCV 69 fL 78,0 - 94,0
MCH 21 pg 23,0 - 31,0
MCHC 30 % 32,0 - 36,0
RDW-CV 27,1 % 11,5 - 14,5

Hitung Jenis
Jenis Pemeriksaan Nilai pemeriksaan Nilai normal
Basofil 0% 0–2
Eosinofil 0% 1-4
Neutrifil Batang 4% 0,0-5,0
Neutrifil segmen 64 % 22 – 46
limfosit 29 % 37-73
monosit 6% 2 – 11

Gambaran sel darah tepi

• Eritrosit= mikrositik hipokrom
• Leukosit= jumlah cukup
• Trombosit= jumlah kurang, morfologi normal
Kesimpulan: anemia mikrositik hipokrom, trombositopenia
  Tanggal 14-10-2023
Hematologi
Jenis pemerikasaan Nilai pemeriksaan Nilai normal
Albumin 3,2 gr/dl 3,8- 5,0
Total protein 7,3 g/dL 6,6 – 8,7
Globulin 4,1 gr/d 1,3 - 2,7
Bilirubin Total 21,4 mg/dL 0,3 – 1,0
Bilirubin Direk 15,0 mg/dL < 0,20
Bilirubin indirek 6,4 mg/dL < 0,60
alkali fostase 69 fL 318 U/L < 281
Gamma GT 253 U/L 5- 36
SGOT 232U/L < 32
SGPT 143 U/L < 31
Kalsium 9,1mg/dL 8,1 - 10,4
Gula Darah Sewaktu 74 mg/dL 50-200

Kesimpulan: albumin menurun, globulin meningkat, hiperbilirunemia, alkali fostase

meningkat, gamma GTmeningkat, SGOT SGPT meningkat
 Tanggal 18-10-2023
Jenis pemerikasaan Nilai pemeriksaan Nilai normal
Hemoglobin 8,8 gr/dl 9,6 - 15,6
Leukosit 17,82 x 103 /mm3 5,5 – 17,5
Hematokrit 25 % 34,0 - 48,0
Trombosit 157 x 103 /mm3 150 - 450
Eritrosit 4,12 x 106 /uL 3,40 – 5, 20
MCV 105 fL 78,0 - 94,0
MCH 37 pg 23,0 - 31,0
MCHC 35 % 32,0 - 36,0
RDW-CV 13,3 % 11,5 - 14,5

Kesimpulan: hemoglobin menurun, leukosit meningkat, hematokrit menurun,

trombosite meningkat

b. Diagnostik (Rontgen, CT Scan, EKG, EEG dll)

Tidak ada
 Tanggal Jenis & dosis Terapi
Pemakaian obat  Valgansiklovir 2x35 mg po
rutin  Urdafalk 3x50 mg
 Vit A 1x5000 IU
XIII. PENA
 Vit D 1x400 IU
 Vit E 1x100 IU
 Vit K 1x2,5 mg po
06-10-2023  Transfuse FFP 1x100 cc
 Transfuse albumin target 3,5
 Inj. Ceftriaxone 2x 300 gr
 Inj. Furosemide 1x6 mg
 KCL 3x150 mg
 Inj Vit K 1x2,5 mg
 Valgansiklovir 2x35 mg po
 Urdafalk 3x50mg
 Vit A 1x5000 IU
 Vit D 1x400 IU
 Vit E 1x100 IU
17-10-2023  Furosemide 1x6 mg
 KCL 3x150 mg
 Vit K 1x 2,5 mg
 Valgansiklovir 2x35 mg
 Urdafalk 3x50mg
 Vit A 1x5000 IU
 Vit D 1x400 IU
 Vit E 1x100 IU
 Cetrizine 1x5 mg
 N asetilsistein 2x35 mg

18-10-2023  Furosemide 1x6mg

 KCL 3x150 mg
 Vit K 1x 2,5 mg
 Valgansiklovir 2x35 mg
 Urdafalk 3x50mg
 Vit A 1x5000 IU
 Vit D 1x400 IU
 Vit E 1x100 IU
 Cetrizine 1x5 mg
XIV. ANALISA DATA

