Skip to content

ernafatmala11

 Home
 Foto
 Kumpulan Materi
 Profil

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B

DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS
GRADE II DI RUANG SS RSUP
SEGER WARAS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS
GRADE II

DI RUANG SS RSUP SEGER WARAS

Makalah Asuhan keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II

Di Ruang SS RSUP Seger Waras

Untuk Memenuhi Tugas Kebutuhan Dasar Manusia II

Disusun oleh :
 1. Desi Wulandari (D3.KP.14.00420)
2. Desti Ressa P (D3.KP.14.00421)
3. Dian Rahmawati P (D3.KP.14.00422)
4. Dyah Ayu C (D3.KP.14.00423)
5. Erna Fatmala (D3.KP.14.00424)
6. Kartika Zuannandha P (D3.KP.14.00428)
7. Luh Made Kharisma C (D3.KP.14.00430)
8. Maria Ayu Retno W.S (D3.KP.14.00431)
9. Puri Anggarini (D3.KP.14.00435)

STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA

 KATA PENGANTAR

Assalamua’laikum warahmatullahiwabarakatuh

Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya sehingga
kami dapat menyelesaikan tugas Kebutuhan Dasar Manusia II yaitu makalah Asuhan
keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II Di Ruang SS RSUP Seger
Waras.

Makalah ini dapat terwujud atas bimbingan Ibu Agnes E,S.Kep.,Ns, selaku guru pengampu
mata pelajaran Kebutuhan Dasar Manusia II. Oleh karena itu saya mengucapkan banyak
terima kasih kepada Ibu Agnes E,S.Kep.,Ns, yang selalu memberikan bimbingan kepada
kami sehingga terwujudnya makalah ini.

Akhirnya kami mengucapkan banyak terima kasih, semoga makalah tentang Asuhan
keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II Di Ruang SS RSUP Seger
Waras bisa bermanfaat bagi kami khususnya dan bagi pembacanya. Aamiin

Wassalamua’laikum warahmatullahiwabarakatuh

Yogyakarta, 19 Mei 2015

Penulis

 
 

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
………………………………………………………………………………………….      1

KATA PENGANTAR
………………………………………………………………………………………..      2

DAFTAR ISI
…………………………………………………………………………………………………
….      3

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
……………………………………………………………………………………… 4
2. Rumusan
…………………………………………………………………………………………
…… 4
3. Tujuan
…………………………………………………………………………………………
………. 5

BAB II TINJAUAN TEORI

1. Gambaran Umum Diabetes

Melitus………………………………………………………….. 6
2. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan
………………………………………………….. 15

BAB III TINJAUAN KASUS (Asuhan Keperawatan pada Ny. B Dengan Ulkus Diabetes
Melitus Grade II di Ruang SS RSUP.Seger Waras)

1. Pengkajian
…………………………………………………………………………………………
…. 16
2. Analisi
Data……………………………………………………………………………………
…….. 22
3. Prioritas
Masalah…………………………………………………………………………………
…. 24
4. Interverensi Keperawatan
………………………………………………………………………. 25
BAB IV PENUTUP

1. Kesimpulan
…………………………………………………………………………………………
….. 31
2. Saran……………………………………………………………………………………
…………………. 31

DAFTAR PUSTAKA
…………………………………………………………………………………………      32

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II, sesuai dengan namanya, adalah ulkus
yang terjadi pada kaki penderita diabetes dan merupakan komplikasi kronik yang diakibatkan
oleh penyakit diabetes itu sendiri. Diabetes Melitus (DM) memiliki berbagai macam
komplikasi kronik dan yang paling sering dijumpai adalah kaki diabetik (diabetic foot). Di
Amerika Serikat, penderita kaki diabetik mendekati angka 2 juta pasien dengan diabetes
setiap tahunnya.2 Sekitar 15% penderita DM di kemudian hari akan mengalami ulkus pada
kakinya.

