TUGAS ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS, BAYI DAN BALITA

“PENDOKUMENTASIAN SOAP NEONATUS , BAYI DAN BALITA”

Dosen Pengampu : Ketut Espana Giri,S.ST.,M.Kes.

Oleh :

1. Putu Alintya Ayu Candra Devi 1806091001

2. Ni Putu Desi Sintia Aryani 1806091005
3. Putu Semi Herawati 1806091007
4. Mela Kareri Jovanka 1806091009
5. Ni Made Mas Resmiadi 1806091012
6. Putu Desi Noviyanti 1806091015
7. Kadek Rima Anggi Pradnyani 1806091016
8. Kadek Dwi Suciardani 1806091021

PRODI D3 KEBIDANAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

SINGARAJA

2020
 PENDOKUMENTASIAN SOAP NEONATUS , BAYI DAN BALITA

A. PENDOKUMENTASIAN SOAP NEONATUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS ATERM SESUAI MASA KEHAMILAN

LAHIR SPONTAN BELAKANG KEPALA UMUR 6 JAM DENGAN VIGEROUS BABY
DI RUANG NIFAS RSUD BULELENG

I. SUBYEKTIF (17-03-2019), pukul 13.00 wita)

1. Identitas
a. Bayi
Nama : Bayi “AA”
Umur/tgl lahir : 6 jam/ 17-03-2019/07.00 wita
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke- : 1 (satu)
Status Anak : Kandung
b. Orang tua: ibu suami
Nama : Ny “AA” Tn ”KA”
Umur : 24 th 25 th
Agama : Hindu Hindu
Suku bangsa : Bali/Indonesia Bali/indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Jl. bisma barat Jl. bisma barat
No hp :- -
2. Alasan dirawat
Bayi umur 6 jam lahir spontan belakang kepala masih memerlukan perawatan
3. Keluhan utama
Tidak ada keluhan
4. Riwayat prenatal (buku KIA)
Masa gestasi : 38 minggu 6 hari
Hpht : 18-6-2018
Tp : 23-3-2019
 Ibu ANC 8 kali dibidan dan 2 kali di dr SPOG
TM 1: Ibu ANC 2 kali di bidan dengan keluhan mual dan sudah dapat diatasi. Suplemen
yang diberikan asam folat (1x0,a mg) dan vit B6 (1x10 mg). diberikan KIE mengenai
tanda bahaya TM1
TM II : ibu ANC 3 kali dibidan dam 1 kali did r SPOG tidak ada keluhan. Suplemen
yang diberikan SF(1x200mg), dan kalk(1x500mg). KIE yang diberikan mengenai tanda
bahaya TM II
TM III : ibu ANC 3 kali dibidan dan 1kali didr SOPG tidak ada keluhan. Suplemen
yang diberikan SF(1x200mg), dan kalk(1x500mg). KIE yang diberikan mengenai tanda
bahaya TM III dan tanda-tanda persalinan
- Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan buruk seperti merokok, minum jamu,
minum-minuman keras dan diurut dukun
- Ibu mengatakan kehamilannya direncanakan dan diterima oleh keluarganya
5. Riwayat intranatal
Bersalin di : ruang UK RSUD Buleleng
Tanggal : 17-3 2019
Kala I : lama ±10 jam dan tidak ada penyulit
Kala II : lama ± 30 menit, tidak ada penyulit, bayi lahir spontan belakang kepala,
tangis kuat, gerak aktif, warna kulit kemerahan, BB: 3300 gr, PB: 50cm, JK:
perempuan, bayi lahir jam: 07.00 wita
Kala III : lama ± 5 menit, tidak ada penyulit, dan plasenta lahir lengkap
Kala IV : pemantauan 2 jam post partum tidak ada penyulit
6. ( Riwayat Post Natal)
APGAR SCORE : 8/9 bayi sudah mendapatkan vit k dan salep mata tetrasiklin 1%
IMD : dilakukan
Kondisi : normal, tidak ada komplikasi
Rooming in : sudah dilakukan
7. Riwayat penyakit
Ibu mengatakan ibu dan keluarga ibu maupun suami tidak ada yang sedang atau pernah
menderita penyakit seperti DM< jantung, hipertensi, asma, TBC, hepatitis, PMS,
HIV/AIDS, epilepsy, dan gangguan jiwa.
 8. Riwayat imunisasi
Bayi sudah mendapatkan imunisasi HB0
9. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Biologis
- Bernafas : tidak ada gangguang bernafas
- Nutrisi : bayi sudah diberikan ASI
- Eleminasi : bayi sudah BAB 1 kali dan BAK 2 kali
- Istirahat : bayi tertidur lelap
- Aktivitas : gerak aktif
- Personal hygiene : bayi sudah dapat ganti popok
b. Psikologis
Ibu mengatakan sangat bahagia atas kelahiran bayinya
c. Sosial
Ibu mengatakan pengambilan keputusan dilakukan dengan cara musyarawarah
bersama keluarga
d. Spiritual
Ibu mengatakan tidak ada ritual khusus yang dapat memengaruhi kesehatan ibu
dan bayi
10. Pengetahuan
- Ibu mengatakan belum mengetahui tentang ASI eksklusif
- Ibu mengtakan belum mengetahui tentang perawatan bayi baru lahir
II. OBJEKTIF
- KU : tangis kuat, gerak aktif, warna kulit kemerahan
- TTV
HR : 132 x/menit
RR : 42 x/menit
S : 36,4oC
- Antropometri
BB : 3300 gr
PB : 50 cm
LK/LD : 33/34 cm
 - Pemeriksaan fisik
a. Kepala : simetris, tidaka da kelainan, tidak ada chepalhematoma dan kaput
sucsadaneum
b. Wajah : tidak pucat, tidak oedema dan tidak ada kelainan
c. Mata : konjungtiva merah mulas, sclera putih dan reflek pupil +/+
d. Hidung : tidak ada nafas cuping hidung
e. Telinga : simetris dan tidak ada kelainan
f. Mulut : tidak ada labioskizis, tidak ada labiopalatoskizis, rooting reflek
(+), reflek sucking (+), reflek swalowing (+)
g. Leher : tidak ada kelainan dan tonik neck reflek (+)
h. Abdomen : tali pusat tidak ada perdarahan, bising usus 5x/menit
i. Genetalia : labia mayora sudah menutupi labia minora
j. Anus : sudah ada lubang anus
k. Ekstermitas
Tangan : simetris, tidak oedema, tidak ada kelainan dan jumlah jari 10
Kaki : simetris, tidak oedema, tidak ada kelainan dan jumlah jari 10