N Data Penunjang Etiologi Masalah

O Keperawatan
1 DS : Kerusakan dokus Nyeri akut
koledokus
 Keluarga mengatakan perut ↓
An C tampak semakin Obstruksi
membesar sejak seminggu duktus
yang lalu empedu
 Keluarga mengatakan An. C ↓
rewel dan sering menangis Cairan empedu
kesakitan refluks ke hati
DO : ↓
 An.C tampak sering Hepatomegali
menangis kesakitan dan distensi
 Perut An C tampak kantung empedu
membesar (lingkar perut : ↓
60 cm) Gesekan empedu
 Nyeri tekan + kuadran dengan dinding
kanan abdomen
 asites ada, hepar&lien sulit ↓
diraba, shifting dull ness + Nyeri abdomen
 Tanda-tanda vital: kuadran kanan atas
Suhu: 36,8°C
Nadi: 88x / menit
TD: 115/85 mmHg
RR: 26x / menit
SaO2 : 93 %

2 DS : Obstruksi saluran gangguan integritas

 Keluarga mengatakan anak empedu kulit
tampak kuning ↓
 Keluarga mengatakan anak
Hati terus
tampak sering menggarut-
memproduksi
garut perutnya
bilirubin
DO : ↓
 Kulit ikterik, sklera ikterik
Retensi empedu
 Tampak an C sering
 menggaruk-garuk perutnya ↓
 Billirubin total = 21,4 mg/dl Bilirubin masuk
 Billirubin direct = 15,0 sirkulasi darah dan
mg/dl jaringan kulit
 Billirubin indirect = 6,4 ↓
mg/dl pruritus
 SGOT = 232 U/L
 SGPT = 143 U/L

3 DS : - Kerusakan dukus Resiko perdarahan

koledukus
DO : ↓
 Trombosit menurun 134 x Billirubin tidak sampai
ke usus
103 /mm3 ↓
 Hemoglobin menurun 9,0 Gangguan sekresi asam
empedu dalam lumen
gr/dl usus
 Hematokrit menurun 31 % ↓
Konsentrasi aliran
empedu intra lumen
menurun
↓
Defisiensi vit. Larut
lemak (ADEK)
↓
Trombositopenia

XV. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEP SLKI
1 Nyeri akut b.d agen Tingkat nyeri menurun
pencedra fisiolgis (L.08066)
(D.0077) Setelah dilakukan intervensi
3x24 jam, diharapkan
deficit nutrisi berkurang dan
teratasi, dengan kriteria hasil
Kriteria hasil untuk
membuktikan bahwa tingkat
nyeri menurun adalah:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Sikap protektif menurun
4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur menurun
6. Frekuensi nadi membaik
SIKI
manajemen nyeri (I.08238).
Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Idenfitikasi respon nyeri non
verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
9. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis:
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
10. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
11. Fasilitasi istirahat dan tidur
12. Pertimbangkan jenis dan
 sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
13. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
14. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
15. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
16. Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
17. Ajarkan Teknik farmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
18. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu untuk
mengurangi nyeri
2 Gangguan integritas Integritas kulit meningkat Perawatan integritas kulit
kulit b.d perubahan (L.14125) (I.11353)
pigmentasi (pruritus) Setelah dilakukan tindakan Observasi :
(D.0129) asuhan keperawatan selama 1. identifikasi penyebab
3x24 jam integritas kulit gangguan integritas kulit
meningkat dengan kriteria Terapeutik :
hasil: 2. ubah posisi tiap 2 jam jika
1. Penyatuan kulit meningkat tirah baring
2. Penyatuan tepi luka 3. lakukan pemijatan pada area
meningkat penonjolan tulang
3. Jaringan granulasi 4. bersihkan perineal dengan air
meningkat hangat
4. Edema pada sisi luka 5. gunakan produk berbahan
meningkat petrolium ,minyak pada kulit
5. Peradangan luka meningkat kering
6. hindari produk berbahan
alkohol pada kulit kering
Edukasi :
7. Anjurkan menggunakan

