DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)
INDONESIA
Nama Dokter Muda Shindy Yudha Utami, S.Ked Tanda Tangan
NIM 12711137
Tanggal Ujian
Rumah sakit RSUD dr.Soediran MS
Gelombang Periode I

I. IDENTITAS
Nama : An. F
Umur : 10 tahun 5 bulan (29 September 2006)
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jarum 4/1 Kayuloko Sidoharjo
Masuk RS : 9 Februari 2017
No. CM : 575937
Tgl. Diperiksa : 10 Februari 2017
Nama ayah : Tn. T (Swasta)
Nama ibu : Ny. R (Ibu rumah tangga)

II. ANAMNESIS
(Dilakukan autoanamnesis dan aloanamnesis terhadap pasien dan ibu pasien).
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Demam mulai
pukul 22.00
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5

Empat hari SMRS pukul 22.00 pasien mengeluhkan demam mendadak

tinggi dan terus-menerus, sepanjang hari, dan mulai turun sejak masuk RS. Suhu
tubuh saat demam di rumah tidak di ukur. Satu hari SMRS pasien mengeluhkan
nyeri perut, nyeri perut ini dirasakan di sekitar ulu hati dan daerah kanan atas.

1
 Pasien juga mengalami mimisan 1 kali pada kedua hidung dengan jumlah kurang
lebih 1 sendok makan, perdarahan di gusi disangkal. Tidak terdapat bintik-bintik
merah di kulit.
Mual, muntah, nyeri telinga, keluar cairan dari telinga, batuk, pilek, nyeri
telan pada tenggorokan, maupun sesak nafas disangkal. BAB pasien terakhir
sehari yang lalu, konsistensi lunak dan tidak berwarna hitam dan tidak disertai
darah. BAK pasien tidak nyeri dan tidak disertai darah. BAK terakhir sekitar 3
jam sebelum pemeriksaan dilakukan. BAK terakhir kurang lebih 2 gelas
belimbing, berwarna kuning dan berbau. Selama sakit ini, pasien belum pernah
berobat ke dokter atau puskesmas.
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluhan serupa di keluarga (-)
Riwayat alergi, asma, HT, DM keluarga (-)
Kesan : Tidak ditemukan hubungan pernyakit keluarga dengan penyakit pasien
4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Keterangan :
Pasien An. F, usia 10 tahun 5 bulan, BB = 35 kg

Laki-laki
Perempuan
Kesan : Tidak terdapat anggota keluarga dalam silsilah yang menderita keluhan
serupa.
5. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat kehamilan :
Selama hamil, ibu kontrol rutin di bidan. Ibu juga mengalami mual & muntah
saat awal kehamilan, tetapi tidak sampai mengganggu aktivitas. Tekanan
darah dan gula darah dalam batas normal. Nutrisi yang dikonsumsi cukup.

2
 Riwayat persalinan :
Pasien adalah anak pertama. Pasien lahir dengan berat badan 3200 gram,
panjang badan 45 cm. Pasien lahir di bidan, saat lahir pasien segera
menangis dengan spontan.
Riwayat pasca lahir :
Setelah lahir bayi dalam keadaan baik dan dirawat gabung dengan ibu. Warna
kulit kemerahan (+) menangis kuat (+) kesulitan bernapas (-) kelemahan
anggota gerak (-) kejang (-) demam (-) daya hisap kuat. Perdarahan pasca
persalinan pada ibu (-)
Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan tidak ada kelainan
6. Riwayat Makanan
0-6 bulan : ASI
Sekali minum ASI, anak memakan waktu sekitar 30-45 menit. Dalam sehari anak
minum ASI sekitar 3 jam sekali. Satu payudara memakan waktu 15-20 menit.
Setelah kenyang minum ASI, anak tidur. Dalam 6 bulan awal ini, menurut ibu
pasien anak tidak minum susu formula.
6-12 bulan : ASI dan MP ASI
MP ASI yang diberikan berupa bubur nasi. Bubur nasi diberikan 3x sehari.
12-24 bulan : ASI dan nasi
24 bulan sampai sekarang pasien mengkonsumsi nasi ditambah dengan menu
keluarga, berupa lauk bervariasi (telur, tempe, daging ayam). Anak tidak pilah-
pilih makanan. Dalam sehari anak makan 3x sehari.
Menurut ibu pasien, anak belum pernah alergi makanan sebelumnya. Sejak anak
demam, nafsu makan berkurang.
Kesan : Nutrisi secara kualitas dan kuantitas tercukupi.
7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:
a. Pertumbuhan
Berat badan : 35 kg
Tinggi badan : 137 cm
Status Gizi berdasarkan CDC 2000 :
BB/U : antara persentil 50-75 (normoweight)
TB/U : antara persentil 50-75 (normoheight)

