ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY M

DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI AKIBAT

DEMENSIA DI RT 06 RW 02 KELURAHAN GEDONG
PANJANG KECAMATAN CITAMIANG WILAYAH KERJA
UPTD PUSKESMAS GEDONG PANJANG KOTA SUKABUMI

KARYA TULIS ILMIAH

Oleh :

REGI DARMAWAN
NIM : 32722001D19086

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
KOTA SUKABUMI
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY M
DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI AKIBAT
DEMENSIA DI RT 06 RW 02 KELURAHAN GEDONG UPTD
PANJANG KECAMATAN CITAMIANG WILAYAH KERJA
UPTD PUSKESMAS GEDONG PANJANG KOTA SUKABUMI

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Karya Tulis Ilmiah

Pada Program Studi Diploma III Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi

Oleh :

REGI DARMAWAN
NIM : 32722001D19086

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
KOTA SUKABUMI
2022

i
 LEMBAR PERSETUJUAN SIDANG KTI

Judul: Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny M Dengan Gangguan

Sistem Neurologi Akibat Demensia Di RT 06 RW 02 Kelurahan
Gedong Panjang Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD
Puskesmas Gedong Panjang Kota Sukabumi
Nama : Regi Darmawan
NIM : 32722001D19086

KARYA TULIS ILMIAH

KTI ini telah disetujui untuk diajukan dihadapan Tim Penguji KTI
Program Studi Diploma III Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi

Sukabumi, Mei 2022

Pembimbing Utama

Herlina Lidiyawati, S.Kep.,Ners, M.Kep

NIDN. 0421078102

Pembimbing Pendamping

R. Bayu Kusumah N, S.Kep.,Ners, M.Kes.AIFO

NIDN. 0403028401

ii
 FORMULIR
USULAN SIDANG KTI

Nama : Regi Darmawan

NIM : 32722001D19086
Judul : Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny M Dengan Gangguan Sistem
Neurologi Akibat Demensia Di RT 06 RW 02 Kelurahan Gedong
Panjang Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Gedong Panjang Kota Sukabumi
Rencana ujian :
Tempat :
Tanggal :
Waktu :

Rencana penguji
Ketua Penguji I : Herlina Lidiyawati, S.Kep.,Ners.,M.Kep
Anggota Penguji II : R Bayu Kusumah N, S.Kep.,Ners.,M.Kes.AIFO
Anggota Penguji III : Dede Ruswandi, S.Kep.,Ners

Pemohon,

(Regi Darmawan)

Menyetujui,

Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

Herlina Lidiyawati, S.Kep.,Ners, M.Kep R. Bayu Kusumah N, S.Kep.,Ners, M.Kes.AIFO

NIDN. 0421078102 NIDN. 0403028401

Mengetahui/Menyetujui,
Ketua Prodi Diploma III Keperawatan

Yeni Yulianti, S.Kep.,Ners.,M.Kep

NIDN. 0427108001
KATA PENGANTAR

iii
 Segala puji hanya bagi Illahi Rabbi atas Dzat yang telah menciptakan

semesta alam serta rahmat dan hidayah-Nya kepada penulis yang telah

memberikan nikmat kesehatan, kesabaran dan karunia-Nya untuk dapat

menyelesaikan karya tulis ilmiah ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan

Gerontik Pada Ny M Dengan Gangguan Sistem Neurologi Akibat Demensia Di

RT 06 RW 02 Kelurahan Gedong Panjang Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja

UPTD Puskesmas Gedong Panjang Kota Sukabumi”. karya tulis ilmiah ini

diajukan sebagai salah satu syarat untuk memenuhi tugas mata kuliah Karya Tulis

Ilmiah pada Program Studi Diploma III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Sukabumi. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Karya Tulis

Ilmiah ini banyak kekurangan dan jauh dari sempurna, hal ini disebabkan karena

segala keterbatasan dan waktu yang dimiliki. Untuk itu penulis mengharapkan

saran dan kritik yang sifatnya membangun dari berbagai pihak untuk menambah

dan memperluas wawasan dalam menerapkan asuhan keperawatan sebagai salah

satu tenaga yang professional.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis banyak mendapat

bantuan dari berbagai pihak berupa materi maupun dorongan moril dalam

menyelesaikan karya ilmiah tulis ini, maka pada kesempatan ini penulis

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu :

1. Hj Iwan Permana, S.KM.,S.Kep.,M.Kep selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Sukabumi.

2. Yeni Yulianti, S.Kep, Ners, M.Kep Selaku ketua Program Studi Diploma III

Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi.

iv
3. Herlina Lidiyawati, S.Kep.,Ners.,M.Kep Selaku pembimbing utama yang

telah memberikan arahan dan bimbingan dalam penyusunan karya tulis ilmiah.

4. R. Bayu Kusumah N, S.Kep.,Ners.,M.Kes.,AIFO Selaku pembimbing

pendamping yang telah memberikan arahan dan bimbingan dalam penyusunan

karya tulis ilmiah.

5. Seluruh dosen Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi yang telah

membimbing dan mendidik selama menempuh pendidikan di Sekolah Tinggi

Ilmu Kesehatan Sukabumi.

6. Staf perpustkaaan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi yang telah

membantu penulis.

7. Kedua Orang tua dan seluruh keluarga besar yang telah membantu penulis

baik secara moril maupun materi hingga terselesaikannya karya tulis ilmiah

ini.

8. Rekan-rekan mahasiswa angkatan 2019 yang telah mencatat sejarah bagi

penulis.

9. Serta semua pihak yang tidak bisa disebutkan satu – persatu yang telah

membantu penulis menyusun karya tulis ilmiah ini

Harapan penulis semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat berguna bagi penulis

khusunya bagi para pembaca umumnya dan dapat dijadikan tambahan ilmu

pengetahuan pada bidang keperawatan

Sukabumi, Maret 2022

Penulis

DAFTAR ISI

v
COVER

HALAMAN JUDUL......................................................................................i

LEMBAR PERSETUJUAN SIDANG KTI.................................................ii

FORMULIR USULAN SIDANG KTI........................................................iii

KATA PENGANTAR...................................................................................iv

DAFTAR ISI..................................................................................................vi

DAFTAR TABEL..........................................................................................ix

DAFTAR BAGAN.........................................................................................x

DAFTAR LAMPIRAN.................................................................................xi

BAB I PENDAHULUAN..............................................................................1

1.1. Latar Belakang...................................................................................1

1.2. Batasan Masalah................................................................................5

1.3. Tujuan Penelitian...............................................................................6

1.3.1. Tujuan Umum........................................................................6

1.3.2. Tujuan Khusus.......................................................................6

1.4. Manfaat Penelitian.............................................................................7

1.4.1. Manfaat Teoritis.....................................................................8

1.4.2. Manfaat Praktis......................................................................8

BAB II TINJAUAN TEORI.........................................................................9

2.1. Konsep Lansia...................................................................................9

2.1.1. Pengertian Lansia...................................................................9

2.1.2. Batasan Umur Lansia............................................................10

2.1.3. Tipe Lansia...........................................................................10

2.1.4. Teori Proses Lansia...............................................................11

vi
 2.1.5. Perubahan Yang Terjadi Pada Lansia...................................18

2.2. Konsep Dasar Demensia...................................................................25

2.2.1. Definisi Demensia................................................................25

2.2.2. Etiologi Demensia................................................................25

2.2.3. Klasifikasi Demensia............................................................26

2.2.4. Patofisiologi Demensia.........................................................28

2.2.5. Clinical Pathway Demensia..................................................30

2.2.6. Tanda Gejala Demensia........................................................30

2.2.7. Komplikasi Demensia...........................................................31

2.2.8. Tata Laksana Demensia........................................................32

2.2.9. Pemeriksaan Demensia.........................................................36

2.3. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Gerontik.................................36

2.3.1. Pengkajian Keperawatan Gerontik.......................................36

2.3.2. Diagnosa Keperawatan Gerontik..........................................56

2.3.3. Perencanaan Tindakan Keperawatan....................................63

2.3.4. Implementasi Keperawatan..................................................65

2.3.5. Evaluasi Keperawatan..........................................................67

2.3.6. Catatan Perkembangan.........................................................69

BAB III METODE PENGOLAHAN KASUS............................................70

3.1. Rancangan Studi Kasus....................................................................70

3.2. Subyek Studi Kasus..........................................................................70

3.3. Fokus Studi Kasus............................................................................71

3.4. Definisi Oprasional...........................................................................71

3.5. Lokasi Dan Waktu Studi Kasus........................................................72

vii
 3.6. Metode Pengumpulan Data Dan Instrumen Studi Kasus.................72

3.7. Analisa Data Dan Penyajian Data....................................................74

3.8. Etika Studi Kasus..............................................................................75

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN......................................................77

4.1. Hasil..................................................................................................77

4.1.1. Gambaran Lokasi Penelitian.................................................77

4.1.2. Pengkajian............................................................................77

4.1.3. Diagnosis Keperawatan........................................................93

4.1.4. Intervensi Keperawatan........................................................94

4.1.5. Implementasi Keperawatan..................................................97

4.1.6. Evaluasi Keperawatan.........................................................100

4.2. Pembahasan...................................................................................101

4.2.1. Pengkajian...........................................................................101

4.2.2. Diagnosa Keperawatan........................................................102

4.2.3. Intervensi Keperawatan.......................................................103

4.2.4. Implementasi Keperawatan.................................................104

4.2.5. Evaluasi Keperawatan.........................................................106

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN.......................................................108

5.1. Kesimpulan......................................................................................108

5.2. Saran................................................................................................110

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

viii
Tabel 2.1 Interpretasi IMT (Kemenkes RI)....................................................39

Tabel 2.2 Katz Indeks.....................................................................................44

Tabel 2.3 Barthel Indeks.................................................................................45

Tabel 2.4 Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ).................46

Tabel 2.5 Mini Mental Status Exam (MMSE)................................................47

Tabel 2.6 Inventaris Depresi Beck (IDB).......................................................49

Tabel 2.7 Skala Depresi Geriatrik Yesavage (GDS) Long Version................51

Tabel 2.8 Skala Depresi Geriatrik Yesavage (GDS) Short Version................52

Tabel 2.9 Perubahan Posisi Atau Gerakan Keseimbangan.............................53

Tabel 2.10 Komponen Gaya Berjalan Atau Pergerakan.................................54

Tabel 2.11 Skala Resiko Jatuh Geriatri Ontario Modified Statify-Sydney Scoring

........................................................................................................................55

Tabel 2.12 Diagnosis Keperawatan Lansia Menurut NANDA 2018 – 2020. 59

Tabel 2.13 Nursing Care Plan (NCP)............................................................64

Tabel 2.14 Implementasi Dan Evaluasi..........................................................66

Tabel 2.15 Format Catatan Perkembangan.....................................................69

ix
 DAFTAR BAGAN

Bagan 2.1 Pathway Demensia......................................................................30

x
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Lembar Persetujuan Informed Consent....................................114

Lampiran 2: Identifikasi Masalah Emosional................................................115

Lampiran 3: Katz Indeks................................................................................116

Lampiran 4: Barthel Indeks ..........................................................................117

Lampiran 5 : Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)..........118

Lampiran 6 : Mini Mental Status Exam (MMSE)..........................................119

Lampiran 7 : Inventaris Depresi Beck (IDB) (Sunaryo Et Al. 2016)............121

Lampiran 8 : Skala Depresi Geriatrik Yesavage (GDS) Long Version..........123

Lampiran 9 : Skala Depresi Geriatrik Yesavage (GDS) Short Version.........124

Lampiran 10 : Perubahan Posisi Atau Gerakan Keseimbangan....................125

Lampiran 11: Komponen Gaya Berjalan Atau Pergerakan...........................126

Lampiran 12: Ontario Modified Statify-Sydney Scoring...............................127

xi
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Lanjut usia di dunia dari tahun ke tahun terus mengalami peningkatan,

bahkan pertambahan lansia menjadi yang paling mendominasi apabila

dibandingkan dengan pertambahan populasi penduduk pada kelompok usia

lainnya. Data World Population Prospect: the 2015 Revision, populasi

lansia diprediksi terus mengalami peningkatan baik secara global, Asia dan

Indonesia dari tahun 2015 sudah memasuki era penduduk menua (ageing

population) karena jumlah penduduknya yang berusia 60 tahun ke atas

(penduduk lansia) melebihi angka 7 persen. Pada tahun 2015 dan 2030,

jumlah orang berusia 60 tahun atau lebih diproyeksikan akan tumbuh sekitar

56% dari 901 juta menjadi 1,4 milyar, dan pada tahun 2050 populasi lansia

didunia diproyeksikan lebih dari 2 kali lipat di tahun 2015 yaitu mencapai

2,1 milyar. Sedangkan, berdasarkan data proyeksi penduduk diprediksi

jumlah penduduk lansia di Indonesia tahun 2020 (27,08 juta), tahun 2025

(33,69 juta), tahun 2030 (40,95 juta) dan tahun 2035 (48,19 juta) (Kemenkes

RI, 2017).

Lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas,

menua bukanlah sesuatu penyakit, tetapi merupakan proses yang berangsur-

angsur mengakibatkan perubahan kumulatif. Proses menurunnya daya tahan

tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam dan luar tubuh, banyak

diantara lansia yang masih produktif dan mampu berperan aktif dalam

1
kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara (Kemenkes RI,

Keperawatan Gerontik, 2013)

Selain mengalami kemunduran pada fisiknya, lansia juga mengalami

penurunan kemampuan daya ingat atau biasa disebut demensia atau pikun,

kehilangan memori secara perlahan, kehilangan keseimbangan dan

propriosepsi, tidak mampu melakukan tugas dengan baik, kehilangan

kepribadian seperti perasaan yang tidak stabil, rasa tersinggung, kurang

mempercayai orang lain dan lupa untuk melakukan hal yang penting

misalnya saja merawat diri dan lingkungannya (Rosdhal & Kowalski, 2014).

Penyebab demensia menurut Nugroho (2013) dapat digolongkan

menjadi 3 golongan yaitu : (1) Sindrom demensia dengan penyakit yang

etiologi dasarnya tidak dikenal kelainan yaitu: terdapat pada tingkat subsuler

atau secara biokimiawi pada system enzim, atau pada metabolisme. (2)

Syndrome demensia dengan etiologi yang dikenal tetapi belum dapat

diobati, penyebab utama dalam golongan ini diantaranya : (a) Penyakit

degeneratif syaraf atau spinocerebellar degeneration. (b) Subakut leuko-

esefalitis sklerotik dan bogaert. (c) Khorea hungtington. (3) Syndrome

demensia dengan etiologi penyakit yang dapat diobati, dalam golongan ini

diantaranya : (a) Penyakit kardiovaskuler. (b) Penyakit- penyakit metabolic.

(c) Gangguan nutrisi. (d) Akibat intoksikasi menahun.

Jumlah penderita Demensia meningkat terus pada setiap tahunnya.

Tahun 2015 lalu diperkirakan terdapat 9,9 juta kasus demensia baru di

seluruh dunia. Insiden demensia Alzheimer di seluruh dunia meningkat

dengan cepat dan saat ini diperkirakan mendekati 46,8 atau 50 juta orang

2
yang didiagnosis dengan demensia di dunia, 20,9 juta di Asia Pasifik

(Alzheimer’s Disease International, World Health Organization, 2017),

Indonesia berada di peringkat keempat dengan perkiraan jumlah orang

yang menderita demensia sebesar 1.033.000 pada tahun 2015 (Alzheimer’s

Disease International, 2014:4). Hasil Proyeksi Penduduk Indonesia tahun

2010-2035, jumlah penduduk lansia di Jawa Barat pada tahun 2017

sebanyak 4,16 juta jiwa atau sekitar 8,67 persen dari total penduduk Jawa

Barat, yang terdiri dari sebanyak 2,02 juta jiwa (8,31 persen) lansia laki-laki

dan sebanyak 2,14 juta jiwa (9,03 persen) lansia perempuan. (BPS, Jabar

2018). Kepala Badan Pusat Statistik (BPS) Jawa Barat Dyah Anugrah

Kuswardani menyebutkan, jumlah lanjut usia (lansia) di Jawa Barat pada

2019 sebanyak 4,76 juta jiwa. (BPS, Jabar 2020).

Aspiani (2014) demensia atau pikun dapat diartikan sebagai gangguan

kognitif dan memori yang dapat mempengaruhi aktifitas sehari-hari atau

dimana seseorang mengalami penurunan kemampuan daya ingat dan daya

pikir, dan penurunan kemampuan tersebut menimbukan gangguan terhadap

fungsi kehidupan sehari-hari. Hubungan antara aktivitas sehari-hari dan

fungsi kognitif adalah sesuatu yang positif terutama pada usia lanjut, karena

terjadi perubahan disemua sistem didalam tubuh salah satunya pada sistem

saraf. Perubahan tersebut dapat mengakibatkan penurunan dari fungsi kerja

otak. Hal tersebut tentunya juga akan berpengaruh pada aktivitas sehari-hari

sehingga dapat menurunkan kualitas hidup lansia yang berimplikasi pada

kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari (Ninik, Hartono, Suidah,

& Pengertika, 2017).

3
 Dalam kehidupan sehari-hari, kebersihan merupakan hal yang sangat

penting dan harus diperhatikan karena kebersihan akan mempengaruhi

kesehatan dan psikis seseorang. Salah satu yang menjadi prioritas utama

yaitu personal hygiene agar lansia terhindar dari penyakit. Kebersihan diri

meliputi kebersihan dari kulit kepala dan rambut, mata telinga, hidung, kuku

kaki dan tangan, mulut, genetalia, dan tubuh secara keseluruhannya.

Dampak bila masalah tidak teratasi yaitu dapat menyebabkan penyakit kulit,

penampilan tidak rapi, dan bau badan, serta kuku yang panjang dan kotor

yang mengakibatkan timbulnya berbagai penyakit (Yuslina, Aini, & Yunere,

2016).

Erwanto & Kurniasih (2018) tindakan yang dapat dilakukan pada

pasien demensia yaitu dengan memberikan terapi senam otak yang

bertujuan untuk menyeimbangkan tubuh dan pikiran sehingga dapat

meningkatkan atau 3 mempertahankan kualitas hidup sehari-hari, dengan

cara mengajarkan gerakan-gerakan mudah kepada pasien demensia, dengan

adanya latihan senam otak ini wisma memiliki program kegiatan untuk

membantu dalam upaya mencegah terjadinya gangguan kognitif.

Diharapkan dengan latihan senam otak, dan pemberian jadwal aktivitas

senam otak pada setiap kamar dan ruangan yang terdapat pada wisma

memberikan stimulasi kognitif. Peran perawat sebagai pemberian asuhan

keperawatan terhadap lansia dan mendampingi lansia untuk meningkatkan

pemenuhan kebutuhan asuhan keperawatan, pasien akan mengalami

kurangnya perawatan diri yang terjadi akibat perubahan proses pikir

sehingga aktivitas perawatan diri menurun (Muhith, 201).

4
 Seorang perawat mempunyai peranan penting dalam memberikan

pelayanan kesehatan pada klien, saat memberikan pelayanan kesehatan

kepada klien perawat harus selalu menekankan tindakan keperawatan yang

berorientasi pada upaya promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Oleh

karena itu peranan seorang perawat untuk menanggulangi penyakit

Demensia yaitu dapat memberikan latihan mengingat dan memberikan

latihan senam otak untuk mencegah dan mengurangi demensia/pikun,

meningkatkan daya ingat, kecerdasan, dan konsentrasi, sekaligus untuk

menjaga kesehatan dan fungsi otak seiring bertambahnya usia.