Insiden ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II setiap tahunnya adalah 2% di
antara semua pasien dengan diabetes dan 5 – 7,5% di antara pasien diabetes dengan neuropati
perifer. Meningkatnya prevalensi diabetes di dunia menyebabkan peningkatan kasus amputasi
kaki karena komplikasi diabetes. Studi epidemiologi melaporkan lebih dari satu juta amputasi
dilakukan pada penyandang diabetes setiap tahunnya. Ini berarti, setiap 30 detik ada kasus
amputasi kaki karena diabetes di seluruh dunia.

Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien diabetes didahului oleh ulkus
pada kaki. Oleh sebab itu, pencegahan dan manajemen yang tepat dari lesi-lesi kaki
merupakan hal yang terpenting. Ulserasi disebabkan oleh interaksi beberapa faktor, tetapi
terutama adalah neuropati.

1. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang asuhan keperawatan di atas maka dapat dirumuskan
permasalahannya sebagai berikut :

1. Apakah pengertian dari ulkus?

2. Bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II?
3. Bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade
II?

4. Bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II?
5. Bagaimana manifestasi klinis dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade
II?
6. Bagaimana asuhan keperawatan pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus grade II?

1. Tujuan

Berikut merupakan tujuan dari penyusunan Askep pada pada Ny. B dengan ulkus diabetes
melitus grade II, yaitu :

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari asuhan keperawatan ini yaitu untuk mengetahui perkembagan pemenuhan
asuhan keperawatan pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus grade II.

2. Tujuan Khusus
3. Untuk mengetahui pengertian dari ulkus.
4. Untuk mengetahui bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes
mellitus grade II.
5. Untuk mengetahui bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum atau ulkus
diabetes mellitus grade II.
6. Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes
mellitus grade II.
7. Untuk mengetahui bagaimanamanifestasi klinis dari ulkus diabetikum atau ulkus
diabetes mellitus grade II.
8. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan Pada Ny. B dengan ulkus diabetes
melitus grade II.
9. Untuk mengetahui format penulisan asuhan keperawatan.

 
 

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Gambaran Umum Diabetes Mellitus

2. Definisi Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demam

tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik
akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan
primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan
metabolisme lemak dan protein (Brunner & Suddarth, 2000).

2. Definisi Ulkus

Ulkus merupakan luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan usus adalah
kematian jaringan yang luas disertai invasive kuman saprofit (Zaidah, 2008).

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah
kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit
tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala
klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).

Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama
morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi
memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetic melalui pembentukan plak
atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).

Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat
Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat Diabetes,
(Andyagreeni, 2010).

3. Anatomi dan Fisiologi

4. Anatomi Pankreas

Pankreas adalah sebuah organ yang terletak di daerah perut. Bagian ini memainkan peran
penting dalam mengubah makanan yang kita makan menjadi bahan bakar bagi sel-sel dalam
tubuh. Fungsi pankreas ada 2 yaitu:

 Fungsi eksorin yaitu membentuk getah pankreas yang berisi enzim dan
  Fungsi endokrin yaitu sekelompok kecil atau pulau langerhans, yang bersama-sama
membentuk organ endokrin yang mensekresikan Pulau langerhans manusia
mengandung tiga jenis sel utama,yaitu :
1. Sel-sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20-40 % ; memproduksi glukagon yang
manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “ anti insulin
like activity “.
2. Sel-sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60-80 % , membuat
3. Sel-sel D (delta), jumlahnya sekitar 5-15 %, membuat somatostatin yang
menghambat pelepasan insulin dan (Tambayong, 2001).

1. Fisiologi

Kadar glukosa dalam darah sangat dipengaruhi fungi hepar, pankreas, adenohipofisis dan
adrenal. Glukosa yang berasal dari absorpsi makanan diintestin dialirkan ke hepar melalui
vena porta, sebagian glukosa akan disimpan sebagai glikogen. Pada saat ini kadar glukosa di
vena porta lebih tinggi daripada vena hepatica, setelah absorsi selesai gliogen hepar dipecah
lagi menjadi glukosa, sehingga kadar glukosa di vena hepatica lebih tinggi dari vena porta.

Jadi hepar berperan sebagai glukostat. Pada keadaan normal glikogen di hepar cukup untuk
mempertahankan kadar glukosa dalam beberapa hari, tetapi bila fungsi hepar terganggu akan
mudah terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi. Sedangkan peran insulin dan glucagon sangat
penting pada metabolisme karbonhidrat.

Glukagon menyebabkan glikogenolisis dengan merangsang adenilsiklase, enzim yang

dibutuhkan untuk mengaktifkan fosforilase. Enzim fosforilase penting untuk gliogenolisis.
Bila cadangan glikogen hepar menurun maka glukoneogenesis akan lebih aktif. Jumlah
glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang dipergunakan oleh jaringan perifer
tergantung dari keseimbangan fisiologis beberapa hormon antara lain :

 Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu Kerja insulin yaitu
merupakan hormon yang menurunkan glukosa darah dengan cara membantu glukosa
darah masuk kedalam sel.

1. Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans.

2. Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan
3. Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal.
4. 4). Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior.

 Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growth hormone membentuk suatu

mekanisme counfer-regulator yang mencegah timbulnya hipoglikemia akibat
pengaruh

4. Etiologi
5. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)

 Faktor genetic
Penderitadiabetes tidakmewarisi diabetes tipe itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi
atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini
ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen)
tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggungjawab atas antigen tranplantasi
dan proses imunlainnya.

 Faktor imunologi

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon
abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap
jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

 Faktor lingkungan

Faktor eksternal yang dapat memicu destruksisel β pancreas, sebagai contoh hasil
penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun
yang dapat menimbulkan destuksisel β pancreas.

1. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan
memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar
yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja
insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin.
Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu,
kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus
membran sel.

Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal
ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada
membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin
dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu
yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang
beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995).

Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI)
atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok
heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa,
tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.Faktor risiko yang berhubungan
dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:

 Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)

 Obesitas
 Riwayat keluarga
 Kelompok etnik

 
 

5. Patofisiologi

Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel
yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energy supaya sel tubuh dapat berfungsi
dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita
makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsure karbohidrat, lemak dan protein
(Suyono,1999).

Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme
sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi
lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi
insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini
menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi
hiperglikemia.

Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat
kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula
darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini,
karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi
maka ginjal tidak bias menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah.

Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan
bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air
hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal
ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus
sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.

Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel
sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi
menipis. Karena digunakan   untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan
merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia.

Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang
menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila
terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya
bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini
apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995).

6. Klasifikasi

Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and
Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:

1. Klasifikasi Klinis

 Diabetes Mellitus
 1. Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
2. Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (DMTTI yang tidak mengalami obesitas
, dan DMTTI dengan obesitas)

 Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)

 Diabetes Kehamilan (GDM)

1. Klasifikasi risiko statistik

 Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa

 Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal menghasilkan hormon
insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan
untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan
mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat
penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah
produksi insulin.

7. Manifestasi Klinis

MenurutAskandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila

menderita dua dari tiga gejala,yaitu:

1. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.
2. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
3. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl

Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes
Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah, Kesemutan,
Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.

8. Komplikasi

Beberapakomplikasidari Diabetes Mellitus (Mansjoerdkk, 1999) adalah :

1. Akut
oHipoglikemia dan hiperglikemia
oPenyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung
koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
o Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.
o Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom
berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner,
1990).
2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
o Neuropati diabetik
 o Retinopati diabetik
o Nefropati diabetik
o Proteinuria
o Kelainan koroner
o Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)

Terdapatlima grade ulkus diabetikum antara lain:

 Grade 0 : tidak ada luka

 Grade I :kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
 Grade II :kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
 Grade III :terjadi abses
 Grade IV :Gangren pada kaki bagian distal
 Grade V :Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

9. Kaki Diabetes
10. Pengertian

Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi kronik
DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa: dermopati, selulitis, ulkus,
osteomilitis dan gangrene.