3
BB/TB : 35/34 x 100% = 102,9% (gizi baik)
Kesimpulan : Gizi baik, normoweight dan normoheight
b. Perkembangan Psikomotor
1) Motorik kasar
Usia 3 bulan mulai bisa mengangkat kepala
Usia 4 bulan mulai miring-miring
Usia 6 bulan mulai bisa duduk sendiri
Usia 12 bulan mulai bisa berdiri sendiri tanpa dibantu dan berjalan
berpegangan
Usia 15 bulan mulai bisa berjalan sendiri
Usia 24 bulan mulai bisa naik tangga dengan berpegangan tangan,
berjalan mundur, dan berjongkok
2) Motorik halus
Usia 3 bulan mulai bisa menahan benda yang dipegang
Usia 6 bulan mulai meraih dan memegang benda lalu menaruhnya ke
dalam mulut.
Usia 12 bulan mulai bisa memegang benda kecil dengan ibu jario dan
telunjuk
Usia 15 bulan mulai bisa mencoret-coret kertas
Usia 24 bulan mulai belajar makan sendiri dan menggambar garis
3) Bicara
Usia 3 bulan mampu mengoceh spontan
Usia 6 bulan mampu bereaksi ketika dipanggil
Usia 9 bulan mampu mengucapkan suara-suara tanpa arti
Usia 12 bulan mampu menirukan suara yang didengar dan
mengucapkan kata serta tahu artinya
4) Sosial
Anak mudah untuk berinteraksi dengan orang lain, bermain dengan
temannya, serta bersosialisasi dengan orang sekitar.
Kesimpulan : riwayat perkembangan sesuai usia
c. Mental/intelegensia

4
 Saat ini, anak duduk di kelas 4 SD. Pencapaian prestasi anak di sekolah
cukup. Menurut ayahnya, anak termasuk rata-rata di kelasnya, kalau di rumah
anak mampu mengerjakan tugas dari sekolah secara mandiri.
d. Emosi dan perilaku
Dalam berinteraksi dengan teman-temannya, pasien mudah bergaul dan
cenderung tidak pemalu. Mampu menyampaikan pendapat di depan teman-
temannya.
Kesan : Intelektual dan emosi anak mengalami sesuai usianya.
8. Imunisasi
Imunisasi yang diwajibkan :
Ibu mengaku imunisasi telah dilakukan sesuai jadwal dari puskesmas.
HB 0 umur 1 hari, di bidan.
BCG, Polio 1 umur 1 bulan, di puskesmas. Skar (+) 3x3 mm di lengan
kanan.
DPT-HB-Hib 1, Polio 2 umur 2 bulan, di puskesmas
DPT-HB-Hib 2, Polio 3 umur 3 bulan, di puskesmas
DPT-HB-Hib 3, Polio 4 umur 4 bulan, di puskesmas
Campak umur 9 bulan, di puskesmas
Imunisasi yang dianjurkan:
Tidak pernah
Simpulan :
Imunisasi lengkap sesuai jadwal
9. Riwayat Penyakit Dahulu
I. Penyakit
a. Diare : tidak pernah
b. Campak : tidak pernah
c. ISPA : beberapa kali mengalami pilek, namun tidak berat dan
dapat sembuh dengan istirahat atau obat.
d. Hepatitis : tidak pernah
e. Parotitis : tidak pernah
f. Demam tifoid : tidak pernah
g. Malaria : tidak pernah

5
 h. Demam berdarah : tidak pernah
II. Riwayat Mondok
Anak belum pernah mondok sebelumnya.
III. Riwayat Operasi
Anak belum pernah operasi sebelumnya.