III.ANALISA
Neonatus aterm sesuai masa kehamilan lahir spontan belakang kepala umur 6 jam dengan
vigerous baby
Masalah :
1. Belum tahu tentang ASI ekslusif
2. Belum tahu perawatan bayi baru lahir

IV.PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, ibu dankeluarga sudah
mengetahui kondisi bayinya
2. Meminta persetujuan secara lisan atas tindakan yang akan dilakukan, ibu menyetujui
tindakan yang akan dilakukan
3. Memberikan KIE mengenai ASI eksklusif, ibu paham dan mengerti dengan penjelasan
bidan
 4. Memberikan KIE mengenai perawatan bayi baru lahir, ibu mengertu dengan penjelasan
bidan
5. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan bayinya ASI secara on demand, ibu akan
memberikan bayinya ASI secara on demand
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayinya, bayi sudah diselimuti dan
memakai topi
7. Melakukan pendokumentasia, pendokumentasian sudah dilakukan

B. PENDOKUMENTASIAN SOAP BAYI

ASUHAN KEBIDANAN

PADA BAYI USIA 1 BULAN

DI PUSKESMAS BALI

I. Subjektif (16 maret 2019, Pukul 08.30 wita)

1. BIODATA
a. Bayi
Nama : Bayi “SA”
Umur/tanggal lahir : 1 bulan
Jenis kelamin : Laki-Laki
Anak ke :1
Status anak : anak kandung
b. Orang Tua Ibu Suami
Nama : Ny “DS” Tn “BD”