Data dari UPTD Puskesmas Gedong panjang tahun 2021 jumlah

lansia berdasarkan jenis kelamin, laki – laki mencapai 50 lansia, sedangkan

jenis kelamin perempuan mencapai 52 lansia. Sedangkan yang mengalami

demensia sekitar 70%.

Berdasarkan uraian diatas peneliti tertarik untuk mengambil judul

“Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny M Dengan Gangguan Sistem

Neurologi Akibat Demensia Di RT 06 RW 02 Kelurahan Gedong Panjang

Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Gedong Panjang

Kota Sukabumi”

1.2. Batasan Masalah

Dalam penyusunan proposal karya tulis ilmiah ini, yang menjadikan

ruang lingkup batasan masalah peneliti adalah pengkajian, merumuskan

diagnosa, menyusun intervensi keperawatan, melaksanakan implementasi,

dan mengevaluasi respon klien dari tindakan “Asuhan Keperawatan

Gerontik Pada Ny M Dengan Gangguan Sistem Neurologi Akibat Demensia

5
 Di RT 06 RW 02 Kelurahan Gedong Panjang Kecamatan Citamiang

Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Gedong Panjang Kota Sukabumi”

1.3. Tujuan

1.3.1. Tujuan Umum

Memberikan gambaran nyata secara teori mengenai penerapan

Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny M Dengan Gangguan

Sistem Neurologi Akibat Demensia Di RT 06 RW 02 Kelurahan

Gedong Panjang Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD

Puskesmas Gedong Panjang Kota Sukabumi

1.3.2. Tujuan Khusus

1) Mahasiswa Mampu melakukan Pengkajian Asuhan

Keperawatan Gerontik Pada Ny M Dengan Gangguan Sistem

Neurologi Akibat Demensia Di RT 06 RW 02 Kelurahan

Gedong Panjang Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD

Puskesmas Gedong Panjang Kota Sukabumi

2) Mahasiswa Mampu merumuskan diagnosa keperawatan Asuhan

Keperawatan Gerontik Pada Ny M Dengan Gangguan Sistem

Neurologi Akibat Demensia Di RT 06 RW 02 Kelurahan

Gedong Panjang Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD

Puskesmas Gedong Panjang Kota Sukabumi

3) Mahasiswa Mampu menyusun perencanaan Asuhan

Keperawatan Gerontik Pada Ny M Dengan Gangguan Sistem

Neurologi Akibat Demensia Di RT 06 RW 02 Kelurahan

6
 Gedong Panjang Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD

Puskesmas Gedong Panjang Kota Sukabumi

4) Mahasiswa Mampu melakukan implementasi Asuhan

Keperawatan Gerontik Pada Ny M Dengan Gangguan Sistem

Neurologi Akibat Demensia Di RT 06 RW 02 Kelurahan

Gedong Panjang Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD

Puskesmas Gedong Panjang Kota Sukabumi

5) Mahasiswa Mampu melakukan evaluasi Asuhan Keperawatan

Gerontik Pada Ny M Dengan Gangguan Sistem Neurologi

Akibat Demensia Di RT 06 RW 02 Kelurahan Gedong Panjang

Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Gedong

Panjang Kota Sukabumi

6) Mahasiswa Melakukan dokumentasi Asuhan Keperawatan

Gerontik Pada Ny M Dengan Gangguan Sistem Neurologi

Akibat Demensia Di RT 06 RW 02 Kelurahan Gedong Panjang

Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Gedong

Panjang Kota Sukabumi

1.4. Manfaat

Studi kasus Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny M Dengan

Gangguan Sistem Neurologi Akibat Demensia Di RT 06 RW 02 Kelurahan

Gedong Panjang Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD Puskesmas

Gedong Panjang Kota Sukabumi diharapkan memberikan manfaat bagi :

7
1.4.1. Teoritis

Menambah wawasan dan pengetahuan tentang asuhan

keperawatan pada lansia dengan gangguan neurologi akibat

demensia.

1.4.2. Praktis

1) Bagi Penulis

Mengaplikasikan konsep dan teori asuhan keperawatan

gerontik klien dengan kasus gangguan sistem neurologi akibat

demensia, Serta memberikan pengalaman yang baru dalam

melakukan penelitian.

2) Bagi STIKes Sukabumi

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi manfaat

bagi Lembaga Pendidikan sebagai tambahan kepustakaan dan

bahan bacaan khususnya tentang asuhan keperawatan gerontik

pada pasien dengan gangguan sistem neurologi akibat demensia,

serta masukan untuk penelitian selanjutnya.

3) Bagi Puskesmas Gedong Panjang

Penelitian ini dapat memberikan informasi dalam

memberikan Asuhan Keperawatan Gerontik pada pasien dengan

gangguan sistem neurologis akibat demensia. Penelitian ini juga

diharapkan dapat bermanfaat bagi UPTD Puskesmas Gedong

Panjang yang diperlukan dalam meningkatkan pelaksanaan

praktek pelayanan keperawatan khususnya pada pasien dengan

demensia.

8
 BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1. Konsep Lansia

2.1.1. Pengertian Lansia

Lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke

atas. Menua bukanlah suatu penyakit, tetapi merupakan proses yang

berangsur-angsur mengakibatkan perubahan kumulatif, merupakan

proses menurunnya daya tahan tubuh dalam menghadapi rangsangan

dari dalam dan luar tubuh. Banyak di antara lanjut usia yang masih

produktif dan mampu berperan aktif dalam kehidupan bermasyarakat,

berbangsa dan bernegara. Upaya peningkatan kesejahteraan sosial

lanjut usia pada hakikatnya merupakan pelestarian nilai-nilai

keagamaan dan budaya bangsa. Menua atau menjadi tua adalah suatu

keadaaan yang terjadi di dalam kehidupan manusia. Proses menua

merupakan proses sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari suatu

waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan. Menjadi tua

merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga

tahap kehidupan, yaitu anak, dewasa dan tua (Nur Kholifah, 2017).

Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 tahun

1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia, yang dimaksud dengan

Lanjut Usia (lansia) adalah seseorang yang telah mencapai usia 60

tahun ke atas. Keberhasilan pembangunan di berbagai bidang terutama

bidang kesehaan menyebabkan terjadinya peningkatan Usia Harapan

Hidup penduduk dunia termasuk Indonesia. Namun, di balik

9
 keberhasilan peningkatan UHH terselip tantangan yang harus

diwaspadai, yaitu ke depannya Indonesia akan menghadapi beban tiga

yaitu di samping meningkatnya angka kelahiran dan beban penyakit

(menular dan tidak menular), juga akan terjadi peningkatan Angka

Beban Tanggungan penduduk kelompok usia produktif terhadap

kelompok usia tidak produktif (Kemenkes.RI, 2014).

2.1.2. Batasan Umur Lansia

WHO menggolongkan Batasan lansia sebagai berikut (Nur

Kholifah, 2017):

1) Lanjut usia (elderly) usia 60-74 tahun

2) Lanjut usia tua (old) usia 75-90 tahun

3) Usia sangat tua (very old) > 90 tahun

Menurut Depkes RI (2013) menggolongkan lansia dalam

kategori yaitu pralansia (usia 45- 59 tahun), lansia (usia >60 tahun),

lansia dengan resiko tinggi (usia 70 tahun atau lebih) dengan masalah

kesehatan, lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan yang

menghasilkan barang atau jasa, lansia tidak potensial lansia yang tidak

berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya bergantung pada bantuan

orang lain (Nur Kholifah, 2017).

2.1.3. Tipe Lansia

Beberapa tipe lansia bergantung pada karakter, pengalaman

hidup, lingkungan, kondisi fisik, mental, sosial, dan ekonominya

(Nugroho dalam Sunaryo, 2016). Tipe tersebut dijabarkan sebagai

berikut :

10
 1) Tipe arif bijaksana. Kaya dengan hikmah, pengalaman,

menyesuaikan diri dengan perubahan zaman, mempunyai

kesibukan, bersikap ramah, rendah hati, sederhana, dermawan,

memenuhi undangan, dan menjadi panutan.

2) Tipe mandiri. Lanjut usia ini senang mengganti kegiatan yang

hilang dengan kegiatan baru, selektif dalam mencari pekerjaan,

bergaul dengan teman, serta memenuhi undangan.

3) Tipe tidak puas. Konflik lahir batin menentang proses penuaan

sehingga menjadi pemarah, tidak sabar, mudah tersinggung, sulit

dilayani, pengkritik, dan banyak menuntut.

4) Tipe pasrah. Menerima dan menunggu nasib baik, mengikuti

kegiatan agama, dan melakukan pekerjaan apasaja.

5) Tipe bingung. Kaget, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri,

merasa minder, menyesal, pasif, acuh tak acuh.

2.1.4. Teori Proses Lansia

1) Teori – teori biologi

a) Teori genetik dan mutasi (somatic mutatie theory)

Menurut teori ini menua telah terprogram secara genetik

untuk spesies – spesies tertentu. Menua terjadi sebagai akibat

dari perubahan biokimia yang diprogram oleh molekul-

molekul/DNA dan setiap sel pada saatnya akan mengalami

mutasi. Sebagai contoh yang khas adalah mutasi dari sel – sel

kelamin (terjadi penurunan kemampuan fungsional sel).

11
b) Pemakaian dan rusak

Kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel – sel tubuh

lelah (rusak).

c) Reaksi dari kekebalan sendiri (auto immune theory)

Di dalam proses metabolisme tubuh, suatu saat

diproduksi suatu zat khusus. Ada jaringan tubuh tertentu yang

tidak tahan terhadap zat tersebut sehingga jaringan tubuh

menjadi lemah dan sakit.

d) Teori “immunology slow virus” (immunology slow virus

theory)

Sistem imun menjadi efektif dengan bertambahnya usia

dan masuknya virus kedalam tubuh dapat menyebabkan

kerusakan organ tubuh.

e) Teori stres

Menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa

digunakan tubuh. Regenerasi jaringan tidak dapat

mempertahankan kestabilan lingkungan internal, kelebihan

usaha dan stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah terpakai.

f) Teori radikal bebas

Radikal bebas dapat terbentuk dialam bebas, tidak

stabilnya radikal bebas (kelompok atom) mengakibatkan

osksidasi oksigen bahan-bahan organik seperti karbohidrat dan

protein. Radikal bebas ini dapat menyebabkan sel-sel tidak

dapat regenerasi.

12
 g) Teori rantai silang

Sel-sel yang tua atau usang, reaksi kimianya

menyebabkan ikatan yang kuat, khususnya jaringan kolagen.

Ikatan ini menyebabkan kurangnya elastis, kekacauan dan

hilangnya fungsi.

h) Teori program

Kemampuan organisme untuk menetapkan jumlah sel

yang membelah setelah sel-sel tersebut mati.

2) Teori kejiwaan sosial

a) Aktivitas atau kegiatan (activity theory)

Lansia mengalami penurunan jumlah kegiatan yang

dapat dilakukannya. Teori ini menyatakan bahwa lansia yang

sukses adalah mereka yang aktif dan ikut banyak dalam

kegiatan sosial.

b) Ukuran optimum (pola hidup) dilanjutkan pada cara hidup dari

lansia.

Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan

individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia.

c) Kepribadian berlanjut (continuity theory)

Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak berubah pada

lansia. Teori ini merupakan gabungan dari teori diatas. Pada

teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada

seseorang yang lansia sangat dipengaruhi oleh tipe personality

yang dimiliki.

13
d) Teori pembebasan (disengagement theory)

Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia,

seseorang secara berangsur-angsur mulai melepaskan diri dari

kehidupan sosialnya. Keadaan ini mengakibatkan interaksi

sosial lanjut usia menurun, baik secara kualitas maupun

kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda (triple

loss), yakni : (1) Kehilangan peran; (2) Hambatan kontak

sosial (3) Berkurangnya kontak komitmen (Nur Kholifah,

2017)

Sedangkan Teori penuaan secara umum dapat dibedakan

menjadi dua yaitu teori biologi dan teori penuaan psikososial

(Nur Kholifah, 2017) :

1) Teori Biologi

a) Teori seluler

Kemampuan sel hanya dapat membelah dalam

jumlah tertentu dan kebanyakan sel–sel tubuh

“diprogram” untuk membelah 50 kali. Jika sel dari

tubuh lansia dibiakkan lalu diobrservasi di

laboratorium terlihat jumlah sel–sel yang akan

membelah sedikit. Pada beberapa sistem, seperti sistem

saraf, sistem muskuloskeletal dan jantung, sel pada

jaringan dan organ dalam sistem itu tidak dapat diganti

jika sel tersebut dibuang karena rusak atau mati. Oleh

karena itu, sistem tersebut beresiko akan mengalami

14
 proses penuaan dan mempunyai kemampuan yang

sedikit atau tidak sama sekali untuk tumbuh dan

memperbaiki diri.

b) Sintesis Protein (Kolagen dan Elastis)

Jaringan seperti kulit dan kartilago kehilangan

elastisitasnya pada lansia. Proses kehilangan elastisitas

ini dihubungkan dengan adanya perubahan kimia pada

komponen protein dalam jaringan tertentu. Pada lansia

beberapa protein (kolagen dan kartilago, dan elastin

pada kulit) dibuat oleh tubuh dengan bentuk dan

struktur yang berbeda dari protein yang lebih muda.

Contohnya banyak kolagen pada kartilago dan elastin

pada kulit yang kehilangan fleksibilitasnya serta

menjadi lebih tebal, seiring dengan bertambahnya usia.

Hal ini dapat lebih mudah dihubungkan dengan

perubahan permukaan kulit yang kehilangan

elastisitanya dan cenderung berkerut, juga terjadinya

penurunan mobilitas dan kecepatan pada system

musculoskeletal.

c) Keracunan Oksigen

Teori ini tentang adanya sejumlah penurunan

kemampuan sel di dalam tubuh untuk mempertahankan

diri dari oksigen yang mengandung zat racun dengan

kadar yang tinggi, tanpa mekanisme pertahanan diri

15
 tertentu. Ketidakmampuan mempertahankan diri dari

toksin tersebut membuat struktur membran sel

mengalami perubahan serta terjadi kesalahan genetik.

Membran sel tersebut merupakan alat sel supaya dapat

berkomunikasi dengan lingkungannya dan berfungsi

juga untuk mengontrol proses pengambilan nutrisi

dengan proses ekskresi zat toksik di dalam tubuh.

Fungsi komponen protein pada membran sel yang

sangat penting bagi proses tersebut, dipengaruhi oleh

rigiditas membran. Konsekuensi dari kesalahan genetik

adalah adanya penurunan reproduksi sel oleh mitosis

yang mengakibatkan jumlah sel anak di semua jaringan

dan organ berkurang. Hal ini akan menyebabkan

peningkatan kerusakan sistem tubuh.

d) Sistem Imun

Kemampuan sistem imun mengalami

kemunduran pada masa penuaan. Walaupun demikian,

kemunduran kemampuan sistem yang terdiri dari

sistem limfatik dan khususnya sel darah putih, juga

merupakan faktor yang berkontribusi dalam proses

penuaan. Mutasi yang berulang atau perubahan protein

pasca tranlasi, dapat menyebabkan berkurangnya

kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya

sendiri. Jika mutasi isomatik menyebabkan terjadinya

16
 kelainan pada antigen permukaan sel, maka hal ini

akan dapat menyebabkan sistem imun tubuh

menganggap sel yang mengalami perubahan tersebut

sebagai sel asing dan menghancurkannya. Perubahan

inilah yang menjadi dasar terjadinya peristiwa

autoimun. Disisi lain sistem imun tubuh sendiri daya

pertahanannya mengalami penurunan pada proses

menua, daya serangnya terhadap sel kanker menjadi

menurun, sehingga sel kanker leluasa membelah belah.

e) Teori Menua

Akibat Metabolisme pengurangan “intake” kalori

pada rodentia muda akan menghambat pertumbuhan

dan memperpanjang umur. Perpanjangan umur karena

jumlah kalori tersebut antara lain disebabkan karena

menurunnya salah satu atau beberapa proses

metabolisme. Terjadi penurunan pengeluaran hormon

yang merangsang pruferasi sel misalnya insulin dan

hormon pertumbuhan.

2) Teori Psikologis

a) Aktivitas atau Kegiatan (Activity Theory)

Seseorang yang dimasa mudanya aktif dan terus

memelihara keaktifannya setelah menua. Sense of

integrity yang dibangun dimasa mudanya tetap

terpelihara sampai tua. Teori ini menyatakan bahwa

17
 pada lansia yang sukses adalah mereka yang aktif dan

ikut banyak dalam kegiatan sosial.

b) Kepribadian berlanjut (Continuity Theory)

Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak

berubah pada lansia. Identity pada lansia yang sudah

mantap memudahkan dalam memelihara hubungan

dengan masyarakat, melibatkan diri dengan masalah di

masyarakat, kelurga dan hubungan interpersonal.

c) Teori Pembebasan (Disengagement Theory)

Teori ini menyatakan bahwa dengan

bertambahnya usia, seseorang secara pelan tetapi pasti

mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya atau

menarik diri dari pergaulan sekitarnya.

2.1.5. Perubahan Yang Terjadi Pada Lansia

Semakin bertambahnya umur manusia, terjadi proses penuaan

secara degeneratif yang akan berdampak pada perubahan-perubahan

pada diri manusia yaitu perubahan fisik.

1) Sistem Sensoris

a) Penglihatan

Perubahan penglihatan dan fungsi mata yang dianggap

normal dalam proses penuaan termasuk penurunan

kemampuan dalam melakukan akomodasi, kontraksi pupil,

akibat penuaan, dan perubahan warna serta kekeruhan lensa

mata, yaitu katarak. Dengan semakin bertambahnya usia,

18
 lemak akan berakumulasi disekitar kornea dan membentuk

lingkaran berwarna putih atau kekuningan diantara iris dan

sklera. Kejadian ini disebut arkus sinilis, biasanya ditemukan

pada lansia.

b) Pendengaran

Penurunan pendengaran merupakan kondisi yang secara

dramatis dapat memengaruhi kualitas hidup. Kehilangan

pendengaran. Pada lansia disebut presbikusis.

c) Perabaan

Perabaan merupakan sistem sensoris pertama yang

menjadi fungsional apabila terdapat gangguan pada

penglihatan dan pendengaran. Perubahan kebutuhan akan

sentuhan dan sensasi taktil karena lansia telah kehilangan

orang yang dicintai, penampilan lansia tidak semenarik

sewaktu muda, dan tidak mengundang sentuhan dari orang

lain, dan sikap dari masyarakat umum terhadap lansia tidak

mendorong untuk melakukan kontak fisik dengan lansia.

d) Pengecapan

Hilangnya kemampuan menikmati makanan seperti pada

saat seseorang bertambah tua mungkin dirasakan sebagai

kehilangan salah satu kenikmatan dalam kehidupan. Perubahan

yang terjadi pada pengecapan akibat proses menua yaitu

penurunan jumlah dan kerusakan papila atau kuncup-kuncup

19
 perasa lidah. Implikasi dari hal ini adalah sensitivitas terhadap

rasa (manis, asam, asin, dan pahit) berkurang.

e) Penciuman

Perubahan yang terjadi pada penciuman akibat dari proses

menua yaitu penurunan atau kehilangan sensasi penciuman

karena penuaan dan usia. Penyebab lain yang juga dianggap

sebagai pendukung terjadinya kehilangan sensasi penciuman

termasuk pilek, influenza, merokok, obstruksi hidung, dan

faktor lingkungan. Implikasi dari hal ini adalah penurunan

sensitivitas terhadap bau.