3 Resiko pendarahan Tingkat Pendarahan
berhubungandengan menurun (L.02017)
gangguan koagulasi Setelah dilakukan intervensi
(trombositopenia) 3x24 jam, diharapkan
(D.0012) Tingkat perdarahan menurun
dan teratasi, dengan kriteria
hasil :
1. Distensi abdomen menurun
2. Hemoglobin membaik
3. Hematokrit membaik
4. Denyut nadi apical
membaik
5. Suhu tubuh membaik
CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Kep Tanggal/waktu
1 Nyeri akut b.d Senin, 16-102023 Observasi
agen pencedra 08.20 wib 1. mengidentifikasi lokasi,
fisiolgis
pelembab
Pencegahan Pendarahan
(I.02067)
Observasi:
1. Monitor tanda dan gejala
pendarahan
2. Monitor nilai hematokrit
dan/hemoglobin sebelum dan
setelah kehilangan darah
Terapeutik
1. Pertahankan bedrest selama
pendarahan
2. Hindari pengukuran suhu
rektal
Edukasi
1. Ajarkan tanda dan gelaja
pendarahan
2. Ajarkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari
konstipasi
3. Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan vit K
4. Anjurkan melapor jika terjadi
pendarahan
Implementasi TT
karakteristik, durasi, frekuensi,
 kualitas, intensitas nyeri
08.30 wib 2. mengidentifikasi skala nyeri
08.45 wib 3. mengidenfitikasi respon nyeri non
verbal
08.50 wib 4. mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
08.55 wib 5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya
10.10 wib terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
10.45 wib 8. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
11.00 wib 9. memberikan Teknik
11.30 wib nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri (terapi bermain)
10. mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
12.10 wib 11. memfasilitasi istirahat dan tidur
12. mempertimbangkan jenis dan
12.20 wib
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
12.40 wib
Edukasi
13. menjelaskan penyebab, periode, dan
12.50 wib
pemicu nyeri
14. menjelaskan strategi meredakan
13.00 wib
nyeri
15. menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
16. menganjurkan menggunakan
13.20 wib
analgesik secara tepat
17. mengajarkan Teknik farmakologis
 untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
18. mengkolaborasikan pemberian
analgetik, jika perlu untuk
mengurangi nyeri

2. Gangguan integritas Observasi :

kulit b.d perubahan 08.10 wib 1. mengidentifikasi penyebab
pigmentasi gangguan integritas kulit
(pruritus) Terapeutik :
(D.0129) 08.20 wib 2. mengubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
09.10 wib 3. mengunakan produk berbahan
petrolium, minyak pada kulit
kering
10.10 wib 4. menghindari produk berbahan
alkohol pada kulit kering
Edukasi :
11.10 wib 5. menganjurkan menggunakan
pelembab
3. Resiko pendarahan Observasi:
berhubungandengan 08.40 wib 1. Monitor tanda dan gejala
gangguan koagulasi pendarahan
(trombositopenia) Terapeutik
(D.0012) 2. Pertahankan bedrest
08.55 wib 3. Hindari pengukuran suhu rektal
09.00 wib Edukasi
4. Ajarkan tanda dan gelaja
09.55 wib pendarahan
5. Ajarkan meningkatkan asupan
10.10 wib cairan untuk menghindari konstipasi
6. Anjurkan meningkatkan asupan
10.45 wib makanan dan vit K
7. Anjurkan melapor jika terjadi
11.00 wib pendarahan
No Dx Kep Tanggal/waktu Implementasi TT
1 Nyeri akut b.d Selasa, 17-10-2023 Observasi
agen pencedra 08.15 wib 1. mengidentifikasi skala nyeri
fisiolgis 08.30 wib 2. mengidenfitikasi respon nyeri non
verbal
08.45 wib 3. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
09.50 wib 4. memberikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (terapi bermain)
09.55 wib 5. mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
10.10 wib 6. memfasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi
10.45 wib 7. menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
11.00 wib 8. mengkolaborasikan
pemberian analgetik, jika
perlu untuk mengurangi nyeri
2. Gangguan integritas Terapeutik :
kulit b.d perubahan 09.10 wib 1. mengubah posisi tiap 2 jam jika
pigmentasi tirah baring
(pruritus) 09.20 wib 2. mengunakan produk berbahan
(D.0129) petrolium, minyak pada kulit
kering
09.40 wib 3. menghindari produk berbahan
alkohol pada kulit kering
Edukasi :
10.10 wib 4. menganjurkan menggunakan
pelembab
3. Resiko pendarahan Observasi:
berhubungandengan 08.20 wib 1. Memonitor tanda dan gejala
gangguan koagulasi pendarahan
(trombositopenia) Terapeutik
(D.0012) 08.30 wib 2. mempertahankan bedrest

