ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

B DENGAN ULKUS
DIABETES MELITUS GRADE II DI RUANG SS RSUP
SEGER WARAS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS GRADE II

DI RUANG SS RSUP SEGER WARAS

Makalah Asuhan keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II

Di Ruang SS RSUP Seger Waras

Untuk Memenuhi Tugas Kebutuhan Dasar Manusia II

 

Disusun oleh :

1. Desi Wulandari (D3.KP.14.00420)

2. Desti Ressa P (D3.KP.14.00421)
3. Dian Rahmawati P (D3.KP.14.00422)
4. Dyah Ayu C (D3.KP.14.00423)
5. Erna Fatmala (D3.KP.14.00424)
6. Kartika Zuannandha P (D3.KP.14.00428)
7. Luh Made Kharisma C (D3.KP.14.00430)
8. Maria Ayu Retno W.S (D3.KP.14.00431)
9. Puri Anggarini (D3.KP.14.00435)

STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA

 
  KATA PENGANTAR

Assalamua’laikum warahmatullahiwabarakatuh

Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas Kebutuhan Dasar
Manusia II yaitu makalah Asuhan keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II Di Ruang SS RSUP Seger Waras.

Makalah ini dapat terwujud atas bimbingan Ibu Agnes E,S.Kep.,Ns, selaku guru pengampu mata pelajaran Kebutuhan Dasar Manusia II. Oleh
karena itu saya mengucapkan banyak terima kasih kepada Ibu Agnes E,S.Kep.,Ns, yang selalu memberikan bimbingan kepada kami sehingga
terwujudnya makalah ini.

Akhirnya kami mengucapkan banyak terima kasih, semoga makalah tentang Asuhan keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus
Grade II Di Ruang SS RSUP Seger Waras bisa bermanfaat bagi kami khususnya dan bagi pembacanya. Aamiin

Wassalamua’laikum warahmatullahiwabarakatuh

Yogyakarta, 19 Mei 2015

Penulis

 
 

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ………………………………………………………………………………………….      1

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………………………………..      2

DAFTAR ISI …………………………………………………………………………………………………….      3

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang ……………………………………………………………………………………… 4

2. Rumusan ……………………………………………………………………………………………… 4
3. Tujuan …………………………………………………………………………………………………. 5

BAB II TINJAUAN TEORI

1. Gambaran Umum Diabetes Melitus………………………………………………………….. 6

2. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan ………………………………………………….. 15

BAB III TINJAUAN KASUS (Asuhan Keperawatan pada Ny. B Dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II di Ruang SS RSUP.Seger Waras)

1. Pengkajian ……………………………………………………………………………………………. 16
2. Analisi Data………………………………………………………………………………………….. 22
3. Prioritas Masalah……………………………………………………………………………………. 24
4. Interverensi Keperawatan ………………………………………………………………………. 25
BAB IV PENUTUP

1. Kesimpulan …………………………………………………………………………………………….. 31
2. Saran………………………………………………………………………………………………………. 31

DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………………………………………      32

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II, sesuai dengan namanya, adalah ulkus yang terjadi pada kaki penderita diabetes dan
merupakan komplikasi kronik yang diakibatkan oleh penyakit diabetes itu sendiri. Diabetes Melitus (DM) memiliki berbagai macam komplikasi
kronik dan yang paling sering dijumpai adalah kaki diabetik (diabetic foot). Di Amerika Serikat, penderita kaki diabetik mendekati angka 2 juta
pasien dengan diabetes setiap tahunnya.2 Sekitar 15% penderita DM di kemudian hari akan mengalami ulkus pada kakinya.