Umur : 25 tahun 27 tahun

Agama : Hindu Hindu

Suku bangsa : Indonesia Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Desa antapura,tejakula
No Hp : 08578945612 -
2. Alasan Datang dan Keluhan Utama
Ibu datang bersama anaknya,mengatakan bahwa anaknya sering mengalami gumoh saat
diberikan ASI
3. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan bahwa anakanya sering mengeleuarkan ASI yang diminumnya terutama
saat malam hari, kira-kira sekitar 1 sendok, sejak 1 minggu lalu. .
4. Riwayat kesehatan terdahulu
Ibu mengatakan bahwa anaknya belum pernah sakit sebelumnya
5. riwayat prenatal
 ANC:
TM 1 : Ibu ANC 2 kali dibidan mengeluh mual muntah tetapi tidak menganggu
aktivitas, mendapat terapy asam folat (1 x 0,4 mg), BG (1 X 10 mg).
TM II : Ibu ANC 2 kali tidak ada keluhan, terapy obat SF (1 x 200 mg), Kalk
(1 x 500 mg), dan vit c (1 x 50 mg).
TM III : Ibu ANC 3 kali dibidan tidak ada keluhan, ibu mendapat terapy obat SF
(1 x 200 mg), Kalk (1 x 500 mg) dan 1 kali di Dr Sp.OG untuk USG
hasil normal.
- Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat yang diberikan oleh bidan dan dokter, selama
hamil ibu tidak pernah melakukan hal-hal yang mengancam kesehatan ibu dan bayi
- Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda bahaya seperti keluar air ketuban, nyeri
perut bawah, cepat lelah dan perdarahan.
4. Riwayat Intranatal
Ibu mengatakan bahwa ibu melahirkan di PMB di tolong oleh bidan dengan jenis
persalinan normal partus spontan belakang kepala ,dengan usia kehamilan 38 minggu
pada tanggal 16 februari 2019 pukul 12.00 WITA dengan BB : 3000 gram, PB : 50 cm,
dengan kondisi Gerak Aktif Tangis Kuat, dan segera di lakukan IMD.
5. Riwayat Neonatus
Bayi sudah diberikan Vit K dan salep mata tetrasiklin 1 1 jam pertama, BB : 3000 gram,
PB : 50 cm. Selama neonatus tidak pernah sakit.
6. Riwayat imunisasi bayi
Ibu mengatakan imunisasi yang sudah diberikan pada bayinya adalah Hb0,dan Polio 1
 7. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Biologis
Bernafas : tidak ada keluhan saat bernafas
Nutrisi : ibu menyusui bayinya setiap ± 2 jam sekali ,dan malam hari di
berikan saat bayi menangis, dan pada saat ini hanay diberikan ASI
saja,tanpa ada MP-ASI
Eliminasi : BAB 1 x sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan.
BAK ± 4 x sehari warna kuning jernih, bau khas, tidak ada keluhan
saat BAB dan BAK.
Istirahat : siang : ± 8 jam
Malam : ± 10 jam
tidak ada keluhan saat tidur.
Aktifitas : gerak bayi aktif
Personal Hygine :
Mandi 2 x sehari ,Pagi dan sore
Ganti popok ,setiap BAB dan setelah mandi, dan malam hari
menjelang tidur
b. Psikologis
Ibu mengatakan keluarga sangat senang dengan kelahiran anaknya ini merupakan
kehamilan yang direncanakan dari awal.
c. Sosial
Ibu mengatakan hubungan ibu dengan keluarga harmonis, pengambilan keputusan
dilakukan oleh suami.
d. Spiritual
Ibu mengatakan tidak ada kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan anaknya.
8. Pengetahuan
Ibu mengatakan tidak tau caranya menyendawakan bayi ,dan ASI ekslusif, dan caranya
menysui yang benar, dan ibu belum pernah ke posyandu ,ibu sudah mengetahui mengenai
tanda bahaya pada bayi.

II. Objektif

1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum: Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda Vital
S : 36,5°C
R : 45x/ menit
FJ : 94x/ menit
3. Antropometri
BB : 9 kg
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Tidak ada kelainan
b. Wajah : Simetris, tidak ada edema, tidak pucat
c. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih
d. Hidung : bersih,polip(-) ,sekret(-).
e. Mulut : Mukosa lembab, bibir merah muda
f. Telinga : Tidak ada kelainan, tidak ada gangguan pendengaran
g. Leher : Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe, tidak ada pelebaran vena
jugularis, tidak ada tiroid
h. Dada : Simetris, tidak ada kelainan, tidak ada retraksi dada
i. Abdomen : Tidak ada distensi, bising usus 5x/menit
j. Punggung : Tidak ada kelaianan
k. Genetalia : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
l. Ekstermitas
Tangan : simetris, kuku bersih, tidak oedema
Kaki : Simetris tidak ada oedema
5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

III. Analisa

Bayi sehat usia 1 bulan

Masalah : sering mengalami gumoh

Kebutuhan : KIE cara menyusui dan posisikan bayi tegak setelah menyusui
IV. Penatalaksaan

