PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Mahasiswa :

A. ANAMNESA
Tanggal masuk RS : 13 Desmeber 2023
Jam : 09:25
Tanggal pengkajian : 14 Desember 2023 Jam : 09:00
1. DATA BAYI

Nama Bayi : By. Ny. S BB/PB : 1800/48 cm

Jenis Kelamin : Laki-laki LK/LD : 26/30,5
Tanggal Lahir/Usia : 13 Desember 2023/ 1 hari
Diagnosa medis : BBLR

2. DATA ORANG TUA

IBU BAPAK
Nama Ny. N Tn. B
Pekerjaan Swasta Swasta
Pendidikan SMA SLTA
Umur 30 tahun 40 tahun
Alamat Sayangan 38/8 Sayangan 38/8

2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan bayinya malas menyusu

Riwayat Kesehatan Sekarang : Bayi lahir spontan dari ibu G2P1A0 dengan
usia kehamilan37+1minggu. Terjadi KPD 12 Jam. Bayi lahir langsung
menangis, gerak aktif, air ketuban jernih, nilai APGAR 7/9. Ibu positif
HbSAg.

1
3. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, KELAHIRAN

a. Prenatal (ANC)

1. Jumlah kunjungan : 9x kunjungan

2. bidan/dokter : ibu pasien mengatakan kontrol ke bidan dan dokter

3. pendidikan kesehatan yang didapat : ibu pasien mengatakan selama hamil

mendapatkan pendidikan kesehatan tentang gizi ibu hamil, sebaiknya makan
sedikit tapi sering dan istirahat yang cukup.

4. HPHT : 13 Agustus 2020. HPL: 20 Mei 2021

5. kenaikan BB selama hamil : Ibu pasien mengatakan kenaikan BB selama

hamil adalah 11 Kg.

6. komplikasi kehamilan : ibu pasien mengatakan tidak ada komplikasi

selama kehamilan.

7. komplikasi obat : Ibu pasien mengatakan tidak mengalami

komplikasi obat.

8. obat-obatan yang didapat : Ibu pasien mengatakan selama kehamilan

mendapatkan vitamin, suplemen makanan, dan tablet penambah darah.

9. pengobatan yang didapat : ibu pesien mengatakan tidak mendapatkan

pengobatan

10. riwaya thospitalisasi :ibu pasien mengatakan pernah masuh rumah sakit
sebelumnya saat melahirkan anak yang pertama 7 tahun yang lalu.

11. golongan darah ibu hamil : ibu pasien mengatakan golongan darahnya O

12. kehamilan direncanakan/tidak : Ibu pasien mengatakan kehamilan ini

direncanakan.

13. Pemeriksaan kehamilan (maternal screening)

Rubella hepatitis Cytomegalovirus Varicella zoster GO

2
 HIV Herpes Simpleks / HSV Lainnya : Covid-19

b. Persalinan ( Intranatal)

1. Awal persalinan : Ibu mengatakan merasakan air ketuban rembes

pada tanggal 30 April 2021 pada pukul 16.00 wib, kemudian kontrol ke bidan
dan langsung diarahkan untuk ke RSUD Wonosari. pukul 20.00 ibu masuk ke
IGD, kemudian sekitar jam 00.00 wib ibu masuk ruang bersalin dan sudah
mulai kontraksi, bayi lahir pukul 02.55 wib.

2. Lama persalinan : sekitar 2 jam

3. Komplikasi persalinan : ibu pasien mengatakan tidak ada komplikasi

selama persalinan

4. Terapi yang diberikan : ibu pasien mengatakan tidak ada terapi yang
diberikan

5. Cara melahirkan :

Pervagina

Bantuan forcep / vacum ekstrasi

Sectio Caesarea

6. Presentasi : ibu pasien mengatakan posisi kepala sudah di

bawah.

7. Pola FHR ( Fetal Heart Rate ): ibu pasien mengatakan saat di periksa DJJ
janin normal.

8. Tempat melahirkan : Ruang bersalin RSUD Wonosari.

9. Jumlah, warna cairan ketuban : ibu pasien mengatakan warna cairan ketuban
jernih, dan untuk jumlahnya kurang tahu.

10. Anastesi yang diberikan : tidak ada

11. Mekoniumada / tidak : ada, ibu pasien mengatakan bayinya pertama BAB
dengan feses warna hitam pada saat siang hari tanggal 2 Mei 2020.

3
a. Postnatal

1. Usaha nafas : Spontan/ tanpa bantuan

Denganbantuan :

Tanda vital distress :

2. APGAR SKORE : menit 1: 7 menit 5 : 9

3. Kebutahan resusitasi : tidak ada kebutuhan resusitasi

4. Adanya trauma lahir : tidak ada trauma lahir

5. Adanya narcosis : tidak ada narcosis

6. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna : tidak ada

7. Prosedur yang dilakukan : tidak ada

a. Aspirasi gaster

b. Suksion trachea

c. Lain – lain :

8. Eliminasi

Keluarnya urin/BAK : ibu pasien mengatakan bayi sudah BAK sejak hari
pertama lahir. saat ini bayi terpasang diapers, dalam 1 hari biasnya ganti diapers
sekitar 4-5x.

Keluarnya BAB : ibu pasien mengatakan bayi BAB pertama pada saat siang
hari tanggal 2 Mei 2021 dengan warna feses hitam, kemudian untuk saat ini
bayi BAB sekitar 3-4x saat ganti diapers, tedapat feses berwarna kekuningan.

9. Nutrisi / Cairan : Pasien minum ASI, pasien tampak malas saat menyusu,
terlihat tidur terus dan susah dibangunkan. ibu pasien tampak berusaha
membangunkan anaknya setiap 2 jam sekali untuk diberikan ASI. ibu pasien
mengatakan terkadang anak menolak untuk melekatkan mulut ke payudara ibu.
Ketika menyusu bayi tampak tidak mengisap payudara terus menerus dan bayi
tampak kurang melekatkan mulut ke payudara ibu.

4
 Kebutuhan Usia 5 hari
cairan BB: 2510 gram
Kebutuhan cairan : 100x2,510 Kg = 25 cc
Intake ASI diberikan kira-kira 2 jam sekali (±20cc)
Dalam 24 jam ± 140 cc
Output Urine: ibu mengatakan ganti pampers 4-5x per hari.
Kira-kira 1x pampers 15 cc. jadi selama 24 jam ± 65 cc
IWL IWL: 25x2,510 Kg = 62,75 cc
BC Input-output
140 – (65 + 62,75) = +12.25 cc

4. RIWAYAT KELUARGA

1. Riwayat kesehatan keluarga :

ibu pasien mengatakan dirinya positif hepatitis

2. Genogram :

5
6. RIWAYAT SOSIAL

1. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : Ibu pasien mengatakan anak yang

pertama lahir di rumah sakit baru di diketahui kalau ibunya positif HbSAg,
kemudian anak yang ke dua sudah diantisipasi untuk lahiran di rumah sakit juga
agar mendapatkan vaksin hepatitis langsung setelah lahir.

2. Budaya

a. Suku : Jawa
b. Agama : Islam
3. Bahasa utama : Jawa
4. Perencanaan makanan bayi : ibu mengatakan ibu rencananya akan memberikan
ASI eksklusif selama 6 bulan, kemudian selanjutnya akan diberikan makanan
tambahan buatan sendiri.
5. Problem sosial yang penting :
Kurang system pendukung sosial
Perbedaan bahasa
Riwaya tpenyalah gunaan zat adiktif
Lingkungan rumah yang kurang memadai
Keuangan
lain–lain : ibu pasien mengatakan tidak ada masalah dengan tetanga
maupun lingkungan rumah sakit.
5. Hubungan orang tua dan bayi