08.45 wib Edukasi

3. Mengajarkan meningkatkan
asupan cairan untuk menghindari
08.50 wib konstipasi
4. Menganjurkan meningkatkan
08.55 wib asupan makanan dan vit K
5. Menganjurkan melapor jika terjadi
pendarahan

No Dx Kep Tanggal/waktu Implementasi TT

1 Nyeri akut b.d Rabu, 18-10-2023 Observasi
agen pencedra 09.25 wib 1. mengidentifikasi skala nyeri
fisiolgis 09.30 wib 2. mengidenfitikasi respon nyeri non
verbal
09.55 wib 3. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
10.00 wib 4. memberikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (terapi bermain)
10.55 wib 5. mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
11.10 wib 6. memfasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
7. menganjurkan memonitor nyeri
11.45 wib secara mandiri
 Kolaborasi
8. mengkolaborasikan pemberian
12.00 wib analgetik, jika perlu untuk
mengurangi nyeri

2. Gangguan integritas Terapeutik :

kulit b.d perubahan 10.10 wib 1. mengubah posisi tiap 2 jam jika
pigmentasi tirah baring
(pruritus) 10.20 wib 2. mengunakan produk berbahan
(D.0129) petrolium, minyak pada kulit
kering
10.40 wib 3. menghindari produk berbahan
alkohol pada kulit kering
Edukasi :
11.10 wib 4. menganjurkan menggunakan
pelembab
3. Resiko pendarahan Observasi:
berhubungandengan 08.20 wib 1. Memonitor tanda dan gejala
gangguan koagulasi pendarahan
(trombositopenia) 08.30 wib 2. Memonitor pemberian transfuse
(D.0012) FFP 1x70 cc
Terapeutik
08.45 wib 3. mempertahankan bedrest
Edukasi
08.50 wib 4. Mengajarkan meningkatkan
asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
08.55 wib 5. Menganjurkan meningkatkan
asupan makanan dan vit K
08.55 wib 6. Menganjurkan melapor jika terjadi
pendarahan

XVI. EVALUASI KEPERAWATAN

No Dx. Kep Tanggal / Waktu Evaluasi TT

1. Nyeri akut Senin, 16-10-2023 S :

b.d agen 1. Keluarga mengatakan An. C tampak
pencedra
 fisiolgis masih rewel dan menangis kesakitan
(D.0077)
2. Keluarga mengatakan sakit An C sedikit
teralihkan ketika diajak bermain

