ASUHAN KEPERAWATAN PADA “AN.

KP” DENGAN DHF GRADE I + ISPA +

ISK DI RUANG DURIAN RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG
TANGGAL 23-26 SEPTEMBER 2019

I. IDENTITAS
A. Anak
1. Nama : “An. KP”
2. Anak yang ke : tiga (3)
3. Tanggal lahir/umur : 08 Februari 2017 (2 tahun 7 bulan)
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Hindu
6. Tanggal & Jam Pengkajian : Senin, 23 September 2019 pkl. 11.30
B. Orang tua
1. Ayah
a. Nama : “Tn. AS” (ayah kandung)
b. Umur : 39 tahun
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Hindu
f. Alamat : Br.Bucu Paksabali,Kec. Dawan, Kab.Klungkung
2. Ibu
a. Nama : “Ny. WS” ( ibu kandung)
b. Umur : 39 tahun
c. Pekerjaan : Tidak bekerja
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Hindu
f. Alamat : Banjar Sangging, Kamasan
 II. GENOGRAM

Keterangan :
= Laki-laki = Hubungan dekat

= Perempuan = Tinggal satu rumah

= Meninggal

= Pasien

Jelaskan :Pasien mengatakan dirinya tinggal di rumah bersama Ayah dan Ibunya.
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara.

III. Riwayat Penyakit

a. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Keluhan Utama: Pasien mengeluh demam
2. Riwayat Keluhan (MRS):
Ibu pasien mengatakan anaknya demam naik turun sejak 7 hari yang lalu
(16 September 2019), demam disertai batuk pilek, serta belum BAB sejak
5 hari yang lalu. Pasien awalnya diajak berobat ke puskesmas oleh
ibunya, selama 7 hari belum terjadi perubahan, dan pasien tetap
 mengalami demam yang naik turun. Ibu pasien kemudian mengajak
pasien berobat ke rumah sakit klungkung (23 September 2019 pukul
11.00 WITA). Sesampainya di RSUD Klungkung, pasien diterima di
Poliklinik dan mendapatkan terapi: IVFD D5 ¼ NS 14 tpm, Ampicilin
4x300 mg (iv), Praxion drop 1,1 ml bila suhu ≥ 37,5 oC, Erdostein syr 2x¼
cth, dan dilakukan pengecekan darah lengkap setiap 24 jam.
3. Keluhan saat pengkajian :
Ibu pasien mengatakan saat ini kondisinya sangat lemas, suhu tubuhnya
naik turun. Ibu pasien mengatakan belum BAB sejak 5 hari yang lalu dan
BAK lancar, makan/minum juga baik. Saat ini ibu pasien mengatakan
sangat lemas dan suhu tubuhnya naik-turun.
b. Riwayat kesehatan Anak (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1) Prenatal care :
a) Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu :
Selama hami ibu mengatakan tidak mengalami keluhan selama hamil,
dan ibu mengatakan selalu rutin memeriksakan kehamilannya ke
puskesmas atau dokter spesialis kandungan.
b) Imunisasi TT : Ya
2) Natal :
a) Jenis persalinan : Sectio Caesarea
b) Penolong persalinan : Dokter
c) Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirnya dan setelah
melahirkan : ibu mengatakan tidak ada komplikasi.
3) Post Natal :
a) Kondisi bayi : Sehat dan lengkap sempurna
b) BB lahir : 3500 gram PBL : 51 cm LK/LD : 35/34 cm
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu pasien mengatakan, pada keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
menular, seperti HIV/AIDS, hepatitis, dsb. Ibu pasien juga mengatakan pada
keluarganya dan keluarga suaminya tidak memiliki penyakit keturunan
 seperti: DM, Hipertensi, dsb.
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
(Ibu dan Ayah pasien lupa dengan tanggal diberikannya imunisasi, menurut
Ibu dan ayah pasien, pasien memperoleh imunisasi secara lengkap)

Imunisasi Umur Tgl diberikan Reaksi Tempat

Imunisasi
HB 0 0 - Puskesmas
BCG 0 - Puskesmas
Pentavalen 1 2 Panas/demam Puskesmas
Pentavalen 2 3 Panas/demam Puskesmas
Pentavalen 3 4 Panas/demam Puskesmas
Polio 1 1 - Puskesmas
Polio 2 2 - Puskesmas
Polio 3 3 - Puskesmas
Campak 9 - Puskesmas
Hib ulangan 18 - Puskesmas
Campak ulangan 24 - Puskesmas