1. Faktor Penyebab Kaki DM

 Faktor endogen:

1. Neuropati

Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan sensori nyeri,
panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan
dengan peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler.

1. Angiopati

Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.

1. Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada pembuluh darah
besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila
terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas.

Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:

 Adanya hormone aterogenik

 Merokok
 Hiperlipidemia

Manifestasi kaki diabetes iskemia:Kaki dingin, Nyeri nocturnal, Tidak terabanya denyut nadi,
Adanya pemucatan ekstrimitas inferior, Kulit mengkilap, Hilangnya rambut dari jari kaki,
Penebalan kuku, Gangrene kecil atau luas.

 Faktor eksogen : Trauma, Infeksi

10. Grade Ulkus Diabetikum

Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain:

1. Grade 0 :           tidakadaluka

2. Grade I :           kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
3. Grade II :           kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
4. Grade III :           terjadiabses
5. Grade IV :           Gangren pada kaki bagian distal
6. Grade V :           Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

11. Pedoman evaluasi kaki diabetes

12. Evaluasi vaskuler

 palpasi pulsus perifer

 ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat kaki kemudian
diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat iskemia atau kaki pucat waktu
diangkat.
 Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang.

1. Evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik

2. Evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan pergelangan kaki
dan abnormalitas tulang.

12. Pendidikan kesehatan perawatan kaki

13. Hiegene kaki:

 Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan digosok
  Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan yang
berlebih
 Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
 Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
 Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
 Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki direndam
dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan handuk atau dikikir jangan
dikelupas.

1. Alas kaki yang tepat

2. Mencegah trauma kaki
3. Berhenti merokok
4. Segera bertindak jika ada masalah
5. Prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes
6. Perawatan luka
7. Antibiotika
8. Pemeriksaan radiologis
9. Perbaikan sirkulasi dan nutrisi
10. Meminimalkan berat badan
11. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan
12. Pengertian Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu langkah yang digunakan dalam memberikan asuhan
keperawatan meliputi pengakajian, diagnosa keperwatan, perencanaan, implementasi, dan
evaluasi.

2. Langkah Proses Keperawatan

3. Pengkajian

Mencakup data biolgrafi atau identitas, keluhan masuk rumah sakit, data fisiologi dasar,
konsep diri dan data penunjangnya.

1. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan diperoleh dari hasil analisa data sehingga muncul prioritas masalah
dan diagnosa keperawatan.

1. Perencanaan

Berupa rencana keperawatan sesuai dengan permasalahan yaitu: tujuan, kriteria hasil, rencana
tindakan, dan rasionalisasi yang berkaitan dengan teori.

1. Implementasi

Berisi catatan perkembangan dalam melaksanakan kegiatan keperawatan

1. Evaluasi

Evaluasi hasil dilakuakan setiap selesai melaksanakan tindakan keperawatan yang dituliskan
pada catatan perkembangan.
 

BAB III

TINJAUAN KASUS

Asuhan keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II

Di Ruang SS RSUP Seger Waras

1. Pengkajian

1. Identitas

Biodata Pasien

Nama                                : Ny. B

Umur                                : 55 tahun

Jenis Kelamin                   : Perempuan

Alamat                             : Prayan, Jetis, Karang nongko

Pendidikan                       : SD

Pekerjaan                          : Buruh

Status Perkawinan           : Kawin

Agama                              : Islam

Suku                                 : Jawa

Tanggal masuk RS           : 29 April 2015

Tanggal Pengkajian          : 2 Mei 2015

Sumber Informasi                        : Klien, Keluarga, Medical Record

1. Riwayat Penyakit
2. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6, nyeri hilang timbul, nyeri pada saat
digerakkan, klien tampak merintih jika nyeri tiba.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak
mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat
berjalan. Dua minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka
pada tumit menjadi bengkak. Diperiksakan ke dokter praktik dan hanya diberi obat oral. Satu
minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan pada tumit klien makin bertambah, luka makin
membengkak dan oleh cucunya luka tersebut dibuka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien
hanya istirahat dirumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka
tersebut maka oleh keluarganya klin dibawa ke rumah sakit. Hari masuk rumah sakit, keluhan
luka tumit,kemudian dilakukan perawatan luka.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi
diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya.