Insiden ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II setiap tahunnya adalah 2% di antara semua pasien dengan diabetes dan 5 – 7,5%
di antara pasien diabetes dengan neuropati perifer. Meningkatnya prevalensi diabetes di dunia menyebabkan peningkatan kasus amputasi kaki
karena komplikasi diabetes. Studi epidemiologi melaporkan lebih dari satu juta amputasi dilakukan pada penyandang diabetes setiap tahunnya.
Ini berarti, setiap 30 detik ada kasus amputasi kaki karena diabetes di seluruh dunia.
Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien diabetes didahului oleh ulkus pada kaki. Oleh sebab itu, pencegahan dan
manajemen yang tepat dari lesi-lesi kaki merupakan hal yang terpenting. Ulserasi disebabkan oleh interaksi beberapa faktor, tetapi terutama
adalah neuropati.

1. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang asuhan keperawatan di atas maka dapat dirumuskan permasalahannya sebagai berikut :

1. Apakah pengertian dari ulkus?

2. Bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II?
3. Bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II?

4. Bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II?
5. Bagaimana manifestasi klinis dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II?
6. Bagaimana asuhan keperawatan pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus grade II?

1. Tujuan

Berikut merupakan tujuan dari penyusunan Askep pada pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus grade II, yaitu :

1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari asuhan keperawatan ini yaitu untuk mengetahui perkembagan pemenuhan asuhan keperawatan pada Ny. B dengan ulkus
diabetes melitus grade II.

2. Tujuan Khusus
3. Untuk mengetahui pengertian dari ulkus.
4. Untuk mengetahui bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II.
5. Untuk mengetahui bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II.
6. Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II.
7. Untuk mengetahui bagaimanamanifestasi klinis dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II.
8. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan Pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus grade II.
9. Untuk mengetahui format penulisan asuhan keperawatan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

 
 1. Gambaran Umum Diabetes Mellitus
2. Definisi Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demam tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai
dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer
terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein (Brunner & Suddarth, 2000).

2. Definisi Ulkus

Ulkus merupakan luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan usus adalah kematian jaringan yang luas disertai invasive kuman
saprofit (Zaidah, 2008).

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman
saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan
penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).

Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita
Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetic melalui pembentukan plak atherosklerosis pada
dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).

Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan
komplikasi serius akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010).

3. Anatomi dan Fisiologi

4. Anatomi Pankreas

Pankreas adalah sebuah organ yang terletak di daerah perut. Bagian ini memainkan peran penting dalam mengubah makanan yang kita makan
menjadi bahan bakar bagi sel-sel dalam tubuh. Fungsi pankreas ada 2 yaitu:

 Fungsi eksorin yaitu membentuk getah pankreas yang berisi enzim dan
 Fungsi endokrin yaitu sekelompok kecil atau pulau langerhans, yang bersama-sama membentuk organ endokrin yang mensekresikan
Pulau langerhans manusia mengandung tiga jenis sel utama,yaitu :
 1. Sel-sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20-40 % ; memproduksi glukagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang
mempunyai “ anti insulin like activity “.
2. Sel-sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60-80 % , membuat
3. Sel-sel D (delta), jumlahnya sekitar 5-15 %, membuat somatostatin yang menghambat pelepasan insulin dan (Tambayong, 2001).

1. Fisiologi

Kadar glukosa dalam darah sangat dipengaruhi fungi hepar, pankreas, adenohipofisis dan adrenal. Glukosa yang berasal dari absorpsi makanan
diintestin dialirkan ke hepar melalui vena porta, sebagian glukosa akan disimpan sebagai glikogen. Pada saat ini kadar glukosa di vena porta
lebih tinggi daripada vena hepatica, setelah absorsi selesai gliogen hepar dipecah lagi menjadi glukosa, sehingga kadar glukosa di vena hepatica
lebih tinggi dari vena porta.

Jadi hepar berperan sebagai glukostat. Pada keadaan normal glikogen di hepar cukup untuk mempertahankan kadar glukosa dalam beberapa hari,
tetapi bila fungsi hepar terganggu akan mudah terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi. Sedangkan peran insulin dan glucagon sangat penting pada
metabolisme karbonhidrat.

Glukagon menyebabkan glikogenolisis dengan merangsang adenilsiklase, enzim yang dibutuhkan untuk mengaktifkan fosforilase. Enzim
fosforilase penting untuk gliogenolisis. Bila cadangan glikogen hepar menurun maka glukoneogenesis akan lebih aktif. Jumlah glukosa yang
diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang dipergunakan oleh jaringan perifer tergantung dari keseimbangan fisiologis beberapa hormon antara
lain :

 Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu Kerja insulin yaitu merupakan hormon yang menurunkan glukosa darah dengan
cara membantu glukosa darah masuk kedalam sel.

1. Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans.

2. Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan
3. Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal.
4. 4). Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior.
  Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growth hormone membentuk suatu mekanisme counfer-regulator yang mencegah timbulnya
hipoglikemia akibat pengaruh

4. Etiologi
5. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)

 Faktor genetic

Penderitadiabetes tidakmewarisi diabetes tipe itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya
diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu.
HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggungjawab atas antigen tranplantasi dan proses imunlainnya.

 Faktor imunologi

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal
tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

 Faktor lingkungan

Faktor eksternal yang dapat memicu destruksisel β pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu
dapat memicu proses autoimun yang dapat menimbulkan destuksisel β pancreas.

1. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi
insulin.

Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam
sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-
mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport
glukosa menembus membran sel.

Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah
tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan
system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi
pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995).

Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi
terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:

 Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)

 Obesitas
 Riwayat keluarga
 Kelompok etnik

5. Patofisiologi

Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan
energy supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap
hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsure karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999).

Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen
dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin.
Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam
sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah
menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang
batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bias menyaring dan mengabsorbsi sejumlah
glukosa dalam darah.

Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan
keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan
merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.

Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan
karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan   untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar
sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia.

Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau
asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau
urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut
koma diabetik (Price,1995).

6. Klasifikasi

Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of
Glucosa Intolerance:

1. Klasifikasi Klinis

 Diabetes Mellitus

1. Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I

2. Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (DMTTI yang tidak mengalami obesitas , dan DMTTI dengan obesitas)
  Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
 Diabetes Kehamilan (GDM)

1. Klasifikasi risiko statistik

 Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa

 Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai
akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak
yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau
akibat penurunan jumlah produksi insulin.

7. Manifestasi Klinis

MenurutAskandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala,yaitu:

1. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.
2. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
3. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl

Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat
badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.

8. Komplikasi

Beberapakomplikasidari Diabetes Mellitus (Mansjoerdkk, 1999) adalah :

 1. Akut
o Hipoglikemia dan hiperglikemia
o Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah
kapiler).
o Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.
o Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler
(Suddarth and Brunner, 1990).
2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
o Neuropati diabetik
o Retinopati diabetik
o Nefropati diabetik
o Proteinuria
o Kelainan koroner
o Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)

Terdapatlima grade ulkus diabetikum antara lain:

 Grade 0 : tidak ada luka

 Grade I :kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
 Grade II :kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
 Grade III :terjadi abses
 Grade IV :Gangren pada kaki bagian distal
 Grade V :Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

 
 

9. Kaki Diabetes
10. Pengertian

Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi kronik DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat
berupa: dermopati, selulitis, ulkus, osteomilitis dan gangrene.

1. Faktor Penyebab Kaki DM

 Faktor endogen:

1. Neuropati

Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan
otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler.

1. Angiopati

Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.

1. Iskemia

Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan
penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas.

Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:

 Adanya hormone aterogenik

 Merokok
 Hiperlipidemia
Manifestasi kaki diabetes iskemia:Kaki dingin, Nyeri nocturnal, Tidak terabanya denyut nadi, Adanya pemucatan ekstrimitas inferior, Kulit
mengkilap, Hilangnya rambut dari jari kaki, Penebalan kuku, Gangrene kecil atau luas.

