MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA KLIEN DENGAN

IMMOBILITY

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Dosen Pengampu: Dhina Widayati, S.Kep. Ns., M.Kep

Disusun Oleh:

1. Alfiadri Bima Dientika 202001101

2. Aprilliani Salamatussa’diyah 202001104
3. Vina Ngismatul Maula 202001111

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

S1 ALIH JENJANG KEPERAWATAN

PARE-KEDIRI
 2020

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas segala limpahan Rahmat dan Karuni-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
penysunan makalah tentang “Asuhan Keperawatan Gerontik pada Klien dengan
Immobility” tepat pada waktunya. Makalah ini kami buat untuk memenuhi salah
satu tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik.
Kami menyadari bahwa makalah yang kami susun ini tak luput dari
kekurangan dan jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami sebagai penyusun
sangat mengharapkan adanya kritik dan saran yang membangun dari para
pembaca untuk penyempurnaan penyusunan makalah ini. Akhir kata, semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Aamiin.

Kediri, 26 April 2021

Penyusun

1
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar.......................................................................................................1
Daftar Isi................................................................................................................2
BAB I: PENDAHULUAN....................................................................................3
A. Latar Belakang...........................................................................................3
B. Rumusan Masalah.....................................................................................4
C. Tujuan Penulisan.......................................................................................5
BAB II: TINJAUAN TEORI.................................................................................6
A. Konsep Dasar Immobility..........................................................................6
1. Pengertian............................................................................................6
2. Klasifikasi............................................................................................6
3. Etiologi................................................................................................8
4. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi....................................9
5. Patofisiologi.........................................................................................10
6. Pathway...............................................................................................12
7. Manifestasi Klinis................................................................................12
8. Pemeriksaan Penunjang.......................................................................13
9. Penatalaksanaan...................................................................................13
B. Konsep Asuhan Keperawatan Immobility.................................................15
1. Pengkajian...........................................................................................15
2. Diagnosa Keperawatan........................................................................18
3. Intervensi Keperawatan.......................................................................19
BAB III: Kasus & Pembahasan.............................................................................21
BAB IV PENUTUP...............................................................................................33
A. Kesimpulan................................................................................................33
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................34

2
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Mobilitas merupakan kebutuhan dasar manusia yang diperlukan
individu untuk melakukan aktivitas sehari-hari berupa pergerakan sendi,
sikap, gaya berjalan, latihan maupun kemampuan aktivitas (DeLaune &
Ladner, 2011). Jika indivu mengalami keterbatasan pada gerakan fisik
tubuh sehingga mengganggu Aktivity Daily Living (ADL) maka individu
tersebut mengalami gangguan mobilitas fisik (Direja, Ade H.S, 2011).
Kondisi individu yang berisiko mengalami gangguan mobilitas fisik,
antara lain stroke, cedera trauma medula spinalis, trauma, fraktur,
osteoarthritis, ostemalasia, dan keganasan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017). Selain itu, individu yang dapat mengalami atau berisiko mengalami
gangguan mobilitas fisik, yaitu lansia, individu dengan penyakit yang
menyebabkan penurunan kesadaran tiga hari atau lebih, individu yang
kehilangan fungsi anatomic akibat perubahan fisiologik, seperti kehilangan
fungsi motorik, klien dengan stroke, klien pengguna kursi roda, pengguna
alat eksternal, yaitu gips tau traksi, pembatasan gerakan volunter, ataupun
gangguan fungsi motorik dan rangka (Kozier B, Erb G, & Snyder S.J,
2010).
Salah satu kondisi individu yang berisiko mengalami gangguan fisik
yang disebutkan di atas adalah stroke. Stroke menyerang lebih dari
500.000 individu pertahun dan berakibat fatal pada sekitar separuh
individu yang diserang (Kowalak P.J, 2011).
Penyakit stroke di Indonesia sangat meningkat dari 2013 sampai
dengan 2018. Tahun 2013 Indonesia memiliki rata-rata prevalensi stroke
di setiap provinsi 7% yang kemudian pada tahun 2018 mengalami
peningkatan menjadi 10,9% (Depkes RI, 2013). Terdapat kira-kira 2 juta

