LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik KSM

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Oessi Salsabila
NIM 132011101074

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

KSM ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2017
LAPORAN KASUS
Nama : Oessi Salsabila
NIM : 132011101074

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. N
 Umur : 9 bulan
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Dsn Krajan Kepanjen
 Suku : Madura
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 8 Juni 2017
 Tanggal Pemeriksaan : 09 Juni 2017, pukul 14.00 WIB
 No RM : 174490
II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN
Identitas Ayah
 Nama Ayah : Tn D
 Umur : 23 tahun
 Alamat : Dsn Krajan Kepanjen
 Suku : Madura
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Kuli bangunan
Identitas Ibu
 Nama Ibu : Ny. J
 Umur : 20 tahun
 Alamat : Dsn Krajan Kepanjen
 Suku : Madura
 Agama : Islam
  Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari kedua pasien
MRS di Ruang Aster RS dr. Soebandi Jember.

Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : diare
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dikeluhkan diare, batuk dan pilek sejak 2 hari yang lalu, BAB
berwarna seperti agak putih keruh tidak ada lendir dan tidak ada darah, tidak
berbau busuk. Pada 2 HSMRS pasien BAB 3 kali dalam 1 hari dan disertai
penurunan nafsu makan. Pada 1 HSMRS BAB lebih sering dan muntah juga
lebih sering ketika diberi makanan atau minuman. Pada HSMRS pasien
mengalami BAB yang lebih sering dan muntah setiap diberi makanan serta
minuman. Muntah pasien berupa bubur dan susu yang sudah dicerna. Pasien
juga dikeluhkan mengalami demam. Kemudian pasien dibawa ke PKM tetapi
karena di PKM tidak bisa dilakukan pemasangan infus kemudian pasien
dirujuk ke IGD RSD dr. S. Pasien mengalami kejang saat dibawa ke IGD 1
kali, kejang dialami pasien kurang dari 5 menit.
c) Riwayat Pemberian Obat :
-
d) Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat kejang sebelumnya disangkal.
e) Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga menyangkal adanya anggota keluarga yang memiliki keluhan
kejang.
Silsilah Keluarga

54 th 50 th
48 th 45 th

32 th 28 th 23th
20 th 15 th

9 bln

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan

f) Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama dari keluarga ini. Saat
ini, Ibu berusia 20 tahun dan pada saat hamil ibu berusia 19 tahun. Ibu tidak
pernah mengalami keguguran. Usia kehamilan hingga 34 minggu. Ibu pasien
rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu
sejak usia kehamilan 3 bulan. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah
melakukan USG. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu selama hamil,
tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol.
Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 2-3 kali sehari,
seporsi lengkap dengan nasi,

g) Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 melalui vagina secara
spontan ditolong bidan, usia kehamilan kurang bulan karena ketuban pecah
 dini, lahir kepala dulu, air ketuban jernih, bayi langsung menangis, berat
badan 3400 gram, panjang badan lahir 50 cm.

h) Riwayat Pasca Persalinan : ASI ibu tidak lancar dan bayi diberikan asupan
ASI setelah dilahirkan hanya sampai usia 3 bulan. Tali pusat pasien dirawat
oleh dukun. Ibu pasien rutin membawa pasien ke Posyandu.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, riwayat persalinan kurang baik, dan riwayat
pasca persalinan kurang baik.

Riwayat Imunisasi
 Imunisasi PPI :
Hepatitis B : (+)
Polio : (+)
BCG : (+)
DPT : (+)
Campak : (+)
 Imunisasi non PPI :
HIB : tidak dilakukan
PCV : tidak dilakukan
Rotavirus : tidak dilakukan
Varisela : tidak dilakukan
MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan
Influenza : tidak dilakukan

Kesan: Riwayat imunisasi cukup baik

Riwayat Makan Minum
 0 - 3 bulan : ASI. Pasien minum ASI dengan baik, ±8x dalam sehari
 3 - 6 bulan : PASI.
 6 – 9 bulan : PASI. Pasien minum PASI disertai makanan pendamping
seperti bubur dan pisang.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup baik

Riwayat Tumbuh Kembang

a) Riwayat Pertumbuhan :
 BB lahir : 3400 gram
 BB sekarang : 7,1 kg
 BB ideal WHO : 8,1 kg (menurut Z score BB/U)
 PB lahir : 50 cm
 PB sekarang : 69 cm
 PB ideal WHO : 70 cm (menurut Z score PB/U)

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

b) Riwayat Perkembangan :
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) untuk Anak 9 bulan
1 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua
tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi
clucuk. Dapatkah bayi mempertahankan
lehernya secara kaku seperti gambar di
sebelah kiri? Jawab Tidak bila kepala bayi
jatuh kembali seperti sebelah kanan.
Ya Tidak