Tingkahlaku Ibu ayah

Menyentuh Ibu pasien bisa Ayah pasien menyentuh bayi
menyentuh bayi
Memeluk Ibu pasien bisa Ayah pasien bisa memeluk bayi
memeluk bayi
Berbicara Ibu pasien berbicara Ayah pasien berbicara dengan bayi
dengan bayi
Berkunjung Ibu pasien 1 ruangan Ayah pasien kadang berkunjung ke bayi,
dengan bayi namun sering pulang karena harus
menemani anak pertamanya.
Memanggil nama Ibu pasien mengatakan Ayah pasien belum memberi nama bayi
belum memberi nama
bayi
Kontak mata Ibu pasien bisa kontak Ayah pasien bisa kontak mata dengan
mata dengan bayi bayi

6
6. Orang tua berespon terhadap penyakit : YA TIDAK
Respon : ibu pasien mengatakan khawatir dengan kedaan anaknya dan semoga
anaknya bisa cepat sembuh dan pulang.

7. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : YA TIDAK

Respon : ibu pasien mengatakan akan selalu patuh dengan saran dan anjuran
dokter dengan harapan anaknya cepat sehat.

8. Anak lain :

JENIS UMUR RIWAYAT RIWAYAT

KELAMIN PERSALINAN IMUNISASI
ANAK
Laki-laki 8 tahun Normal Lengkap

B. PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS

1. Keadaanumum : sedang
2. Tingkat kesadaran : S5
S5 (Respon membuka mata, menangis kuat, dan bergerak aktif).
3. Vital sign :
HR : 125x/menit T: 37,80C RR : 49x/menit SPO2: 97%
4. Antropometri ;
BB Lahir : 3110 gram BB Sekarang: 2510 gram
PB : 49 cm LK : 32 cm
5. Reflek
Moro : reflek moro diperiksa dengan cara menyentuh bayi, kemudian bayi
tampak terkejut, reflek moro baik
Menggenggam : reflek menggenggam diperiksa dengan cara perawat
meletakkan jari telunjuk tangannya di telapak tangan bayi, kemudian bayi
menggengam jari perawat.
Menghisap/ Sucking : reflek menghisap bayi kurang kuat, terlihat ketika
menyusu sering dilepas
Rooting : terdapat reflek rooting sedang, ketika mau menyusu ibu
menyentuhkan puting nya ke mulut bayi, namun bayi responnya lambat.

7
 Babinsky : diperiksa dengan memberikan rangsangan pada telapak kaki bayi,
kemudian bayi meresponnya dan terdapat reflek toes down.
Lainnya :

6. Tonus/Aktifitas

a. Aktif Letargi Kejang

b. Menangis keras Lemah Melengking

Sulitmenangis

7. Kepala/Leher

a. Fotanel anterior : lunak tegas datar

Menonjol cekung

b. Sutura sagitalis : tepat terpisah menjauh

c. Gambaran wajah : Simetris Asimetris
d. Caput : caput succedanum caput
cephalohematoma
e. Molding : tidak ada molding

8. Mata : Bersih Sekresi

9. THT

a. Telinga

Normal : bentuk simetris, bentuk telinga normal, lubang telingan terbuka,

dan merespon terhadap suara

Abnormal :

b. Hidung

Normal : lubang hidung simetris, tidak ada pengeluaran secret, dan tidak
menggunakan alat bantu nafas.

AbnormaL:

8
10. Mulut : mulut tampak bersih, bibir tidak kering, dan ketika meyusu bayi tidak
muntah

11. Toraks : bentuk dada simetris, gerakan dada simetris, pernafasan teratur, tidak
terdapat retraksi dada.

a. Simetris Asimetris

b. Retraksi derajat 1 derajat 2 derajat 3

c. Klavikula

Normal :

Abnormal :

12. Paru-paru

a. Suara nafas kanan dan kiri : sama asimetris

b. Bunyi nafas di semua lapang paru : terdengar tidak terdengar

Menurun

c. Suara nafas : bersih ronchi rales

sekresi

d. Respirasi : spontan alatbantu :

13. Jantung

a. bunyi : normal sinynus rhytim (NSR)

frekuensi 125x/menit
murmur
PMI
b. Waktu pengisian kapiler: < 2 detik

14. Abdomen

a. Lunak tegas datar kembung

c. Liver kurang 2 cm 2 cm lebih 2 cm

9
15. Umbilikus

Normal : tali pusat bayi belum lepas, tampak kering, dan tidak bau

Abnormal :

Inflamasi:

Drainase:

Jumlah pembuluh darah : Arteri: Vena :

16. Genital

Perempuan normal :

Laki-laki normal: area penis bayi tampak bersih

Abnormal :

17. Anus : paten imperforata

18. Spinal :

Normal

Abnormal

19. Ekstremitas :

a. gerakan bebas ROM terbatas tidak terkaji

b.