V. Tumbuh Kembang
a) Pertumbuhan Fisik
b) PB/TB : 87 cm
c) BB : 11,8 Kg
d) LK : 49 cm
e) LLA : 18 cm
f) Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak)
Lingkari yang sesuai dengan perkembangan anak :
a. Sesuai dengan umur
b. Meragukan
c. Kemungkinan penyimpangan

VI. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
 Ibu pasien mengatakan, mulai anaknya berusia 0-31 bulan, ibu selalu
memantau tumbuh kembang anak, ibu memantaunya melalui sosialisasi
yang diberikan oleh puskesmas dan juga pemantauan yang dilakukan
sendiri di rumah dan saat posyandu. Ibu pasien mengatakan jika anak dan
keluarganya sakit, akan segera diajak berobat ke puskesmas maupun ke
dokter, jika belum memperoleh kemajuan pengobatan, akan diajak
langsung ke rumah sakit. Ibu pasien mengatakan, di dalam keluarganya
tidak memiliki riwayat penyakit seperti: hipertensi, diabetes melitus,
penyakit menular dan sebagainya.
B. Nutrisi-Metabolik Bayi : (saat masih berusia 0-1 tahun)
ASI/PASI : 6 bulan
Makanan pendamping ASI : 7 bulan
Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur 8 bulan
Bubur susu diberi umur 10 bulan
Nasi tim saring diberi umur 11 bulan
Nasi tim diberi umur 11 bulan
Makanan tambahan lainnya diberi umur 12 bulan
Anak-anak
Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, biasa menghabiskan

porsi makan sedang dengan frekuensi 3 kali sehari dan pasien mengatakan

tidak terlalu suka dengan cemilan ringan, kadang pasien selingi dengan

snack tapi jarang. Namun saat MRS dan pengkajian, ibu pasien

mengatakan sedikit menurun nafsu makannya, pasien hanya mampu

menghabiskan ½ porsi makanannya saja. Pasien minum air kurang lebih

2-3 gelas per hari (400 cc - 600 cc). Pasien mengonsumsi bubur, dengan

tahu dan tempe potong, sayur wortel dan buah pisang. Ibu pasien

mengatakan, pasien juga minum susu formula kurang lebih 1-2 botol
 @120ml sehari.

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Ibu pasien mengatakan baik sebelum MRS dan saat MRS, dapat melalukan
toileting sendiri terkadang dibantu oleh ibu atau ayahnya. Sebelum MRS,
ibu pasien mengatakan BAK lancar 3-6 kali sehari, warna kuning muda
dan BAB setiap pagi dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning
kecoklatan. Saat MRS, ibu pasien mengatakan belum dapat BAB sejak 5
hari yang lalu, BAK 3-4 kali sehari dengan warna kuning muda dan bau
khas normal.
D. Aktifitas/Latihan
Pasien mengatakan sebelum MRS, biasa melakukan aktivitas dengan
normal, bermain bersama teman-temannya dan melakukan aktivitas di
rumahnya, terkadang menonton video di HP ibunya. Saat MRS, ibu pasien
mengatakan pasien lemas dan disarankan untuk bedrest akibat penyakit
yang diderita pasien saat ini. Pasien mengatakan jika ia merasa bosan,
sesekali ia menggunakan ponsel untuk menghibur dirinya.
E. Tidur dan Istirahat Kebiasaan istirahat.
Ibu pasien mengatakan sebelum MRS biasanya pasien mulai tidur pukul
21.00 atau 22.00 WITA, dan sering terbangun saat malam hari karena
tubuhnya demam. Ibu pasien mengatakan tidak dapat tidur dengan
nyenyak dan jarang tidur siang. Saat MRS pasien mengatakan sulit
memulai tidur dan tidur sering terbangun. Ibu pasien mengatakan tidur
hanya 6-8 jam/hari.
F. Kognitif –Persepsi
Saat pengkajian kemampuan penglihatan, pendengaran, penciuman pasien
baik tidak ada gangguan. Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada
keluhan nyeri. Pada saat pengambilan keputusan adalah keluarganya.
G. Persepsi diri-Konsep diri
 - Hal yang dipikirkan saat ini : Ibu pasien
mengatakan memikirkan bagaimana supaya anaknya cepat sembuh, dan
dia dapat kembali beraktifitas seperti biasanya.
- Harapan setelah menjalani perawatan : ibu pasien
mengatakan dia mengharapkan semoga anaknya lekas sembuh dan
kembali ke rumah
- Perubahan yang dirasakan setelah sakit : ibu
pasien mengatakan kurang nyaman dengan suhu tubuh anaknya saat ini,
tidak bisa beraktivitas seperti biasanya
H. Pola Hubungan Peran
Ibu pasien mengatakan baik sebelum maupun saat masuk rumah sakit,
tidak memiliki hambatan peran yang berarti. Ibu pasien mengatakan
suaminya berperan dalam pengambilan keputusan di dalam keluarganya.
Ibu pasien juga mengatakan keluarga pasien memberikan dukungan demi
kesembuhan pasien dan akan menemani anaknya selama di RS. Pasien
dekat dengan kedua orang tuanya tetapi lebih dekat bersama ibunya.
I. Pola Reproduksi dan Kesehatan
Saat pengkajian ibu pasien mengatakan tidak ada masalah dengan alat vital
anaknya.
J. Pola toleransi terhadap stress-koping
Tidak dikaji.
K. Pola Keyakinan dan Nilai
Ibu pasien mengatakan agama yang dianutnya dan anaknya adalah agama
Hindu. Ibu pasien juga mengatakan rajin berdoa demi kesembuhan anak.