2 Pernahkah anda melihat bayi memindahkan

mainan atau kue kering dari satu tangan ke
 tangan yang lain? Benda panjang tidak
dihitung. Ya Tidak
3 Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan
selendang, sapu tangan atau serbet,
kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi
mencoba mencarinya? Misalnya mencari di Ya Tidak
bawah meja atau di belakang kursi?
4 Apakah bayi dapat memungut dua benda
seperti mainan/kue kering, dan masing-
masing tangan memegang satu benda pada
saat yang sama? Jawab Tidak bila bayi tidak
Ya Tidak
pernah melakukan perbuatan ini.
Jika anda mengangkat bayi melalui
ketiaknya di posisi berdiri dapatkah ia
menyangga sebagian berat badan dengan
5
kedua kakinya? Jawab Ya bila ia mencoba
Ya Tidak
berdiri dan sebagian berat badan bertumpu
pada kakinya.
6 Dapatkah bayi memungut dengan tangannya
benda-benda kecil seperti kismis kacang-
kacangan, potongan biskuit, dengan gerakan
miring atau menggapai seperti gambar?

Tidak
Ya

7 Tanpa disangga oleh bantal kursi atau

dinding dapatkah bayi duduk sendiri selama
60 detik?

Tidak
Ya

8 Apakah bayi dapat makan kue kering

sendiri? Ya Tidak
9 Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda
diam-diam berdiri di belakangnya apakah ia
 menengok ke belakang seperti mendengar
kedatangan anda? Suara keras tidak ikut
dihitung. Jawab Ya jika anda melihat Ya Tidak
reaksinya terhadap suara yang perlahan atau
bisikan.
10 Letakkan suatu mainan yang diinginkannya
diluar jangakauan bayi, apakah ia mencoba
mendapatkannya dengan mengulurkan
Ya Tidak
lengan atau badannya?

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a) Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai kuli bangunan dengan penghasilan Rp
1200.000,00 setiap bulan.
b) Lingkungan: Pasien tinggal bersama orangtuanya. Pasien tinggal di rumah
berukuran 6m x 10m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x
3m. Pasien tidur bersama ibunya. Lantai keramik, atap genteng, ventilasi dan
pencahayaan baik, sumber air minum dari kran tetapi dimasak dulu sebelum
diminum, memiliki 1 kamar mandi/WC, dapur menggunakan LPG.

Anamnesis Sistem
a) Sistem Serebrospinal : demam (+), kejang (+), penurunan kesadaran (+)
b) Sistem Respirasi : batuk (+), pilek (+), sesak (-)
c) Sistem Gastrointestinal : BAB (+) ± 5x/hari, dalam batas normal, mual (+)
muntah (+), makan (+) nafsu makan menurun.
d) Sistem Muskuloskeletal : gerak lemah, edema extrimitas (-)
e) Sistem Urogenital : BAK (+)± 2x/hari, tidak nyeri, berwarna kuning
jernih, minum (+)
f) Sistem Integumentum : pucat (-), tidak kuning, turgor kulit melambat,
tidak terdapat effloresensi
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Lemah
a. Kesadaran :
 Kualitatif : Somnolen
 Kuantitatif : 3-4-5
b. Tanda-Tanda Vital :
 Frekuensi Nadi : 140 x/menit, reguler, kuat angkat
 Frekuensi Pernapasan : 44 x/menit, reguler, suara napas vesikuler
 Suhu : 39,1 0C suhu aksila
 Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
c. Status Gizi :
 Umur : 9 bulan
 BB Sekarang : 7,1 kg
 BB Ideal WHO : 8,1 kg
 PB : 69 cm
 PB Ideal WHO : 70 cm
 Status gizi : -2 < Z < 2 (Gizi baik)
 d. Kulit : Kulit tampak normal, turgor kulit menurun, tidak sianosis, tidak
ikterik
e. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
f. Otot : Pengecilan jaringan otot (-), spasme (-)
g. Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
h. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan, pembengkakan
sendi (-)
Kesan: Keadaan umum pasien kurang baik, kesadaran somnolen, status gizi
baik.

Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Ukuran : Normocephal
Rambut : Lurus warna hitam, tipis
Muka : wajah simetri
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra
-/-, reflek cahaya +/+, mata cowong
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, pernafasan
cuping hidung (-)
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-)
Faring : hiperemis (-)
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris (+), pembesaran KGB (-)

b) Thorax
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat retraksi.
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),murmur (-)
b. Paru-Paru
Kanan Kiri
Insp : Simetris Insp : Simetris
Depan Palp : fremitus raba normal Palp : fremitus raba normal
Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp : fremitus raba normal Palp : fremitus raba normal
Belakang
Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
c. Abdomen
Inspeksi : permukaan dinding perut cembung
Auskultasi : bising usus positif normal
Perkusi : redup
Palpasi : soepel, turgor kulit melambat, nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
d. Anggota gerak
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan jaringan otot
(-)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan jaringan
otot (-)
e. Anus dan Kelamin
Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin : jenis kelamin perempuan, dalam batas normal, tidak ada
kelainan
f. Neurologi
GCS : 3-4-5
Meningeal Sign : KK (-), K (-), L (-), B1 (-), B2 (-)
Nervis Kranial:
- N. III : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+
- N. VII : simetris/simetris
- N. XII : simetris/simetris
Motorik:
KO 555 555 TO n n RF B +2 +2 RP(-)
555 555 n n T +2 +2
K +2 +2
A +2 +2
Sensorik : dbn
Otonom : dbn
CV : dbn
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Hasil lab tanggal 8 Juni 2017
Hematologi Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13,6 10,5-13,5 gr/dL
Leukosit 9,1 6,0-17,5 x109/L
Hematokrit 38,6 33-39 %
Trombosit 164 150-450 x109/L
Elektrolit Hasil Nilai Rujukan
Natrium 136 135-155 mmol/L
Kalium 6,6 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 110 90-110 mmol/L
Calsium 1,6 2,15-2,57 mmol/L

b) Hasil lab tanggal 12 Juni 2017

Hematologi Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 9,2 10,5-13,5 gr/dL
Leukosit 5,4 6,0-17,5 x109/L
Hematokrit 26,9 33-39 %
Elektrolit Hasil Nilai Rujukan
Natrium 131 135-155 mmol/L
Kalium 3,57 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 108,1 90-110 mmol/L
Calsium 1,98 2,15-2,57 mmol/L
Magnesium 0,69 0,73-1,06 mmol/L
Fosfor 1,57 0,85-1,60 mmol/L

Kesan: hasil lab kurang baik

VI. RESUME
Anamnesis
RPS : Pasien dikeluhkan diare disertai muntah sejak 2 HSMRS kejang satu kali
pada 8 juni 2017 selama kurang dari 5 menit. Ketika kejang pasien tidak sadar,
tangan menekuk dan kaki lurus, mata melirik ke atas, tidak mengeluarkan busa
dan lidah tidak tergigit. Setelah kejang, pasien lemas dan kemudian tertidur.
Sebelumnya pasien demam sejak tanggal 8 Juni 2017 hingga 39,1 °C. BAK (+)
kuning jernih, BAB (+) cair dan sering.
 RPO : -
RPD : Kejang (-)
RPK : Kejang (-)

Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : lemah
b) Kesadaran : somnolen, 3-4-5
c) Tanda-tanda vital : dalam batas normal
d) Status gizi : Gizi baik (-2 < Z < 2)
e) Kepala/leher : pembesaran KGB (-), faring hiperemis
f) Thorax : simetris, ketertinggalan gerak (-), sonor, ves +/+
g) Abdomen : flat, soepel, timpani, BU (+) normal
h) Anggota gerak : Akral hangat di keempat ekstremitas, kekuatan
otot normal (+), tonus otot normal
i) Anus dan kelamin : dalam batas normal
j) Neurologi : kaku kuduk (-), Lasegue (-), refleks patologis (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan lab terdapat gangguan elektrolit berupa hipokalsemia dan
hiperkalemia.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Primer : Diare cair akut non disentriform dengan dehidrasi berat
dan kejang demam kompleks
Diagnosis banding : Diare cair akut intoleransi laktosa dan kejang demam
kompleks.

VIII. TATALAKSANA
a) Cairan :
Kebutuhan cairan : 710 cc/hari
 b) Nutrisi :
Kebutuhan Kalori : 710 kkal/hari
Kebutuhan Protein : 17,75 g/hari
c) Medikamentosa :
o Rehidrasi RL 210cc dalam 1 jam pertama
o Rehidrasi lanjutan RL 490 dalam 3-5 jam ke II
o Maintenance inf D5 ¼NS 700cc/24 jam
o Inj ceftriaxone 2x350mg
o Inj Pamol 4x100mg
o Ondancetron 3x15mg
o Diazepam stesolid 5mg
o P/O L-Bio 1x1 sachet
o Zync syr 2x1cth
o Nebul ventolin 3x1 respul+2cc pz
IX. RENCANA
 Diagnosis : Feses lengkap dan GDA .
 Monitoring : observasi kejang dan tanda-tanda vital (suhu)
 Edukasi : Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit
yang diderita pasien: penyebab, perawatan atau terapi, komplikasi, dan
prognosis.

X. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam