FORMAT PENGUMPULAN DATA DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

ANAK SAKIT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.T

DENGAN GANGGUAN AMAN NYAMAN

Tanggal Pengkajian : Senin, 12 Juli 2021

Jam : 10:00 WIB
Nama Pengkaji : Putri Audia

I. IDENTITAS
A. Anak
Nama : An. T
Tempat, tgl lahir (umur) : Sukabumi, 14 November 2020 ( 8 bulan 7 hari)
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidika :-
Alamat : Kp Cibuntu
Tanggal Masuk RS :-
Diagnosa Medik : Febris
No. RM :-
Orang Tua
1. Ayah
Nama : Tn. N(kandung)
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Kp Cibuntu
Ibu
Nama :Ny. R (kandung)
Umur : 23 Tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Kp Cibuntu
Identitas Saudara Kandung
No. NAMA USIA HUBUNGAN STATUS
KESEHATAN
1. An. C 10 Tahun kaka -
2. An. E 7 Tahun kaka -

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama :
Demam
Riwayat Keluhan Utama:
Ibu klien mengatakan, klien mengalami panas tinggi sudah 2 hari, demamnya
naik turun dan mengalami kejang sesekli dengan waktu kurang lebih 2 menit
Pada saat kejang mata membelalak putih dan badan kaku. Ibu mengeluhkan
anaknya tidak bisa tidur pulas sebentar-sebentar terbangun karena sedikit
demam, anak tidak mau makan dan rewel.

Riwayat Masuk Rumah Sakit:

Ibu klien mengatakan, klien belum pernah masuk rumah sakit

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal Care
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu : Terdapat Flek merah pada
saat trimester pertama
b. Imunisasi TT : Tidak
2. Intranatal Care
a. Jenis persalinan : Normal
b. Penolong persalinan : Bidan
c. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melihirkan : Tidak mengalami komplikasi apapun
3. Postnatal Care
 a. Kondisi bayi : Normal, Sehat
b. APGAR : 8 (Asfiksia ringan / Normal)
Warna kulit = Merah jambu (2)
Denyut jantung = <100 x/menit (1)
Usaha nafas = Menangis kuat (2)
Torus otot = Anggota tubuh sedikit fleksi (1)
Iritabitas refleks = Menangis (2)

c. Anak pada saat lahir tidak mengalami :

Tidak mengalami apapun bayi lahir normal

2. Riwayat Penyakit Dahulu

No Jenis Penyakit Umur saat Lamanya Pertolongan
sakit

Tidak ada riwayat penyakit dahulu

3. Riwayat Kecelakaan
Tidak ada riwayat kecelakaan
4. Riwayat konsumsi obat-obatan
Tidak mengkonsumsi obat apapun
5. Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram 3 generasi
 Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Garis

= Tinggal Serumah

III. RIWAYAT IMUNISASI

No. Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
1. BCG - - -
2. DPT (I, II, III) - - -
3. Polio (I, II, III, IV) - - -
4. Campak - - -
5. Hepatitis - - -

IV. TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
TB : 70 cm
BB sebelum sakit : 9,1 kg
BB saat sakit : 9,1 kg
Lingkar Lengan : 14 cm
Lingkar Dada : 43 cm
Lingkar Kepala : 42 cm
Lingkar Perut : 45 cm
B. Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak)
No PEMERIKSAAN YA TIDA
K
1. Pada posisi bayi telentang, pegang Gerak kasar 
 kedua tangannya lalu tarik perlahan-
lahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi
mempertahankan lehernya secara kaku
seperti gambar di sebelah kiri ? Jawab
TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali
seperti gambar sebelah kanan.

2. Pernahkah anda melihat bayi Gerak halus 

memindahkan mainan atau kue kering
dari satu tangan ke tangan yang lain?
Benda-benda panjang seperti sendok
atau kerincingan bertangkai tidak ikut
dinilai.
3. Tarik perhatian bayi dengan Gerak halus 
memperlihatkan selendang, sapu tangan
atau serbet, kemudian jatuhkan ke
lantai. Apakah bayi mencoba
mencarinya? Misalnya mencari di
bawah meja atau di belakang kursi?
4. Apakah bayi dapat memungut dua Gerak halus 
benda seperti mainan/kue kering, dan
masingmasing tangan memegang satu
benda pada saat yang sama? Jawab
TIDAK bila bayi tidak pernah
melakukan perbuatan ini.
5. Jika anda mengangkat bayi melalui Gerak kasar 
ketiaknya ke posisi berdiri, dapatkah ia
menyangga sebagian berat badan
dengan kedua kakinya? Jawab YA bila
 ia mencoba berdiri dan sebagian berat
badan tertumpu pada kedua kakinya.
6. Dapatkah bayi memungut dengan Gerak halus
tangannya benda-benda kecil seperti
kismis, kacang-kacangan, potongan
biskuit, dengan gerakan miring atau
menggerapai seperti gambar ?

7. Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau Gerak kasar 

dinding, dapatkah bayi duduk sendiri
selama 60 detik?

8. Apakah bayi dapat makan kue kering Sosialisasi 

sendiri? &
kemandiria
n
9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan Bicara & 
anda diam-diam datang berdiri di bahasa
belakangnya, apakah ia menengok ke
belakang seperti mendengar kedatangan
anda? Suara keras tidak ikut dihitung.
Jawab YA hanya jika anda melihat
reaksinya terhadap suara yang perlahan
atau bisikan.
10. Letakkan suatu mainan yang Sosialisasi 
dinginkannya di luar jangkauan bayi, &
apakah ia mencoba mendapatkannya kemandiria
 dengan mengulurkan lengan atau n
badannya?
Keterangan:
Setelah dilakukak kpsp hasilnya adalah normal tidak ada kelainan atau
penyimpangan

V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
B. Riwayat Nutrisi
Pemberian ASI : (Ya, 0-3 Bulan)
Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : Tidak keluar Asi
b. Jumlah pemberian : 6 Botol/hari
c. Cara pemberian : pemberian susu formula diberikan ketika klien
ingin, karena sudah diselingi dengan makan MPASI
Makanan pendamping ASI:
a. Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur : -
b. Bubur susu diberi umur : -
c. Nasi tim sarinf diberi umur : -
d. Nasi tim diberi umur : -
e. Makanan tambahan lainnya : Biscuit diberi umur 4 Bulan
f. Pola makan 2x sehari (berapa kali sehari/selang seling ASI dan Biscuit)
C. Riwayat Psikososial
Anak tinggal bersama : Kedua orang tua di ruamah sendiri
Lingkungan berada di : Masyarakat
Rumah dekat dengan : Masyarakat setempat dan sodaranya
Tempat bermain : Bermain dengan orangtua di lingkungan sekitar
rumah
Kamar klien : Masih dengan orangtua
Rumah ada tangga : Tidak ada
Hubungan antar anggota keluarga : Baik, harmonis
Pengasuh anak : Tidak menggunakan pengasuh
Pola membesarkan anak: ibu klien membesarkan klien menjadi anak yang
sopan
 Orang terdekat dengan anak : Ibu klien
D. Riwayat Keyakinan dan Nilai
Support sistem dalam keluarga :
Keluarga sangat menyayangi klien, dan selalu memperhatikannya
Kegiatan keagamaan :
Berjalan dengan semestinya sesuai agamanya
E. Riwayat hospitalisasi
Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap :
Keluarga cemas, dan keluarga takut jika klien di rawat inap karena menurut
keluarganya
lingkungan rumah sakit sangat tidak nyaman.
Pemahaman klien tentang sakit dan rawat inap:
Klien belum pernah di rawat inap

F. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Frekuensi makan 5-6 kali/hari 4-5 kali/hari
2. Cara pemehuhan Susu formula dan MPASI Susu Formula dan MPASI
Berselera Kurang berselera
3. Nafsu makan
4. Jenis makanan pokok Tidak ada Tidak ada
5. Jenis lauk
Tidak ada Tidak ada
6. Jenis sayuran
7. Jenis buah Tidak ada Tidak ada
8. Makanan pantang Tidak ada Tidak ada
9. Kebiasaan makan
Dibuatkan oleh ibu Dibuatkan oleh ibu
termasuk cara
menyajikan makanan
Biscuit Biscuit
10. Jenis makanan
selingan
Kebiasaan jajan Tidak ada Tidak ada

2. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis mimuman Susu formula, air putih Susu formula, air putih
 2. Frekuensi minum 4-6 kali / hari 4-5 kali / hari
3. Cara pemehuhan Diberikan/dibuatkan oleh ibu Diberikan/dibuatkan oleh ibu
4. Jumlah 6 botol/hari 4-5 botol/hari