VII. PENGAWASAN KESEHATAN

Ibu pasien mengatakan bila sehat anaknya selalu diawasi di rumah
maupun posyandu.
Bila sakt minta pertolongan kepada pelayanan kesehatan (lebih sering ke
puskesmas)
Kunjungan posyandu setiap 1 bulan sekali (terakhir ke posyandu 1 bulan
 yang lalu )
Pengawasan anak dirumah : ya, ibu pasien mengatakan dirinya dan
keluarga selalu mengawasi anaknya di rumah.

VIII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Umur
Akut/Kronis
No Jenis Penyakit saat Lamanya Pertolongan
/Menular/tidak
sakit
- - - - - -
IX. KESEHATAN LINGKUNGAN :
Tidak terdapat benda-benda tajam dan alat-alat di sekitar pasien yang
mengganggu dan mengancam kesehatan pasien. Ibu pasien mengatakan
bahwa lingkungan disekitar rumahnya baik, ventilasi cukup.
X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Vital Sign
Tekanan darah : -
Suhu : 38,1 C
Nadi : 112 x/menit
Pernafasan : 32 x/menit
b. Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15 ( Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6)
c. Keadaan umum : tubuh teraba hangat (+)
 Sakit/ nyeri :-
 Skala nyeri : -
 Nyeri di daerah :-
 Status gizi : Kurus tingkat sedang
BB : 11,8 kg TB : 87 cm IMT : 16,528
 Sikap : Tenang
 Personal hygiene : bersih
 Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik
d. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1) Kepala
 Bentuk : Mesochepale
 Lesi/ luka :-
2) Rambut
 Warna : Hitam
 Kelainan :-
3) Mata
 Penglihatan : Normal
 Sklera : Non Ikterik
 Konjungtiva : Non Anemis
 Pupil : Isokor
  Kelainan :-
 Data tambahan : mata tampak cekung
4) Hidung
 Penghidu :
 Sekret/ darah/ polip :-
 Tarikan caping hidung : -
5) Telinga
 Pendengaran : Normal
 Skret/ cairan/ darah : Tidak ada
6) Mulut Dan Gigi
 Mukosa Bibir : Pucat dan kering
 Mulut dan tenggorokan : Normal
 Gigi : Penuh
7) Leher
 Pembesaran tyroid : Tidak
 Lesi : Tidak
 Nadi karotis : Teraba
 Pembesaran limfoid : Tidak
8) Thorax
 Jantung : 1. Nadi 112 x/ menit, 2. kekuatan: Kuat 3. irama : Teratur
 Paru : 1. frekuensi nafas : teratur
2. kualitas : normal
3. suara nafas : vesikuler
4. batuk : (-)
5. sumbatan jalan nafas: sekret (-)
 Retraksi dada : Tidak Ada
 Dan lain-lain :-
9) Abdomen
 Peristaltik usus : Ada; 12 x/menit
 Kembung : Tidak
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Ascites : Tidak ada
 Lain-Lain : Tidak ada
10) Genetalia
 Pimosis : Tidak ada
 Alat Bantu : Tidak ada
 Kelainan : Tidak ada
11) Kulit
 Turgor : Kurang Elastis
 Laserasi : -
 Warna kulit : Sawo matang
 Balance Cairan
(dalam 6 jam) : CM: 200 cc (minum)+ 350 cc (infus) = 550 cc
CK: 400 cc (BAK) + 170 CC (IWL) = 570 cc
BC = 550-570 = -20 cc