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi :
Anak tinggal di rumah diasuh oleh ibu sendiri. Kesan keluarga harmonis..
Pasien dan keluarga sering berinteraksi dengan masyarakat sekitar. Tingkat
sosial ekonomi keluarga cukup. Bapak berkerja sebagai pegawai swasta dan
ibu adalah seorang ibu rumah tangga.
Lingkungan :
Secara umum, kondisi rumah pasien dalam keadaan bersih, ventilasi cukup.
Sepupu dan kakak sepupu pasien yang tinggal 500 m dari rumah pasien
menderita keluhan serupa (demam berdarah).
Kesan : kondisi lingkungan mempengaruhi penyakit pasien.
11. Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : demam (+) nyeri kepala (-) pusing (-) kejang (-)
Sistem kardiovaskular : berdebar-debar (-) nyeri dada (-)
Sistem pernapasan : batuk (-) pilek (-) sesak nafas (-)
Sistem gastrointestinal : mual (-) muntah (-) nafsu makan menurun, BAB
lunak, diare (-), BAB hitam (-) nyeri perut (+)
Sistem urogenital : nyeri saat BAK (-), BAK disertai darah (-)
Sistem integumentum : ruam (-), gatal (-), bintik-bintik merah (-)
Sistem muskuloskeletal : nyeri otot (-) nyeri sendi (-) kelemahan anggota
gerak (-)

III. PEMERIKSAAN JASMANI

A. Pemeriksaan Umum
1. Kesan umum : tampak lemah, kesadaran CM, kesan gizi baik, mata pasien
tampak bengkak

6
 2. Tanda utama
Nadi : 82 x/menit, reguler, teraba kuat, nadi dorsalis pedis juga
teraba kuat
Pernapasan : 20 x/menit, reguler, kedalaman cukup.
Tekanan darah : 105/70 mmHg
Suhu : 37,3 C per axilla

3. Status gizi:
Berat badan : 35 kg
Tinggi badan : 137 cm
Status Gizi berdasarkan CDC 2000 :
BB/U : antara persentil 50-75 (normoweight)
TB/U : antara persentil 50-75 (normoheight)
BB/TB : 35/34 x 100% = 102,9% (gizi baik)
Kesimpulan : Gizi baik, normoweight dan normoheight
4. Ekstremitas : convalescence rash (-), CRT <2 detik, lesi (-), akral hangat (+)
Scar bekas imunisasi BCG (+) di lengan kanan dengan ukuran
0,5 cm, Rumple leed (+)
5. Kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe (-)
6. Otot : nyeri otot (-)
7. Tulang : deformitas (-) krepitasi (-) nyeri tekan (-)
8. Sendi : pembengkakan (-), nyeri sendi (-)
9. Urogenital : Phimosis (-) Sirkumsisi (+)

B. Pemeriksaan Khusus:
1. Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
2. Dada :
Cor I : dada simetris, ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba pada SIC 5
P : Batas atas jantung SIC 2 linea sternal sinistra, batas pinggang jantung
SIC 3 linea parasternal kiri, apeks SIC 5 midclavicula sinistra, batas
kanan jantung SIC 4 linea sternal kanan.

7
 A : BJ I dan II reguler, bunyi jantung tambahan (-), bising jantung (-)
Pulmo I : dada simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
P : nyeri tekan (-) massa (-) krepitasi (-) massa (-) gerakan napas
simetris (+), Vokal fremitus dextra = sinistra
P : Suara sonor di seluruh lapang paru, kanan=kiri
A : suara dasar vesikuler normal seluruh lapang paru (+), suara ronki
kasar (-)/(-), ronki basah basal(-)/(-), wheezing (-)/(-), egofoni (-)/(-)
Simpulan : Jantung dan paru dalam batas normal

3. Perut
Abdome I : dinding abdomen sejajar dinding dada, distensi (-)
n A : peristaltik (+/N), metallic sound (-)
P : redup hepar lobus kanan hingga 2 cm di bawah arcus costae (+),
pekak beralih (+)
P : nyeri tekan regio epigastrium (+) dan hipokondrium dextra (+),
hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae, konsistensi kenyal,
permukaan licin, tepi tumpul.
Simpulan : abdomen didapat nyeri epigastrium dan hipokondrium dextra (+), kesan
hepatomegali (+) asites (+)

4. Anggota Gerak
Tungkai Lengan

kanan kiri kanan kiri

Gerakan : normal normal normal normal
Kekuatan : 5 5 5 5
Tonus : normal normal normal normal
Refleks fisiologis : normal normal normal normal
Refleks patologis : tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
Klonus : normal normal normal normal
Tanda meningeal : tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
Sensibilitas : normal normal normal normal
Simpulan : Tidak ada kelainan neurologis