1. Menjelaskan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan anaknya,ibu sudah mengetahui

kondisi anaknya saat ini
2. Memberitahukan kepada ibu bagaiaman cara menyendawakan bayi, yaitu dengan cara
menggendong bayi agak tinggi dengan kepala bayi bersandar di pundak,lalu tepuk
punggung bayi perlahan sampai terdengar suara bersendawa, ibu mengerti dan akan
mempraktekan di rumah.
3. Memberitahu ibu cara dan teknik menyusui yang benar, yaitu mulut bayi menempel pada
sebagian aerola dan dagu menempel pada payudara ibu, dan menganjurkan untuk
menyusui bayi setiap 2-3 jam sekali baik siang ataupun malam, penuhi kebutuhan ASI
bayi, ibu tampak mengerti mengenai penjelasan bidan
4. Mengajarkan ibu cara perawatan bayi sehari-hari dengan membersihkan wajah bayi yang
terkena gumoh agar nantinya tidak menjadi perkembangbiakan jamur
5. Menganjurkan ibu untuk datang ke posyandu untuk melakukan imunisasi agar mengetahi
perkembangan dan pertumbuhan bayi, ibu mengerti dan mau melaksanakannya.
6. Memberitahu ibu mengenai ASI ekslusif selama 6 bulan yaitu hanya diberika ASI tanpa
makanan tambahan atau makanan pendamping dengan tujuan memberikan kebutuhan
gizi pada bayi dan mampu meningkatkan sistem imun pada bayi.
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan jika bayi mengalami keluhan.

C. PENDOKUMENTASIAN SOAP BALITA

ASUHAN KEBIDANAN

PADA BALITA SEHAT UMUR 18 BULAN

DI PMB KETUT ADRIANI,S.ST.,KEB

II. Subjektif (20 Maret 2019, Pukul 09.30 wita)

1. Identitas

c. Balita
Nama : Balita “DA”
Umur/tanggal lahir : 18 bulan / 23 Oktober 2017
Jenis kelamin : Perempuan
 Anak ke :2
Status anak : anak kandung
d. Orang Tua Ibu Suami
Nama : Ny “PD” Tn “SK”

Umur : 27 tahun 28 tahun

Agama : Hindu Hindu

Suku bangsa : Indonesia Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Desa Sangsit, Delod Peken
No Hp : 081999503115 -

2. Alasan Datang dan Keluhan Utama

Ibu datang bersama anaknya ingin mendapatkan imunisasi lanjutan, saat ini anak tidak
ada keluhan

3. Riwayat Prenatal

- Ibu mengatakan ini merupakan anak kedua tidak pernah keguguran

Masa gestasi : 38 minggu
HPHT : 16-9-2015
TP : 23-06-2016

- Riwayat Pemeriksaan
Ibu melakukan pemeriksaan selama hamil sebanyak 7 kali di bidan dan 1 kali di dokter
Sp.OG.
TM 1 : Ibu ANC 2 kali dibidan mengeluh mual muntah tetapi tidak menganggu
aktivitas, mendapat terapy asam folat (1 x 0,4 mg), BG (1 X 10 mg).
TM II : Ibu ANC 2 kali tidak ada keluhan, terapy obat SF (1 x 200 mg), Kalk
(1 x 500 mg), dan vit c (1 x 50 mg).
 TM III : Ibu ANC 3 kali dibidan tidak ada keluhan, ibu mendapat terapy obat SF
(1 x 200 mg), Kalk (1 x 500 mg) dan 1 kali di Dr Sp.OG untuk USG
hasil normal.
- Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat yang diberikan oleh bidan dan dokter, selama
hamil ibu tidak pernah melakukan hal-hal yang mengancam kesehatan ibu dan bayi
- Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda bahaya seperti keluar air ketuban, nyeri
perut bawah, cepat lelah dan perdarahan.

4. Riwayat Intranatal

Ibu mengatakan anak lahir di PMB ditolong oleh bidan

Kala I : lama 6 jam, tidak ada penyulit
Kala II : lama 30 menit, tidak ada penyulit, bayi lahir pukul 06.30 wita segera
menangis, gerak aktif dan warna kulit kemerahan.
Kala III : lama 10 menit, tidak ada penyulit, plasenta lahir lengkap
Kala IV : 2 jam pasca persalinan, tidak ada penyulit

5. Riwayat Postnatal

APGAR SKOR : 7-8

IMD : dilakukan
Rooming-In : dilakukan
Bounding Attachment : 12
Tidak ada penyulit dan komplikasi

6. Riwayat Neonatus

Bayi sudah diberikan Vit K dan salep mata tetrasiklin 1 1 jam pertama, BB : 3400 gram,
PB : 49 cm. Selama neonatus tidak pernah sakit.