2) Sistem Integumen

Pada lansia, epidermis tipis dan rata, terutama yang paling

jelas diatas tonjolan-tonjolan tulang, telapak tangan, kaki bawah,

dan permukaan dorsalis tangan dan kaki.penipisan ini

menyebabkan vena-vena tampak lebih menonjol. Sedikitnya

kolagen yang terbentuk pada proses penuaan dan adanya

penurunan jaringan elastik, mengakibatkan penampilan yang lebih

keriput.

3) Sistem Muskuloskeletal

a) Sistem Skeletal

Pertama, penurunan tinggi badan secara progresif karena

penyempitan diskus intervertebral dan penekanan pada

kolumna vertebralis. Implikasi dari hal ini adalah postur tubuh

menjadi lebih bungkuk dengan penampilan barrel-chest.

20
 Kedua, penurunan produksi tulang kortikal dan trabekular

yang berfungsi sebagai perlindungan terhadap beban gerakan

rotasi dan lengkungan. Implikasi dari hal ini adalah

peningkatan terjadinya risiko fraktur.

b) Sistem Muskular

Pertama, waktu untuk kontraksi dan relaksasi muskular

memanjang. Implikasi dari hal ini adalah perlambatan waktu

untuk bereaksi, pergerakan yang kurang aktif. Kedua,

perubahan kolumna vertebralis, akilosis atau kekakuan

ligamen dan sendi, penyusutan dan sklerosis tendon dan otot,

dan perubahan degeneratif ekstrapiramidal. Implikasi dari hal

ini adalah peningkatan fleksi.

c) Sendi

Pertama, pecahnya komponen kapsul sendi dan kolagen.

Implikasi dari hal ini adalah nyeri, inflamasi, penurunan

mobilitas sendi, dan deformitas. Kedua, kekakuan ligamen dan

sendi. Implikasi dari hal ini adalah peningkatan risiko cedera.

d) Sistem Neurologis

Pertama, konduksi saraf perifer yang lebih lambat.

Implikasi dari hal ini adalah refleks tendon dalam yang lebih

lambat dan meningkatnya waktu reaksi. Kedua, peningkatan

lipofusin sepanjang neuron-neuron. Implikasi dari hal ini

adalah vasokontriksi dan vasodilatasi yang tidak sempurna.

21
 Ketiga, termoregulasi oleh hipotalamus kurang efektif.

Implikasi dari hal ini adalah bahaya kehilangan panas tubuh.

e) Sistem Kardiovaskular

Pertama, penebalan dinding ventrikel kiri karena

peningkatan densitas kolagen dan hilangnya fungsi serat-serat

elastis. Implikasi dari hal ini adalah ketidakmampuan jantung

untuk distensi dan penurunan kekuatan kontraktil. Kedua,

jumlah sel-sel peace maker mengalami penurunan dan berkas

his kehilangan serat konduksi yang membawa impuls ke

ventrikel. Implikasi dari hal ini adalah terjadinya disritmia.

Ketiga, sistem aorta dan arteri perifer menjadi kaku dan tidak

lurus karena peningkatan serat kolagen dan hilangnya serat

elastis dalam lapisan medial arteri, implikasi dari hal ini adalah

penumpulan respons baroreseptor dan penumpulan respon

terhadap panas dan dingin. Keempat, vena meregang dan

mengalami dilatasi. Implikasi dari hal ini adalah vena menjadi

tidak kompeten atau gagal dalam menutup secara sempurna

sehingga mengakibatkan terjadinya edema pada ekstremitas

bawah dan penumpukan darah.

f) Sitem Pulmonal

Pertama, paru-paru kecil dan kendur, hilangnya rekoil

elastis dan pembesaran alveoli. Implikasi dari hal ini adalah

penurunan daerah permukaan untuk difusi gas. Kedua,

penurunan kapasitas vital penurunan PaO₂ residu. Implikasi

22
 dari hal ini adalah penurunan saturasi O₂ dan peningkatan

volume.

g) Sistem Endokrin

Pertama, kadar glukosa darah meningkat. Implikasi dari

hal ini adalah glukosa darah puasa 140 mg/dL dianggap

normal. Kedua, ambang batas ginjal untuk glukosa meningkat.

Implikasi dari hal ini adalah kadar glukosa darah 2 jam PP

140-200 mg/dL dianggap normal. Ketiga, residu urin didalam

kandung kemih meningkat. Implikasi dari hal ini adalah

pemantauan glukosa urin tidak dapat diandalkan.

h) Sistem Renal dan Urinaria

Seiring bertambahnya usia, akan terdapat perubahan

pada ginjal, bladder, uretra, dan sistem nervus yang berdampak

pada proses fisiologi terkait eliminasi urin. Hal ini dapat

mengganggu kemampuan dalam mengontrol berkemih,

sehingga dapat mengakibatkan inkontinensia dan akan

memiliki konsekuensi yang lebih jauh.

i) Sistem Reproduksi

1) Sistem Reproduksi Pria

Pertama, testis masih dapat memproduksi

spermatozoa meskipun adanya penurunan secara

berangsur-angsur. Kedua, atrofi asini prostat otot dengan

area fokus Hiperplasia. Hiperplasia noduler benigna

terdapat pada 75% pria diatas 90 tahun

23
2) Sistem Reproduksi Wanita

Pertama, penurunan estrogen yang bersikulasi.

Implikasi dari hal ini adalah atrofi jaringan payudara dan

genital. Kedua, peningkatan androgen yang bersikulasi.

Implikasi dari hal ini adalah penurunan massa tulang

dengan risiko osteoporosis dan fraktur, peningkatan

kecepatan aterosklerosis.

Faktor biologis, genetik sampai gaya hidup diketahui

dapat meningkatkan risiko perkembangan demensia.

Namun, usia lanjut merupakan faktor risiko terbesar dari

demensia. Ketika seorang wanita memiliki salinan gen ini,

maka ia berisiko dua kali lipat lebih tinggi mengidap

demensia.

Selain faktor genetik, masa menopause yang dialami

semua wanita juga berperan dalam peningkatan risiko

demensia. Alasannya, kadar estrogen dalam tubuh

perempuan menjelang masa menopause dan setelahnya

akan menurun, sementara kadar estrogen pada laki-laki

selalu stabil dalam setiap tahapan usia. Estrogen adalah

hormon yang berfungsi melindungi dinding pembuluh

darah. Ketika kadarnya semakin menurun, maka sifat

proteksi pada pembuluh darah, termasuk pembuluh darah

di otak otomatis akan menurun juga.

24
2.2. Konsep Dasar Demensia

2.2.1. Definisi Demensia

Demensia adalah sindroma klinis yang meliputi hilangnya

fungsi intelektual dan memori yang sedemikian berat sehingga

menyebabkan disfungsi hidup sehari - hari. Demensia merupakan

keadaan ketika seseorang mengalami penurunan daya ingat dan daya

pikir lain yang secara nyata mengganggu aktivitas kehidupan sehari

hari (Nugroho, 2008).

Demensia adalah gangguan fungsi intelektual tanpa gangguan

fungsi vegetatif atau keadaan yang terjadi. Memori, pengetahuan

umum, pikiran abstrak, penilaian, dan interpretasi atas komunikasi

tertulis dan lisan dapat terganggu (Elizabeth, 2009).

Demensia adalah keadaan dimana seseorang mengalami

penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir, dan penurunan

kemampuan tersebut menimbulkan gangguan terhadap fungsi

kehidupan sehari-hari. Kumpulan gejala yang ditandai dengan

penurunan kognitif. Perubahan mood dan tingkah laku sehingga

mempengaruhi aktivitas kehidupan sehari-hari penderita (Aspiani R.

Y., 2014).

2.2.2. Etiologi Demensia

Penyebab demensia menurut Nugroho (2008) dapat digolongkan

menjadi 3 golongan yaitu :

25
 1) Sindrom demensia dengan penyakit yang etiologi dasarnya tidak

dikenal kelainan yaitu: terdapat pada tingkat subsuler atau secara

biokimiawi pada system enzim, atau pada metabolisme

2) Syndrome demensia dengan etiologi yang dikenal tetapi belum

dapat diobati, penyebab utama dalam golongan ini diantaranya:

a. Penyakit degeneratif syaraf atau spinocerebellar degeneration

b. Subakut leuko-esefalitis sklerotik fan bogaert

c. Khorea hungtington

3) Syndrome demensia dengan etiologi penyakit yang dapat diobati,

dalam golongan ini diantaranya :

a. Penyakit kardiovaskuler

b. Penyakit- penyakit metabolic

c. Gangguan nutrisi

d. Akibat intoksikasi menahun

2.2.3. Klasifikasi Demensia

Klasifikasi Demensia menurut Aspiani (2014) dapat dibagi dalam 3

tipe yaitu :

1) Demensia Kortikal dan Sub Kortikal

a) Demensia Kortikal

Merupakan demensia yang muncul dari kelainan yang

terjadi pada korteks serebri substansia grisea yang berperan

penting terhadap proses kognitif seperti daya ingat dan

bahasa. Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan

demensia kortikal adalah Penyakit Alzheimer, Penyakit

26
 Vaskular, Penyakit Lewy Bodies, sindroma Korsakoff,

ensefalopati Wernicke, Penyakit Pick, Penyakit

CreutzfeltJakob

b) Demensia Subkortikal

Merupakan demensia yang termasuk non-Alzheimer,

muncul dari kelainan yang terjadi pada korteks serebri

substansia alba. Biasanya tidak didapatkan gangguan daya

ingat dan bahasa. Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan

demensia kortikal adalah penyakit Huntington, hipotiroid,

Parkinson, kekurangan vitamin B1, B12, Folate, sifilis,

hematoma subdural, hiperkalsemia, hipoglikemia, penyakit

Coeliac, AIDS, gagal hepar, ginjal, nafas, dll.

2) Demensia Reversibel dan Non reversible

a) Demensia Reversibel

Merupakan demensia dengan faktor penyebab yang

dapat diobati. Yang termasuk faktor penyebab yang dapat

bersifat reversibel adalah keadaan/penyakit yang muncul dari

proses inflamasi (ensefalopati SLE, sifilis), atau dari proses

keracunan (intoksikasi alkohol, bahan kimia lainnya),

gangguan metabolik dan nutrisi (hipo atau hipertiroid,

defisiensi vitamin B1, B12, dll).

b) Demensia Non Reversibel

Merupakan demensia dengan faktor penyebab yang

tidak dapat diobati dan bersifat kronik progresif. Beberapa

27
 penyakit dasar yang dapat menimbulkan demensia ini adalah

penyakit Alzheimer, Parkinson, Huntington, Pick,

CreutzfeltJakob, serta vaskular.

3) Demensia Pre Senilis dan Senilis

a) Demensia Pre Senilis

Merupakan demensia yang dapat terjadi pada golongan

umur lebih muda (onset dini) yaitu umur 40-50 tahun dan

dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis yang dapat

mempengaruhi fungsi jaringan otak (penyakit degeneratif

pada sistem saraf pusat, penyebab intra kranial, penyebab

vaskular, gangguan metabolik dan endokrin, gangguan nutrisi,

penyebab trauma, infeksi dan kondisi lain yang berhubungan,

penyebab toksik (keracunan), anoksia).

b) Demensia Senilis

Merupakan demensia yang muncul setelah umur 65

tahun. Biasanya terjadi akibat perubahan dan degenerasi

jaringan otak yang diikuti dengan adanya gambaran

deteriorasi mental.

2.2.4. Patofisiologi Demensia

Proses menua tidak dengan sendirinya menyebabkan terjadinya

demensia. Penuaan menyebabkan terjadinya perubahan anatomi dan

biokimiawi di susunan saraf pusat yaitu berat otak akan menurun

sebanyak sekitar 10% pada penuaan antara umur 30 -70 tahun.

Berbagai factor etiologi yang telah disebutkan diatas merupakan

28
kondisi kondisi yang dapat mempernaruhi sel sel neuron korteks

serebri.

Penyakit degenerative pada otak, gangguan vascular dan

penyakit lainnya serta gangguan nutrisi, metabolic dan toksitasi secara

langsung maupun tak langsung depat menyebabkan sel neuron

mengalami kerusakan melalui mekanisme iskemia, infrak, inflamasi,

deposisi protein abnormal sehingga jumlah neuron menurun dan

mengganggu fungsi dari are kortikal ataupun sub kortikal.

Disamping itu kadar neurotransmitter di otak yang diperlukan

untuk proses konduksi saraf juga akan berkurang. Hal ini akan

menimbulkan gangguan fungsi kognitif (daya ingat, daya pikir dan

belajar), gangguan sensorium (perhatian, kesadaran), persepsi, isi

pikir, emosi dan mood. Fungsi yang mengalami gangguan tergantung

lokasi area yang terkena (kortikal atau subkortikal) atau penyebabnya,

karena manifestasinya dapat berbeda. Keadaan patologis dari hal

tersebut akan memicu keadaan konfusio akut demensia (Boedhi-

Darmojo, 2009)

29
 2.2.5. Clinical Pathway Demensia

Faktor Predisposisi : virus lambat, proses autoimun, keracunan alumunium, dan genetik
↓
Penurunan metabolisme dan aliran darah di korteks parietalis superior
↓
Degenerasi neuron kolinergik
↓

↓ ↓
Kesulitan neurofibrilar yang Hilangnya serat saraf
difus kolinergik di korteks
↓ Kelainan cerebellum
Terjadi plak senilis Neurotransmiter ↓
Penurunan sel neuron
Asetilkolin kolinergik yang berproyeksi ke
Menurun pada hipotalamus dan amigdala
Otak
↓

Cedera DEMENSIA Ketidakmampuan gerak

↓
↓ ↓ ↓
Perubahan kemampuan Kehilangan kemampuan Tingkah laku aneh dan
Merawat diri sendiri Menyelesaikan masalah Kacau dan cenderung
mengembara
↓ ↓
↓
Defisit Perubahan mengawasi keadaan
Perawatan diri Kompleks dan berpikir abstrak Risiko Jatuh
↓
↓ Hambatan
Emosi, labil,
Mandi – Berpakaian –
pelupa, apatis Komunikasi Verbal
Makan – Eliminasi ↓
Loos deep memory
↓
Kerusakan Memori

Bagan 2.1 Pathway Demensia pada Lansia Disertai masalah Keperawatan (Murraqin, 2011)

2.2.6. Tanda Gejala Demensia

Gejala klinis demensia berlangsung lama dan bertahap sehingga

pasien dangan keluarga tidak menyadari secara pasti kapan timbulnya

30
 penyakit. Gejala klinik dari demensia Nugroho (2009) menyatakan

jika dilihat secara umum tanda gejala demensia adalah :

1) Menurunnya daya ingat yang terjadi. Pada penderita demensia,

lupa menjadi bagian keseharian yang tidak bisa lepas

2) Gangguan orientasi waktu dan tempat, misalnya: lupa hari,

minggu, bulan, tahun, tempat penderita demensia berada.

3) Penurunan ketidak mampuan menyusun kata menjadi kalimat

yang benar, menggunakan kata yang tidak tepat untuk sebuah

kondisi, mengulang kata atau cerita yang sma berkali-kali.

4) Ekspresi berlebihan, misalnya menangis berlebihan saat melihat

drama televisi, marah besar pada kesalahan kecil yang dilakukan

orang lain, rasa takut dan gugup yang tak beralasan. Penderita

demensia tidak mengerti mengapa perasan-perasan tersebut

muncul.

5) Adanya perubahan perilaku seperti: acuh tak acuh, menarik diri

dan gelisah.

2.2.7. Komplikasi Demensia

Komplikasi adalah keadaan di mana seseorang menderita penyakit/

kondisi lain yang diakibatkan oleh penyakit yang sedang dideritanya.

Komplikasi yang muncul dalam waktu cepat dan bahkan bisa

menyebabkan kematian disebut sebagai komplikasi akut.

Kushariyadi (2011) menyatakan komplikasi yang sering terjadi

pada demensia adalah :

31
 1) Peningkatan resiko infeksi diseluruh bagian tubuh

a) Ulkus diabetikus

b) Infeksi saluran kencing

c) Pneumonia

2) Thromboemboli, infarkmiokardium

3) Kejang

4) Kontraktur sendi

5) Kehilangan kemampuan untuk merawat diri

6) Malnutrisi dan dehidrasi akibat nafsu makan dan kesulitan

menggunakan peralatan.

2.2.8. Tata Laksana Demensia

1) Penatalaksanaan pada pasien demensia menurut Aspiani (2014)

sebagai berikut:

a) Farmakoterapi

(1) Untuk mengobati demensia alzheimer digunakan obat-

obatan antikoliesterase seperti Donepezil, Rivastigmine,

Glantamine, Memantine

(2) Demensia vaskuler membutuhkan obat-obatan anti

platelet seperti Aspirin, Ticlopidine, Clopidogrel untuk

melancarkan aliran darah ke otak sehingga memperbaiki

gagguan kognitif

(3) Demensia karena stroke yang berturut-urut tidak dapat

diobati, tetapi perkembangannya bisa diperlambat atau

bahkan dihentikan dengan mengobati tekanan darah

32
 tinggi atau kencing manis yang berhubungan dengan

stroke

(4) Jika hilangnya ingatan disebabkan oleh depresi, diberikan

obat anti- depresi seperti Sertraline dan Citalopram

(5) Untuk mengendaliakn agitasi dan perilaku yang meledak-

ledak, yang bisa menyertai demensia stadium lanjut,

sering digunakan antipsikotik (misalnya Haloperidol,

Quetiaoine dan Risperidone)

b) Dukungan Atau Peran Keluarga

Mempertahankan lingkungan yang familiar akan

membantu penderita tetap memiliki orientasi. Kalender yang

besar, cahaya yang terang, jam dinding dengan angka-angka.

c) Terapi simtomatik

Menurut Erwanto & Kurniasih (2018) Penderita

penyakit demensia dapat diberikan terapi simtomatika yaitu

terapi rekreasional dan aktifitas dimana upaya yang dapat

dilakukan dengan memberikan terapi brain gym. Brain gym

ini berupa senam otak dengan melibatkan petugas untuk

mengajarkan gerakan-gerakan mudah pada pasien demensia.

Senam otak ini bertujuan untuk membuktikan pernyataan

menurut Pratiwi (2016) bahwa apabila senam otak dilakukan

secara rutin 1 kali dalam sehari maka dapat menjaga fungsi

daya ingat pada lansia sehingga lansia dapat memenuhi

aktivitas sehari-hari, hal ini dibuktikan dengan peningkatan

33
 presentase pengkajian Indeks KATZ. Sesuai penelitian yang

dilakukan oleh Chancellor, Duncan, & Chatterjee (2014)

bahwa senam otak mampu meningkatkan fungsi kognitif

pada lansia yang mengalami demensia.

d) Pencegahan dan perawatan demensia

Hal yang dapat kita lakukan untuk menurunkan resiko

terjasinya demensia diantaranya adalah menjaga ketajaman

daya ingat dan senantiasa mengoptimalkan fungsi otak

seperti:

(1) Mencegah masuknya zat zat yang dapat merusak sel sel

otak seperti alcohol dan zat adiktif yang berlebihan

(2) Mambaca buku yang merangsang otak untuk berpikir

hendaknya dilakukan setiap hari

(3) Melakukan kegiatan yang data membuat mental kita sehat

dan aktif: Kegiatan rohani & memperdalam ilmu agama

(4) Tetep berinteraksi dengan lingkungan, berkumpul dengan

teman yang memiliki persamaan minat atau hobi

(5) Mengurangi setress dalam pekerjaan dan berusaha untuk

tetap relaks dalam kehidupan sehari hari dapat membuat

otak kita tetap sehat

2) Menurut Munir (2015) Terapi Non Farmakologi yang dapat

dilakukan sbb:

34
a) Memberikan program harian untuk pasien

(1) Kegiatan harian teratur dan sistematis, yang meliputi

latihan fisik yang dapat memacu aktifitas fisik dan otak

yang baik (brain-gym)

(2) Asupan gizi yang berimbang, cukup serat, mengandung

antioksidan(obat-obat penangkal kerusakan dalam tubuh

akibat pola hidup yang kurang sehat), mudah dicerna,

penyajian yang menarik dan praktis

(3) Mencegah/mengelola faktor resiko yang dapat

memberatkan penyakitnya, misalnya hipertensi, kadar

lemak yang meningkat dalam darah, diabetes, dan

merokok

(4) Melaksanakan hobi dan aktifitas sosial sesuai dengan

kemampuannya.