3
 orang penderita stroke yang bertahan hidup dalam kondisi cacat. Angka
kejadian stroke adalah 200 per 100.000 penduduk dalam 1 tahun diantara
100.000 penduduk (Pudiastuti, 2011).
Dampak fisik yang paling terlihat pada sistem muskuloskeletal dari
gangguan mobilitas fisik berupa penurunan kekuatan dan ketangkasan
otot, kontraktur yang membatasi mobilitas sendi, kekakuan dan nyeri pada.
Menurut Potter & Perry (dalam Uda, Muflih, Amigo (2016)) selain pada
sistem muskuloskeletal, gangguan mobilitas fisik juga memberikan
dampak pada sistem kardiovaskuler, pernapasan, metabolik, perkemihan,
pencernaan, dan integumen berupa penurunan kemampuan atau fungsi
jantung, pembuluh darah, paru-paru, tergangguanya metabolisme tubuh,
gangguan fungsi ginjal, kerusakan kulit, serta gangguan pada proses
pencernaan. Individu yang mengalami gangguan gerak akan berdampak
pada aktivitas sehari-harinya maka, perlu dilakukan latihan mobilisasi
untuk mencegah terjadinya komplikasi penyakit lain.
Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri,
meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya
penyakit degeneratif serta untuk aktualisasi diri, yaitu harga diri dan citra
tubuh (Mubarak W.I, Lilis I, Joko S, 2015). DeLaune & Ladner (2011)
menyebutkan bahwa terapi latihan memiliki manfaat dapat mengurangi
nyeri sendi, kekakuan, meningkatkan kekuatan otot dan tulang,
meningkatkan koordinasi dan keseimbangan otot, serta meningkatkan
fleksibilitas.

B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah dari makalah ini yaitu, untuk mengetahui
bagaimanakah Asuhan Keperawatan Gerontik pada Klien dengan
Immobility.

4
C. Tujuan Penulisan
Setelah mempelajari makalah ini diharapkan mahasiswa mampu
memahami dan menjelaskan materi mengenai Asuhan Keperawatan
Gerontik pada Klien dengan Immobility.

5
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara
bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
hidup sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan,
memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan
untuk aktualisasi (Mubarak, 2008).
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu
tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga
mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak,
2008).
Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu
keadaan dimana individu yang mengalami atau beresiko mengalami
keterbatasn gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko
mengalami keterbatasan fisik antara lain : lansia, individu dengan
penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau
lebih, individu yang kehilangan fungsi antaomi akibat perubahan
isiolohi (kehilangan fungsi motorik, klien dengan stroke, klien
pengguna kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gips atau
traksi) dan pembatasan gerakan volunteer (Potter&Perry,2005)
2. Klasifikasi
a. Jenis Mobilitas
1) Mobilitas penuh
Kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan
bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan
menjalankan peran sehari- hari. Mobilitas penuh ini merupakan

6
 saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol
seluruh area tubuh seseorang.
2) Mobilitas sebagian.
Kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan
jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena di
pengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan saraf sensorik pada
area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau
patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien paraplegi dapat
mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena
kehilngan kontrol mekanik dan sensorik.
Mobilitas sebagian di bagi menjadi 2 jenis, yaitu :
(a) Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan
individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya
sementara. Hal tersebut dapat disebabakan oleh trauma
reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnya adalah
adanya dislokasi sendi dan tulang.
(b) Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan
individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya
menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem
saraf yang refersibel. Contohnya terjadinya hemiplegi
karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang,
poliomelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan
sensoris.
b. Rentang Gerak dalam mobilisasi
Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :
1) Rentang gerak pasif
Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan
otot-otot dan persendian dengan menggerakkan otot orang lain
secara pasif misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan
kaki pasien.