4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit

1. Ulkus Diabetes mellitus Grade II
2. DM2NO

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium:

Tanggal 1 Mei 2015

Normal

ALT                      : 16,4                           ( 10-40 )

AST                      : 14,8                           ( 10-42 )

BUN                     : 22,1                           ( 7-18 )

Creatinin               : 1,22                           (0,6-1,3)

Glukosa                : 515,9 mg/dl               (80-120)

Ureum                  : 47,29                         (20 – 40)

RBC                     : 3,81×106/µl                (3,7-6,5)

HGB                     : 10,19/dl                     (12 – 18)

HCT                     : 31,6%                        (47 – 75)

MCV                    : 82,9 Fl                       (80 – 99)

MCH                    : 26,5 Fl                       (27 – 31)

PLT                      : 386×103/µl                 (150-450)

RDW                    : 42,2 Fl                       (35 – 47)

PDW                    : 9,9 Fl                         ( 9 – 13 )

MPV                     : 8,4 Fl                         (7,2-11,1)

Differential

MXD                    : 6,2%                          ( 0 – 8 )

Neut                     : 87,3%                        (40 – 74)

Lym#                    : 1,6×103/µl                  ( 1 – 3,7)

MXD#                  : 1,6×103/µl                  ( 0 – 1,2 )

Neut#                   : 21,9×103/µl                (1,5 – 7 )

1. Pengkajian Saat Ini

2. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien, karena
klien dan keluarga hanya mengethaui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit karena
adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemeliharaan kesehatan klien selalu
memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktik di sekitar rumahnya.
 2. Pola Nutrisi/Metabolik

Program diit RS      : DM IV (1700 kalori)

Intake makanan                  : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk.
Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit/ dirawat di rumah
sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari
biasanya, BB tidak terkaji.

Intake cairan                       : sebelum sakit klien mminum 6-7 gelas sehari, minuman
pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan
minum air putih 3-4 gelas sehari.

3. Pola Eliminasi
4. Buang air besar

Sebelum sakit : sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien per dua atau
tiga hari, dengan konsistensi padat warna kuning.

1. Buang air kecil

Sebelum sakit klien BAK 7-8 kali sehai. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower
cateter mulai tanggal. Dalam satu hari -+ 800 CC warna kuning pekat.

1. Pola Aktivitas Dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √

0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total. Oksigenasi : klien bernapas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

1. Pola Tidur Dan Istirahat

Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien
banyak istirahat dan tidur.

1. Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan
alat bantu dengar.

1. Pola Persepsi Diri

Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.

1. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Klien sudah menopause, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai 7
anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien merasa senang dan
bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua.

1. Pola Peran-Hubungan

Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila
ditanya, menggunakan bahasa jawa.

1. Pola Managemen Koping-Stres

Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh saudaranya.

1. Sistem Nilai dan Keyakinan

Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun
penderitaannya Tuhan yang mengatur-Nya.

1. Pemeriksaan Fisik
2. Keluhan yang dirasakan saat ini

Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6, merasa panas seperti terbakar.

2. Tanda-tanda vital
3. Suhu : 36,5°C
4. Nadi : 80x / menit
5. Pernafasan : 20x/ menit
6. Tekanan darah : 160/100 mmHg
7. BB/TB : TB : 150cmBB : 70kg
8. Kepala

Bentuk        : normochepal

Rambut       : Lebat, sedikit berubah, terakhir keramas 5 hari yang lalu, rambut berbau.