(5) Melaksanakan “LUPA” (Latih, Ulang, Perhatikan dan

Asosiasi) yaitu suatu strategi untuk memaksa otak

berfikir yang dapat mencegah lajunya dimensia

(6) Tingkatkan aktifitas di siang hari, tempatkan di ruangan

yang mendapatkan cahaya cukup serta aman untuk

beraktifitas. Hal ini dapat mencegah terlalu banyak tidur

di siang hari yang dapat mengganggu periode tidur

malam

35
 2.2.9. Pemeriksaan Demensia

Menurut Aspiani (2014), Pemeriksaan fungsi kognitif awal bila

menggunakan Minimental-state examination (MMSE) dilihat dari

skor/angka maksimal 30. Jika mempunyai skor dibawah 24, pasien

patut dicurigai mengalami demensia. Meskipun nilai skor ini sangat

subjektif karena pengaruh pedidikan juga berperan pada tingginya

nilai skor. Tidak ada perbedaan pada wanita maupun pria.

2.3. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Gerontik

2.3.1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan pada lansia adalah suatu tindakan

peninjauan situasi lansia untuk memperoleh data dengan maksud

menegaskan situasi penyakit, diagnosis masalah, penetapan kekuatan

dan kebutuhan promosi kesehatan lansia. Data yang dikumpulkan

mencakup data subyektif dan data obyektif meliputi data bio, psiko,

sosial, dan spiritual.

1) Identitas

Identitas ini terdiri dari nama, jenis kelamin, usia, suku,

alamat, agama, pendidikan, status perkawinan dan tanggal masuk

ke panti werda. Pada pengkajian umur didapatkan data umur

pasien memasuki usia lanjut.

2) Status Kesehatan Saat Ini / Sekarang

Dalam mengkaji status kesehatan saat ini/sekarang,

menjelaskan keluhan-keluhan kesehatan utama, dengan

36
 menggunakan PGRST. Berhubungan dengan pandemi saat ini kaji

juga riwayat Covid-19.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Penyakit apa saja yang pernah diderita oleh klien

sebelumnya, apakah keluhan pada Demensia sudah diderita sejak

lama, apakah mendapatkan pertolongan sebelumnya.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga digunakan untuk mengetahui

gambaran silsilah yang menggunakan genogram. Genogram

merupakan alat atau keterangan yang digunakan untuk mengetahui

silsilah keluarga yang biasnya mencakup tiga generasi.

a. Genogram

b. Interpretasi Genogram

Contoh :

= Laki-Laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

= Menikah

37
 = Keturunan

= Tinggal Satu Rumah

5) Pemeriksaan Fisik

a) Penampilan Umum

Hal yang perlu diperiksa pada keadaan umum; Tingkat

kesadaran, GCS, TTV, BB & TB, bagaimana postur tulang

belakang lansia (Tegap, Membungkuk, Kifosis, Skoliosis,

Lordosis), keluhan.

(1) Penilaian tingkat kesadaran (Kualitatif)

(a) Compos mentis (kesadaran penuh)

(b) Apatis (acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya)

(c) Somnolen (kesadaran lebih rendah, yang ditandai klien

tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsif

terhadap rangsangan ringan tetapi masih responsif

terhadap rangsangan kuat).

(d) Sopor (tidak memberikan respons ringan maupun

sedang, tetapi masih sedikit respons terhadap

rangsangan yang kuat, refleks pupil terhadap cahaya

masih positif)

(e) Koma (tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apa pun,

refleks pupil terhadap cahaya tidak ada)

38
 (f) Delirium (tingkat kesadaran paling rendah,

disorientasi, kacau, dan salah persepsi terhadap

rangsangan).

b) Status Gizi IMT (Indeks Masa Tubuh)

Perhitungan IMT

Berat Badan
IMT =
Tinggi Badan x Tinggi Badan

Tabel 2.1 Interpretasi IMT (Kemeskes RI)

IMT
No Perempuan IMT Laki –laki
< 18
1 Kurus < 17 Kurus
18 - 25
2 Normal 17 – 23 Normal
25 – 27
3 Kegemukan 13 – 27 Kegemukan
> 27
4 Obesitas > 27 Obesitas

Pengukuran tinggi badan menggunakan rumus Chumlea.

Laki-laki : 64,19 – (0,04 x usia dalam tahun) + (2,02 x tttinggi

lutut dalam cm)

Perempuan : 84,88 – (0,24 x usia dalam tahun) + (1,83 x

tinggi lutut dalam cm)

(Sumber: Kusuma dan Rosidi, 2018)

c) Tanda – Tanda Vital

Biasanya Suhu dalam batas normal (37°.C), Nadi normal (N:

70-82x/mnt). Tekanan darah kadang meningkat atau menurun,

dan pernafasan biasanya mengalami normal atau meningkat

39
d) Keadaan Umum

Keadaan umum klien lansia yang mengalami masalah

psikososial demensia biasanya lemah.

e) Teknik pemeriksaan fisik

Pertama inspeksi, kedua palpasi, ketiga perkusi, dan

keempat auskultasi. Inspeksi dengan cara melihat, kita melihat

kelainan yang ada pada pasien tersebut. Palpasi dengan cara

meraba. Perkusi dengan cara mengetuk, macam-macam suara

yang dihasilkan oleh perkusi : sonor (suara normal),

hipersonor/timpani (suara daerah kosong), pekak (adanya

cairan), redup (lebih padat). Auskultasi dengan cara

mendengarkan, macam-macam suara auskultasi baca

kebutuhan oksigen (Azari, 2018).

f) Pemeriksaan Review Of System (ROS)

(1) Sistem pernafasan (B1: Breathing)

Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas atau masih

dalam batas normal

(2) Sistem sirkulasi (B2: Bledding)

Tidak ditemukan adanya kelainan, frekuensi nadi masih

dalam batas normal.

(3) Sistem persyarafan (B3: Brain)

Klien mengalami ganguan memori, kehilangan ingatan,

gangguan konsentrasi, kurang perhatian, gangguan

persepsi sensori, insomnia.

40
(4) Sistem Perkemihan (B4: Bledder)

Tidak ada keluhan terkait dengan pola berkemih.

(5) Sistem pencernaan (B5: Bowel)

Klien makan berkurang atau berlebih karena kadang lupa

apakah sudah makan atau belum, penurunan berat badan

kadang juga konstipasi.

(6) Sistem muskuloskeletal (B6: Bone)

Klien mengalami gangguan dalam pemenuhan aktivitas.

(7) Pengkajian saraf kranial. Pengakajian saraf ini meliputi

pengkaijan saraf kranial I- XII:

(a) Saraf I (Olfaktorius)

Biasanya pada klien penyakit alzheimer tidak ada

kelaianan fungsi penciuman.

(b) Saraf II (Optikus)

Tes ketajaman penglihatan perubahan yaitu sesuai

dengan keadaan usia lanjut biasanya klien dengan

demensia mengalami penurunan ketajaman

penglihatan.

(c) Saraf III (Okulomotorius), IV (Troklearis), VI

(Abdusen)

Biasanaya tidak ada ditemukan adanya kelainan pada

saraf ini.

(d) Saraf V (Trigeminus)

Wajah simetris dan tidak ada kelaianan pada saraf ini.

41
 (e) Saraf VII (Fasialis)

Persepsi pengecapan dalam batas normal.

(f) Saraf VIII (Vestibulokoklearis)

Adanya konduktif dan tuli persepsi berhubungan

proses senilis serta penurunan aliran darah regional.

(g) Saraf IX (Glosofaringeal) dan X (Vagus)

Kesulitan dalam menelan makan yang berhubungan

dengan perubahaan status kognitif.

(h) Saraf XI (Aksesorius)

Tidak atrofi otot strenokleidomastoideus dan

trapezius.

(i) Saraf XII (Hipoglossus)

Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan

idak ada vasikulasi dan indera pengecapan normal.

g) Pola fungsi kesehatan

Yang perlu dikaji adalah aktivitas apa saja yang biasa

dilakukan sehubungan dengan adanya masalah psikososial

demensia :

(1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Klien mengalami gangguan persepsi, klien mengalami

gangguan dalam memelihara dan menangani masalah

kesehatannya.

(2) Pola tidur dan istirahat

Klien mengalami insomnia.

42
 (3) Pola aktivitas

Klien mengalami gangguan dalam pemenuhan aktivitas

sehari-hari karena penurunan minat. Pengkajian

kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas

sehari-hari dapat menggunakan Indeks KATZ.

6) Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

a) Psikososial

Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap

klien pada orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan

sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi

b) Identifikasi Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1

Apakah klien mengalami sukar tidur?

Apakah klien sering merasa gelisah?

Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

Apakah klien sering was-was atau kuatir?

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama

dengan 1 jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?

Ada masalah atau banyak pikiran?

Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?

Menggunakan obat tidur/penenang atau anjuran dokter?

43
 Cenderung mengurung diri?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

c) Spiritual

Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien

tentang kematian, harapan-harapan klien.

d) Pengkajian Fungsional Klien

KATZ Indeks :

Termasuk/ketegori yang manakah klien ?

Tabel 2.2 KATZ Indeks

SKOR KRITERIA
A Mandiri dalam makan, kontinentia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang
lain
F Mandiri, kecuali mandi, berpakain, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
H Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan
kategori di atas)
Keterangan :

Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan

aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan

suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia

anggap mampu.

e) Modifikasi Dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah Klien :

44
 Tabel 2.3 Barthel Indeks

No KRITERIA DENGAN MANDIRI KET

BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari 5-10 15
kursi roda ke
tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
7 Jalan di permukaan 0 5
datar
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan 5 10
pakaian
10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi :
(BAB) Konsistensi :
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi :
(BAK) Warna :
12 Olah raga / Latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi / 5 10 Jenis :
pemanfaatan waktu Frekuensi :
luang
Keterangan :

a. 130 : Mandiri

b. 60 – 125 : Ketergantungan sebagian

c. 55 : Ketergantungan total

f) Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan

menggunakan Short Portable Mental Status Questionnaire

(SPMSQ)

45
 Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat

semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan

masukan dalam interpretasi.

Tabel 2.4 Short Portable Mental Status Questionnaire

(SPMSQ)
No. PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
JUMLAH SKOR
Interpretasi hasil :

a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

b. Salah 4-5 : kerusakan itelektual ringan

c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan

menggunakan Mini Mental Status Exam (MMSE)

46
 Tabel 2.5 Mini Mental Status Exam (MMSE)

No. ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara .......
 Propinsi .......
 Kota .........
 PSTW ........
 Wisma ........
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(Untuk disebutkan)
 Obyek ........
 Obyek .......
 Obyek ........
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no. 2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek
5 Bahasa 9 a. Tunjukan pada klien
suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
b. Minta klien untuk
mengulang kata berikut :
“tak ada jika, dan, atau,
tetapi” bila benar, nilai
satu point.
c. Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas
ditangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”
d. Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah

47
 nilai 1 point) “Tutup mata
anda”
e. Perintahkan pada klien
untuk menulis satu
kalimat dan menyalin
gambar.
TOTAL NILAI 30
Interpretasi hasil :

 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

c. Inventaris Depresi Beck (IDB)

Inventaris Depresi Beck (IDB) merupakan alat pengukur status

efektif yang digunakan untuk membedakan jenis depresi yang

memengaruhi suasana hati, instrumen ini berisikan satu

karakteristik: alam perasaan, pesimisme, rasa kegagalan,

kepuasan, rasa bersalah, rasa terhukum, kekecewaan terhadap

seseorang, kekerasan terhadap diri sendiri, keinginan untuk

menghukum diri sendiri, keinginan untuk menangis, mudah

tersinggung, menarik diri, ketidakmampuan membuat

keputusan, gambaran tubuh, gangguan tubuh, kelelahan,

gangguan selera makan, kehilangan berat badan. Selain itu,

juga berisikan 13 hal tentang gejala dan sikap yang

berhubungan dengan depresi.

48
 Tabel 2.6 Inventaris Depresi Beck (IDB)
(Sunaryo et al. 2016)
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
1 Saya merasa sedih dan galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak
dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan
diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

49
 2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha membuat keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen
dalam penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaa sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 aya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak baik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang sebelumnya
Penilaian:
0-4 : Depresi tidak ada atau minimal
5-7 : Depresi ringan
58 8-16: Depresi sedang
16 >: Depresi berat
d. Skala Depresi Geriatrik Yesavage

Skala Depresi Geriatrik Yesavage atau biasa disebut dengan

geriatric depression scale (GDS) merupakan instrumen yang

disusun secara khusus untuk memeriksa depresi. Instrumen ini

terdiri atas 30 atau 15 pertanyaan dengan jawaban ya atau

tidak. GDS ini telah diuji kesahihan dan keandalannya

beberapa nomer jawaban ya di cetak tebal, dan beberapa nome

yang lain jawaban tidak dicetak tebal. Jawaban yang dicetak

tebal mempunyai nilai 1 apabila dipilih instrumen GDS dengan

30 item pertanyaan ini dikatakan juga dengan GDS long

50
version, sendangkan yang menggunakan 15 item pertanyaan

biasanya disebut GDS short version.

Tabel 2.7 Skala depresi geriatrik yesavage (GDS) long

version (Sunaryo et al. 2016)
No. Pertanyaan Jawaban Skor
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan Ya/tidak
kehidupan anda?
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak Ya/tidak
kegiatan dan minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? Ya/tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya/tidak
5 Apakah anda penuh pengharapan akan masa Ya/tidak
depan?
6 Apakah anda diganggu oleh pikiranpikiran Ya/tidak
yang tidak dapat anda keluarkan/ungkapkan?
7 Apakah anda mempunyai semangat baik Ya/tidak
sepanjang waktu?
8 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan Ya/tidak
terjadi pada anda?
9 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian Ya/tidak
besar waktu anda?
10 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya/tidak
11 Apakah anda sering merasa gelisah dan Ya/tidak
resah/gugup?
12 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah Ya/tidak
daripada pergi keluar dan mengerjakan
sesuatu hal yang baru
13 Apakah anda seringkali kuwatir akan masa Ya/tidak
depan?
14 Apakah anda merasa mempunyai banyak Ya/tidak
masalah dengan daya ingat anda dibandingkan
kebanyakan orang?
15 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini Ya/tidak
menyenangkan?
16 Apakah anda merasa murung dan sedih? Ya/tidak
17 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya/tidak
perasaan anda saat ini?
18 Apakah anda sangat kuwatir tentang kejadian- Ya/tidak
kejadian masa lalu?
19 Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini Ya/tidak
sangat menyenangkan/menarik?
20 Apakah anda merasa berat untuk memulai Ya/tidak
proyek/pekerjaan baru?
21 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya/tidak
22 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda Ya/tidak
tidak ada harapan?
23 Apakah anda pikir bahwa oranglain lebih baik Ya/tidak
keadaannya daripada anda?
24 Apakah anda seringkali kesal terhadap hal-hal Ya/tidak
sepele?
25 Apakah anda seringkali merasa ingin Ya/tidak
menangis?

51
26 Apakah anda mempunyai kesulitan dalam Ya/tidak
berkonsentrasi?
27 Apakah anda senang bangun di pagi hari? Ya/tidak
28 Apakah anda lebih senang menghindari Ya/tidak
kegiatan sosial?
29 Apakah mudah bagi anda untuk mengambil Ya/tidak
keputusan?
30 Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya? Ya/tidak
Total
Interpretasi:
Skor 0-9 : Not depressed (tidak depresi/normal)
Skor 10-19 : Mild depression (depresi ringan)
Skor 20-30 : Severe depression (depresi sedang/berat)
Tabel 2.8 Skala Depresi Geriatrik Yesavage (GDS) short
version (Sunaryo et al. 2016)
No. Pertanyaan Jawaban Skor
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan Ya/tidak
kehidupan anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak Ya/tidak
kegiatan dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya/tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya/tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik Ya/tidak
setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk Ya/tidak
akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian Ya/tidak
besar hidup Anda ?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Ya/tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah Ya/tidak
daripada keluar dan mengerjakan sesuatu
yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak Ya/tidak
masalah dengan daya ingat anda dibanding
kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda Ya/tidak
sekarang ini menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya/tidak
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa bahwa anda penuh Ya/tidak
semangat?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda Ya/tidak
tidak anda harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa oranglain lebih baik Ya/tidak
keadaannya dari pada anda?
Total
Interpretasi :
Skor 0-4 : Not depressed (tidak depresi/normal)
Skor 5-9 : Mild depression (depresi ringan)

52
 Skor 10-15 : Severe depression (depresi sedang/berat)
g) Pengkajian Keseimbangan

Pengkajian keseimbangan dimulai dari dua komponen utama

dalam bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam

beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat. Kedua

komponen tersebut adalah:

(1) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini,

dan 1 bila menunjukan kondisi berikut ini.

Tabel 2.9 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

No. PERNYATAAN NILAI

1 Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis)
dengan mata terbuka, Tidak bangun dari tempat tidur dengan
sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya keatas
dengan tangan atau bergerak kebagian depan kursi telebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
2 Duduk kekursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata
terbuka, Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk ditengah
kursi.
3 Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis)
dengan mata tertutup. Tidak bangun dari tempat tidur
dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong
tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian
depan kursi telebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali.
4 Duduk kekursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata
tertutup, Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk ditengah
kursi.
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan.
5 Menahan dorongan pada stemum (pemeriksa mendorong
stemum sebanyak 3 kali dengan hati - hati) dengan mata
terbuka, Klien menggerakan kaki ,memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
6 Menahan dorongan pada stemum (pemeriksa mendorong
stemum sebanyak 3 kali dengan hati - hati) dengan mata
terbuka, Klien menggerakan kaki ,memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
7 Menahan dorongan pada stemum (pemeriksa mendorong
stemum sebanyak 3 kali dengan hati - hati) dengan mata
tertutup, Klien menggerakan kaki ,memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
8 Perputaran leher (klien sambil berdiri)
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan
kaki: keluhan vertigopusing atau keadaan tidak stabil.

53
 9 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu flexi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
10 Membungkuk.
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek
kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk
bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras
untuk bangun.