7
 2) Rentang gerak aktif
Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta
sendi dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif
misalnya berbaring pasien menggerakkan kakinya.
3) Rentang gerak fungsional
Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan
melakukan aktifitas yang diperlukan (Carpenito, 2000).
c. Jenis Immobilitas :
Menurut Mubarak (2008) secara umum ada beberapa macam
keadaan imobilitas antara lain :
1) Imobilitas fisik : kondisi ketika seseorang mengalami
keterbatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan
maupun kondisi orang tersebut.
2) Imobilitas intelektual : kondisi ini dapat disebabkan oleh
kurangnya pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana
mestinya, misalnya pada kasus kerusakan otak.
3) Imobilitas emosional : kondisi ini bisa terjadi akibat proses
pembedahan atau kehilangan seseorang yang dicintai.
4) Imobilitas sosial : kondisi ini bisa menyebabkan perubahan
interaksi sosial yang sering terjadi akibat penyakit.
3. Etiologi
Penyebab utama immobility yaitu adanya rasa nyeri, lemah,
kekakuan otot, ketidakseimbangan dan masalah psikologis. Penyebab
secara umum, yaitu:
a. Kelainan postur
b. Gangguan perkembangan otot
c. Kerusakan sistem syaraf pusat (SSP)
d. Trauma langsung pada sistem musculoskeletal dan neuromuscular
Kondisi-kondisi yang menyebabkan immobilisasi antara lain
(Restrick, 2005):

8
 a. Fall
b. Racture
c. Stroke
d. Postoperative bedrest
e. Instability
f. Hypnotic medicine
g. Impairment of vision
h. Fear of fall
4. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi
a. Gaya hidup
Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat
pendidikannya. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di
ikuti oleh perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya.
Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas
seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara yang
sehat misalnya; seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda
dengan seorang pramugari atau seorang pemabuk.
b. Proses penyakit dan injuri
Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan
mempengaruhi mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang
akan kesulitan untuk mobilisasi secara bebas. Demikian pula orang
yang baru menjalani operasi. Karena adanya nyeri mereka
cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada kalanya klien harus
istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu misalnya;
CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakit
kardiovaskuler.
c. Kebudayaan
Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam
melakukan aktifitas misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan
kaki setiap hari akan berebda mobilitasnya dengan anak kota yang
biasa pakai mobil dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan

9
 berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan seorang wanita madura
dan sebagainya.
d. Tingkat energy
Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi,
orang yang lagi sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan
dengan orang sehat apalagi dengan seorang pelari.
e. Usia dan status perkembangan
Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasnya
dibandingkan dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit
dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat
kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit.
5. Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular,
meliputi sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan
saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya
kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai
sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik.
Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot
memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan
otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari
otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan
volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik.
Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek,
namun pemakaian energi meningkat. Perawat harus mengenal adanya
peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama
jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi
kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit
obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan Otot merefleksikan
kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung pada ukuran
skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan
dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot

10
yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus
otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan
relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot
mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya
aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi
berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari
empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak
beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi
organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan
dalam pembentukan sel darah merah.

11
6. Pathway

Mobilisasi

Tidak mampu beraktifitas

Tirah baring yang lama

Penurunan kekuatan Otot

Kehilangan daya
kekuatan otot

Perubahan sistem Gangguan

muskuluskeletal Mobilitas Fisik

7. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis untuk immobility, yaitu:
a. Kontraktur sendi
Disebabkan karena tidak digunakan atrofi dan pendekatan
saraf otot.
b. Perubahan eliminasi urine
Eliminasi urine pasien berubah karena adanya imobilisasi pada
posisi tegak lurus, urine mengalir keluar dari pelvis ginjal lalu
masuk ke dalam ureter dan kandung kemih akibat gaya gravitasi.
c. Perubahan sistem integument
Dekubitus terjadi akibat iskemia dan anoreksia jaringan.
Jaringan yang tertekan, darah membentuk dan kontriksi kuat pada