Mata            : Konjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (-/-), reflek cahaya +/+, fungsi
penglihatan baik.
Mulut          : Bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal, nafas berbau.

5. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada
peningkatan JVP.

6. Thorak

Inspeksi       : simetris

Perkusi        : sonor kanan kiri

Palpasi         : fermitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak

Auskultasi   : Paru-paru       :vasikuler kanan kiri

Jantung          :S1 S2 murni, iktus cordis teraba

7. Abdomen

Inspeksi                   : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm

Palpasi                      : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi                    : Timpani

Auskultasi   : Peristaltik 20x/menit

8. Inguinal dan Genetalia

Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 Maret.

9. Ektremitas

Terdapat ulkus di tumit kiri, luas ulkus dengan diameter kurang lebih 5cm kedalamannya
kurang lebih 1cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat oedema dibagian kaki
distal kanan kiri. Infus terpasang ditangan kiri.

Pergerakan:
B B
B TB

10. Program Terapi

Tanggal 1 Mei 2015

1. Diit DM IV (1700 kalori)

2. Infus NaCl 30 tetes per menit
3. Injeksi reguler insulin 3×14 iU
4. Metronidazol : 3x500gr (IV)
5. Captopril : 2×12,5mg (oral)
6. Ceftriaxon : 2x1gr (IV)
7. Perawatan Luka; nekrotomi
8. Cek GDN dan 2 jam PP

1. Analisa data

No. Data Fokus Etiologi Problem

1. DO: Ulkus DM Kerusakan
integritas
a.    Ada luka di ekstremitas jaringan
bawah (tumit kaki kiri).

b.    Luka ulkus dengan diameter :

± 5 cm kedalaman : ± 1 cm.

c.    Terdapat jaringan nekrotik

warna puutih

d.   Terdapat edema di bagian kaki

kiri

DS: Pasien mengatakan ada luka

di tumit kaki sebelah kiri sejak 2
 minggu yang lalu.
DS:

a.    Pasien mengatakan nyeri.

b.    Pasien mengatakan susah

tidur karena nyeri.

DO:

a.     P: nyeri bertambah saat

beraktifitas.
2. Iskemik jaringan Nyeri
b.     Q: seperti terbakar

c.     R: ekstremitas bawah.

d.    S: 5-6

e.     T: hilang timbul dan nyeri

hanya pada saat digerakkan

f.      Pasien meringis kesakitan

ketika nyeri muncul
DO:

a.    Intake makanan : Selama di

rumah sakit pasien hanya
menghabiskan rata-rata ¼ porsi
pemberian.
Kebutuhan
DS:
3. Hilangnya nafsu makan nutrisi kurang
dari kebutuhan
a.    Pasien mengatakan sebelum
sakit makan 3 kali sehari dengan
sayur dan lauk.

b.    Pasien mengatakan

mempunyai pantangan makanan
yaitu daging kambing.
4. DO : Adanya ulkus pada kaki Kelemahan
mobilitas fisik
a.    Pasien selama di rumah sakit
terpasang dower cateter.

b.    Dalam melakukan

makan/minum, mandi, berpakaian,
mobilitas di tempat tidur,
 berpindah, ambulasi/ROM dibantu
oleh orang lain

c.    Untuk kebutuhan toileting

pasien dibantu oleh orang lain dan
dengan bantuan alat

DS : –
DO :

a.    Rambut lebat sedikit beruban,

terakhir keramas 5 hari yang lalu,
rambut berbau Defisit perawatan
5. Kurangnya pengetahuan
diri
b.    Bibir kering, gigi banyak
yang sudah tanggal, nafas berbau