 Faktor eksogen : Trauma, Infeksi

10. Grade Ulkus Diabetikum

Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain:

1. Grade 0 :           tidakadaluka

2. Grade I :           kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
3. Grade II :           kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
4. Grade III :           terjadiabses
5. Grade IV :           Gangren pada kaki bagian distal
6. Grade V :           Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

11. Pedoman evaluasi kaki diabetes

12. Evaluasi vaskuler

 palpasi pulsus perifer

 ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat kaki kemudian diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti
terdapat iskemia atau kaki pucat waktu diangkat.
 Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang.

1. Evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik

2. Evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan pergelangan kaki dan abnormalitas tulang.

 
 12. Pendidikan kesehatan perawatan kaki
13. Hiegene kaki:

 Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan digosok
 Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan yang berlebih
 Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
 Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
 Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
 Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok
dengan handuk atau dikikir jangan dikelupas.

1. Alas kaki yang tepat

2. Mencegah trauma kaki
3. Berhenti merokok
4. Segera bertindak jika ada masalah
5. Prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes
6. Perawatan luka
7. Antibiotika
8. Pemeriksaan radiologis
9. Perbaikan sirkulasi dan nutrisi
10. Meminimalkan berat badan
11. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan
12. Pengertian Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu langkah yang digunakan dalam memberikan asuhan keperawatan meliputi pengakajian, diagnosa keperwatan,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

2. Langkah Proses Keperawatan

3. Pengkajian

Mencakup data biolgrafi atau identitas, keluhan masuk rumah sakit, data fisiologi dasar, konsep diri dan data penunjangnya.
 1. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan diperoleh dari hasil analisa data sehingga muncul prioritas masalah dan diagnosa keperawatan.

1. Perencanaan

Berupa rencana keperawatan sesuai dengan permasalahan yaitu: tujuan, kriteria hasil, rencana tindakan, dan rasionalisasi yang berkaitan dengan
teori.

1. Implementasi

Berisi catatan perkembangan dalam melaksanakan kegiatan keperawatan

1. Evaluasi

Evaluasi hasil dilakuakan setiap selesai melaksanakan tindakan keperawatan yang dituliskan pada catatan perkembangan.

BAB III

TINJAUAN KASUS

Asuhan keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II

Di Ruang SS RSUP Seger Waras

1. Pengkajian

1. Identitas

Biodata Pasien

Nama                                : Ny. B

Umur                                : 55 tahun

Jenis Kelamin                   : Perempuan

Alamat                             : Prayan, Jetis, Karang nongko

Pendidikan                       : SD

Pekerjaan                          : Buruh

Status Perkawinan           : Kawin

Agama                              : Islam

Suku                                 : Jawa

Tanggal masuk RS           : 29 April 2015

Tanggal Pengkajian          : 2 Mei 2015

Sumber Informasi                        : Klien, Keluarga, Medical Record

1. Riwayat Penyakit
2. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6, nyeri hilang timbul, nyeri pada saat digerakkan, klien tampak merintih jika nyeri tiba.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih
berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan. Dua minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit menjadi
bengkak. Diperiksakan ke dokter praktik dan hanya diberi obat oral. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan pada tumit klien makin
bertambah, luka makin membengkak dan oleh cucunya luka tersebut dibuka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat dirumah dan
akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keluarganya klin dibawa ke rumah sakit. Hari masuk rumah
sakit, keluhan luka tumit,kemudian dilakukan perawatan luka.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit
ini. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit

1. Ulkus Diabetes mellitus Grade II
2. DM2NO

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium:

Tanggal 1 Mei 2015

Normal

ALT                      : 16,4                           ( 10-40 )

AST                      : 14,8                           ( 10-42 )

BUN                     : 22,1                           ( 7-18 )

Creatinin               : 1,22                           (0,6-1,3)

Glukosa                : 515,9 mg/dl               (80-120)

Ureum                  : 47,29                         (20 – 40)

RBC                     : 3,81×106/µl                (3,7-6,5)