12
 pembuluh darah akibat tekanan persistem pada kulit dan struktur di
bawah kulit sehingga respirasi selular terganggu dan sel menjadi
mati.
d. Perubahan metabolic
Ketika cidera atau stres terjadi, sistem endokrin memicu
serangkaian respon yang bertujuan untuk mempertahankan tekanan
darah dan memelihara hidup.
e. Perubahan sistem muskulus skeletal
Keterbatasan mobilisasi mempengaruhi otot klien melalui
kehilangan daya tahan, penurunan massa otot atrofi dan penurunan
stabilitas.
f. Perubahan pada sistem respiratori
Klien dengan pasca operasi dan imobilisasi beresiko tinggi
mengalami komplikasi pada paru- paru.
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk klien dengan immobility, yaitu:
a. Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan
perubahan hubungan tulang.
b. CT scan (Computed Tomography)
c. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan
khusus, noninvasive, yang menggunakan medan magnet,
gelombang radio, dan computer untuk memperlihatkan
abnormalitas.
d. Pemeriksaan Laboratorium:
Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑,
kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.
9. Penatalaksanaan
a. Membantu pasien duduk di tempat tidur
Tindakan ini merupakan salah satu cara mempertahankan
kemampuan mobilitas pasien. Tujuan :

13
 1) Mempertahankan kenyamanan
2) Mempertahankan toleransi terhadap aktifitas
3) Mempertahankan kenyamanan
b. Mengatur posisi pasien di tempat tidur
1) Posisi fowler adalah posisi pasien setengah duduk/ duduk
Tujuan :
a) Mempertahankan kenyamanan
b) Menfasilitasi fungsi pernafasan
2) Posisi sim adalah pasien terbaring miring baik ke kanan atau ke
kiri
Tujuan :
a) Melancarkan peredaran darah ke otak
b) Memberikan kenyamanan
c) Melakukan huknah
d) Memberikan obat peranus (inposutoria)
e) Melakukan pemeriksaan daerah anus
3) Posisi trelendang adalah menempatkan pasien di tempat tidur
dengan bagian kepala lebih rendah dari bagian kaki
Tujuan :
Untuk melancarkan peredaran darah
c. Memindahkan pasien ke tempat tdiur/ ke kursi roda Tujuan :
1) Melakukan otot skeletal untuk mencegah kontraktur
2) Mempertahankan kenyamanan pasien
3) Mempertahankan kontrol diri pasien
4) Memindahkan pasien untuk pemeriksaan
d. Membantu pasien berjalan
Tujuan :
1) Toleransi aktifitas
2) Mencegah terjadinya kontraktur sendi

14
B. Konsep Asuhan Keperawatan Immobility
1. Pengkajian
a. Pemeriksaan Fisik
1) Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang
yang abnormal akibat tumor tulang.Pemendekan ekstremitas,
amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran
anatomis.Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan
pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah
tulang.
2) Mengkaji tulang belakang
a) Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
b) Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
c) Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian
pinggang berlebihan)
3) Mengkaji system persendian
Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif,
deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan
sendi
4) Mengkaji system otot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan
koordinasi, dan ukuran masing-masing otot. Lingkar
ekstremitas untuk mementau adanya edema atau atropfi, nyeri
otot.
5) Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal.
Bila salah satu ekstremitas lebihpendek dari yang lain.
Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara
berjalan abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis -
stroke, cara berjalan selangkah-selangkah – penyakit lower
motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson).

15
6) Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih
panas atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema.
Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer,
warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.
7) Mengkaji fungsional klien
Kategori tingkat kemampuan aktivitas
Rentang gerak (range of motion-ROM)
Tipe gerakan Derajat rentang
normal
Leher, spinal, servikal
Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada 45
Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak 45
Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejau mungkin 10
Fleksi lateral : memiringkan kepala sejau mungkin ke arah 40-45
setiap bahu
Rotasi : memutar kepala sejau mungkin dalam gerakan 180
sirkuler
Bahu
Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke 180
depan ke posisi di atas kepala
Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi semula 180
Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping di atas 180
kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala
Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang 320
tubu sejau mungkin
Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan 90
menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam
dan ke belakang.
Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan lengan 90
sampai ibu jari ke atas dan samping kepala
Lengan bawa
Supinasi : memutar lengan bawa dan telapak tangan seingga 70-90
telapak tangan menghadap ke atas
Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan 70-90
menghadap ke bawah