12) Ekstrimitas 555 555

 Kekuatan otot : 555 555

 ROM : Penuh
 Hemiplegi/parese : Tidak
 Akral : Hangat
 Capillary refill time : < 2 detik
 Edema : Tidak ada
 Lain-lain :-
13) Antropometri (ukuran pertumbuhan)
1. BB = 11,8 Kg
2. TB = 87 cm
3. Lingkar kepala = 49 cm
4. Lingkar dada = - cm
5. Lingkar lengan = - cm
-

14) Data pemeriksaan fisik neurologis

- reflex fisiologis: +/+
- reflex patologis (babinsky): -/-
XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Laboratorium, Foto Rontgen, CT scan, USG,EEG,ECG)
Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa; Pemeriksaan Laboratorium Cek
darah lengkap. Berikut hasil pemeriksaan DL tanggal 23 September 2019,
pukul 11.11 WITA.

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan
Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 12,4 g/dl 10,8-14,2
Leukosit 5,28 ribu/ul 3,5-10
Hitung Jenis
Leukosit
Neutrofil 46 % 39,3-73,7
Limfosit 40,3 % 18,0-48,3
Monosit 12,1 % 4,4-12,7
Eosinofil 0,09 % 0,600-7,30 Rendah
Basofil 1,78 % 0,00-1,70 Tinggi
Eritrosit 4,8 Juta/ul 3,5-5,5
Hematokrit 39,2 % 35-55
Index Eritrosit
MCV 81.5 Fl 81,1-96
MCH 25,8 Pg 27,0-31,2 Rendah
MCHC 31,7 % 31,5-35,0
RDW-CV 11,84 % 11,5-14,5
Trombosit 136 Ribu/ul 145-450
MPV 7,42 fl 6,90-10,6
XII. TERAPI SAAT INI (Tulis dengan rinci)
No Terapi/Obat Indikasi

1 IVFD D5 ¼ NS 14 tpm- Menghidrasi dan nutrisi parenteral

Makro drip (IV)

2 Ampicilin 4x300 mg (iv) untuk mengatasi infeksi akibat bakteri, seperti infeksi saluran
pernapasan, saluran pencernaan, jantung, saluran kemih,
kelamin (gonore), dan telinga.

3 Praxion drop 1,1 ml bila Untuk penurun demam

suhu ≥ 37,5o C

4 Erdostein 2x ½ cth (oral) Untuk mengencerkan dahak

Diagnosa Medis
DHF Grade I + ISPA + ISK
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH

Data Subyektif : Vektor aedes aegypti Termoregulasi
- Ibu pasien mengatakan saat ini Masuk melalui kulit yang Tidak Efektif
kondisinya sangat lemas,
- Ibu pasien mengatakan suhu tergigit nyamuk
tubuhnya naik turun,
Data Obyektif : viremia
- Tubuh pasien teraba hangat
- TTV:
stimulasi sel makrofag
Suhu : 38,1 C
DMN untuk produksi
Nadi : 112 x/menit
pirogen endogen
Pernafasan : 32 x/menit

masuk hipotalamus

mengacaukan termoregulasi

Termoregulasi tidak
efektif
Data Subyektif : Vektor aedes aegypti Risiko
- Ibu pasien mengatakan lemas ketidakseimbangan
Data Obyektif :
Komplels antibody virus cairan
- Pasien tampak lemas
- Turgor/ elastisitas kulit tampak
menurun Aktivitas komplemen
- Mata tampak cekung
- TTV:
Histamine dilepaskan
Suhu : 38,1 C
Nadi : 112 x/menit
Peningkatan permeabilitas
Pernafasan : 32 x/menit
- Balance cairan pasien (dalam 6 (plasma leakage)
jam):
CM: 200 cc (minum)+ 350 cc Plasma ke ekstravaskuler
(infus) = 550 cc
CK: 400 cc (BAK) + 170 CC Terjadi perpindahan cairan
(IWL) = 570 cc
BC = 550-570 = -20 cc
Risiko ketidakseimbangan
cairan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan stimulasi pusat termoregulasi
hipotalamus ditandai dengan pasien mengatakan saat ini kondisinya sangat
lemas, pasien mengatakan suhu tubuhnya naik turun, tubuhnya dirasakan
berubah menjadi panas, tubuh pasien teraba hangat, pasien tampak menggigil,
Suhu : 38,1 C, Nadi : 112 x/menit, Pernafasan: 32 x/menit.
2. Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan volume plasma turun
akibat ke ekstravaskuleran plasma darah ditandai dengan pasien mengatakan
lemas, pasien tampak lemas, turgor/elastisitas kulit tampak menurun, mata
tampak cekung, Suhu : 38,1 C, Nadi : 112 x/menit, Pernafasan: 32 x/menit
Balance cairan pasien (dalam 6 jam): BC = 550-570 = -20 cc.
 I. RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
Tgl/ No
No Tujuan & Kriteria
jam Diagnosa Intervensi Rasional
Hasil
1 23/9/19 1 Setelah dilakukan asuhan Regulasi Temperatur a. untuk menge
11.30 keperawatan selama 3x Observasi perkembangan
WITA 24 jam. Diharapkan a. Monitor suhu tubuh anak konsisi tubuh an
termoregulasi tidak sampai stabil (36,5C –
efektif pasien dapat 37,5C) b. untuk
teratasi dengan kriteria b. Monitor tekanan darah, mengetahui
hasil : frekuensi pernapasan dan kemajuan
Termoregulasi nadi perkembanga
c. Monitor warna dan suhu
a. Pasien tidak dan ko
kulit
menggigil d. Monitor dan catat tanda dan melalui TTV
b. Wajah pasien tidak
gejala hipotermia dan c. Memantau
pucat
hipertermia appearance
c. Pasien tidak kejang
d. Tidak ada kulit Terapeutik pasien
kemerahan e. Tingkatkan asupan cairan d. Memonitor
e. Suhu tubuh pasien
dan nutrisi yang adekuat terjadinya
normal
peningkatan
f. Tekanan darah normal Kolaborasi
f. Kolaborasi pemberian penurunan
antipiretik, jika perlu. tubuh
ekstrem
e. Memperbaik
metabolism
akibat kaca
termoregulas
f. Mempercepa
proses
penurunan
 tubuh

2 23/9/19 2 Setelah dilakukan Manajemen Cairan a. menge

11.30 intervensi keperawatan 1. Observasi perkembangan
a. Monitor status hidrasi (mis,
WITA selama 3 x 24 jam maka hidrasi pasien
frekuensi nadi, kekuatan nadi,
keseimbangan cairan
akral, pengisian kapiler,
meningkat dengan b. memo
kelembaban mukosa, turgor
kriteria hasil: keseimbangan c
kulit, tekanan darah)
1. Keseimbangan tubuh pasien
2. Terapeutik
membran mukosa b. Catat intake output dan
2. Asupan makanan
hitung balans cairan 24 c. menghi
meningkat
3. tidak terjadi Edema jam pasien melalui
4. tidak terjadi c. Berikan asupan cairan,
intake
Dehidrasi sesuai kebutuhan
5. tidak terjadi Asites d. Berikan cairan intravena,
6. Mata tidak cekung d. memper
jika perlu
7. Turgor kulit elastis
hidrasi p
Pemantauan Cairan
melalui parenter
1. Observasi
e. Monitor waktu pengisian e. untuk menge
kapiler status perfusi p
f. Monitor elastisitas turgor
melalui CRT
kulit
g. Identifikasi tanda- tanda
f. untuk menge
hipovolemia (mis,
status dehi
frekuensi nadi meningkat,
pasien melalui t
nadi teraba lemah, tekanan
kulit
darah menurun, tekanan
g. menghi
nadi menyempit, turgor
terjadinya
kulit menurun, membran
kekurangan vo
mukosa kering, volume
cairan pada pasi
urine menurun, hematokrit
h. menghi
meningkat, haus, lemah,
 konsentrasi urine terjadinya keleb
meningkat, berat badan volume cairan
menurun dalam waktu pasien.
singkat)
h. Identifikasi tanda- tanda
hipervolemia (mis,
dispnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP
menigkat, CVP menigkat,
refleks hepatojugular
positif, berat badan
menurun dalam waktu
singkat)