O:
1. An.C tampak masih menangis kesakitan
2. Nyeri tekan (+) kuadran kanan
3. asites ada, hepar&lien sulit diraba,
shifting dull ness +
4. Tanda-tanda vital:
Suhu: 36,2°C
Nadi: 90x / menit
TD: 115/85 mmHg
RR: 24x / menit
SaO2 : 92 %
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan ke intervensi
2,3,5,6,7,8,12,15
2. Gangguan S:
integritas kulit 1. Keluarga mengatakan anaknya masih
b.d perubahan tampak kuning
pigmentasi 2. Keluarga mengatakan anaknya masih
(pruritus) sering menggarut-garut
(D.0129)
O:
1. Kulit ikterik, sklera ikterik
2. An C tampak masih sering menggaruk-
garuk
3. Hasil laboratorium :
Billirubin total = 21,4 mg/dl
Billirubin direct = 15,0 mg/dl
Billirubin indirect = 6,4 mg/dl
SGOT = 232 U/L
SGPT = 143 U/L
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan ke intervensi
2,5,6,7
3 Resiko S: -
pendarahan O:
berhubungand 1. Trombosit menurun 134 x 103 /mm3
engan 2. Hemoglobin menurun 9,0 gr/dl
gangguan 3. Hematokrit menurun 31 %
koagulasi A: Masalah belum teratasi
(trombositope P: Intervensi dilanjutkan ke intervensi
nia) (D.0012) 1,2,5,6,7
1. Nyeri akut Selasa, 17-10-2023 S :
b.d agen
1. Keluarga mengatakan An. C tampak
pencedra
tidak nyaman dan masih rewel
fisiolgis
2. Keluarga mengatakan An C masih
(D.0077)
tampak kesakitan

3. Keluarga mengatakan sakit An C sedikit

teralihkan ketika diajak bermain

O:
1. An.C tampak masih menangis kesakitan
2. Nyeri tekan (+) kuadran kanan
3. asites ada, hepar&lien sulit diraba,
shifting dull ness +
4. Tanda-tanda vital:
Suhu: 36°C
Nadi: 87x / menit
TD: 110/85 mmHg
RR: 27x / menit
SaO2 : 92 %
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan ke intervensi
2,3,5,6,7,8,12,15

2. Gangguan S:
integritas kulit 1. Keluarga mengatakan anaknya masih
b.d perubahan tampak kuning
pigmentasi 2. Keluarga mengatakan anaknya masih
(pruritus) sering menggarut-garut
 (D.0129) O:
1. Kulit ikterik, sklera ikterik
2. An C tampak masih sering menggaruk-
garuk
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan ke intervensi
2,5,6,7
3. Resiko S: -
pendarahan O:
berhubungan 1. Trombosit menurun 134 x 103 /mm3
dengan 2. Hemoglobin menurun 9,0 gr/dl
gangguan 3. Hematokrit menurun 31 %
koagulasi A: Masalah belum teratasi
(trombositop P: Intervensi dilanjutkan ke intervensi
enia) 1,2,5,6,7
(D.0012)
1. Nyeri akut Rabu, 18-10-2023 S :
b.d agen
1. Keluarga mengatakan An. C tampak
pencedra
tidak nyaman dan masih rewel
fisiolgis
2. Keluarga mengatakan An C tampak
(D.0077)
sedikit tenang Ketika sudah diberi obat

O:
1. An.C tampak beberapa kali menangis
2. Nyeri tekan (+) kuadran kanan
3. Tanda-tanda vital:
Suhu: 37°C
Nadi: 93x / menit
TD: 110/85 mmHg
RR: 24x / menit
SaO2 : 93 %
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan (waktu dinas
selesai)

2. Gangguan S:
integritas kulit 1. Keluarga mengatakan anaknya masih
 b.d perubahan tampak kuning
pigmentasi
2. Keluarga mengatakan anaknya masih
(pruritus)
sering menggarut-garut
(D.0129)
O:
1. Kulit ikterik, sklera ikterik
2. An C tampak masih sering menggaruk-
garuk
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan (waktu dinas
selesai)
3. Resiko S: -
pendarahan O:
berhubungan 1. Trombosit meningkat 157 x 103 /mm3
dengan 2. Hemoglobin menurun 8,8 gr/dl
gangguan 3. Hematokrit menurun 25 %
koagulasi A: Masalah teratasi
(trombositope P: Intervensi dihentikan
nia) (D.0012)