16
 Pergelangan tangan
Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi dalam lengan 80-90
bawah
Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga jari-jari, tangan, 80-90
dan lengan bawa berada pada arah yg sama
Abduksi (fleksi radial) : menekuk pergelangan tangan miring Sampai 30
(medial) ke ibu jari
Adduksi (fleksi luar) : menekuk pergelangan tangan miring 30-50
(medial) ke ibu jari
Jari-jari tangan
Fleksi : membuat pergelangan 90
Ekstensi : meluruskan jari tangan 90
Hiperkstensi : menggerakkan jari-jari tangan ke belakang 30-60
sejau mungkin
Ibu jari
Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang permukaan 90
telapak tangan
Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjau dari tangan 90
Pinggul
Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan atas 90-120
Ekstensi : menggerakkan kembali ke samping tungkai yang 90-12 0
lain
Lutut
Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha 120-130
Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130
Mata kaki
Dorsofleksi : menggerakkan sehingga jari-jari kaki menekuk 20-30
ke atas
Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki 45-50
menekuk ke bawah
Skala ADL (Acthyfiti Dayli Living)
1 : Pasien mampu berdiri
2 : Pasien memerlukan bantuan/ peralatan minimal
3 :Pasien memerlukan bantuan sedang/ dengan pengawasan
4 : Pasien memerlukan bantuan khusus dan memerlukan
alat
5 : Tergantung secara total pada pemberian asuhan

17
 Kekuatan Otot/ Tonus Otot
1 : Otot sama sekali tidak bekerja
2 (10%) : Tampak berkontraksi/ ada sakit gerakan tahanan
sewaktu jatuh
3 (25%) : Mampu menahan tegak tapi dengan sentuhan agak
jauh
4 (50%) : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk
menahan berat
5 (75%) : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk
menahan berat dan melawan tekanan secara stimulan
2. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan untuk klien dengan immobility,
yaitu:
a. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kerusakan
integritas struktur tulang, penurunan kekuatan otot, kekakuan
sendi, gangguan musculoskeletal, gangguan neuromuscular dan
nyeri (D.0054).

b. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan gangguan

musculoskeletal, gangguan neuromuscular dan kelemahan
(D.0109).
c. Resiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan
penurunan mobilitas dan penekanan pada tonjolan tulang (D.0139).
3. Intervensi Keperawatan
Adapun intervensi keperawatan yang sesuai dengan immobility,
yaitu:
a. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054).
1) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
mobilitas fisik meningkat (L.05042).
Kriteria Hasil:
a) Pergerakkan ekstremitas meningkat

18
 b) Kekuatan otot meningkat
c) Rentang gerak (ROM) meningkat
d) Nyeri menurun
e) Kaku sendi menurun
f) Gerakkan terbatas menurun
g) Kelemahan fisik menurun
2) Intervensi: Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Observasi:
a) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
b) Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
c) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
d) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik:
a) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.
pagar tempat tidur)
b) Fasilitasi melakukan pergerakkan, jika perlu

c) Libatkan keluarga untuk membantu pasien meningkatkan

pergerakkan
Edukasi:
a) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
b) Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi).

19
 BAB III
KASUS & PEMBAHASAN

A. Pengkajian

I. BIODATA PASIEN

Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan
: SD
Pekerjaan : Wiraswasta

20
 Alamat : Jl. Selamat no 146 B
Golongan darah : AB
Tanggal pengkajian : 18 Juli 2017

II. KELUHAN UTAMA

Ny.P mengeluh tangan dan kaki sebelah kiri mengalami
kelemahan dan tidak dapat digerakkan sepenuhnya serta sulit
untuk melakukan aktivitas.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

a. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengalami kelemahan pada ekstremitas atas
dan bawah sebelah
kiri(hemiparese sinistra) sehingga membuat klien
sulit untuk beraktivitas.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Perawatan yang dilakukan selama dirumah sakit terutama
bimbingan melakukan ROM sangat berpengaruh terhadap
pergerakan klien.
b. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan bahwa:”kaki dan tangannya terasa berat dan
lemah tak berdaya untuk bergerak sehingga kadang klien harus
dibantu untuk mandi dan berjalan menggunakan tongkat”.
2. Bagaimana dilihat
Klien terkadang duduk lama dikursi dan berbaring di tempat tidur.
Klien dapat berjalan sendiri dengan alat bantu tongkat dan