(2) Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini,

atau beri nilai satu jika klien menunjukan salah satu dari

kondisi dibawah ini :

Tabel 2.10 Komponen gaya berjalan atau pergerakan

No. PERNYATAAN NILAI

1 Minta klien berjalan ketempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
2 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki) mengangkat kaki terlalu tinggi (  5 cm)
3 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi disamping
klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, muli
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai.
4 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping
klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.
5 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi
kesisi.
6 Berbalik.
Berhenti sebelum memulai berbalik, berjalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan.
Interpretasi hasil :

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian

interpretasikan sebagai berikut:

0-5 : Resiko jatuh rendah

6-10 : Resiko jatuh sedang

11-15 : Resiko jatuh tinggi

54
(3) Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Stratify – Sydney Scoring

Untuk Geriatri

Tabel 2.11 Skala Resiko Jatuh untuk geriatri Ontario

Modified Statify-Sydney Scoring (Listiana, Eva 2015)
No. Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor
Nilai
1 Riwayat Apakah pasien Ya/Tidak Salah satu
Jatuh datang kerumah jawaban
sakit karena ya=6
jatuh?
Jika tidak, Ya/Tidak
apakah pasien
mengalami jatuh
dalam 2 bulan
terakhir ini?
2 Status Apakah pasien Ya/Tidak Salah satu
Mental delirium? (tidak jawaban ya
dapat membuat = 14
keputusan, pola
pikir tidak
terorganisir,
gangguan daya
ingat)
Apakah pasien Ya/Tidak
disorientasi?
Salah
menyebutkan
waktu, tempat
atau orang)
Apakah pasien Ya/Tidak
mengalami
agitasi?
(ketakutan,
gelisah, dan
cemas)
3 Penglihata Apakah pasien Ya/Tidak Salah satu
n memakai jawaban ya
kacamata? =1
Apakah pasien Ya/Tidak
mengeluh
adanya
penglihatan
buram?
Apakah pasien Ya/Tidak
mempunyai
glaukoma/
katarak/
degenerasi
makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat Ya/Tidak Ya = 2
Berkemih perubahan
perilaku
berkemih?

55
 (frekuensi,
urgensi,
inkontinensia,
nokturia)
5 Transfer Mandiri (boleh 0 Jumlah nilai
(dari memakai alat transfer dan
tempat bantu jalan) mobilitas
tidur ke Memerlukan 1 jika nilai
kursi dan sedikit bantuan total 0-3
kembali (1 orang) / maka skor =
lagi ke dalam 0 jika nilai
tempat pengawasan total 4-6
tidur) Memerlukan 2 maka skor =
bantuan yang 7
nyata (2 orang)
Tidak dapat 3
duduk dengan
seimbang, perlu
bantuan total
6 Mobilisasi Mandiri (boleh 0
menggunakan
alat bantu jalan)
Berjalan dengan 1
bantuan 1 orang
(verbal/fisik)
Menggunakan 2
kursi roda
Imobilisasi 3
Keterangan Skor :

0–5 : Risiko Rendah

6 – 16 : Risiko Sedang

17 – 30 : Risiko Tinggi

2.3.2. Diagnosa Keperawatan

Menurut Carpenito dalam Sunaryo et al. 2016, menjelaskan

bahwa diagnosis keperawatan memberikan dasar petunjuk untuk

memberikan terapi yang pasti dimana perawat bertanggung jawab

didalamnya. Diagnosis keperawatan merupakan keputusan klinik

tentang respons individu, keluarga, dan masyarakat tentang masalah

kesehatan aktual dan potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan

pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi

56
dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan,

membatasi, mencegah, dan mengubah status kesehatan klien.

Diagnosis Keperawatan adalah penilaian klinis mengenai respons

manusia terhadap kondisi kesehatan/proses hidup, atau kerentanan

terhadap respon tersebut dari individu, keluarga atau komunitas.

Diagnosis keperawatan memberi dasar pemilihan intervensi

keperawatan untuk mencapai hasil akhir (outcome) yang menjadi

akuntabilitas perawat (NANDA, 2018). Diagnosis keperawatan dapat

berupa diagnosis keperawatan individu, diagnosis keperawatan

keluarga dengan lansia, ataupun diagnosis keperawatan pada

kelompok lansia.

Masalah keperawatan yang dijumpai antara lain

ketidakseimbangan nutrisi : kurang/lebih dari kebutuhan tubuh;

kerusakan sensori persepsi: penglihatan, pendengaran; intoleransi

aktivitas; risiko cedera; cemas; kerusakan mobilitas fisik; defisit

perawatan diri; inkontinensia urin; gangguan pola tidur; isolasi sosial;

perasaan berduka; harga diri rendah; penguasaan individu tidak

efektif. Tipologi dari diagnosis keperawatan gerontik adalah aktual,

risiko, promosi kesehatan dan sindrom.

1) Tipologi diagnosis keperawatan aktual berarti terjadi gangguan

kesehatan dalam lansia dan dari hasil pengkajian, didapatkan data

mengenai tanda dan gejala dari gangguan kesehatan.

2) Diagnosis keperawatan gerontik bersifat risiko berarti sudah ada

data yang menunjang, namun belum terjadi gangguannya.

57
3) Diagnosis keperawatan promosi kesehatatan yaitu suatu penilaian

klinis mengenai motivasi dan keinginan untuk meningkatkan

kesejahteraan serta mengaktualkan potensi kesehatan manusia.

4) Diagnosis keperawatan sindrom yaitu suatu penilaian klinis

mengenai suatu klaster diagnosis keperawatan spesifik yang

terjadi bersamaan, dan digabungkan bersama serta melalui

intervensi serupa.

58
Tabel 2.12 Diagnosis Keperawatan Lansia Menurut NANDA 2018 – 2020.

SASARAN DOMAIN KELAS KODE DIAGNOSIS KEP

Individu Domain 1 : Kelas 2 : 00230 Sindrom lansia lemah
Promosi Kesehatan Manajemen Kesehatan 00231 Risiko sindrom lansia lemah
00188 Perilaku kesehatan cenderung beresiko
00099 Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
00078 Ketidakefektifan manajemen kesehatan
Domain 2 : Kelas 1 : 00002 Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh
Nutrisi Makan 00163 Kesiapan untuk meningkatkan nutrisi
00103 Gangguan menelan
00232 Obesitas
00233 Berat badan berlebih
00234 Risiko berat badan berlebih
Individu Kelas 4 : 00179 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Metabolisme 00178 Risiko gangguan fungsi hati
00263 Risiko sindrom ketidakseimbangan metabolik
Kelas 5 : 00195 Risiko ketidakstabilan elektrolit
Hidrasi 00027 Defisiensi volume cairan
00028 Risiko defisiensi volume cairan
00025 Risiko ketidakseimbangan volume cairan
00026 Kelebihan volume cairan
Individu Domain 3 : Kelas 1 : 00016 Hambatan eliminasi urine
Eliminasi dan Pertukaran Fungsi Urinaria 00020 Inkontinensia urinarius fungsional
00176 Inkontinensia urinarius aliran berlebih
00018 Inkontinensia urinarius reflex
00017 Inkontinensia urinarius stress
00019 Inkontinensia urinarius dorongan
00022 Risiko Inkontinensia urinarius dorongan
00023 Retensi urine
Kelas 2: 00011 Konstipasi
Fungsi Gastrointestinal 00015 Risiko konstipasi
00012 Persepsi konstipasi

59
 00235 Konstipasi fungsional kronis
00236 Risiko konstipasi fungsional kronis
00013 Diare
00196 Disfungsi motilitas gastrointestinal
00197 Risiko disfungsi motilitas gastrointestinal
00014 Inkontinensia defekasi
Individu Kelas 4 : 00030 Hambatan pertukaran gas
Fungsi Respirasi
Domain 4 : Kelas 1: 00095 Insomnia
Aktivitas / Tidur/ 00096 Deprivasi tdur
Istirahat Istirahat 00165 Kesiapan meningkatkan tidur
00198 Gangguan pola tidur
Kelas 2: 00091 Hambatan mobilitas di tempat tidur
Aktivitas/ 00085 Hambatan mobilitas fisik
Olahraga 00089 Hambatan mobilitas berkursi roda
00237 Hambatan duduk
00238 Hambatan berdiri
00090 Hambatan kemampuan berpindah
00088 Hambatan berjalan
Kelas 3: 00093 Keletihan
Keseimbangan 00154 Keluyuran
Energi
Individu Kelas 4: 00092 Intoleransi aktivitas
Respon Kardiovaskuler/ 00094 Risiko intoleransi aktivitas
Pulmonal 00032 Ketidakefektifan pola nafas
00029 Penurunan curah jantung
00240 Resiko penurunan curah jantung
00204 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
00228 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Kelas 5: 00108 Defisit perawatan diri ; mandi
Perawatan diri 00109 Defisit perawatan diri ; berpakaian
00102 Defisit perawatan diri ; makan
00110 Defisit perawatan diri ; eliminasi

60
 00182 Kesiapan meningkatkan perawatan diri
Individu Domain 5 : Kelas 4: 00128 Konfusi akut
Persepsi/ Kognisi 00173 Risiko konfusi akut
Kognisi 00129 Konfusi kronik
00126 Defisien pengetahuan
00161 Kesiapan meningkatkan pengetahuan
00131 Hambatan memori
Kelas 5: 000157 Kesiapan meningkatkan komunikasi
Komunikasi 00051 Hambatan komunikasi verbal
Individu Domain 5 : Kelas 1: 00124 Keputusasaan
Persepsi diri Konsep Diri 00185 Kesiapan meningkatkan harapan
00167 Kesiapan meningkatkan konsep diri
Kelas 2: 00119 Harga diri rendah kronis
Harga diri 00224 Risiko harga diri rendah kronis
00120 Harga diri rendah situasional
00153 Risiko harga diri renah situasional
Individu Domain 8 : Kelas 2: 00059 Disfungsi seksual
Seksualitas Fungsi seksual 00065 Ketidakefektifan pola seksualitas
Domain 9 : Kelas 2 : 00146 Ansietas
Koping/ Respon koping 00069 Ketidakefektifan koping
Toleransi stres 00158 Kesiapan meningkatkan koping
00147 Ansietas kematian
00148 Ketakutan
00136 Dukacita
00125 Ketidaberdayaan
00152 Risiko ketidaberdayaan
00177 Stres berlebihan
Individu Domain 10 : Kelas 3: 00169 Hambatan religiositas
Prinsip hidup Keselarasan nilai/keyakinan/ 00170 Risiko hambatan religiositas
tindakan 00171 Kesiapan meningkatkan religiositas
00066 Distress spiritual
00067 Risiko distress spiritual
Domain 11 : Kelas 1 : 00004 Resiko infeksi

61
 Kemanan/ Infeksi
Perlindungan
Kelas 2 : 00031 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Cedera fisik 00039 Risiko aspirasi
00048 Kerusakan gigi
00219 Risiko mata kering
00261 Risiko mulut kering
00155 Risiko jatuh
00035 Risiko cedera
00045 Kerusakan integritas membrane mukosa oral
Individu 00038 Risiko trauma
00249 Resiko decubitus
00046 Kerusakan integritas kulit
00047 Resiko kerusakan integritas kulit
00044 Kerusakan integritas jaringan
00248 Resiko kerusakan integritas jaringan
Kelas 3: 00150 Resiko bunuh diri
Perilaku
Kekerasan
Kelas 6: 00007 Hipertermia
Termoregulasi 00006 Hipotermia
00253 Risiko hipertermia
00008 Ketidakefektifan termoregulasi
00274 Risiko ketidakefektifan termoregulasi
Individu Domain 12 : Kelas 1: 00214 Hambatan rasa nyaman
Kenyamanan Kenyamanan fisik 00134 Mual
00132 Nyeri akut
00133 Nyeri kronis
Kelas 3 ; 00054 Risiko kesepian
Kenyamanan sosial

62
2.3.3. Perencanaan Tindakan Keperawatan

Potter & Perry Dalam Sunaryo et al. (2016), intervensi keerawatan

adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam beralih

dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat kesehatan yang diinginkan

sesuai hasil yang diharapkan. Asuhan keperawatan yang diberikan

disesuaikan pada kelompok lansia, apakah lansia aktif atau pasif.

63
Tabel 2.13 Nursing Care Plan (NCP)

No. Data Diagnosis Keperawatan NOC NIC

Kode Diagnosis Kode Kriteria Hasil Kode Intervensi
1 Subjektif: Domain ... Level 1 : Domain ... Level 1 : Domain ...

Objektif: Kelas ... Level 2 : Kelas ... Level 2 : Kelas ...

Diagnosis ... Level 3 : Outcomes Level 3 : Intervensi

Sumber: Panduan Asuhan Keperawatan, IPKKI 2017

64
2.3.4. Implementasi Keperawatan

Potter & Perry dalam Sunaryo et al. 2016, Implementasi keperawatan

adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk

membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status

kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang

diharapkan.

65
Tabel 2.14 Implementasi Dan Evaluasi

No. Dx. Kep Hari/Tgl/Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Paraf

1 S:

O:

A:

P:

66
67
2.3.5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan didefinisikan sebagai keputusan dari

efektivitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien

yang telah ditetapkan dengan respons perilaku klien yang tampil

(Craven dan Hirnle dalam Sunaryo et al, 2016). Sementara itu,

menurut Potter & Perry dalam Sunaryo et al 2016, evaluasi

keperawatan adalah kategori perilaku keperawatan dalam menentukan

pembuatan dan pencatatan hasil tindakan keperawatan yang telah

dicapai.

Tahap penilaian atau evaluasi adalah tahap akhir dari proses

keperawatan gerontik. Penilaian yang dilakukan dengan

membandingkan kondisi lansia dengan tujuan yang ditetapkan pada

rencana. Evaluasi dilaksanakan berkesinambungan dengan melibatkan

lansia dan tenaga kesehatan lainnya. Jenis Evaluasi menurut Craven &

Hirnle dalam Kholifah (2016) terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:

1) Evaluasi struktur

Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau

keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan.

Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung

mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan

perlengkapan, fasilitas fisik, rasio perawat-klien, dukungan

administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf

keperawatan dalam area yang diinginkan

67
2) Evaluasi Proses

Evaluasi Proses berfokus pada penampilan kerja perawat, dan

apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan

merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. Area yang

menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi

yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi

dari perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal

perawat.

3) Evaluasi hasil

Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien.

Respons perilaku lansia merupakan pengaruh dari intervensi

keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria

hasil. Evaluasi formatif dilakukan sesaat setelah perawat

melakukan tindakan pada lansia. Evaluasi hasil/sumatif: menilai

hasil asuhan keperawatan yang diperlihatkan dengan perubahan

tingkah laku lansia setelah semua tindakan keperawatan dilakukan.

Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir tindakan keperawatan secara

paripurna.

Hasil evaluasi yang menentukan apakah masalah teratasi,

teratasi sebagian, atau tidak teratasi, adalah dengan cara

membandingkan antara SOAP (Subjektive-Objektive Assesment-

Planning) dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

S (Subjective) adalah informasi berupa ungkapan yang didapat

dari lansia setelah tindakan diberikan.

68
 O (Objective) adalah informasi yang didapat berupa hasil

pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat

setelah tindakan dilakukan.

A (Assessment) adalah membandingkan antara informasi

subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil,

kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi

sebagian, atau tidak teratasi.

P (Planning) adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan

dilakukan berdasarkan hasil analisis.

2.3.6. Catatan Perkembangan

Catatan perkembangan didokumentasikan dalam bentuk format

SOAPIER

Tabel 2.15 Format Catatan Perkembangan

No. Hari/Tanggal/Waktu Catatan Perkembangan Paraf

1 S:

O:

A:

P:

I:

E:

R:

69
 BAB III

METODE PENGOLAHAN KASUS

3.1. Rancangan Studi Kasus

Studi kasus merupakan rancangan studi kasus yang mencakup

pengkajian satu unit kasus secara intensif, missal satu apsien, keluarga,

kelompok, komunitas atau institusi. Meskipun jumlah subyek cenderung

sedikit, jumlah variable yang diteliti sangat luas (Nursalam, 2014).

Desain studi kasus deskriptif yang di pilih untuk studi kasus yang

dilaksanakan. Rancangan yang digunakan adalah studi kasus, yaitu studi

yang mengeksplorasi suatu masalah atau fenomena dengan batasan

terperinci, memiliki pengambilan data yang mendalam dan menyertakan

berbagai sumber informasi. studi kasus dibatasi oleh waktu dan tempat,

serta kasus yang dipelajari berupa peristiwa, aktivitas atau individu.

Studi kasus ini adalah studi untuk mengeksplorasi masalah Asuhan

Keperawatan Gerontik Pada Ny. M Dengan Gangguan Sistem Neurologi

Akibat Demensia Di RT 06 RW 02 Kelurahan Gedong Panjang

Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja Puskesmas Gedong Panjang Kota

Sukabumi

3.2. Subyek Studi Kasus

Subyek studi kasus ini dilakukan pada lansia yang menderita

demensia yang tinggal atau bertempat di RT 06 RW 02 Kelurahan Gedong

Panjang Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Gedong

Panjang Kota Sukabumi

70
3.3. Fokus Studi Kasus

Fokus studi adalah kajian utama dari masalah yang akan dijadikan

titik acuan studi kasus. Fokus studi pada Asuhan Keperawatan Gerontik

Pada Ny. M Dengan Gangguan Sistem Neurologi Akibat Demensia Di RT

06 RW 02 Kelurahan Gedong Panjang Kecamatan Citamiang Wilayah

Kerja UPTD Puskesmas Gedong Panjang Kota Sukabumi. Diagnosa yang

muncul pada kasus lansia dengan Gangguan Sistem Neurologi Akibat

Demensia yaitu Defisit Perawaatan Diri, Kerusakan Memori, Hambatan

Komunikasi Verbal, Dan Risiko Jatuh.

3.4. Definisi Operasional

Definisi operasional adalah pernyataan yang menjelaskan istilah-

istilah kunci yang menjadi fokus studi kasus. Definisi operasional pada

kelolaan kasus ini yaitu Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny. M

Dengan Gangguan Sistem Neurologi Akibat Demensia Di RT 06 RW 02

Kelurahan Gedong Panjang Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD

Puskesmas Gedong Panjang Kota Sukabumi

Asuhan Keperawatan Adalah proses atau susunan rangkaian kegiatan

pada praktik keperawatan yang diberikan secara langsung oleh perawat

kepada klien atau pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan

(Puskesmas Dan Rumah Sakit)

Lansia Adalah keadaan yang ditandai oleh kegagalan seseorang untuk

mempertahankan keseimbangan terhadap kondisi stres fisiologis, yaitu

seseorang yang telah berusia lebih dari 60 tahun.

71
 Demensia adalah penyakit yang mengakibatkan penurunan daya ingat

dan cara berpikir atau pikun. Kondisi ini berdampak pada gaya hidup,

kemampuan bersosialisasi, hingga aktivitas sehari-hari klien atau pasien.

3.5. Lokasi Dan Waktu Studi Kasus

1) Lokasi pengelolaan kasus

Studi kasus ini dilakukan Di RT 06 RW 02 Kelurahan Gedong Panjang

Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Gedong

Panjang Kota Sukabumi

2) Waktu pengelolaan kasus

Lama waktu pengelolaan kasus yaitu dilaksanakan selama 5 hari,

dimulai pada tanggal 25 Maret 2022 sampai dengan tanggal 30 Maret

2022.

3.6. Metode Pengumpulan Data Dan Instrumen Studi Kasus

Prosedur pengumpulan data dan instrument pengumpulan data yang

digunakan dalam studi kasus, diuraikan pada bagian ini. Penyusunan

bagian awal instrument dituliskan karakteristik kepala keluarga. Jenis

instrument yang digunakan pada ilmu keperawatan diklasifikasikan yaitu

(Nursalam, 2014)

1) Biofisiologis (pengukuran yang berorientasi pada dimensi fisiologis

manusia, baik invivo maupun invitro).