800ml 800ml
Kebutuahn cairan

3. Eliminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB Menggunakan pempers Menggunakan pempers
1. Tempat
2x/hari BAB 2x/hari BAB
2. Frekuensi
Normal Normal
3. Konsistensi Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
4. Kesulitan
Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
5. Warna
6. Bisa memberitahu/tidak
7. Melakukan Ditolong oleh ibu
Ditolong oleh ibu
sendiri/ditolong
BAK
Menggunakan pempers
1. Tempat Menggunakan pempers
6-8x/hari
6-8x/hari
2. Frekuensi
3. Volume/Jumlah
4. Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
5. Warna Kuning jernih Kuning jernih
6. Bisa memberitahu/tidak
Melakukan
Di tolong oleh ibu Di tolong oleh ibu
sendiri/ditolong
4. Aktifitas/Latihan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Aktifitas yang bisa dilakukan Bermain bersama Bermain bersama
orangtua orangtua
2. Permainan yang disukai Mainan bayi Mainan bayi
3. Kemampuan memenuhi ADL
Memenuhi Memenuhi
4. Penggunaan alat bantu
Dibantu oleh ibu Dibantu oleh ibu
aktifitas
5. Kesulitan pergerakan tubuh
Apakah ada kesulitan Tidak Tidak
bernafas, lemah, nyeri dada
5. Tidur dan Istirahat
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Lama tidur (siang dan malam) 13-14 jam/hari, tidur 12-13 jam/hari, tidur
siang 4 jam dam siang 4 jam, tidur
malam 8 jam
malam 10 jam
2. Pola tidur Siang dan malam Siang dan malam
3. Mengompol Memakai pempers Memaki pempers
Tidak
4. Mengigau Tidak
5. Kebiasaan tidur yang lain Tidak ada Tidak ada
ada/tidak
6. Tidur malam mulai jam Jam 8 malam
Tidak teratur
berapa
7. Bangun pagi jam berapa Jam 7 pagi Tidak teratur
8. Tidur sendiri/ditemani Orangtua Orang tua

9. Kesulitan tidur Tidak ada -

10. Biasa tidur siang/tidak, berapa 4 jam 4 jam
jam
6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi (cara, frekuensi, alat 2x/hari pakai air 1x/hari pakai air hangat
mandi) hangat, alat mandi : di lap, alat mandi :
washlap, sabun, washlap, baskom,
gayung,haduk handuk

2. Cuci rambut (frekuensi, cara) 2x/minggu dibantu 1x/minggu dibantu oleh

oleh ibu ibu

3. Gunting kuku (frekuensi,

Digunting oleh ibu Digunting oleh ibu
cara)
kalau keadaan sudah
 panjang kalau keadaan sudah
4. Gosok gigi (frekuensi, cara) panjang
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

VI. KESEHATAN LINGKUNGAN

Klien dan ibu klien mengatakan dirumah sering membersihkan kebun dan
membuang sampah pada tempatnya
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : klien terlihat sering menangis
B. Kesadaran : composmentis
E=4
V=5
M=6
C. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :-
Denyut nadi : 122x/menit
Suhu : 38,4 cº
Pernapasan : 23x/menit
D. Status Gizi: Baik
E. Pemeriksaan Fisik Head to toe
1. Kepala : kepala simetris, tidak ada lesi, kulit kepala bersih, rambut hitam,
rambut belum tumbuh semua
2. Wajah/muka: wajah simetris, tidak ada bengkak, warna kulit kuning langsat,
terdapat kemerahan di dahi akibat panas
3. Mata : mata simetris, sclera berwarna putih, konjungtiva merah muda, pupil
normal, pergerakan bola mata normal
4. Hidung : hidung simetris, tidak ada secreet, tidak ada bengkak
5. Telinga : telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada kotoran di lubang telinga
6. Mulut : mulut simetris, warna bibir merah muda, tidak ada lesi, belum
tumbuh gigi
7. Tenggorokan: tenggorokan bersih, tidak terdapat luka
8. Leher : tidak bengkak, tidak ada benjolan, room leher normal
 9. Thorax dan pernapasan : dada simetris, tidak ada benjolan, bunyi paru
normal
10. Jantung : bunyi jantung normal
11. Abdomen : perut simetris, tidak ada benjolan, cubitan perut kembali cepat
dalam 2 detik
12. Ekstremitas : tidak ada luka, bentuk simetris, lengkap.CRT <2detik
13. Genitalia dan anus: permukaan kulit bersih, benuk simetris
14. Status Neurologis
 Saraf-saraf cranial (nervus I-XII): -
 Tanda-tanda perangsangan selaput otak (kaku kuduk, kernig sign,
refleks brudzinski, refleks lasegu): -
 Refleks primitif:-