II. IMPLEMENTASI

N Tanggal/J No Nam
Implementasi Evaluasi
o am DX TTD
1 23/9/2019 1a - Memonitor suhu tubuh anak DS:
Ibu pasien mengatakan tubuh
11.30 1b sampai stabil (36,5C – 37,5C)
WITA 1c - Memonitor tekanan darah, anaknya terasa panas
DO:
1d frekuensi pernapasan dan nadi Suhu : 38,1 C, Nadi : 112 x/menit,
- Memonitor warna dan suhu kulit
 - Memonitor dan mencatat tanda Pernafasan: 32 x/menit, pasien
dan gejala hipotermia dan tampak pucat dan berkeringat,
hipertermia tubuh teraba hangat, pasien
tampak terlihat kurang nyaman.
11.35 1f - Memberikan pasien erdostein ½ DS:
Ibu pasien mengatakan kondisi
WITA 2d cth (P.O)
anaknya sangat lemas
- Praxion drop 1,1 ml (oral)
DO:
- Memonitor cairan IV pasien Pasien tampak lemas, pasien
tampak meminum obatnya dan
tampak cairan infus terpasang NS
D5 ¼ NS pada tangan kanan
pasien menetes lancar.
12.00 1f - Memberikan obat kepada pasien DS:-
WITA (ampicilin 300 mg ) DO:
Pasien tampak koperatif, obat
masuk melalui dan IV.
12.10 1e - Meningkatkan asupan cairan dan DS:
WITA 2a nutrisi yang adekuat Ibu pasien mengatakan sudah
- Memonitor status hidrasi (mis,
2b makan dan minum, pasien
frekuensi nadi, kekuatan nadi,
mengatakan masih lemas
akral, pengisian kapiler,
DO:
kelembaban mukosa, turgor kulit,
Pasien tampak terlihat masih
tekanan darah)
lemas, elastisitas turgor kulit
- Mencatat intake output dan
menurun, mukosa tampak kering,
hitung balans cairan 24 jam
CRT: <2 detik, CM: 200 cc
(minum)+ 350 cc (infus) = 550 cc
CK: 400 cc (BAK) + 170 CC
(IWL) = 570 cc
BC = 550-570 = -20 cc (dalam 6
jam terakhir)
14.30 2c - Memberikan asupan cairan, DS:
WITA 2e sesuai kebutuhan Ibu pasien mengatakan sudah
- Memonitor CRT Pasien
makan dan minum yang cukup
DO:
Pasien tampak menghabiskan ¼
porsi makanannya, minum 200
cc, CRT<2 detik
17.00 1b - Memonitor tekanan darah, DS:
WITA 1c frekuensi pernapasan dan nadi Ibu pasien mengatakan saat ini
- Memonitor warna dan suhu kulit
1d anaknya tidak merasakan panas
- Memonitor dan mencatat tanda
dan demam pada tubuhnya
dan gejala hipotermia dan
DO:
hipertermia
Pasien tampak tenang, N: 98x/m,
S: 37,2 C, RR: 30x/m. Pasien
tampak tidak menunjukkan tanda-
tanda menggigil dan hangat.
Pasien tampak tenang dan setelah
dicek dengan thermometer, suhu
tubuh dalam batas normal.
19.00 2f - Memonitor elastisitas turgor kulit DS:
- Mengidentifikasi tanda- tanda
WITA 2g Ibu pasien mengatakan tidak
hipovolemia (mis, frekuensi nadi
2h mengalami penurunan berat
meningkat, nadi teraba lemah,
badan
tekanan darah menurun, tekanan
DO:
nadi menyempit, turgor kulit
Turgor kulit pasien tampak
menurun, membran mukosa
menurun, nadi pasien 90x/menit,
kering, volume urine menurun,
teraba lemah dan irregular.
hematokrit meningkat, haus,
membran mukosa tampak kering,
lemah, konsentrasi urine
hematokrit: 39,2% dan trombosit;
meningkat, berat badan menurun
136.000/ul, urine output: 200 cc,
dalam waktu singkat)
tidak tampak adanya edema, vena
- Mengidentifikasi tanda- tanda
 hipervolemia (mis, dispnea, jugular tidak terdapat bendungan,
edema perifer, edema anasarka, pasien tampak tirah baring dan
JVP menigkat, CVP menigkat, lemas.
refleks hepatojugular positif,
berat badan menurun dalam
waktu singkat)
22.00 1f - Memberikan obat kepada pasien DS:-
WITA (ampicilin 300 mg) DO:
Pasien tampak koperatif, obat
masuk melalui dan IV.
2 24/9/ 1c - Memonitor tekanan darah, DS:
Ibu pasien mengatakan tubuh
2019 1d frekuensi pernapasan dan nadi
anaknya sudah terasa panas
05.00 - Memonitor warna dan suhu kulit
DO:
WITA
Suhu : 37.9 C, Nadi : 92 x/menit,
Pernafasan: 30 x/menit, pasien
tampak pucat dan berkeringat,
tubuh teraba hangat, pasien
tampak terlihat kurang nyaman.
08.35 1f - Memberikan pasien erdostein ½ DS:
Ibu pasien mengatakan kondisi
WITA 2d cth dan Praxion drops 1,1 ml
anaknya sangat lemas
(P.O)
DO:
- Memonitor cairan IV pasien Pasien tampak lemas, pasien
tampak meminum obatnya dan
tampak cairan infus terpasang NS
D5 ¼ NS pada tangan kanan
pasien menetes lancar.
10.00 1f - Memberikan obat kepada pasien DS:-
WITA (ampicilin 300 mg) DO:
Pasien tampak koperatif, obat
masuk melalui dan IV.
12.00 1e - Meningkatkan asupan cairan dan DS:
WITA 2b nutrisi yang adekuat Ibu pasien mengatakan anaknya
- Mencatat intake output dan
sudah makan dan minum, ibu
hitung balans cairan 24 jam
pasien mengatakan masih lemas
DO:
Pasien tampak terlihat masih
lemas, elastisitas turgor kulit
menurun, mukosa tampak kering,
CRT: <2 detik, CM: 800 cc