2) Observasi (terstuktur dan tidak terstruktur)

Pemeriksaan fisik (dengan pendekatan IPPA: inspeksi, palpasi,

perkusi, auskultasi) pada system tubuh klien. Observasi dapat

72
 dilaksanakan dengan menggunakan beberapa model instruments,

antara lain:

a. Catatan Ancdotal : mencatat gejala-gejala khusus atau luar biasa

menurut urutan kejadian

b. Catatan berkala : mencatat gejala secara berurutan menurut waktu

namun tidak terus menerus

c. Catatan cek list : menggunakan daftar yang memuat nama

observe disertai jenis gejala yang diamati

3) Wawancara

Menurut Soekidjo (2012), wawancara adalah suatu metode yang

digunakan untuk mengumpulkan data, dimana peneliti mendapatkan

keterangan atau informasi secara lisan dari seseorang sasaran

penelitian (responden), atau bercakap-cakap berhadapan maka dengan

orang tersebut (face to face). Sehingga data dapat diperoleh langsung

dari responden melalui pertemuan atau percakapan. Dalam

pelaksanaan penelitian, wawancara merupakan hal yang tidak akan

terpisah dan merupakan hal pelengkapan bagi metode-metode yang

lain. Sehingga dengan menggunakan wawancara ini dapat diperoleh

suatu data yang valid.

4) Studi Dokumentasi

Dokumentasi adalah mencari data mengenai hal-hal atau variable

yang berupa catatan, buku, transkip, dan lain sebagainya. Dalam studi

kasus ini dokumentasi yang digunakan berupa hasil dari rekam medik,

73
 literature, pemerksaan diagnostic, jumlah dan data yang menunjukan

lainnya.

3.7. Analisa Data Dan Penyajian Data

1) Analisa Data

Didasarkan pada data yang terkumpul dengan cara wawancara,

observasi dan studi dokumentasi. Selanjutnya data tersebut

dibandingkan dengan teori yang ada sebagai bahan untuk

direkomendasikan dalam intervensi, hasil data yang terkumpul dalam

bentuk catatan lapangan di jadikan satu dalam bentuk transkrip dan

dikelompokkan menjadi data subjektif dan objektif untuk menunjang

penentuan masalah keperawatan. Analisis data pada study kasus

menggunakan pendekatan P (Problem) yang di tuangkan dalam bentuk

bagan sedangkan pada pendekatan terapan digunakan analisis

deskriptif.

2) Mereduksi Data.

Penyajian data disajikan secara terstular/narasi dan dapat disertai

dengan cuplikan ungkapan verbal dari subyek studi kasus yang

merupakan data pendukungnya. Dari hasil wawancara yang berkumpul

dalam bentuk catatan lapangan dijadikan satu dalam bentuk transkrip

dan dikelompokan menjadi data subjektif dan objektif, dianalisis

berdadarkan hasil pemeriksaan diagnostik kemudian dibandingkan

dengan nilai normal. Dari dokumentasi yang terkumpul dalam bentuk

penunjang salah satunya foto keadaan lingkungan dan pasien.

74
 3) Penyajian Data

Dilakukan dengan tabel, gambar maupun bagan. Kerahasiaan dari

klien dijamin dengan jalan mengaburkan identitas dari klien.

4) Kesimpulan

Dari data yang disajikan, kemudian data dibahas dan dibandingkan

dengan hasil-hasil penelitian terdahulu dan secara teoritis dengan

perilaku kesehatan. Penarikan kesimpulan dilakukan dengan metode

induksi. Data yang dikumpulkan terkait dengan data pengkajian,

diagnosis, prencanaan, tindakan, dan evaluasi

3.8. Etika Studi Kasus

Etika yang mendasari penyusunan studi kasus yaitu :

1) Menghormati Martabat

Studi kasus yang dilakukan harus menjungjung tinggi martabat

seseorang (subjek studi kasus). Dalam melakukan studi kasus, hak

asasi subjek harus dihargai. Manusia memiliki hak yang harus di

hormati, karena manusia mempunyai hak dalam menentukan pilihan

antara mau atau tidak mau diikutsertakan menjadi subjek studi kasus.

Pada pengelolaan studi kasus penulis menjungjung tinggi martabat

klien sebagai kelolaan studi kasus asuhan keperawatan gerontik

2) Asas Kemanfaatan

Studi kasus yang dilakukan oleh penulis mempertimbangkan manfaat

dan resiko yang mungkin terjadi, pada kelolaan studi kasus ini

memperoleh manfaat yang besar bagi klien dan yang dilakukan tidak

membahayakan.

75
3) Informed Consent (persetujuan menjadi klien)

Informed Consent adalah bentuk peretujuan antara penulis dengan

subjek studi kasus dengan memberikan lembar persetujuan. Informed

Consent tersebut diberikan sebelum studi kasus dilakukan dengan

memberikan lembar persetujuan untuk menjadi subjek studi kasus.

Pada kelolaan studi kasus ini klien menandatangani informed consent

yang artinya menyetujui di jadikan kelolaan studi kasus.

4) Anonymity (tanpa nama)

Salah satu cara untuk menjamin kerahasiaan subjek studi kasus adalah

dengan tidak mencantumkan nama subjek studi kasus dalam penyajian

hasil studi kasus, pada kelolaan studi kasus ini penulis mencantumkan

nama klien dengan inisial.

5) Confidentiality (kerahasiaan)

Studi kasus menyangkut data pribadi, kesehatan dan data lain yang

dianggap rahasia oleh subjek studi kasus disini penulis menjaga

kerahasiaan data tersebut.

76
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil

4.1.1. Gambaran Lokasi Penelitian

Lokasi Pengelolaan Kasus Dilaksanakan Di Rumah Ny. M Gedong

Panjang RT 006 RW 002 Kelurahan Gedong Panjang Kecamatan

Citamiang Kota Sukabumi. Sedangkan waktu pengelolaan kasus selama 5

hari dimulai pada tanggal 25 Maret 2022, dengan alokasi waktu 2 hari

pengkajian, 1 hari Interveni dan 2 hari untuk imlementasi, evaluasi dan

catatan perkembangan.

4.1.2. Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2022

Oleh : Regi Darmawan

1. Identitas Klien

Nama : Ny. M

Umur : 62 Tahun

Alamat : Gedong Panjang RT006 RW002 Kelurahan

Gedong Panjang Kecamatan Citamiang

Kota Sukabumi

77
 Pendidikan : SD / Sekolah Dasar

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Sunda

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

2. Status Kesehatan Saat Ini/Riwayat Kesehatan Sekarang :

a. Keluhan Utama

Klien mengatakan sulit mengingat hari dan tanggal

b. Riwayat Kesehatan saat Ini

Klien mengatakan sulit mengingat hari dan tanggal, klien

mengatakan berangkat ke mesjid untuk pengajian padahal bukan

jadwalnya hari pengajian, klien juga mengatakan jika ada anak

anak sedang bermain klien bertanya hari.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Klien mengatakan 3 bulan kebelakang pernah mengalami stroke, klien

juga mengatakan sebelumnya dibawa ke dokter saraf untuk pengobatan

stroke nya.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

a. Genogram

78
 Keterangan :

: Laki – Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien / Pasien

: Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

: Garis Tinggal Serumah

b. Interpretasi Genogram

Klien seorang perempuan, kedua orang tua klien sudah meninggal,

klien menikah dan suami nya sudah meninggal, klien mempunyai 1

anak perempuan, dan klien tinggal satu rumah bersama anaknya.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan Umum

1) Tingkat Kesadaran : Apatis (acuh tak acuh terhadap keadaan

sekitarnya)

2) GCS : 14 = E : 4. M : 4, V : 4.

3) Tanda – Tanda Vital :

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Nadi : 88 x/mnt

Respirasi : 21 x/mnt

Suhu : 37,1 ̊ C

4) Berat Badan : 32,2 Kg

5) Tinggi Badan : 133 cm

79
b. Status Gizi BBI Dan IMT

IMT : 32/(1,3)² = 18,9

Interpretasi : Indeks Masa Tubuh klien 18,9, dibulatkan menjadi

19, yaitu berat badan Normal.

c. Keadaan Umum

1) Integumen :

Kulit klien mengalami iritasi di bagian atas perut, kuku bersih,

rambut berwarna hitam dan beruban, tidak ada ketombe,

kebersihan rambut baik, warna kulit sawo matang, CRT <2

detik.

2) Sistem Hemopoetik :

Klien mengatakan dulu pernah 1x ketika masih muda donor

darah sukarela, tidak memiliki anemia dan tidak kekurangan

darah

3) Sistem Pernafasan :

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping

hidung, bentuk dan pergerakan dada simetris, frekuensi

pernapasan 21x/menit, tidak ada batuk, tidak ada sesak, tidak

ada bunyi napas tambahan, bunyi napas vesikuler.

4) Sistem Kardiovaskuler :

Bentuk dada Simetris, tidak ada nyeri pada dada, nadi

88x/menit, TD 120/80 mmHg, bunyi jantung lup dup, tidak ada

pembengkakan vena jugularis.

5) Sistem Gastrointestinal :

80
 Mukosa bibir tampak lembab, gigi tidak lengkap, kebersihan

gigi dan mulut bersih, tidak ada kesulitan menelan, IMT berada

di angka 19 (BB normal), tidak mengalami mual dan muntah,

klien tidak mengalami konstipasi,

6) Sistem Perkemihan :

Klien mengatakan BAK 4-5 kali dalam sehari, tidak ada

gangguan perkemihan nyeri atau sulit berkemih.

7) Sistem Genitoreproduksi :

Klien mengatakan terakhir menstruasi di usia 50 tahun,

selebihnya menolak di kaji.

8) Sistem Muskuloskeletal :

Kedua tangan dan kaki klien tampak sejajar, sama besar dan

sama panjang. Pergerakan klien sebagian dibantu.

9) Sistem Saraf Pusat :

Tingkat kesadaran : Compos menthis

GCS : 15 (E = 4 V = 5 M = 6)

Nervus I olfaktori (penciuman : klien dapat mencium dan

menebak bermacam bau bisa membedakan bau kayu putih dan

bau teh.

Nervus II optik (penglihatan) : klien sudah tidak bisa melihat

dengan jelas, klien memakai alat bantu yaitu kaca mata.

Nervus III okulomotor, Nervus IV trokhlearis, dan Nervus VI

abdusen : klien dapat menggerakan bola mata ke arah atas,

bawah dan ke samping kanan kiri.

81
 Nervus V trigeminal : klien mengatakan masih mampu

mengunyah makanan yang lembut, jika yang keras mengataka

mengunyah kurang baik.

Nervus VII fasialis : klien mengatakan masih bisa membedakan

rasa asam, manis dan asin.

Nervus VIII vestibulokoklear (pendengaran) : kemampuan

pendengaran klien masih bisa mendengar dengan baik jika

suara/nada sedikit tinggi.

Nervus IX glosofaringeal dan Nervus X vagus : klien dapat

membuka rahang dan kemampuan menelan baik.

Nervus XI aksesorius : klien dapat menggerakan kepala dan

bahu secara perlahan.

Nervus XII hipoglosus : lidah simetris dan pengecapan normal.

10) Sistem Endokrin :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

6. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

a. Psikososial

Klien masih mampu dalam bersosialisasi di masyarakat dengan

baik, klien kadang mengikuti pengajain satu minggu sekali tetapi

tidak rutin, klien bersikap terbuka pada siapa saja dan tidak

memandang status, harapan klien dalam melakukan sosialisasi

ialah klien mengharapkan masa tuanya ada banyak orang yang

perduli terhadapnya.

b. Identifikasi Masalah Emosional

82
 PERTANYAAN TAHAP 1

Apakah klien mengalami sukar tidur? YA

Apakah klien sering merasa gelisah? YA

Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? TIDAK

Apakah klien sering was-was atau kuatir? YA

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1

jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?

YA

Ada masalah atau banyak pikiran? TIDAK

Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? TIDAK

Menggunakan obat tidur/penenang atau anjuran dokter? TIDAK

Cenderung mengurung diri? TIDAK

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

Interpretasi : hasil dari pengkajian masalah emosional pada Ny. M

yaitu Masalah Emosional Positif (+)

c. Spiritual

Klien beragama islam, klien ibadah shalat lima waktu.

d. Pengkajian Fungsional Klien

Tabel 4.1 Pengkajian KATZ Indeks pada Ny. M

SKOR KRITERIA
A Mandiri dalam makan, kontinentia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang

83
 lain
F Mandiri, kecuali mandi, berpakain, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
H Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan
kategori di atas)

Interpretasi : Hasil dari Katz Indeks, klien termasuk dalam

kategori A yaitu mandiri dalam hal makan, kontinen, berpindah,

ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi

e. Modifikasi Dari Barthel Indeks :

Tabel 4.2 Hasil Barthel Indeks Pada Ny.M

No KRITERIA DENGAN MANDIRI KET HASIL

BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3xsehari 10
Jumlah : ¼ porsi
Jenis : nasi dan
ikan
2 Minum 5 10 Frekuensi :8x/hari 10
Jumlah : 2000ml
Jenis : air putih
3 Berpindah dari 5-10 15 Mandiri 15
kursi roda ke
tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet 0 5 Frekuensi : 5
(cuci muka, 2xsehari
menyisir
rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk 5 10 Mandiri 10
toilet (membuka
pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 15
2xsehari
7 Jalan di 0 5 Mandiri 5
permukaan datar
8 Naik turun 5 10 Mandiri 10
tangga
9 Mengenakan 5 10 Mandiri 10
pakaian
10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi : 1x sehari 10
(BAB) Konsistensi :
lembek
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 4- 10
(BAK) 5xseahari
Warna : kuning

84
 jernih
12 Olah raga / 5 10 Frekuensi : - 5
Latihan Jenis : -
13 Rekreasi / 5 10 Jenis : - 5
pemanfaatan Frekuensi : -
waktu luang
Jumlah 120
Keterangan :

a. 130 : Mandiri

b. 60 – 125 : Ketergantungan sebagian

c. 55 : Ketergantungan total

Interpretasi hasil pengkajian barthel indek pada Ny. M yaitu 120

dimana termasuk ketergantungan sebagian

f. Pengkajian Status Mental Gerontik

1) Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Tabel 4.3 Hasil Pengkajian SPMSQ Pada Ny. M

No. PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini ? √
2 Hari apa sekarang ini ? √
3 Apa nama tempat ini ? √
4 Dimana alamat anda ? √
5 Berapa umur anda ? √
6 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) √
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? √
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? √
9 Siapa nama ibu anda ? √
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara √
menurun
JUMLAH SKOR 4 6
Interpretasi hasil :

a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

b. Salah 4-5 : kerusakan itelektual ringan

c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

85
 Interpretasi hasil kajian SPMSQ pada Ny. M yaitu Salah 6

termasuk pada kerusakan intelektual sedang.

2) Mini Mental Status Exam (MMSE)

No. ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
5 1  Musim √
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia √
5 3  Propinsi Jawa Barat √
 Kota Sukabumi √
 PSTW ........
 Wisma ........
2 Registrasi Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
3 3 mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(Untuk disebutkan)
 Obyek FC KTP √
 Obyek HP √
 Obyek AQUA √
3 Perhatian dan Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
5 2 kali/tingkat
 93 √
 86 √
 79
 72
 65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no. 2
3 1 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek
5 Bahasa 1. Tunjukan pada klien
suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
 Jam tangan √
9 6  HP √
2. Minta klien untuk
mengulang kata berikut :
“tak ada jika, dan, atau,
tetapi” bila benar, nilai
satu point.
3. Minta klien untuk
mengikuti perintah

86
 berikut yang terdiri dari 3
langkah :
 Ambil kertas
ditangan Anda √
 lipat dua √
 taruh di lantai
4. Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point) “Tutup mata
anda” √
5. Perintahkan pada klien
untuk menulis satu
kalimat dan menyalin
gambar. √
TOTAL NILAI 30 16
Interpretasi hasil :

 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

3) Inventaris Depresi Beck (IDB)

SKOR URAIAN
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
1 Saya merasa sedih dan galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak
dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

87
 0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha membuat keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaa sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak baik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang sebelumnya
Penilaian:
0-4 : Depresi tidak ada atau minimal

88
 5-7 : Depresi ringan
8-16: Depresi sedang
16 >: Depresi berat
4) Skala Depresi Geriatrik Yesavage

No. Pertanyaan Jawaban Skor

1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan Ya/tidak 0
kehidupan anda?
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak Ya/tidak 1
kegiatan dan minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? Ya/tidak 0
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya/tidak 1
5 Apakah anda penuh pengharapan akan masa Ya/tidak 1
depan?
6 Apakah anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang Ya/tidak 0
tidak dapat anda keluarkan/ungkapkan?
7 Apakah anda mempunyai semangat baik Ya/tidak 0
sepanjang waktu?
8 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan Ya/tidak 1
terjadi pada anda?
9 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar Ya/tidak 1
waktu anda?
10 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya/tidak 1
11 Apakah anda sering merasa gelisah dan Ya/tidak 1
resah/gugup?
12 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah Ya/tidak 1
daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu
hal yang baru
13 Apakah anda seringkali kuwatir akan masa Ya/tidak 1
depan?
14 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Ya/tidak 1
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?
15 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini Ya/tidak 1
menyenangkan?
16 Apakah anda merasa murung dan sedih? Ya/tidak 0
17 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya/tidak 0
perasaan anda saat ini?
18 Apakah anda sangat kuwatir tentang kejadian- Ya/tidak 1
kejadian masa lalu?
19 Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini Ya/tidak 1
sangat menyenangkan/menarik?
20 Apakah anda merasa berat untuk memulai Ya/tidak 1
proyek/pekerjaan baru?
21 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya/tidak 1
22 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak Ya/tidak 1
ada harapan?
23 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Ya/tidak 1
keadaannya dari pada anda?
24 Apakah anda seringkali kesal terhadap hal-hal Ya/tidak 0
sepele?
25 Apakah anda seringkali merasa ingin menangis? Ya/tidak 0
26 Apakah anda mempunyai kesulitan dalam Ya/tidak 0
berkonsentrasi?