Nadiperifer Keras Lemah Tidakteraba

Brakhialkanan Teraba kuat
Brakhialkiri Teraba kuat
Femoral kanan Teraba kuat
Femoral kiri Teraba kuat

10
 c. Ekstremitas atas : terpasang IV line di tangan kanan bayi digunakan
untuk injeksi obat, gerak aktif , lengkap dan tidak ada kelainan.
d. Ekstremitas bawah : gerak aktif, lengkap dan tidak ada kelainan

20. Kulit

a. Warna pink pucat jaundice :

b. Sianosispada kuku sirkumoral periorbital

seluruhtubuh tidak ada sianosis

c. kemerahan (rash)

d. tandalahir : bayi tidak memiliki tanda lahir

21. Suhu

a. lingkungan : penghangat radian pengaturan suhu

inkubator: suhu ruang

boksterbuka

b. Suhu kulit : 37,80C

C. TERAPI
Tanggal :
Jenis/nama obat Dosis Rute Indikasi
Ampicillin 155 mg/12 jam IV Antibiotik

Gentamicin 15 mg/24 jam IV Antibiotik

11
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Jenis Hasil Nilai rujukan Interpretasi

No
pemeriksaan
1. 1 Mei 2021 Hemoglobin 16,8 gr% 14-18 gr% Normal
2. Leukosit 23.100/mm3 4700-10.300/mm3 Tinggi
3. Trombosit 318.000 150.000-450.000 Normal
4. HCT/HMT 50 % 44% Tinggi
5. Eritrosit 4,89 juta 4-5 juta Normal
Hemogram
6. Eos 0 2-4 % Rendah
7. Bas 0 0-1% Normal
8. Stab 0
9. Seg 75 50-75% Normal
10. Limp 24 25-40% Rendah
11. Mon 1 3-7% Rendah

12
E. ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 5 Mei 2021 DS: Reflek hisap bayi buruk Ketidakefektifan

- Ibu mengatakan bayi malas menyusu pemberian ASI
- Ibu pasien mengatakan terkadang anak menolak
14.00 untuk melekatkan mulut ke payudara ibu.
DO:
- Bayi tampak tidur terus
- Ketika menyusu bayi tampak tidak mengisap
payudara terus menerus
- Bayi tampak kurang melekatkan mulut ke payudara
ibu
2. 5 Mei 2021 DS: - - Resiko infeksi
DO:
-Bayi lahir dengan riwayat ibu mengalami KPD 12 jam
-Bayi tampak lemas
-TTV: S
- suhu: 37,80C
- Nadi: 125x/menit
- RR: 49x/menit
- SPO2: 97%
-Angka leukosit 23.100/mm3

13
F. PRIORITAS MASALAH

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. 5 Mei 2021 Ketidakefektifan pemberian ASI b/d reflek hisap bayi buruk d/d DS: Ibu mengatakan bayi I
14.00 malas menyusu, Ibu pasien mengatakan terkadang anak menolak untuk melekatkan mulut ke
payudara ibu. DO:Bayi tampak tidur terus,Ketika menyusu bayi tampak tidak mengisap
payudara terus menerus, Bayi tampak kurang melekatkan mulut ke payudara ibu

2. 5 Mei 2021 Resiko infeksi b/d DS: - DO: Bayi lahir dengan riwayat ibu mengalami KPD 12 jam, Bayi II
14.00 tampak lemas TTV: Suhu: 37,80C, Nadi: 125x/menit, RR: 49x/menit, SPO 2: 97%, Angka
leukosit 23.100/mm3