(minum)+ 1200 cc (infus) = 2000
cc
CK: 1500 cc (BAK) + 675 cc
(IWL) = 2175 cc
BC = 2000-2175 = -175 cc
(dalam 24 jam)
14.30 2c - Memberikan asupan cairan, DS:
WITA 2e sesuai kebutuhan Ibu pasien mengatakan sudah
- Memonitor CRT Pasien
makan dan minum yang cukup,
DO:
Pasien tampak menghabiskan ½
porsi makanannya, minum 300
cc, CRT<2 detik
17.00 1b - Memonitor tekanan darah, DS:
WITA 1c frekuensi pernapasan dan nadi Ibu Pasien mengatakan saat ini
- Memonitor warna dan suhu kulit
1d tidak merasakan panas dan
- Memonitor dan mencatat tanda
demam pada tubuh anaknya
dan gejala hipotermia dan
DO:
hipertermia
Pasien tampak tenang, N: 92x/m,
S: 37,2 C, RR: 30x/m. Pasien
tampak tidak menunjukkan tanda-
tanda menggigil dan hangat.
 Pasien tampak tenang dan setelah
dicek dengan thermometer, suhu
tubuh dalam batas normal.
19.00 2f - Memonitor elastisitas turgor kulit DS:
- Mengidentifikasi tanda- tanda
WITA 2g Ibu pasien mengatakan tidak
hipovolemia (mis, frekuensi nadi
2h mengalami penurunan berat
meningkat, nadi teraba lemah,
badan
tekanan darah menurun, tekanan
DO:
nadi menyempit, turgor kulit
Turgor kulit pasien tampak
menurun, membran mukosa
menurun, nadi pasien 90x/menit,
kering, volume urine menurun,
teraba lemah dan irregular. TD:
hematokrit meningkat, haus,
100/60 mmHg, membran mukosa
lemah, konsentrasi urine
tampak kering, hematokrit: 37,4%
meningkat, berat badan menurun
dan trombosit; 119.000/ul,
dalam waktu singkat)
Hemoglobin: 11.8g/dl urine
- Mengidentifikasi tanda- tanda
output: 800 cc, tidak tampak
hipervolemia (mis, dispnea,
adanya edema, vena jugular tidak
edema perifer, edema anasarka,
terdapat bendungan, pasien
JVP menigkat, CVP menigkat,
tampak tirah baring dan lemas.
refleks hepatojugular positif,
berat badan menurun dalam
waktu singkat)
22.00 1f - Memberikan obat kepada pasien DS:-
WITA (ampicilin 300 mg) DO:
Pasien tampak koperatif, obat
masuk melalui dan IV.
3 25/9/ 1c - Memonitor tekanan darah, DS:
Ibu pasien mengatakan tubuh
2019 1d frekuensi pernapasan dan nadi
anaknya tidak terasa panas,
05.00 - Memonitor warna dan suhu kulit
DO:
WITA
Suhu : 37 C, Nadi : 92 x/menit,
Pernafasan: 22 x/menit, pasien
 tampak pucat dan berkeringat,
tubuh teraba hangat, pasien
tampak terlihat kurang nyaman.
08.35 1f - Memberikan pasien Erdostein ½ DS:
Ibu pasien mengatakan
WITA 2d cth (P.O)
kondisinya sangat lemas
- Memonitor cairan IV pasien
DO:
Pasien tampak lemas, pasien
tampak meminum obatnya dan
tampak cairan infus terpasang NS
D5 ¼ NS pada tangan kanan
pasien menetes lancar.
10.00 1f - Memberikan obat kepada pasien DS:-
WITA (ampicilin 300 mg) DO:
Pasien tampak koperatif, obat
masuk melalui dan IV dan
vitamin secara oral.
12.00 1e - Meningkatkan asupan cairan dan DS:
WITA 2a nutrisi yang adekuat Ibu pasien mengatakan sudah
- Memonitor status hidrasi (mis,
2b makan dan minum, ibu pasien
frekuensi nadi, kekuatan nadi,
mengatakan anaknya masih lemas
akral, pengisian kapiler,
DO:
kelembaban mukosa, turgor kulit,
Pasien tampak terlihat masih
tekanan darah)
lemas, elastisitas turgor kulit
- Mencatat intake output dan
menurun, mukosa tampak
hitung balans cairan 24 jam
kering, CRT: <2 detik, CM:
800 cc (minum)+ 1200 cc
(infus) = 2000 cc
CK: 1600 cc (BAK) + 675
CC (IWL) = 2275 cc
BC = 2000-2275 = -275 cc
(dalam 24 jam)
 14.30 2c - Memberikan asupan cairan, DS:
WITA 2e sesuai kebutuhan Ibu pasien mengatakan sudah
- Memonitor CRT Pasien
makan dan minum yang cukup,
DO:
Pasien tampak menghabiskan ¾
porsi makanannya, minum 200
cc, CRT<2 detik
17.00 1b - Memonitor tekanan darah, DS:
WITA 1c frekuensi pernapasan dan nadi Ibu Pasien mengatakan saat ini
- Memonitor warna dan suhu kulit
1d tidak merasakan panas dan
- Memonitor dan mencatat tanda
demam pada tubuh anaknya
dan gejala hipotermia dan
DO:
hipertermia
Pasien tampak tenang, N: 82x/m,
S: 36,5 C, RR: 22x/m. Pasien
tampak tidak menunjukkan tanda-
tanda menggigil dan hangat.
Pasien tampak tenang dan setelah
dicek dengan thermometer, suhu
tubuh dalam batas normal.
22.00 1f - Memberikan obat kepada pasien DS:-
WITA (ampicilin 300 mg) DO:
Pasien tampak koperatif, obat
masuk melalui dan IV.
4 26/9/ 1c - Memonitor tekanan darah, DS:
Ibu Pasien mengatakan anaknya
2019 1d frekuensi pernapasan dan nadi
sudah nyaman dan terkadang
05.00 - Memonitor warna dan suhu kulit
suhu tubuhnya normal.
WITA
DO:
Suhu : 36,3 C, Nadi : 92 x/menit,
Pernafasan: 22 x/menit, pasien
tampak tenang, akral teraba
 hangat.