89
 27 Apakah anda senang bangun di pagi hari? Ya/tidak 1
28 Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan Ya/tidak 0
sosial?
29 Apakah mudah bagi anda untuk mengambil Ya/tidak 0
keputusan?
30 Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya? Ya/tidak 1
Total 19
Interpretasi:
Skor 0-9 : Not depressed (tidak depresi/normal)
Skor 10-19 : Mild depression (depresi ringan)
Skor 20-30 : Severe depression (depresi sedang/berat)
g. Pengkajian Keseimbangan

1) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

No PERNYATAAN NILAI
.
1 Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis)
dengan mata terbuka, Tidak bangun dari tempat tidur dengan 1
sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya keatas
dengan tangan atau bergerak kebagian depan kursi telebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
2 Duduk kekursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata 1
terbuka, Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk ditengah
kursi.
3 Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis) 1
dengan mata tertutup. Tidak bangun dari tempat tidur dengan
sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya keatas
dengan tangan atau bergerak kebagian depan kursi telebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
4 Duduk kekursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata
tertutup, Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk ditengah 1
kursi.
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan.
5 Menahan dorongan pada stemum (pemeriksa mendorong
stemum sebanyak 3 kali dengan hati - hati) dengan mata 1
terbuka, Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
6 Menahan dorongan pada stemum (pemeriksa mendorong
stemum sebanyak 3 kali dengan hati - hati) dengan mata 1
terbuka, Klien menggerakan kaki ,memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
7 Menahan dorongan pada stemum (pemeriksa mendorong
stemum sebanyak 3 kali dengan hati - hati) dengan mata 1
tertutup, Klien menggerakan kaki ,memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
8 Perputaran leher (klien sambil berdiri)
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan 1
kaki: keluhan vertigo pusing atau keadaan tidak stabil.
9 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu flexi 1
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak

90
 stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
10 Membungkuk.
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek
kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk 1
bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras
untuk bangun.
2) Komponen gaya berjalan atau pergerakan

No. PERNYATAAN NILAI

1 Minta klien berjalan ketempat yang ditentukan 1
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
2 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau 1
menyeret kaki) mengangkat kaki terlalu tinggi (  5 cm)
3 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi disamping
klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, muli 1
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai.
4 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping
klien) 1
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.
5 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari samping klien) 1
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi
kesisi.
6 Berbalik.
Berhenti sebelum memulai berbalik, berjalan sempoyongan, 1
bergoyang, memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian
interpretasikan sebagai berikut:
0-5 : Resiko jatuh rendah
6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi
3) Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Stratify – Sydney

Scoring Untuk Geriatri

No. Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

Nilai
1 Riwayat Apakah pasien Ya/Tidak Salah satu
Jatuh datang kerumah jawaban
sakit karena ya=6
jatuh?
Jika tidak, Ya/Tidak

91
 apakah pasien 6
mengalami jatuh
dalam 2 bulan
terakhir ini?
2 Status Apakah pasien Ya/Tidak Salah satu
Mental delirium? (tidak jawaban ya
dapat membuat = 14
keputusan, pola
pikir tidak
terorganisir,
gangguan daya
ingat)
Apakah pasien Ya/Tidak
disorientasi? 28
Salah
menyebutkan
waktu, tempat
atau orang)
Apakah pasien Ya/Tidak
mengalami
agitasi?
(ketakutan,
gelisah, dan
cemas)
3 Penglihata Apakah pasien Ya/Tidak Salah satu
n memakai jawaban ya
kacamata? =1
Apakah pasien Ya/Tidak
mengeluh
adanya 2
penglihatan
buram?
Apakah pasien Ya/Tidak
mempunyai
glaukoma/
katarak/
degenerasi
makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat Ya/Tidak Ya = 2
Berkemih perubahan
perilaku
berkemih?
(frekuensi,
urgensi,
inkontinensia,
nokturia)
5 Transfer Mandiri (boleh 0 Jumlah nilai
(dari memakai alat transfer dan
tempat bantu jalan) mobilitas
tidur ke Memerlukan 1 jika nilai
kursi dan sedikit bantuan total 0-3
kembali (1 orang) / maka skor =
lagi ke dalam 0 jika nilai
tempat pengawasan total 4-6
tidur) Memerlukan 2 maka skor = 0
bantuan yang 7
nyata (2 orang)

92
 Tidak dapat 3
duduk dengan
seimbang, perlu
bantuan total
6 Mobilisasi Mandiri (boleh 0
menggunakan
alat bantu jalan)
Berjalan dengan 1 0
bantuan 1 orang
(verbal/fisik)
Menggunakan 2
kursi roda
Imobilisasi 3
Keterangan Skor :

0–5 : Risiko Rendah

6 – 16 : Risiko Sedang

17 – 30 : Risiko Tinggi

93
4.1.3. Diagnosis Keperawatan

No. DATA KODE DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 DS : Domain 5 :
Klien mengatakan sulit mengingat dan lupa tanggal, hari, umur, dan kapan klien Persepsi/Kognisi
lahir 00131 Kelas 4 :
DO : Kognisi
Klien tampak menjawab tidak tepat pada pengkajian status mental SPMSQ Dan
MMSE. Terlihat dari hasil interpretasi SPMSQ terdapat kerusakan intelektual Hambatan Memori Pada Ny. M
sedang, dan dari hasil interpretasi MMSE terdapat kerusakan aspek fungsi
mental berat.
2 DS : Domain 11 :
Klien mengatakan jalan menaiki tangga untuk pergi ke pengajian, dengan Keamanan Perlindungan
menaiki tangga perlahan dan bertahap. 00155 Kelas 2 :
DO : Cedera Fisik
Klien berjalan menaiki tangga tampak perlahan dan bertahap dengan bantuan.
Klien berjalan tampak sempoyongan. Risiko Jatuh Pada Ny. M

93
 4.1.4. Perencanaan Tindakan Keperawatan / Nursing Care Plan (NCP)

No. Data Diagnosis Keperawatan NOC NIC

Kode Diagnosis Kode Kriteria Hasil Kode Intervensi
1 DS : Domain 5 : Level 1 : Domain II Level 1 : Domain 3
Klien mengatakan sulit Persepsi/Kognisi Kesehatan Fisiologis Prilaku
mengingat dan lupa Level 2 : Kelas J Level 2 : Kelas P
tanggal, hari, umur, dan Kelas 4 : Neurokognitif Terapi Kognisi
kapan klien lahir Kognisi Level 3 : Outcomes Level 3 : Intervensi
DO : Skala outcome Tingkat demensia Latihan Memori
4760
Klien tampak menjawab Hambatan Memori meningkat dari skala 2(cukup 1 Stimulasi ingatan dengan
00131
tidak tepat pada Pada Ny. M berat) menjadi skala 4(ringan) cara mengulangi pemikiran
pengkajian status mental Kesulitan mengingat nama klien yang terakhir di
SPMSQ Dan MMSE. 092002 Kesulitan memproses informasi ekspresikan, dengan cara
Terlihat dari hasil 092008 Kesulitan mengingat nama benda yang tepat
interpretasi SPMSQ 092005 yang lazim dikenal 2 Implementasikan teknik
terdapat kerusakan Disorientasi waktu mengingat yang tepat, misal
intelektual sedang, dan 092017 Gangguan pada pola tidur : visual imagery, alat yang
dari hasil interpretasi 092022 /bangun membantu ingatan,
MMSE terdapat Agitasi permainan ingatan, tanda –
kerusakan aspek fungsi 092025 tanda ingatan, teknik
mental berat. asosiasi, membuat daftar,
menggunakan komputer,

94
 menggunakan papan nama,
atau berlatih mengukang
informasi.
3 Beri latihan orientasi, misal
klien berlatih mengenai
informasi pribadi dan
tanggal, dengan cara yang
tepat.
4 Berikan kesempatan untuk
menggunakan ingatan
kejadian yang baru saja
terjadi, misal menanyakan
pada klien mengenai
tamasya yang baru saja
dilakukan, dengan cara
yang tepat.
5 Sediakan pengingat dengan
menggunakan gambar,
dengan cara yang tepat.

95
2 DS : Domain 11 : Level 1 : Domain IV Level 1 Domain 4 :
Klien mengatakan jalan Keamanan Perlindungan Pengetahuan tentang kesehatan Keamanan
menaiki tangga untuk Kelas 2 : & prilaku Level 2 Kelas V :
pergi ke pengajian, Cedera Fisik Level 2 : Kelas T Manajemen Risiko
dengan menaiki tangga Kontrol Risiko dan Keamanan Level 3 Intervensi :
perlahan dan bertahap. Risiko Jatuh Pada Ny. Level 3 : Outcomes Pencegahan Jatuh
6490
Klien mengatakan harus M Skala Outcome kontrol Risiko 1 Sarankan perubahan pada
00155
berhati – hati saat jatuh meningkat dari skala gaya berjalan
berjalan 2(jarang menunjukkan) menjadi 2 Dukung klien untuk
DO : skala 4(sering menunjukkan) menggunakan tongkat atau
Klien berjalan menaiki Kontrol Risiko Jatuh walker dengan tepat
tangga tampak perlahan 1939 Mengidentifikasi faktor risiko 3 Letakan benda – benda
dan bertahap dengan 193902 jatuh dalam jangkauan yang
bantuan. Klien berjalan Menggunakan alat bantu untuk mudah
tampak sempoyongan. 193909 menurunkan risiko jatuh 4 Sediakan permukaan lantai
Terlihat dari hasil Menggunakan kehati – hatian yang tidak licin dan anti
pengkajian 193928 saat mengobati yang selip
keseimbangan terdapat meningkatkan risiko jatuh 5 Sediakan alas kaki yang
Risiko jatuh tinggi Memonitor lingkungan untuk tidak licin untuk
risiko jatuh memfasilitasi kemudahan
193908
beraktifitas
6 Tempatkan pagar dipintu
keluar yang mengarah ke

96
 tangga

4.1.5. Tindakan / Implementasi Dan Evaluasi

Hari,
No. Dx. Kep Tgl/Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
1 Domain 5 : Selasa, Level 1 : Domain 3 S:
Persepsi/Kognisi 29 Maret 2022 Prilaku Regi Ny. M mengatakan lebih gampang mengingat Regi
Jam 09.10 Level 2 : Kelas P tanggal dan hari.
Kelas 4 : Terapi Kognisi Hasil out comes tingkat demensia pada Ny. M yaitu
Kognisi Level 3 : Intervensi skala 3.
Latihan Memori (4760 ) O:

Hambatan 1 Menstimulasi ingatan dengan cara Ny. M menjawab dengan tepat, hari, tanggal, dan

Memori Pada mengulangi pemikiran klien yang tempat tanggal, tahun lahir.

Ny. M terakhir di ekspresikan, dengan cara A:

( 00131 ) yang tepat Masalah belum teratasi

2 Mengimplementasikan teknik P:
mengingat yang tepat, misal : visual Intervensi Dilanjutkan
imagery, alat yang membantu ingatan,
permainan ingatan, tanda – tanda
ingatan, teknik asosiasi, membuat
daftar, menggunakan komputer,

97
 menggunakan papan nama, atau
berlatih mengukang informasi.
3 Memberi latihan orientasi, misal klien
berlatih mengenai informasi pribadi
dan tanggal, dengan cara yang tepat.
4 Memberikan kesempatan untuk
menggunakan ingatan kejadian yang
baru saja terjadi, misal menanyakan
pada klien mengenai tamasya yang
baru saja dilakukan, dengan cara yang
tepat.
5 Menyediakan pengingat dengan
menggunakan gambar, dengan cara
yang tepat.

2 Domain 11 : Selasa, Level 1 Domain 4 : S:

Keamanan 29 Maret 2022 Keamanan Regi Ny. M mengatakan akan lebih berhati – hati lagi saat Regi
Perlindungan Jam 12.20 Level 2 Kelas V : Ny. M berjalan, di tangga ataupun dalam rumah
Kelas 2 : Manajemen Risiko Hasil out comes kontrol risiko jatuh pada Ny. M
Cedera Fisik Level 3 Intervensi : yaitu skala 3.
Pencegahan Jatuh ( 6490 ) O:
Risiko Jatuh 1 Menyarankan perubahan pada gaya Ny. M tampak berjalan perlahan menaiki tangga
Pada Ny. M berjalan dengan bantuan tangan berpegangan.

98
( 00155 ) 2 Mendukung klien untuk menggunakan
tongkat atau walker dengan tepat A:
3 Meletakan benda – benda dalam Masalah Belum Teratasi
jangkauan yang mudah P:
4 Menyediakan permukaan lantai yang Intervensi Dilanjutkan.
tidak licin dan anti selip
5 Menyediakan alas kaki yang tidak
licin untuk memfasilitasi kemudahan
beraktifitas
6 Menempatkan pagar dipintu keluar
yang mengarah ke tangga

99
 4.1.6. Evaluasi / Catatan Perkembangan

No. Hari, Catatan Perkembangan Paraf

Tanggal/Waktu
1 S : Ny. M mengatakan merasa lebih gampang mengingat
hari. Ny. M mengatakan bisa mengikuti jadwal pengajian Regi
Rabu,
sesuai hari
30 Maret 2022 Hasil out comes tingkat demensia pada Ny. M yaitu skala 4.
Jam 10.00 O : Ny. M terlihat dan bisa menyebutkan jadwal hari
pengajian nya, yaitu Senin, Kamis, Sabtu & Minggu.
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi Dihentikan
I:-
E:-
R:-
2 S : Ny. M mengatakan sudah tidak takut jatuh lagi. Ny. M
Rabu, mengatakan tetap harus berhati – hati. Regi
30 Maret 2022 Hasil out comes kontrol risiko jatuh pada Ny. M yaitu skala
4.
Jam 11.00
O : Ny. M terlihat berjalan dengan perlahan. Ny. M terlihat
memegang bantuan pada saat berjalan
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi Dihentikan
I:-
E:-
R:-

100
4.2. Pembahasan

Dalam melakukan asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny. M Dengan

Gangguan System Neurologis Akibat Demensia Di RT 06 RW 02 Kelurahan

Gedong Panjang Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD Puskesmas

Gedong Panjang Kota Sukabumi, yang dilaksanakan dari tanggal 25 Maret

2022 hari Jumat penulis mencoba menerapkan asuhan keperawatan secara

komprehensif meliputi, bio,psiko,sosial dan spiritual melalui proses

keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan

keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan. Penulis

menggunakan pendekatan proses keperawatan sebagai metode ilmiah dalam

melakukan proses terapeutik/wawancara yang bertujuan untuk menyesuaikan

masalahmasalah keperawatan.

Dalam Bab ini penulis membahas tentang kesenjangan antara teori dan

kenyataan serta upaya penyelesaian selama melakukan asuhan keperawatan

yang digunakan oleh penulis, berdasarkan itulah tidak menutup kemungkinan

munculnya perbedaan antara teori dan praktek. Penulis akan mengemukakan

kesenjangan itu melalui beberapa tahap sebagai berikut :

4.2.1. Pengkajian

Adapun data yang ditemukan dalam teori tetapi tidak ditemukan

dalam kasus yaitu : Ekspresi berlebihan, misalnya menangis berlebihan

saat melihat drama televisi, marah besar pada kesalahan kecil yang

dilakukan orang lain, rasa takut dan gugup yang tak beralasan.

Penderita demensia tidak mengerti mengapa perasan-perasan tersebut

101
 muncul. Gejala ini tidak ditemukan pada Ny. M tetapi Ny. M

mengalami sukar tidur dan was – was atau kawatir.

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada Ny.M Maka data

yang ditemukan adalah pasien mengatakan sulit mengingat dan lupa

tanggal, hari, umur, dan kapan klien lahir. Klien juga mengatakan

kadang lupa hari, contoh nya klien kadang lupa hari dimana ada jadwal

pengajian sehingga klien berangkat ke tempat pengajian padahal bukan

hari nya untuk pengajian.

Adapun data yang ditemukan dalam teori tetapi tidak ditemukan

dalam kasus yaitu : dalam teori seseorang yang mengalami demensia

terjadi perubahan kemampuan merawat diri atau Defisit Perawatan

Diri, seperti mandi, berpakaian, makan, dan eliminasi. Gejala ini tidak

ditemukan pada saat pengkajian kepada Ny. M. Lalu berdasarkan

pengkajian yang dilakukan terlihat dari hasil intrepretasi Pada Katz

Indeks, Ny. M termasuk dalam kategori A : Kemandirian dalam hal

makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi.

4.2.2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang ditemukan dalam kasus yaitu :

1. Domain 5 : Persepsi / Kognisi

Kelas 4 : Kognisi

Diagnosa : Hambatan Memori (00131)

2. Domain 11 : Keamanan Perlindungan

Kelas 2 : Cedera Fisik

Diagnosa : Risiko Jatuh (00155)

102
 Adapun diagnosa keperawatan untuk Demensia menurut teori adalah :

1. 00108 : Defisit Perawatan Diri : Mandi

2. 00109 : Defisit Perawatan Diri : Berpakaian

3. 00102 : Defisit Perawatan Diri : Makan

4. 00110 : Defisit Perawatan Diri : Eliminasi

5. 00131 : Hambatan Memori

6. 00155 : Risiko Jatuh

7. 00051 : Hambatan Komunikasi Verbal

Diagnosa yang ditemukan dalam teori tetapi tidak ditemukan dalam

kasus yaitu : 00108 : Defisit Perawatan Diri : Mandi, 00109 : Defisit

Perawatan Diri : Berpakaian, 00102 : Defisit Perawatan Diri : Makan,

00110 : Defisit Perawatan Diri : Eliminasi, 00051 : Hambatan

Komunikasi Verbal.

Diagnosa keperawatan yang ditemukan dalam teori tidak semua

ditemukan dalam kasus, hal ini karena diagnosa yang diangkat pada

kasus berdasarkan keluhan yang dirasakan Ny. M, seperti kita ketahui

setiap manusia memiliki kebutuhan dan persepsi/respon yang berbeda -

beda antara satu dengan yang lainnya.

4.2.3. Perencanaan

Pembuatan rencana pada Ny.M disesuaikan dengan tujuan dan

kriteria hasil, perencanaan ini dibuat berdasarkan keluhan, data

subjektif dan data objektif yang ada, karena data ini sangat mendukung

dalam memberikan asuhan keperawatan pada Ny.M. Domain 5 :

Persepsi/Kognisi, Kelas 4 : Kognisi, Diagnosa : 00131 Hambatan

103
 Memori pada Level 3 Intervensi : Latihan Memori : Stimulasi ingatan

dengan cara mengulangi pemikiran klien yang terakhir di ekspresikan,

dengan cara yang tepat. Implementasikan teknik mengingat yang tepat,

misal : visual imagery, alat yang membantu ingatan, permainan

ingatan, tanda – tanda ingatan, teknik asosiasi, membuat daftar,

menggunakan komputer, menggunakan papan nama, atau berlatih

mengukang informasi. Beri latihan orientasi, misal klien berlatih

mengenai informasi pribadi dan tanggal, dengan cara yang tepat.

Berikan kesempatan untuk menggunakan ingatan kejadian yang baru

saja terjadi, misal menanyakan pada klien mengenai tamasya yang

baru saja dilakukan, dengan cara yang tepat. Sediakan pengingat

dengan menggunakan gambar, dengan cara yang tepat.

Pada Perencanaan ke dua Domain 11 : Keamanan Perlindungan,

Kelas 2 : Cedera Fisik, Diagnosa : 00155 Risiko Jatuh. Perencanaan

yang dilakukan yaitu level 3 Intervensi : Pencegahan Jatuh : Sarankan

perubahan pada gaya berjalan. Dukung klien untuk menggunakan

tongkat atau walker dengan tepat. Letakan benda – benda dalam

jangkauan yang mudah. Sediakan permukaan lantai yang tidak licin

dan anti selip. Sediakan alas kaki yang tidak licin untuk memfasilitasi

kemudahan beraktifitas. Tempatkan pagar dipintu keluar yang

mengarah ke tangga

4.2.4. Tindakan / Implementasi

Implementasi yang dilakukan pada Ny.M sesuai dengan rencana

keperawatan berdasarkan masalah keperawatan yang ditemukan dalam

104
kasus daan mencantumkan waktu pelaksanaan, implementasi sesuai

dengan respon dan kondisi pasien.

Pada diagnosa pertama Domain 5 : Persepsi/Kognisi, Kelas 4 :

Kognisi, Diagnosa : 00131 Hambatan Memori pada Ny. M,

Implementasi yang di lakukan pada hari Selasa, tanggal 29 Maret 2022

jam 09.10 WIB. Level 3 : Intervensi Latihan Memori (4760) yaitu :

Menstimulasi ingatan dengan cara mengulangi pemikiran klien yang

terakhir di ekspresikan, dengan cara yang tepat. Mengimplementasikan

teknik mengingat yang tepat, misal : visual imagery, alat yang

membantu ingatan, permainan ingatan, tanda – tanda ingatan, teknik

asosiasi, membuat daftar, menggunakan komputer, menggunakan

papan nama, atau berlatih mengukang informasi. Memberi latihan

orientasi, misal klien berlatih mengenai informasi pribadi dan tanggal,

dengan cara yang tepat. Memberikan kesempatan untuk menggunakan

ingatan kejadian yang baru saja terjadi, misal menanyakan pada klien

mengenai tamasya yang baru saja dilakukan, dengan cara yang tepat.

Menyediakan pengingat dengan menggunakan gambar, dengan cara

yang tepat.

Pada Diagnosa ke dua Domain 11 : Keamanan Perlindungan, Kelas

2 : Cedera Fisik, Diagnosa : 00155 Risiko Jatuh, Implementasi yang di

lakukan pada hari Selasa, tanggal 29 Maret 2022 jam 12.20 WIB.