DS : –

 Prioritas Masalah
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus DM ditandai dengan
adanya luka pada tumit dan keluar pus banyak, luka ulkus dengan diameter : ±
5 cm kedalaman : ± 1 cm, tterdapat jaringan nekrotik warna putih, terdapat
edema di bagian kaki kiri
2. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan adanya luka
pada tumit kaki yang menyebabkan nyeri, nyeri bertambah saat beraktifitas,
nyeri seperti ditusuk-tusuk pada area ekstremitas bawah dengan skala nyeri 6,
pasien meringis kesakitan ditunjukkan dengan memegangi area nyeri.
3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hilangnya
nafsu makan, ditandai dengan intake makanan selama di rumah sakit pasien
hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian.
4. Kelemahan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya ulkus pada kaki
ditandai dengan pasien selama di rumah sakit terpasang dower cateter, alam
melakukan makan/minum, mandi, berpakaian, mobilitas di tempat tidur,
berpindah, ambulasi/ROM dibantu oleh orang lain, dan untuk kebutuhan
toileting pasien dibantu oleh orang lain dan dengan bantuan alat
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ditandai
dengan rambut lebat sedikit beruban, terakhir keramas 5 hari yang lalu, rambut
berbau, bibir kering, gigi banyak yang sudah tanggal, nafas berbau.

 
 1. Intervensi keperawatan
No.
Diagnosa Tujuan (NOC)
Dx
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3×24
jam, integritas jaringan klien
membaik, dengan kriteria
hasil:
a.       Jaringan secara umum
tampak utuh dan bebas dari
Kerusakan
tanda-tanda infeksi dan,
Integritas Cairan
Dx. tekanan dan trauma.
Berhubungan
1.
Dengan Ulkus
b.      Luka yang terbuka
DM
berwarna merah muda
memperlihatkan repitelisasi
dan bebas dari infeksi.
c.       Luka yang baru sembuh
teraba lunak dan licin.- 
Bersihkan luka/ulkus setiap
hari.
Dx. Nyeri Setelah dilakukan tindakan
2. berhubungan keperawatan selama  3x24jam
dengan iskemik nyeri klien berkurang, dengan
jaringan kriteria hasil:
a.     Mengontrol nyeri.
b.     Melaporkan bahwa nyeri
berkurang skala 1-3.
c.     Mampu mengenali nyeri ketidaknyamanan.
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri).
d.    Menyatakan rasa nyaman terapeutik untuk
setelah nyeri berkurang.
e.     Mengkaji karakteristik klien sebelumnya.
nyeri : lokasi, durasi,
intensitas nyeri dengan
menggunakan skala nyeri (0- lingkungan yang
10).
f.      Mempertahankan im-
Intervensi (NIC) Rasional
a.       Laksanakan
perawatan luka sesuai
dengan perskripsi
medik.
b.      Oleskan preparat
Pengkajian yang tepat
antibiotik topikal dan
terhadap luka dan
memasng balutan
proses penyembuhan
sesuai ketentuan
akan membantu dalam
medik.
menentukan tindakan
selanjutnya.
c.       Berikan
dukungan nutrisi yang
 
memadai.
d.      Kaji luka/ulkus
dan laporkan tanda
kesembuhan yang
buruk.
1.          Lakukan Pengkajian yang tepat
pengkajian nyeri terhadap luka dan
secara komprehensif proses penyembuhan
termasuk lokasi, akan membantu dalam
karakteristik, durasi, menentukan tindakan
frekuensi, kualitas dan selanjutnya.
ontro presipitasi.
 
2.          Observasi 
reaksi nonverbal dari
3.          Gunakan
teknik komunikasi
mengetahui
pengalaman nyeri
4.          Kontrol ontro
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan,