14
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC TTD

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Konseling laktasi (5244)
pemberian ASI b/d 2x24 jam diharapkan masalah ketidakefektifan
reflek hisap bayi pemberian ASI dapat teratasi dengan kriteria 1. Monitor kemampuan bayi menghisap
buruk hasil: 2. Bantu menjamin adanya kelekatan bayi ke
dada dengan cara yang tepat (monitor
Keberhasilan menyusui: Bayi (1000) posisi tubuh bayi yang tepat)
1. reflek menghisap bayi lebih kuat 3. Edukasi ibu mengenai teknik
2. menyusui minimal 5-10 menit menyendawakan bayi setelah selesai
3. minimal 8 kali menyusui menyusui
4. penambahan berat badan bayi minimal 20 4. Monitor berat badan bayi setiap hari
gram per hari

15
 5. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait nutrisi
ibu menyusui.

2. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Kontrol infeksi (6540)
2x24 jam diharapkan masalah resiko infeksi
teratasi dengan kriteria hasil: 1. Monitor adanya tanda-tanda infeksi
2. Matasi jumlah pengunjung
Kontrol resiko (1902) 3. Pertahankan sikap aseptik, selalu cuci
1. TTV normal tangan sebelum dan sesudah melakukan
- suhu normal direntang 36,5-37,4 tindakan
- respirasi pada rentang normal 4. Anjurkan pasien untuk mencuci tangan
40-60x/menit 5. Kolaborasi dengan dokter terkait
- nadi dalam rentang 120-14x/menit pemberian obat antibiotik
2. tidak ada tanda-tanda infeksi
- tali pusat dalam keadaan kering
- tali pusat tidak berbau
- tali pusat tidak kemerahan
- tali pusat tidak ada pembengkakan
3. Angka leukosit normal (4700-10.300/mm3

16
G. CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
1. 5 Mei 2021 Ketidakefektifan 19.30
pemberian ASI b/d - mengkaji kemampuan bayi dalam DS:
14.00
reflek hisap bayi menghisap payuda ibu - Ibu pasien mengatakan bayi malas
buruk - mengkaji durasi waktu menyusui dan menyus
14.10
frekuensi waktu menyusui dalam 24 jam - ibu pasien mengatakan untuk sekali
- mengontrol kelekatan bayi ke dada ibu menyusui kira-kira 15 menit dan
14.15
dengan cara yang tepat yaitu dengan memberikan ASI kepada bayi 1

17
 menempelkan mulut dan hidung bayi ke sampai 2 jam sekali.
payudara ibu, sehingga mulut bayi - ibu pasien mengatakan 1 hari makan
mencapai puting dan areola. 4-5 kali (3 kali dari rumah sakit, 1
- mengedukasi ibu untuk menyendawakan kali bawa dari rumah).
14.20 bayi setelah selesai menyusui O:
- memonitor intake makanan dan cairan - Bayi terlihat tidak menghisap terus
15.00 yang dikonsumsi oleh ibu bayi menerus dan susah dibangunkan
- mulut bayi terlihat kurang melekat
ke payudara ibu
- ibu menyendawakan bayi setelah
selesai menyusui
A: masalah ketidakefektifan menyusui
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- mengkaji kemampuan menghisap bayi
- mengkaji durasi waktu menyusui dan
frekuensi waktu menyusui dalam 24
jam
- mengontrol kelekatan bayi ke dada ibu
dengan cara yang tepat

18
 - memonitor intake makanan dan cairan
yang dikonsumsi oleh ibu bayi

2 5 Mei 2021 Resiko infeksi - mengkaji tanda-tanda vital 19.30

- mencuci tangan sebelum dan sesudah S:
14.00
kontak dengan pasien - Ibu pasien mengatakan akan
- mengedukasi ibu untuk cuci tangan melakukan cuci tangan sebelum
sebelum menyusui bayi menyusui
- mengedukasi ibu untuk menjaga O:
kebersihan lingkungan yang ada disekitar - TTV, Suhu: 37,60C, N: 128x/menit,
bayi RR: 50x/menit
- perawat selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
A: Masalah

19