08.35 1f - Memonitor cairan IV pasien DS:

Ibu Pasien mengatakan tubuh
WITA 2d
anaknya lemasnya sudah mulai
berkurang sedikit demi sedikit.
DO:
Pasien tampak tenang, tampak
cairan infus terpasang NS D5 ¼
NS pada tangan kanan pasien
menetes lancar.

III. EVALUASI
No Tanggal/ jam NO Evaluasi Nama/
DX TTD
1 26 September 1 S:
2019 - Ibu pasien mengatakan saat ini lemasnya
11.30 WITA berkurang
- Ibu pasien mengatakan suhu tubuh anaknya
sudah turun
O:
- Pasien tampak tidak menggigil
- Wajah pasien tampak tidak pucat
- Pasien tidak kejang
- Tidak tampak adanya kulit kemerahan
- Suhu tubuh pasien dalam batas normal
Suhu : 36,5 C, Nadi : 92 x/menit, Pernafasan: 22
x/menit
A: Termoregulasi tidak efektif teratasi
P:
- Monitor suhu tubuh pasien dan TTV.
- Pertahankan kondisi pasien
2 26 September 2 S:
2019 - Pasien mengatakan lemasnya berkurang,
 11.30 WITA - pasien mengatakan mual dan muntah sudah tidak
ada lagi,
O:
- mukosa tampak masih kering
- Asupan makanan tampak meningkat
- Tampak tidak terjadi Edema
- Tampak tidak terjadi Dehidrasi
- Tampak tidak terjadi Asites
- Mata tampak cekung
- Turgor kulit elastis meningkat
- CM: 800 cc (minum)+ 1200 cc (infus) = 2000 cc
CK: 1600 cc (BAK) + 675 CC (IWL) = 2275 cc
BC = 2000-2275 = -275 cc (dalam 24 jam)
A: Risiko ketidakseimbangan cairan teratasi
sebagian, tujuan tercapai sebagian
P:
- Monitor kembali balance cairan pasien

LEMBAR PENGESAHAN

Klungkung, September 2019

Pembimbing Praktik/CI Mahasiswa

………………………….. Ni Kadek Ariyastuti
NIP. NIM. P07120319004

Mengetahui,
Pembimbing Akademis / CT

………………………………..
NIP.