ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.....

DENGAN .................................DI RUANG ......................................

RS....................................................

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Nama Pengkaji :

A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama :
Tempat, tanggal lahir (umur) :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medik :
No. RM :
II. Identitas Orang Tua
a. Ayah
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
b. Ibu
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
III. Identitas Saudara Kandung
No. NAMA USIA HUBUNGAN STATUS
KESEHATAN
1.
2.
3.
B. Riwayat Kesehatan
I. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama :
..................................................................................................................................
Riwayat Keluhan Utama
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Riwayat Masuk Rumah Sakit
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
II. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal Care
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu : ..............................................
b. Imunisasi TT : Ya/Tidak
2. Intranatal Care
a. Jenis persalinan : ................................................................................................
b. Penolong persalinan : .........................................................................................
c. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melihirkan :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3. Postnatal Care
a. Kondisi bayi : ....................................................................................................
b. APGAR : ..........................................................................................................
c. Anak pada saat lahir tidak mengalami :
..................................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Dahulu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5. Riwayat Kecelakaan
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
6. Riwayat konsumsi obat-obatan
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
7. Riwayat alergi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
 III. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram 3 generasi

Ket:

C. Riwayat Imunisasi
No. Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
1. BCG
2. DPT (I, II, III)
3. Polio (I, II, III, IV)
4. Campak
5. Hepatitis

D. Riwayat Tumbuh Kembang

I. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : ...............................................................................................
2. Tinggi badan : ...............................................................................................
3. Waktu tumbuh gigi : ...............................................................................................
4. Jumlah gigi : ...............................................................................................
II. Perkembangan tiap tahap (usia anak saat)
1. Berguling : ...............................................................................................
2. Duduk : ...............................................................................................
3. Merangkak : ...............................................................................................
4. Berdiri : ...............................................................................................
5. Berjalan : ...............................................................................................
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : ............................................................
7. Bicara pertama kali :.......... tahun, dengan menyebutkan : ...................................................
8. Berpakaian tanpa bantuan : ...................................................................................

E. Riwayat Tumbuh Kembang

I. Pemberian
ASI : ..........................................................................................................................
II. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ..................................................................................................
2. Jumlah pemberian : ..................................................................................................
 3. Cara pemberian : ..................................................................................................
4. Pola pemberian nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

F. Riwayat Psikososial
Anak tinggal bersama : ......................................di :.........................................................
Lingkungan berada di : .....................................................................................................
Rumah dekat dengan : .....................................................................................................
Tempat bermain : .....................................................................................................
Kamar klien : .....................................................................................................
Rumah ada tangga : .....................................................................................................
Hubungan antar anggota keluarga : ...............................................................................................
Pengasuh anak : ...............................................................................................

G. Riwayat Spiritual
Support sistem dalam keluarga
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Kegiatan keagamaan
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

H. Riwayat hospitalisasi
Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Pemahaman klien tentang sakit dan rawat inap
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

I. Aktivitas sehari-hari
I. Nutriai
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis makanan
2. Frekuensi makan
3. Cara pemehuhan
 4. Selera makan

II. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis mimuman
2. Frekuensi minum
3. Cara pemehuhan
4. Kebutuahn cairan

III. Eliminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat BAB dan BAK
2. Frekuensi
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar

IV. Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur (siang dan
malam)
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur

V. Olah raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga

VI. Personal hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi (cara, frekuensi,
alat mandi)
2. Cuci rambut (frekuensi,
cara)
3. Gunting kuku (frekuensi,
cara)
4. Gosok gigi (frekuensi,
cara)
VII. Aktifitas/mobilitas fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh

VIII. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang keluarga
5. Kegiatan hari libur

J. Pemeriksaan Fisik
I. Keadaan umum : ............................................................................................
II. Kesadaran : ............................................................................................
III. Tanda-tanda vital
Tekanan darah
Denyut nadi
Suhu
pernapasan
IV. Antropometri
BB : ....... kg
TB : ....... cm
BB sebelum sakit : ........ kg
BB sesudah sakit : ........ kg
Lingkar Lengan : ........ cm
Lingkar Dada : ........ cm
Lingkar Kepala : ........ cm
Lingkar Perut : ........ cm
V. Status Gizi
VI. Pemeriksaan Fisik Head to toe
1. Kepala
2. Wajah/muka
3. Mata
4. Hidung & sinus
 5. Telinga
6. Mulut
7. Tenggorokan
8. Leher
9. Thorax dan pernapasan
10. Jantung
11. Abdomen
12. Genitalia dan anus
13. Ekstremitas
14. Status Neurologis
 Saraf-saraf cranial (nervus I-XII)
 Tanda-tanda perangsangan selaput otak (kaku kuduk, kernig sign, refleks brudzinski,
refleks lasegu)
 Refleks primitif

K. Pemeriksaan Perkembangan menggunakan KPSP

L. Tes diagnostik (Laboratorium, Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG dll)
M. Terapi farmakologi saat ini

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas masalah.
1. ........................................
 2. ...........................................
3. ..........................................
4. Dst

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

IMPELEMENTASI KEPERAWATAN

Hari, Tanggal,
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Waktu

CATATAN PERKEMBANGAN
 Hari, DX Catatan Perkembangan Nama &
Tanggal, Paraf
Waktu