21
 menyeret kakinya ketika berjalan.

c. Region

1. Dimana lokasinya
Bagian ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri(hemiparese
sinistra).

2. Apakah menyebar
Klien mengatakan:” yang dialaminya tidak menyebar”.

d. Severity (Menggangu aktivitas)

Klien mengatakan:” saat ini kelemahan pada ekstremitas atas dan
bawah sebelah kiri”.Dengan skala kekuatan otot 1 (Kontraksi otot
minimal terasa/teraba pada otot bersangkutan tanpa menimbulkan
gerakan) yang mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilisasi fisik.

e. Time
Kelemahan terjadi sejak 2 tahun tetapi sudah banyak mengalami
perubahan mulai dari perubahan komunikasi dan pergerakan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengalami Hipertensisejak usia 55 tahun.
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan:” pernah menjalani pengobatan di Rumah sakit
murni teguh sekitar setahun lalu untuk pemeriksaan, dan selebihnya
berobat herbal dan fisioterapi”.

c. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan:”pernah dirawat di rumah sakit Murni Teguh ”.
d. Lama dirawat
Klien mengatakan:”sudah pernah dirawat di RS Murni Teguh selama 1
Minggu dengan kasus stroke”.

22
 e. Alergi
Klien mengatakan:” tidak ada alergi pada makanan/minuman dan
obat”.
f. Imunisasi
Klien mengatakan:” bahwa dulu tidak ada dilakukan imunisasi”.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Orang tua
Klien mengatakan: ”orang tua sudah meninggal”.

b. Saudara kandung
Klien mengatakan ”saudara kandung meninggal karena hipertensi”.
c. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan: “tidak ada penyakit keturunan
seperti DM, gangguan jiwa, tetapi memiliki riwayat
penyakit hipertensi”.
d. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan: ”tidak ada anggota keluarga
mengalami gangguan jiwa”.

e. Anggota keluarga yang meninggal

Klien mengatakan: ”ayah, ibu, saudara 1 orang, dan
suami sudah meninggal.”
f. Penyebab meninggal
Klien mengatakan:” ibu, ayah dan suamiklien
meninggal dikarenakan sakit tua, adek meninggal
akibat hipertensi”.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan:” menerima segala kondisinya, dan
tetap menjalani keadaannyadan terus berusaha agar bisa

23
 sembuh karena klien percaya bahwasanyadia bisa
sembuh”.
b. Konsep diri
1. Gambaran Diri : Klien menerima keadaan yang sekarang, dan
tetap semangat untuk dirinya sembuh.
2. Ideal Diri : Klien ingin dapat melakukan aktivitasnyasendiri
3. Harga Diri : Klien tidak malu, dan tidak merasa kurang karena
anaknya yang masih ada menolongnya.
4. Peran Diri : Klien berperan sebagai orang tua .
5. Identitas :Klien berperan sebagai seorang Ibu

c. Keadaan emosi
Klien dapat mengontrol dirinya dengan baik.
d. Hubungan social
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan:” Anak dan menantu yang sangat berarti karena
anaknya yang merawatnya sekarang ini dan yang membantu dalam
melakukan aktivitas”.

2. Hubungan dengan keluarga

Klien mengatakan:” dengan keluarga hubungannya baik tidak ada
yang bermasalah”.
3. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan:" dengan orang lain juga tidak ada masalah”.

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan:” tidak ada hambatan dengan orang lain, bahkan

orang-orang yang disekitarnya selalu menolong jika pasien minta
bantuan.”