Level 3 : Intervensi Pencegahan Jatuh (6490) Yaitu : Menyarankan

perubahan pada gaya berjalan. Mendukung klien untuk menggunakan

tongkat atau walker dengan tepat. Meletakan benda – benda dalam

105
 jangkauan yang mudah. Menyediakan permukaan lantai yang tidak

licin dan anti selip. Menyediakan alas kaki yang tidak licin untuk

memfasilitasi kemudahan beraktifitas. Menempatkan pagar dipintu

keluar yang mengarah ke tangga.

4.2.5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, pada

tahap evaluasi ini penulis menilai sejauh mana tujuan dapat dicapai.

Dari diagnosa yang telah diangkat dalam kasus ini yaitu diagnosa

Domain 5 : Persepsi/Kognisi, Kelas 4 : Kognisi, Diagnosa : 00131

Hambatan Memori Pada Ny.M, setelah dilakukan tindakan

keperawatan Skala outcome Tingkat demensia meningkat dari skala

2(cukup berat) menjadi skala 4(ringan) pada hari Rabu, tanggal 30

Maret 2022 jam 10.00 WIB. Ny. M mengatakan lebih gampang

mengingat tanggal dan hari. Ny. M tampak menjawab dengan tepat,

hari, tanggal, dan tempat tanggal, tahun lahir. dari hasil evaluasi

asessment masalah teratasi dan intervensi yang mengenai Domain 5 :

Persepsi/Kognisi, Kelas 4 : Kognisi, Diagnosa : 00131 Hambatan

Memori Ny. M pada hari Rabu, tanggal 30 Maret 2022 intervensi

Dihentikan.

Evaluasi pada diagnosa ke dua Domain 11 : Keamanan

Perlindungan, Kelas 2 : Cedera Fisik, Diagnosa : 00155 Risiko Jatuh

setelah dilakukan tindakan keperawatan Skala Outcome kontrol Risiko

jatuh meningkat dari skala 2(jarang menunjukkan) menjadi skala

4(sering menunjukkan) pada hari Rabu, tanggal 30 Maret 2022 jam

106
11.00 WIB, Ny.M mengatakan akan lebih berhati – hati lagi saat Ny.

M berjalan, di tangga ataupun di dalam rumah. Ny. M tampak berjalan

perlahan menaiki tangga dengan bantuan tangan berpegangan. Ny.M

tampak berhati – hati. Dari hasil evaluasi asessment masalah teratasi

dan intervensi yang mengenai Domain 11 : Keamanan Perlindungan,

Kelas 2 : Cedera Fisik, Diagnosa : 00155 Risiko Jatuh pada hari Rabu,

tanggal 30 Maret 2022 intervensi dihentikan.

107
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

Berdasarkan Hasil studi kasus penerapan “Asuhan Keperawatan Gerontik

Pada Ny. M Dengan Gangguan Sistem Neurologi Akibat Demensia Di RT 06 RW

02 Kelurahan Gedong Panjang Kecamatan Citamiang Wilayah Kerja UPTD

Puskesmas Gedong Panjang Kota Sukabumi” maka penulis dapat menarik

kesimpulan dan saran sebagai berikut :

5.1. Kesimpulan

5.1.1. Pengkajian dilakukan sesuai dengan teori yang sudah ada. Pada hasil

pengkajian didapatkan data pasien mengatakan sulit mengingat dan

lupa tanggal, hari, umur, dan kapan klien lahir. Klien juga

mengatakan kadang lupa hari, contoh nya klien kadang lupa hari

dimana ada jadwal pengajian sehingga klien berangkat ke tempat

pengajian padahal bukan hari nya untuk pengajian. Dan dari hasil

pengkajian SPMSQ di dapatkan kerusakan intelektual sedang, dari

hasil pengkajian MMSE Terdapat kerusakan aspek mental berat.

5.1.2. Diagnosis. Pada tahap diagnosis keperawatan pada kasus hanya

didapatkan masalah keperawatan yaitu hambatan memori dan risiko

jatuh :

Domain 1 : Persepsi / Kognisi

Kelas 2 : Kognisi
Diagnosa : (00131) Hambatan Memori pada Ny. M
Domain 11 : Keamanan Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Diagnosa : (00155) Risiko Jatuh pada Ny. M

108
5.1.3. Perencanaan, dalam perencanaan / intervensi pada diagnosa pertama

Domain 5 : Persepsi/Kognisi, Kelas 4 : Kognisi, Diagnosa : 00131

Hambatan Memori pada Level 3 Intervensi : Latihan Memori :

Stimulasi ingatan dengan cara mengulangi pemikiran klien yang

terakhir di ekspresikan, dengan cara yang tepat. Implementasikan

teknik mengingat yang tepat, misal : visual imagery, alat yang

membantu ingatan, permainan ingatan, tanda – tanda ingatan, teknik

asosiasi, membuat daftar, menggunakan komputer, menggunakan

papan nama, atau berlatih mengukang informasi. Beri latihan

orientasi, misal klien berlatih mengenai informasi pribadi dan

tanggal, dengan cara yang tepat. Berikan kesempatan untuk

menggunakan ingatan kejadian yang baru saja terjadi, misal

menanyakan pada klien mengenai tamasya yang baru saja dilakukan,

dengan cara yang tepat. Sediakan pengingat dengan menggunakan

gambar, dengan cara yang tepat.

Pada Perencanaan ke dua Domain 11 : Keamanan

Perlindungan, Kelas 2 : Cedera Fisik, Diagnosa : 00155 Risiko Jatuh.

Perencanaan yang dilakukan yaitu level 3 Intervensi : Pencegahan

Jatuh : Sarankan perubahan pada gaya berjalan. Dukung klien untuk

menggunakan tongkat atau walker dengan tepat. Letakan benda –

benda dalam jangkauan yang mudah. Sediakan permukaan lantai

yang tidak licin dan anti selip. Sediakan alas kaki yang tidak licin

untuk memfasilitasi kemudahan beraktifitas. Tempatkan pagar

dipintu keluar yang mengarah ke tangga

109
 5.1.4. Tindakan, dalam tahap tindakan atau implementasi dilakukan pada

hari selasa tanggal 29 Maret 2022. Implementasi yang telah

digunakan sesuai dengan Intervensi (NIC) yang telah disusun.

5.1.5. Evaluasi dilakukan pada hari rabu tanggal 30 Maret 2022. Evaluasi

yang telah dilaksanakan sesuai dengan tujuan keperawatan (NOC)

yang telah disusun.

Analisa masalah keperawatan hambatan memori didapatkan hasil

masalah teratasi dan masalah keperawatan risiko jatuh juga

didapatkan analisis masalah teratasi.

5.2. Saran

5.2.1. Bagi Masyarakat / Klien

Keluarga atau klien berisiko untuk terjadi kekambuhan penyakit,

sehingga diharapkan perlunya upaya pencegahan serta pendidikan

secara rutin dari keluarga. upaya pencegahan dapat dilakukan dengan

mengontrol emosi, mengontrol pola makan, dan memeriksakan

kesehatan secara rutin.

5.2.2. Bagi STIKES Sukabumi

Diharapkan hasil laporan studi kasus ini dapat dijadikan sebagai

tambahan informasi dan ilmu pengetahuan untuk institusi pendidikan

dan sebagai referensi perpustakaan yang bisa digunakan untuk

mahasiswa sebagai bahan acuan dan dasar dalam menerapkan

asuhan keperawatan gerontik khususnya pada demensia.

110
5.2.3. Bagi UPTD Puskesmas Gedong Panjang

Bagi puskesmas diharapkan dapat memberikan motivasi dan

bimbingan kesehatan khususnya penyakit Demensia dan dapat

memberikan asuhan keperawatan gerontik secara optimal serta lebih

meningkatkan mutu pelayanan di komunitas dan lapangan.

111
 DAFTAR PUSTAKA

Aisyatu Al-Finatunni'mah, 2020. Pelaksanaan Senam Otak Untuk Peningkatan

Fungsi Kognitif Pada Lansia Dengan Demensia. Diunduh 05 November
2021. https://jurnal.unimus.ac.id/index.php/nersmuda/article/view/5666/0
Alzheimer Indonesia, 2019. Statistik Tentang Demensia. Di unduh 10 November
2021. https://alzi.or.id/statistik-tentang-demensia/
Alzheimer"s Disease Internasional. 2014. Demensia in the Asia Pacific Region.
London : Alzheimer"s Disease Internasional.
Alzheimer’s Disease International, (2009). The global voice on Dementia. Di
unduh 28 Oktober 2021.
Aspiani, R. Y. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik Jilid 2. Jakarta:
CV. Trans Info Media.
Ikatan Perawat Kesehatan Komunitas Indonesia (IPKKI). 2017. Panduan Asuhan
Keperawatan Individu, Keluarga, Kelompok, dan Komunitas dengan
Modifikasi NANDA, ICNP, NOC, dan NIC di Puskesmas dan Masyarakat.
Jakarta : Universitas Indonesia (UI-Press)
Kemenkes RI.(2017). Gambaran Kesehatan Lanjut Usia di Indonesia. Jakarta. Di
unduh 28 Oktober 2021.
Moorhead,Sue et al. (2018) Nursing Outcome Classification (NOC). 6th edn.
Jakarta: Elsevier. Alih Bahasa Intisari Nurjannah
Nugroho, H. wahjudi. (2012).Keperawatan Gerontik dan Geriatrik Edisi 3.
Jakarta: EGC
Nugroho, H. wahjudi. (2013).Keperawatan Gerontik dan Geriatrik Edisi 3.
Jakarta: EGC
Nadirawati .2018 .Buku Ajar Asuhan Keperawatan Keluarga. 1st edn. Edited by.
Anna. Bandung: PT Refika Aditama.
NANDA. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2018-2020. (T. H. Herdman & S. Kamitsuru, Eds.) (11th ed.). Jakarta: EGC.
NIC. 2018. Edisi Ketujuh Nursing Interventions Classification. Yogyakarta:
Elsevier, Inc. All rights reserved.

112
NOC. 2018. Edisi Keenam Klasifikasi Luaran Keperawatan/ Nursing Outcomes
Classification pengukuran Outcome Kesehatan. Yogyakarta: Elsevier Inc.
All rights reserved
Padila, 2013. Keperawatan Gerontik. Yogyakarta
Worl Healt Organitation (2010). Proposes definitation of An Order person in
word.
Yuslina, Aini, I., & Yunere, F. (2016). Hubungan Derajat Demensia Dengan
Kondisi Personal Hygiene Lansia. Prosiding Seminar Nasional
Keperawatan By Ners For Ner.s

113
Lampiran 1

Lampiran 2

114
 IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL

PERTANYAAN TAHAP 1

Apakah klien mengalami sukar tidur?

Apakah klien sering merasa gelisah?

Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

Apakah klien sering was-was atau kuatir?

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban

“Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?

Ada masalah atau banyak pikiran?

Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?

Menggunakan obat tidur/penenang atau anjuran dokter?

Cenderung mengurung diri?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

Lampiran 3

115
 Katz Indeks

SKOR KRITERIA
A Mandiri dalam makan, kontinentia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi
B Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain
F Mandiri, kecuali mandi, berpakain, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
H Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di atas)

Keterangan :

Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang

lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak

melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

116
Lampiran 4

Barthel Indeks

No KRITERIA DENGAN MANDIRI KET

BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olah raga / Latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :
Keterangan :

130 : Mandiri

60 – 125 : Ketergantungan sebagian

55 : Ketergantungan total

117
Lampiran 5

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

No. PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
JUMLAH SKOR

Interpretasi Hasil :

a. Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

b. Salah 4-5 : Kerusakan Itelektual Ringan

c. Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual Sedang

d. Salah 9-10 : Kerusakan Intelektual Berat

118
Lampiran 6

Mini Mental Status Exam (MMSE)

No. ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN

1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun

 Musim

 Tanggal

 Hari

 Bulan

Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?

 Negara .......

 Propinsi .......

 Kota .........

 PSTW ........

 Wisma ........

2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (Untuk disebutkan)

 Obyek ........

 Obyek .......

 Obyek ........

3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100

kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat

 93

 86

 79

 72

 65

4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek

pada no. 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1

119
 point untuk masing-masing obyek

5 Bahasa 9 f. Tunjukan pada klien suatu benda dan

tanyakan namanya pada klien

g. Minta klien untuk mengulang kata

berikut : “tak ada jika, dan, atau, tetapi”
bila benar, nilai satu point.

h. Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas ditangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”

i. Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point) “Tutup mata anda”

j. Perintahkan pada klien untuk menulis

satu kalimat dan menyalin gambar.

TOTAL NILAI 30

Interpretasi Hasil :

 23 : Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Baik

18 – 22 : Kerusakan Aspek Fungsi Mental Ringan

≤ 17 : Terdapat Kerusakan Aspek Fungsi Mental Berat

120
Lampiran 7

Inventaris Depresi Beck (IDB) (Sunaryo et al. 2016)

SKOR URAIAN
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih dan galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
N. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
E. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
F. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
G. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
H. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha membuat keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

121
 I. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
J. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaa sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
K. Keletihan
3 aya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya
L. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak baik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang sebelumnya
Penilaian:

0-4 : Depresi tidak ada atau minimal

5-7 : Depresi ringan

58 8-16 : Depresi sedang

16 > : Depresi berat

122
Lampiran 8
Skala depresi geriatrik yesavage (GDS
long version (Sunaryo et al. 2016)
No. Pertanyaan Jawaban Skor
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya/tidak
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya/tidak
minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? Ya/tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya/tidak
5 Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan? Ya/tidak
6 Apakah anda diganggu oleh pikiranpikiran yang tidak dapat Ya/tidak
anda keluarkan/ungkapkan?
7 Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu? Ya/tidak
8 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya/tidak
9 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda? Ya/tidak
10 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya/tidak
11 Apakah anda sering merasa gelisah dan resah/gugup? Ya/tidak
12 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar Ya/tidak
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru
13 Apakah anda seringkali kuwatir akan masa depan? Ya/tidak
14 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya Ya/tidak
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
15 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya/tidak
16 Apakah anda merasa murung dan sedih? Ya/tidak
17 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat Ya/tidak
ini?
18 Apakah anda sangat kuwatir tentang kejadian-kejadian masa Ya/tidak
lalu?
19 Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat Ya/tidak
menyenangkan/menarik?
20 Apakah anda merasa berat untuk memulai proyek/pekerjaan Ya/tidak
baru?
21 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya/tidak
22 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya/tidak
23 Apakah anda pikir bahwa oranglain lebih baik keadaannya Ya/tidak
daripada anda?
24 Apakah anda seringkali kesal terhadap hal-hal sepele? Ya/tidak
25 Apakah anda seringkali merasa ingin menangis? Ya/tidak
26 Apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkonsentrasi? Ya/tidak
27 Apakah anda senang bangun di pagi hari? Ya/tidak
28 Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan sosial? Ya/tidak
29 Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan? Ya/tidak
30 Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya? Ya/tidak
Total

Interpretasi:

Skor 0-9 : Not depressed (tidak depresi/normal)

123
Skor 10-19 : Mild depression (depresi ringan)

Skor 20-30 : Severe depression (depresi sedang/berat)

Lampiran 9
Skala Depresi Geriatrik Yesavage (GDS)
short version (Sunaryo et al. 2016)

No. Pertanyaan Jawaban Skor

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya/tidak
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau Ya/tidak
kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya/tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya/tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya/tidak
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya/tidak
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Anda ? Ya/tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Ya/tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan Ya/tidak
mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya Ya/tidak
ingat anda dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya/tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya/tidak
13 Apakah anda merasa bahwa anda penuh semangat? Ya/tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak anda harapan? Ya/tidak
15 Apakah anda pikir bahwa oranglain lebih baik keadaannya dari Ya/tidak
pada anda?
Total
Interpretasi :

Skor 0-4 : Not depressed (tidak depresi/normal)

Skor 5-9 : Mild depression (depresi ringan)

Skor 10-15 : Severe depression (depresi sedang/berat)

124
Lampiran 10

Perubahan Posisi Atau Gerakan Keseimbangan

No. PERNYATAAN NILAI

1 Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka,
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian depan
kursi telebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
2 Duduk kekursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka,
Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk ditengah kursi.
3 Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup.
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian depan
kursi telebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
4 Duduk kekursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup,
Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk ditengah kursi.
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan.
5 Menahan dorongan pada stemum (pemeriksa mendorong stemum sebanyak
3 kali dengan hati - hati) dengan mata terbuka, Klien menggerakan
kaki ,memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
6 Menahan dorongan pada stemum (pemeriksa mendorong stemum sebanyak
3 kali dengan hati - hati) dengan mata terbuka, Klien menggerakan
kaki ,memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
7 Menahan dorongan pada stemum (pemeriksa mendorong stemum sebanyak
3 kali dengan hati - hati) dengan mata tertutup, Klien menggerakan
kaki ,memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
8 Perputaran leher (klien sambil berdiri)
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan
vertigopusing atau keadaan tidak stabil.
9 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu flexi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan.
10 Membungkuk.
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan
memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.

125
Lampiran 11

Komponen Gaya Berjalan Atau Pergerakan

No. PERNYATAAN NILAI

1 Minta klien berjalan ketempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
2 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki)
mengangkat kaki terlalu tinggi (  5 cm)
3 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi disamping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, muli mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
4 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.
5 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi kesisi.
6 Berbalik.
Berhenti sebelum memulai berbalik, berjalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan.
Interpretasi hasil :

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai

berikut:

0-5 : Resiko jatuh rendah

6-10 : Resiko jatuh sedang

11-15 : Resiko jatuh tinggi

126
Lampiran 12

Skala Resiko Jatuh untuk geriatri

Ontario Modified Statify-Sydney Scoring (Listiana, Eva 2015)
No. Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor
Nilai
1 Riwayat Jatuh Apakah pasien datang Ya/Tidak Salah satu
kerumah sakit karena jawaban
jatuh? ya=6
Jika tidak, apakah Ya/Tidak
pasien mengalami jatuh
dalam 2 bulan terakhir
ini?
2 Status Mental Apakah pasien Ya/Tidak Salah satu
delirium? (tidak dapat jawaban ya
membuat keputusan, = 14
pola pikir tidak
terorganisir, gangguan
daya ingat)
Apakah pasien Ya/Tidak
disorientasi? Salah
menyebutkan waktu,
tempat atau orang)
Apakah pasien Ya/Tidak
mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah, dan
cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien Ya/Tidak Salah satu
memakai kacamata? jawaban ya
Apakah pasien Ya/Tidak =1
mengeluh adanya
penglihatan buram?
Apakah pasien Ya/Tidak
mempunyai glaukoma/
katarak/ degenerasi
makula?
4 Kebiasaan Berkemih Apakah terdapat Ya/Tidak Ya = 2
perubahan perilaku
berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinensia,
nokturia)
5 Transfer (dari tempat Mandiri (boleh 0 Jumlah nilai
tidur ke kursi dan memakai alat bantu transfer dan
kembali lagi ke tempat jalan) mobilitas
tidur) Memerlukan sedikit 1 jika nilai
bantuan (1 orang) / total 0-3
dalam pengawasan maka skor =
Memerlukan bantuan 2 0 jika nilai
yang nyata (2 orang) total 4-6
Tidak dapat duduk 3 maka skor =

127
 dengan seimbang, perlu 7
bantuan total
6 Mobilisasi Mandiri (boleh 0
menggunakan alat
bantu jalan)
Berjalan dengan 1
bantuan 1 orang
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi 2
roda
Imobilisasi 3
Keterangan Skor :

0–5 : Risiko Rendah

6 – 16 : Risiko Sedang

17 – 30 : Risiko Tinggi

128
129