HGB                     : 10,19/dl                     (12 – 18)

HCT                     : 31,6%                        (47 – 75)

MCV                    : 82,9 Fl                       (80 – 99)

MCH                    : 26,5 Fl                       (27 – 31)

PLT                      : 386×103/µl                 (150-450)

RDW                    : 42,2 Fl                       (35 – 47)

PDW                    : 9,9 Fl                         ( 9 – 13 )

MPV                     : 8,4 Fl                         (7,2-11,1)

Differential

MXD                    : 6,2%                          ( 0 – 8 )

Neut                     : 87,3%                        (40 – 74)

Lym#                    : 1,6×103/µl                  ( 1 – 3,7)

MXD#                  : 1,6×103/µl                  ( 0 – 1,2 )

Neut#                   : 21,9×103/µl                (1,5 – 7 )

1. Pengkajian Saat Ini

2. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengethaui kalau klien
tersebut dirawat di rumah sakit karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemeliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke
dokter atau mantri praktik di sekitar rumahnya.

2. Pola Nutrisi/Metabolik
Program diit RS      : DM IV (1700 kalori)

Intake makanan                  : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging
kambing. Saat sakit/ dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB
tidak terkaji.

Intake cairan                       : sebelum sakit klien mminum 6-7 gelas sehari, minuman pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat
cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3-4 gelas sehari.

3. Pola Eliminasi
4. Buang air besar

Sebelum sakit : sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat warna kuning.

1. Buang air kecil

Sebelum sakit klien BAK 7-8 kali sehai. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal. Dalam satu hari -+ 800 CC
warna kuning pekat.

1. Pola Aktivitas Dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √

0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. Oksigenasi : klien bernapas secara spontan
tanpa bantuan alat oksigenasi.

1. Pola Tidur Dan Istirahat

Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.

1. Pola Perceptual

Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat bantu dengar.

1. Pola Persepsi Diri

Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.

1. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Klien sudah menopause, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak
mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua.

1. Pola Peran-Hubungan

Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.

1. Pola Managemen Koping-Stres

Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh saudaranya.

 
 

1. Sistem Nilai dan Keyakinan

Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengatur-Nya.

1. Pemeriksaan Fisik
2. Keluhan yang dirasakan saat ini

Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6, merasa panas seperti terbakar.

2. Tanda-tanda vital
3. Suhu : 36,5°C
4. Nadi : 80x / menit
5. Pernafasan : 20x/ menit
6. Tekanan darah : 160/100 mmHg
7. BB/TB : TB : 150cmBB : 70kg
8. Kepala

Bentuk        : normochepal

Rambut       : Lebat, sedikit berubah, terakhir keramas 5 hari yang lalu, rambut berbau.

Mata            : Konjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (-/-), reflek cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.

Mulut          : Bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal, nafas berbau.

5. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada peningkatan JVP.

6. Thorak
Inspeksi       : simetris

Perkusi        : sonor kanan kiri

Palpasi         : fermitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak

Auskultasi   : Paru-paru       :vasikuler kanan kiri

Jantung          :S1 S2 murni, iktus cordis teraba

7. Abdomen

Inspeksi                   : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm

Palpasi                      : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi                    : Timpani

Auskultasi   : Peristaltik 20x/menit

8. Inguinal dan Genetalia

Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 Maret.

9. Ektremitas

Terdapat ulkus di tumit kiri, luas ulkus dengan diameter kurang lebih 5cm kedalamannya kurang lebih 1cm, nampak jaringan nekrotik warna
putih. Terdapat oedema dibagian kaki distal kanan kiri. Infus terpasang ditangan kiri.