5. Spiritual

Klien beragama Kristen, pasien mengatakan sering pergi ke gereja

24
 sewaktu sehat.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Keadaan klien compos mentis, posisi klien lebih sering
duduk, keterbatasan melakukan aktifitas karena kaki dan
tangannya sebelah kiri yang terasa berat dan sulit untuk
digerakan.
b. Tanda-Tanda Vital
- Suhu tubuh : 36 °C
- Tekanan darah : 160/100 mmH
- Nadi : 72x/menit
- Pernafasan : 24x/menit
- TB : 160 cm
- BB : 56 kg

Pemeriksaan muskouloskletal/Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas : tidak simetris kiri dan kanan,
bahu kirijatuh, ROM (-) , kekuatan otot tangan kiri1
(Kontraksi otot minimal terasa/teraba pada otot
bersangkutan tanpa menimbulkan gerakan),
kekuatan otot tangan kanan 5 (Kekuatan normal
dimana seluruh gerakan dilakukan otot dengan
tahanan maksimal dari proses yang dilakukan
berulang-ulang tanpa menimbulkan kelelahan), tidak
ada edema.
b. Ekstremitas Bawah : pasien mengalami kelemahan
pergerakan pada ekstremitas bawah sebelah kiri
sehingga sulit untuk
melakukanaktivitasnya.kekuatan otot kaki kiri1
(Kontraksi otot minimal terasa/teraba pada otot

25
 bersangkutan tanpa menimbulkan gerakan),
kekuatan otot kaki kanan 5 (Kekuatan normal
dimana

seluruh gerakan dilakukan otot dengan tahanan

maksimal dari proses yang dilakukan berulang-ulang
tanpa menimbulkan kelelahan), tidak ada edema.

Pemeriksaan neurologi

a. Nervus Olfaktoris/N I
Klien masih mampu mengidentifikasi bau dengan baik.
b. Nervus Optikus/N II
Klien mampu melihat dengan baik tanpa alat bantu, .
c. Nervus Okulomotoris/N III,Trochlearis/N
IV,Abdusen/N VI Klien mampu mengerakan
bola mata dengan baik.
d. Nervus Trigeminus/N V
Klien mampu untuk membedakan panas/dingin,
tajam/tumpul pada ekstremitas bawah.
e. Nervus Fasalis/N VII
Wajah simetris kiri dan kanan,Klien sudah mampu
mengerakan otot wajahnya, tetapi jika berbicara
cepat kata- kata klien menjadi salah
f. Nervus Vestibulocochlearis/N VIII
Klien masih bisa mendengar dengan baik.
g. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X
Klien mampu untuk menelan, mengunyah dan membuka
mulutnya
h. Nervus Aksesorius/N XI
Klien tidak mampu mengerakan bagian tangannya
sebelah kiri dan terasa lemah. Bahu kiri tidak
simetris.

26
 Fungsi Motorik
Pasien mengalami kelemahan dibagian ekstremitas
atas dan ektremitas bawah sebelah kiri(hemiparese
sinistra).

B. ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1 DO: Stroke
- Kaki dan tangan sebelah
kiri tidak dapat di
Perfusi jaringan
Gerakkan
cerebral tidak
- Kekuatan otot 1, kaki
adekuat
sebelah kiri diseret jika
Berjalan
- Berjalan menggunakan

27
 alat bantu yaitu tongkat Hemiplegia Hambatan
mobilitas fisik
- Pantau TTV :

- TD: 160/100 mmHg

Keterbatasan gerak
- HR: 72x/i
- RR:24x/i
DS:
Hambatan
- Klien mengatakan kaki
mobilitas fisik
dan tangan sebelah kiri
lemah dan tidak berdaya
- Klien mengatakan kaki
dan tangan sebelah kiri
terasa berat

2 DO: Stroke
- Klien mandi 1 kali
- Klien mandi dibantu oleh
keluarganya
- Gigi kuning dan kotor Perfusi jaringan
- Kuku panjang dan kotor cerebral tidak
- Rambut tampak adekuat

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Gangguan Mobilitas fisik

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Gangguan Mobilitas Fisik
SIKI : Dukungan Mobilisasi
Definisi : memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas
pergerakan fisik.
Tindakan :
Observasi

28
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat
tidur) 
 Melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)