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Foto Rontgen, CT scan,

USG, EEG, ECG dll)
Tidak ada pemeriksaan Lab
IX. TERAPI SAAT INI
klien sudah di bawa ke bidan dan diberi obat :

Tanggal Terapi Dosis Rute pemberian

Jumat,9 Juli 1. Supralys - Melalui oral
2021 2. Diazepam - Melalui oral
3. Pamol - Melalui oral
(paracetamol)

X. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Ibu klien Proses infeksi Hipertermi
mengatakan anaknya
mengalami panas Merangsang hipotalamus
tinggi
DO : suhu tubuh 38,4 Pengaturan suhu tubuh terganggu
cº
 Penaikan suhu tubuh

2. DS : Ibu klien Resiko kejang berulang Resiko cidera

mengatakan anaknya
mengalami panas kerja otot tidak terkendali
tinggi disertai kejang
sesekali dapat terjadi trauma
DO : kejang
Resiko cidera
berlangsung selama
kurang lebih 2 menit

3. DS : Ibu klien Hipertermi Kurangnya

mengatakan kurang pengetahuan dan
paham dengan Kurang pemaparan informasi
kecemasan
penyakit anaknya
DO : Ibu tidak tahu Kurang pengetahuan tentang orangtua terhadap
ketika ditanya penyakit penyakit
bagaimana cara
Kecemasan
mengatasinya

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas masalah.
1. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi
2. Resiko cidera berhubungan dengan resiko kejang berulang
3. Kecemasan orangtua berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakit

XII. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Rasional
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Hipertermia Tupan : 1. Pantau suhu 1. Mengetahui
berhubungan Setelah dilakukan tubuh klien keadaan suhu
dengan proses tindakan perawatan 2. Berikan kompres tubuh klien
infeksi selama 3X24 jam hangat 2. Mempercepat
 masalah dapat teratasi 3. Berikan minum dalam
Tupen : sesuai kebutuhan penurunan
Setelah dilakukan 4. Anjurkan kepada produksi panas
tindakan perawatan keluarga agar 3. Membantu
selama 2X24 jam klien memakai memenuhi
masalah dapat teratasi pakaian yang cairan tubuh
sebagian. mudah menyerap klien
Kriteria hasil : keringat. 4. Membantu
Suhu tubuh dalam 5. Berikan obat mempermudah
rentang normal 36,5 – sesuai yang sudah penguapan
37 cº diresepkan dokter panas
5. Membantu
dalam
menurunkan
panas

2. Resiko cidera
Tupan : 1. Observasi 1. Mengetahui
berhubungan
Setelah dilakukan kesadaran klien keadaan
dengan resiko
tindakan perawatan 2. Awasi klien dalam kesadaran
kejang berulang
selama 3X24 jam waktu beberapa klien
masalah dapat teratasi lama 2. Mengetahui
Tupen : selama/setelah apakah terjadi
Setelah dilakukan kejang kejang
tindakan perawatan 3. Observasi TTV berulang atau
selama 2X24 jam setelah kejang tidak
masalah dapat teratasi 4. Berikan obat 3. Untuk
sebagian. sesuai yang sudah mengetahui
Kriteria hasil : diresepkan dokter keadaan umum
Klien tidak mengalami klien
kejang lagi 4. Membantu
agar tidak
terjadi kejang