Pergerakan:

B B
B TB

10. Program Terapi

Tanggal 1 Mei 2015

1. Diit DM IV (1700 kalori)

2. Infus NaCl 30 tetes per menit
3. Injeksi reguler insulin 3×14 iU
4. Metronidazol : 3x500gr (IV)
5. Captopril : 2×12,5mg (oral)
6. Ceftriaxon : 2x1gr (IV)
7. Perawatan Luka; nekrotomi
8. Cek GDN dan 2 jam PP

 
 

1. Analisa data

No. Data Fokus Etiologi Problem

DO:

a.    Ada luka di ekstremitas

bawah (tumit kaki kiri).

b.    Luka ulkus dengan diameter :

± 5 cm kedalaman : ± 1 cm.
Kerusakan
1. c.    Terdapat jaringan nekrotik Ulkus DM integritas
warna puutih jaringan

d.   Terdapat edema di bagian kaki

kiri

DS: Pasien mengatakan ada luka

di tumit kaki sebelah kiri sejak 2
minggu yang lalu.
2. DS: Iskemik jaringan Nyeri

a.    Pasien mengatakan nyeri.

b.    Pasien mengatakan susah

 tidur karena nyeri.

DO:

a.     P: nyeri bertambah saat

beraktifitas.

b.     Q: seperti terbakar

c.     R: ekstremitas bawah.

d.    S: 5-6

e.     T: hilang timbul dan nyeri

hanya pada saat digerakkan

f.      Pasien meringis kesakitan

ketika nyeri muncul
3. DO: Hilangnya nafsu makan Kebutuhan
nutrisi kurang
a.    Intake makanan : Selama di dari kebutuhan
rumah sakit pasien hanya
menghabiskan rata-rata ¼ porsi
pemberian.

DS:

a.    Pasien mengatakan sebelum

sakit makan 3 kali sehari dengan
sayur dan lauk.
 b.    Pasien mengatakan
mempunyai pantangan makanan
yaitu daging kambing.
DO :

a.    Pasien selama di rumah sakit

terpasang dower cateter.

b.    Dalam melakukan

makan/minum, mandi, berpakaian,
mobilitas di tempat tidur, Kelemahan
4. Adanya ulkus pada kaki
berpindah, ambulasi/ROM dibantu mobilitas fisik
oleh orang lain

c.    Untuk kebutuhan toileting

pasien dibantu oleh orang lain dan
dengan bantuan alat

DS : –
DO :

a.    Rambut lebat sedikit beruban,

terakhir keramas 5 hari yang lalu,
rambut berbau Defisit perawatan
5. Kurangnya pengetahuan
diri
b.    Bibir kering, gigi banyak
yang sudah tanggal, nafas berbau

DS : –

 
 

 Prioritas Masalah
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus DM ditandai dengan adanya luka pada tumit dan keluar pus banyak,
luka ulkus dengan diameter : ± 5 cm kedalaman : ± 1 cm, tterdapat jaringan nekrotik warna putih, terdapat edema di bagian kaki
kiri
2. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan adanya luka pada tumit kaki yang menyebabkan nyeri, nyeri
bertambah saat beraktifitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk pada area ekstremitas bawah dengan skala nyeri 6, pasien meringis
kesakitan ditunjukkan dengan memegangi area nyeri.
3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hilangnya nafsu makan, ditandai dengan intake makanan selama di
rumah sakit pasien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian.
4. Kelemahan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya ulkus pada kaki ditandai dengan pasien selama di rumah sakit terpasang
dower cateter, alam melakukan makan/minum, mandi, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah, ambulasi/ROM dibantu
oleh orang lain, dan untuk kebutuhan toileting pasien dibantu oleh orang lain dan dengan bantuan alat
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ditandai dengan rambut lebat sedikit beruban, terakhir
keramas 5 hari yang lalu, rambut berbau, bibir kering, gigi banyak yang sudah tanggal, nafas berbau.