5. Kepala

8
 Bentuk : mesosefal
Lingkar kepala : 52 cm Chart NELLHAUS : normal (-2<SD<+2)
Rambut : hitam, ikal
Ubun-ubun : menutup
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edem palpebra (+),
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (+/+)
Telinga : discharge (-), hiperemis (-) tragus pain (-), nyeri retroaurikula
(-)
Mulut : oral trush (-) mukosa kering (-) lesi (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-/-), tonsil T1-T2 hiperemis (-), detritus (-)
Gigi : gusi berdarah (-) karies (-)
Simpulan : Terdapat edema palpebra dan epistaksis dari kedua lubang hidung.

IV. LABORATORIUM DASAR

12 Maret 2016
AL : 8,1 x 10/L
Hb : 14,1 gr/dL
Hct : 42,6 %
AT : 18 x 10/L ()

V. RINGKASAN DATA DASAR:

A. ANAMNESIS
Demam (+) sejak 5 hari SMRS, mendadak tinggi, nyeri perut (+) nafsu makan
menurun, mimisan (+)
B. PEMERIKSAAN FISIK
Edema palpebra (+)
Abdomen : kesan hepatomegali, nyeri tekan epigastrium dan hipokondrium dextra (+)
asites (+)
Pemeriksaan Rumple leed (+)
C. LABORATORIUM
Trombositopenia, hemokonsentrasi

9
VI. DAFTAR PERMASALAHAN
Masalah aktif :
Demam sejak 5 hari SMRS, mendadak tinggi
Nyeri perut
Nafsu makan menurun
Epistaksis
Masalah inaktif : -

VII. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING

Febris hari ke-5 e.c. Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) grade II
DD :
Chikungunya
Typhoid Fever

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis
Cek darah rutin per 6 jam
Ig M Dengue
Urin rutin
Widal test
B. Rencana terapi
Resusitasi cairan kristaloid 7cc/kgBB/jam selama 1-2 jam. Kemudian dikurangi
ke 5 ml / kg / jam selama 2-4 jam
Evaluasi kembali status klinis dan ulangi pemeriksaan darah rutin. Jika nilai
hematokrit sama atau naik sedikit, turunkan cairan menjadi (3 ml / kg / jam)
untuk 2-4 jam. Jika tanda-tanda vital memburuk dan hematokrit meningkat
cepat, meningkatkan tingkat untuk 5-10 ml / kg / jam selama 1-2 jam.
C. Rencana perawatan
Mondok di bangsal

10
 Observasi tanda vital, tanda syok, dan hasil laboratorium darah rutin (HCT dan
AT)

D. Rencana diet
Mempertahankan makan makanan bergizi untuk meningkatkan imunitas
Perbanyak intake cairan
Kebutuhan kalori : 34x47=1598 Kkal/hari
Kebutuhan protein : 34x1=34 gram/hari
E. Rencana edukasi
Edukasi mengenai gambaran penyakit dan lama pengobatan serta kemungkinan
perburukan yang dapat terjadi.
Edukasi untuk memperbanyak intake cairan

IX. DIAGNOSIS:
Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) grade II

X. TERAPI
Resusitasi cairan kristaloid 7cc/kgBB/jam selama 1-2 jam. Kemudian dikurangi
ke 5 ml/kg/jam selama 2-4 jam
Evaluasi kembali status klinis dan ulangi pemeriksaan darah rutin. Jika nilai
hematokrit sama atau naik sedikit, turunkan cairan menjadi (3 ml/kg/jam) untuk
2-4 jam. Jika tanda-tanda vital memburuk dan hematokrit meningkat cepat,
meningkatkan tingkat untuk 5-10 ml / kg / jam selama 1-2 jam.
Inf. Paracetamol 350 mg/8 jam (bila pasien demam)

XI. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : dubia ad bonam
b. Quo ad sanam : dubia ad bonam
c. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

11
 LAPORAN
MANAJEMEN KASUS

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

Disusun oleh :
Shindy Yudha Utami, S.Ked
(12711137)
Pembimbing :
dr. Khairunnisa Wardani, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

12
2017

13