3. Kecemasan Tupan :
1. Kaji pengetahuan 1. Untuk
orangtua Setelah dilakukan
orangtua tentang mengetahui
berhubungan tindakan perawatan
penyakit anaknya seberapa tau
dengan selama 2X24 jam
2. Beri dukungan orangtua
kurangnya masalah dapat teratasi
pada orangtua tentang
pengetahuan Tupen :
bahwa anaknya penyakit klien
tentang Setelah dilakukan
2. Membantu
 penyakit tindakan perawatan akan sembuh agar orangtua
selama 1X24 jam 3. Beri pendidikan tidak cemas
masalah dapat teratasi kesehatan tentang 3. Membantu
sebagian. perawatan yang orangtua agar
Kriteria hasil : diberikan bias merawat
Kecemasan orangtua 4. Beri kesempatan klien
berkurang, orangtua pada orangtua Memberi rasa

dapat paham tentang untuk nyaman untuk

penyakit anaknya mengungkapkan orangtua klien

perasaannya. agar tidak

cemas lagi

XIII. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Hari,
No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Tanggal
Selasa,13 1. Hipertermia 10:20 1. Memantau suhu klien S : Ibu klien
Juli 2021 berhubungan dengan 2. Memerikan kompres mengatakan
proses infeksi 10:25 hangat suhu tubuh
3. Berikan minum anaknya
10 : sesuai kebutuhan sudah turun
45 O : Klien
4. Memberitahu kepada
tampak
keluarga agar klien rewel, respon
10:50 memakai pakaian klien
menangis
yang mudah
Suhu : 37,5cº
menyerap keringat A : masalah
5. Memberikan obat teratasi
sesuai yang sudah sebagian
diresepkan dokter P : Intervensi
dilanjutkan

13:00

1. Megobservasi
kesadaran klien
2. Mengawasi klien
2. Resiko cidera
dalam waktu S : ibu klien
 berhubungan dengan 10:55 beberapa lama mengatakan
resiko kejang selama/setelah kejang anaknya
3. Mengobservasi TTV masih rewel
berulang
setelah kejang O: respon
11:00 4. Memerikan obat klien
sesuai yang sudah menangis dan
diresepkan dokter rewel,
11:10 Kesadaran
composmetri
s, GCS
11:10 E4V5M6
Nadi :
120x/menit
Suhu: 37,5 c
R: 22x/menit
1. Mengkaji A : masalah
pengetahuan orangtua teratasi
3. Kecemasan orangtua tentang penyakit sebagian
anaknya P: Intervensi
berhubungan dengan
2. Memberikan
kurangnya dilanjutkan
dukungan pada
pengetahuan tentang orangtua bahwa
penyakit 13:10 anaknya akan sembuh S : ibu klien
3. Memberikan mengatakan
pendidikan kesehatan kurang
13:15
tentang perawatan paham
yang diberikan dengan
4. Memberikan penyakit
kesempatan pada anaknya
orangtua untuk O: orangtua
13:20
mengungkapkan klien mencari
perasaannya informasi
menganai
penyakit
13:30 anaknya
melalui
google, dan
bertanya jika
kurang
paham.
Respon klien
rewel
A: Masalah
 teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan

XIV. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari, Nama &
Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan
Tanggal Paraf
Rabu,14 Juli 1. Hipertermia S : Ibu klien mengatakan suhu
2021 berhubungan dengan tubuh anaknya sudah mulai
proses infeksi turun
O : Klien sudah bisa becanda
dengan ibunya, respon klien
sudah tidak rewel lagi
A : peningkatan suhu tubuh
P : Intervensi dilanjutkan
I : Memberikan kompres
hangat dibeberapa bagian
tertentu
E : masalah teratasi

2. Resiko cidera
S : ibu klien mengatakan
berhubungan dengan
anaknya sudah mendingan dan
resiko kejang
kejang hanya terjadi sekali
berulang
tidak berulang
O: Kesadaran composmetris,
GCS E4V5M6 Nadi :
123x/menit Suhu: 36,9 c R:
21x/menit
Respon klien sudah tidak rewel
lagi
A : masih terjadi kejang
P: Intervensi dilanjutkan
I : memberikan obat sesuai
dengan resep yang diberikan
dokter
3. Kecemasan orangtua E : masalah teratasi
berhubungan dengan S : ibu klien mengatakan sudah
kurangnya mulai paham dengan penyakit
pengetahuan tentang anaknya
 Hari, Nama &
Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan
Tanggal Paraf
penyakit O: orangtua klien ketika
ditanya tentang penyakit klien
sudah biasa menjawab, respon
klien lebih tenang tidak rewel
A: kurang pengetahuan tentang
penyakit klien
P: intervensi dilanjutkan
I : memberikan pendidikan
kesehatan tentang penyakit
yang dialami klien
E : masalah teratasi