 
 1. Intervensi keperawatan
No. Diagnosa Tujuan (NOC)
Dx
Dx. Kerusakan Integritas Setelah dilakukan tindakan
1. Cairan Berhubungan keperawatan selama 3×24 jam,
Dengan Ulkus DM integritas jaringan klien
membaik, dengan kriteria hasil:
a.       Jaringan secara umum
tampak utuh dan bebas dari
tanda-tanda infeksi dan, tekanan
dan trauma.
b.      Luka yang terbuka
berwarna merah muda
memperlihatkan repitelisasi dan
bebas dari infeksi.
c.       Luka yang baru sembuh
teraba lunak dan licin.- 
Bersihkan luka/ulkus setiap hari.
Dx. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan
2. dengan iskemik keperawatan selama  3x24jam
jaringan nyeri klien berkurang, dengan
kriteria hasil:
a.     Mengontrol nyeri.
b.     Melaporkan bahwa nyeri
Intervensi (NIC) Rasional
a.       Laksanakan perawatan luka Pengkajian yang tepat terhadap
sesuai dengan perskripsi medik. luka dan proses penyembuhan
akan membantu dalam
b.      Oleskan preparat antibiotik menentukan tindakan selanjutnya.
topikal dan memasng balutan sesuai
ketentuan medik.  
c.       Berikan dukungan nutrisi yang
memadai.
d.      Kaji luka/ulkus dan laporkan
tanda kesembuhan yang buruk.
1.          Lakukan pengkajian nyeri Pengkajian yang tepat terhadap
secara komprehensif termasuk lokasi, luka dan proses penyembuhan
karakteristik, durasi, frekuensi, akan membantu dalam
kualitas dan ontro presipitasi. menentukan tindakan selanjutnya.
2.          Observasi  reaksi nonverbal  
dari ketidaknyamanan.
berkurang skala 1-3.
c.     Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri).
d.    Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
e.     Mengkaji karakteristik
nyeri : lokasi, durasi, intensitas
nyeri dengan menggunakan
skala nyeri (0-10).
f.      Mempertahankan im-
mobilisasi (back slab).
3.          Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien sebelumnya.
4.          Kontrol ontro lingkungan
yang mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
5.          Kurangi ontro presipitasi
nyeri.
6.          Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologis/non
farmakologis).
7.          Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi, distraksi dll)
untuk mengetasi nyeri..
8.          Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
9.          Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
10.      Kolaborasi dengan dokter bila
ada komplain tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.
11.      Monitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri.
Dx. Kebutuhan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1.         Kaji intake klien 1.          Mengidentifikasi
3. kurang dari keperawatan selama 3×24 jam, kekurangan dan penyimpangan
kebutuhan kebutuhan nutrisi kurang dari 2.         Tingkatkan intake makan dari kebutuhan terapeutik.
berhubungan dengan kebutuhan klien membaik, melalui
hilangnya nafsu dengan kriteria hasil: 2.          Mengkaji pemasukan
makan a.       Kurangi gangguan dari luar makanan yang adekuat (termasuk
a.          Nafsu makan meningkat absorbsi dan utilisasinya).
b.      Sajikan makanan dalam kondisi
b.          Kebutuhan nutrisi hangat 3.          Jika makanan yang
tercukupi disukai pasien dapat dimasukkan
c.       Selingi makan dengan minum dalam perencanaan makan,
c.          Porsi makan klien habis kerjasama ini dapat diupayakan
d.      Jaga kebersihan mulut klien setelah pulang.
 
e.       Berikan makan sedikit tapi 4.          Meningkatkan rasa
sering keterlibatannya; memberikan
informasi pada keluarga untuk
3.         Kolaborasi dengan ahli memahami nutrisi pasien.
giziikan diet dan makanan ringan
dengan tambahan makanan yang  
disukai bila ada
Dx. Kelemahan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1.          Pastikan keterbatasan gerak Mobilisasi dilakukan dengan
4. fisik berhubungan keperawatan selama 3×24 jam, sendi yang dialami tujuan untuk membuat pasien
dengan adanya ulkus kelemahan mobilitas fisik aktif dan mampu melakukan
pada kaki membaik, dengan kriteria hasil: 2.          Kolaborasi dengan fisioterapi aktivitas sendiri.