7. Riwayat Masa Bayi

Ibu mengatakan anaknya berkembang sesuai dengan tahapan umurnya 0-3 bulan sudah
bisa mengangkat kepala, melihat, dan merespon. Usia 3-6 bulan anak sudah bisa duduk,
memegang benda, 9-12 bulan sudah bisa membungkuk, berjalan sendiri, sudah bisa
bicara. Ibu memberikan ASI Eksklusif sampai anak berusia 6 bulan dan setelah 6 bulan
diberikan MPASI.
8. Riwayat Tumbuh Kembang

Gerak kasar : berjalan tanpa berpegangan, melompat

Gerak halus : menggambar, bermain pazzle
Bicara dan bahasa : melihat acara televise
Sosialisasi : bisa berpakaian sendiri dan mengancing bajunya

9. Riwayat Kesehatan

Ibu mengatakan selama bayi berusia 3 bulan sampai sekarang balita tidak pernah
menderita penyakit yang mengakibatkan perlu perawatan lebih lanjut seperti diare,
kejang.

10. Riwayat Imunisasi

Hb0 : 23 Oktober 2017

BCG, Polio 1
DPT-HB-HiB1-Polio 2
DPT-HB-HiB2-Polio 3
DPT-HB-HiB3-Polio 4
Campak
: 24 November 2017
: 26 Desember 2017
: 23 Januari 2018
: 24 Februari 2018
: 23 Juni 2018

11. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

e. Biologis
Bernafas : tidak ada keluhan saat bernafas
Nutrisi : ibu mengatakan anak sudah bisa makan nasi 3 kali sehari porsi
sedikit terdiri dari nasi, ayam, dan sayur, tidak ada keluhan saat
makan. Anak diberikan susu formula dan tidak ada keluhan.
Eliminasi : BAB 1 x sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan.
BAK ± 4 x sehari warna kuning jernih, bau khas, tidak ada keluhan
saat BAB dan BAK.
Istirahat : Balita tidur malam pukul 20.00 wita-06.30 wita, tidur siang 1-2
jam tidak ada keluhan saat tidur.
Aktifitas : gerak balita aktif
f. Psikologis
 Ibu mengatakan keluarga sangat senang dengan kelahiran anaknya ini merupakan
kehamilan yang direncanakan dari awal.
g. Sosial
Ibu mengatakan hubungan ibu dengan keluarga harmonis, pengambilan keputusan
dilakukan oleh suami.
h. Spiritual
Ibu mengatakan tidak ada kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan anaknya.

12. Pengetahuan

Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda bahaya pada anak, perawatan anak sehari-hari,
dan jadwal imunisasi.

II. Objektif

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum: Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital
S : 36°C

R : 40x/ menit

HJ : 94x/ menit
Antropometri
BB : 9 kg
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tidak ada kelainan
Wajah : Simetris, tidak ada edema, tidak pucat
Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih
Hidung : Tidak ada kelainan
Mulut : Mukosa lembab, bibir merah muda
Telinga : Tidak ada kelainan, tidak ada gangguan pendengaran
Leher : Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe, tidak ada pelebaran vena
jugularis,tidak ada tiroid
 Dada : Simetris, tidak ada kelainan, tidak ada retraksi dada
Abdomen : Tidak ada distensi, bising usus 5x/menit
Punggung : Tidak ada kelaianan
Genetalia : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
3. Ekstermitas
Tangan : simetris, kuku bersih, tidak oedema
Kaki : Simetris tidak ada oedema
4. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

III. Analisa

Balita sehat umur 18 bulan dengan imunisasi lanjutan DPT-Hb-HiB Combo

IV. Penatalaksaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, ibu sudah mengetahui kondisi anaknya saat
ini
2. Melakukan informed consent tindakan selanjutnya, ibu menyetujui tindakan selanjutnya
3. Menjelaskan kepada ibu tujuan dan efek samping pemberian imunisasi DPT-HB-HIB
combo pada ibu, ibu tampak mengerti dengan penjelasan bidan
4. Menyuntikkan Vaksin DPT-HB-HIB combo pada paha kanan secara IM dengan dosis 0,5
ml. Vaksin sudah disuntikkan dan tidak ada reaksi alergi
5. Menjelaskan pada ibu cara perawatan pasca imunisasi, ibu sudah mengerti dengan
penjelasan bidan
6. Memberikan obat penurun panas paracetamol cyrup (3 x 90 mg), ibu sudah mendapatkan
obat dan bersedia memberikannya pada anaknya
7. Mengingatkan ibu untuk datang pada saat anak berusia 2 tahun, ibu bersedia datang pada
saat anak sudah berusia 2 tahun.