29
E. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Implementasi Evaluasi

30
1. Memberikan salam S: klien mengatakan bahwa ektremitas bawah
terapeutik dan dan ekstremitasatas sebelah kiri sulit
memperkenalkan diri digerakkan dan terasa berat
2. Melakukan hubungan O: - ektremitas atas dan ekstremitas bawah
saling percaya antara klien sebelah kiri terlihat sulit digerakkan
dan perawat -tingkat kemampuan aktivitas pasien berada
3. Menilai kemampuan klien pada tingkat 3 yaitu memerlukan bantuan,
dengan skala 0 -4 untuk pengawasan, dan peralatan
mengetahui pergerakan -kekuatan otot ektremitas bawah sebelah kiri1
klien. dan ekstremitas atas sebelah kiri 1
4. Mengkaji kekuatan - TTV klien :
otot/kemampuan TD: 150/90 mmHg.
fungsional mobilitas sendi HR: 80 x/mnt.
dengan menggunakan skala
kekuatan otot 0-5
5. Mengukur tekanan darah,
nadi, dan pernafasan
6. Memberitahukan informasi
tentang pentingnya latihan
pergerakan kepada
klien/keluarga.
7. Mengajarkan
klien/keluargalatihan ROM
pasif selama 30 menit,
gerak sendi bahu adduksi,

31
 siku fleksi, pergelangan tangan RR: 22 x/mnt T : 36,7oC.
fleksi, ekstensi, hiperekstensi, A : Masalah gangguan mobilitas
abduksi, tangan dan jari fleksi, fisik belum teratasi P: Intervensi
ekstensi, hiperekstensi, abduksi, dilanjutkan dengan menilai
adduksi, kaki dan jari dorsofleksi, kemampuan klien untuk bergerak
plantar fleksi, fleksi, ekstensi. dengan skala 0 – 4, mengajarkan
ROM dilakukan sebanyak 4 kali klien/keluarga latihan ROM pasif
sehari dengan frekuensi gerakan 8 untuk mempertahankan dan
kali meningkatkan kekuatan dan
8. Mengatur posisi dengan postur ketahanan otot.
tubuh yang benar
9. Melakukan latihan ROM pasif
10. Mendukung klien/keluarga
untuk rajin melakukan latihan ROM
dan melibatkan keluarga dalam
melakukan latihan yang dibantu
dengan buku panduan latihan ROM

32
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah di lakukan pengkajian pada klien Ny. P ada dua

prioritas masalah keperawatan yaitu Gangguan mobilisasi dan
Defisit Perawatan Diri. Diagnosa keperawatan prioritas adalah
hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuscular pada tungkai sebelah kiri dan tangan sebelah kiri
ditandai dengan klien berjalan menggunakan tongkat, berjalan
dengan kaki kiri menyeret, tangan kiri tidak berdaya, tanda-
tanda vitalTD: 160/100 mmHg, HR: 72 x/menit, RR: 24 x/
menit. Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi
yang direncanakan selama tiga hari dan hasil evaluasi di peroleh
yaituklien belum dapat melakukan aktivitas mandiri, sebagian
besar aktivitas pasien masih banyak di bantu oleh keluarga dan
masih membutuhkan pengawasan dari keluarga. Klien sudah
mampu menggerakkan ekstremitas bawah sebelah kiri dengan
bantuan atau menyangga sendi dapat melakukan latihan ROM
sehingga tingkat kekuatan otot meningkat menjadi 2.Masalah
defisit perawatan diri pada klien sudah dapat diatasi dengan baik
dan tetap perlu bantuan dan pengawasan dari orang terdekat
klien.Klien juga tetap melakukan latihan ROM dengan rutin
dibantu oleh keluarga agar mampu meningkatkan skala kekuatan
otot secara bertahap.

33
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. (2001). Proses dan dokumentasi keperawatan. Jakarta:Salemba

Medika.

Potter & Perry. (2006). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 1. Jakarta:

EGC.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis keperawatan Indonesia definisi dan Indikator

Diagnostik. DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan. DPP PPNI.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia :Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan. DPP PPNI.

Riyadi,S. (2015). Kebutuhan dasar manusia aktivitas istirahat.

34