pasien mampu melakukan 3.          Pastikan motivasi klien untuk

mobilitas fisik mempertahankan pergerakan sendi

  4.          Pastikan klien untuk

mempertahankan pergerakan sendi

Dx. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan
5. diri berhubungan keperawatan selama 3×24 jam,
dengan kurangnya defisit perawatan diri membaik,
pengetahuan dengan kriteria hasil:
a.         Pasien mampu
memenuhi aktivitas perawatan
diri secara mandiri
b.         Pengetahuan pasien
tentang perawatan diri
5.          Pastikan klien bebas dari nyeri
sebelum diberikan latihan
6.          Anjurkan ROM Exercise aktif:
jadual; keteraturan, Latih ROM pasif.
7.          Bantu identifikasi  program
latihan yang sesuai
8.          Diskusikan dan instruksikan
pada klien mengenai latihan yang tepat
9.          Anjurkan dan Bantu klien
duduk di tempat tidur sesuai toleransi
10.      Atur posisi setiap 2 jam atau
sesuai toleransi
11.      Fasilitasi penggunaan alat
Bantu
1.         Monitor kemampuan pasien Untuk memberikan informasi
terhadap perawatan diri pada pasien/keluarga, perawat
perlu mengetahui sejauh mana
2.         Monitor kebutuhan akan informasi atau pengetahuan yang
personal hygiene, berpakaian, toileting diketahui pasien/keluarga.
dan makan
3.         Beri bantuan sampai klien
mempunyai kemapuan untuk merawat
diri
 meningkat 4.         Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya.
 
5.         Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuannya

6.         Pertahankan aktivitas

perawatan diri secara rutin

7.         Evaluasi kemampuan klien

dalam memenuhi kebutuhan sehari-
hari.

8.         Berikan reinforcement atas

usaha yang dilakukan dalam
melakukan perawatan diri sehari hari.

 
 

BAB IV

PENUTUP

1. Kesimpulan

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas ,disertai invasif kuman
saprofit. Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus diabetikum adalah angiopati, neuropati dan infeksi.

Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Ulkus
diabetes mellitus grade II akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat
oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.

1. Saran

Ulkus diabetes mellitus grade II sangat rawan untuk terjadinya infeksi. Jika perawatan Ulkus diabetes mellitus grade II tidak dilakukan dengan
baik dan benar, maka akan menimbulkan infeksi. Selain itu, Ulkus diabetes mellitus grade II akan mengganggu aliran darah dan syaraf-syaraf
yang peka terhadap rasa nyeri.
Apabila ada Ulkus diabetes mellitus grade II, diharapkan untuk selalu dibersihkan, biasanya dengan NaCl dan ditutup dengan kassa steril. Jika
ada jaringan yang mati, maka segera dilakukan pengangkatan, agar tidak terjadi pelebaran ulkus diabetikum. Dan selalu menjaga adar gula darah
dengan menjaga pola makan yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, Gloria. M , dkk.2013.Nursing Intervention Classification (NIC) : Sixth Edition. Oxford : Mosby Elservier

Nursing Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.).2014. NANDA International Nursing Diagnoses: Definition & Classification, 2015-2017.
Oxford : Wiley Blackwell

Moorhead, Sue, dkk.2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) : Measurement of Health Outcomes, Sixth Edition. Oxford : Mosby
Elservier

Baehaqi, Zul Aziz.2013.Blog:Askep Ulkus Diabetikum. Diunduh dari : https://jiisajis.wordpress.com/askep-ulkus-diabetes-melitus/

Putri, Ria Hestiana.2012.Blog:Perawatan Luka. Diunduh dari : http://www.perawatluka.com/tips-perawatan-luka-diabetes/

NN.2015.Blog: Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia. Diunduh dari : http://www.seputar-anatomimanusia.tk/2015/02/anatomi-fisiologi-
pankreas.html