mobilisasi (back slab).
Dx. Kebutuhan Setelah dilakukan tindakan
3. nutrisi kurang keperawatan selama 3×24
dari kebutuhan jam, kebutuhan nutrisi kurang
berhubungan dari kebutuhan klien
dengan membaik, dengan kriteria
hilangnya nafsu hasil:
makan
a.          Nafsu makan
meningkat
b.          Kebutuhan nutrisi dalam kondisi hangat
tercukupi
c.          Porsi makan klien
kebisingan.
5.          Kurangi ontro
presipitasi nyeri.
6.          Pilih dan
lakukan penanganan
nyeri
(farmakologis/non
farmakologis).
7.          Ajarkan teknik
non farmakologis
(relaksasi, distraksi
dll) untuk mengetasi
nyeri..
8.          Berikan
analgetik untuk
mengurangi nyeri.
9.          Evaluasi
tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
10.      Kolaborasi
dengan dokter bila ada
komplain tentang
pemberian analgetik
tidak berhasil.
11.      Monitor
penerimaan klien
tentang manajemen
nyeri.
1.         Kaji intake 1.         
klien Mengidentifikasi
kekurangan dan
2.         Tingkatkan penyimpangan dari
intake makan melalui kebutuhan terapeutik.
a.       Kurangi 2.          Mengkaji
gangguan dari luar pemasukan makanan
yang adekuat
b.      Sajikan makanan (termasuk absorbsi dan
utilisasinya).
c.       Selingi makan 3.          Jika makanan
yang disukai pasien
 dengan minum dapat dimasukkan
dalam perencanaan
d.      Jaga kebersihan makan, kerjasama ini
mulut klien dapat diupayakan
setelah pulang.
e.       Berikan makan
habis
sedikit tapi sering 4.          Meningkatkan
rasa keterlibatannya;
 
3.         Kolaborasi memberikan informasi
dengan ahli giziikan pada keluarga untuk
diet dan makanan memahami nutrisi
ringan dengan pasien.
tambahan makanan
yang disukai bila ada  
Dx. Kelemahan Setelah dilakukan tindakan 1.          Pastikan Mobilisasi dilakukan
4. mobilitas fisik keperawatan selama 3×24 keterbatasan gerak dengan tujuan untuk
berhubungan jam, kelemahan mobilitas sendi yang dialami membuat pasien aktif
dengan adanya fisik membaik, dengan kriteria dan mampu
ulkus pada kaki hasil: 2.          Kolaborasi melakukan aktivitas
dengan fisioterapi sendiri.
pasien mampu melakukan
mobilitas fisik 3.          Pastikan
motivasi klien untuk
  mempertahankan
pergerakan sendi

4.          Pastikan klien

untuk
mempertahankan
pergerakan sendi

5.          Pastikan klien

bebas dari nyeri
sebelum diberikan
latihan

6.          Anjurkan
ROM Exercise aktif:
jadual; keteraturan,
Latih ROM pasif.

7.          Bantu
identifikasi  program
latihan yang sesuai

8.          Diskusikan
dan instruksikan pada
klien mengenai latihan

Dx. Defisit Setelah dilakukan tindakan
5. perawatan diri keperawatan selama 3×24
berhubungan jam, defisit perawatan diri
dengan membaik, dengan kriteria
kurangnya hasil:
pengetahuan
a.         Pasien mampu
memenuhi aktivitas perawatan personal hygiene,
diri secara mandiri
b.         Pengetahuan pasien
tentang perawatan diri
meningkat
 
yang tepat
9.          Anjurkan dan
Bantu klien duduk di
tempat tidur sesuai
toleransi
10.      Atur posisi
setiap 2 jam atau
sesuai toleransi
11.      Fasilitasi
penggunaan alat Bantu
1.         Monitor Untuk memberikan
kemampuan pasien informasi pada
terhadap perawatan pasien/keluarga,
diri perawat perlu
mengetahui sejauh
2.         Monitor mana informasi atau
kebutuhan akan pengetahuan yang
diketahui
berpakaian, toileting pasien/keluarga.
dan makan
3.         Beri bantuan
sampai klien
mempunyai kemapuan
untuk merawat diri
4.         Bantu klien
dalam memenuhi
kebutuhannya.
5.         Anjurkan klien
untuk melakukan
aktivitas sehari-hari
sesuai kemampuannya
6.         Pertahankan
aktivitas perawatan
diri secara rutin
7.         Evaluasi
kemampuan klien
dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
8.         Berikan
reinforcement atas
 usaha yang dilakukan
dalam melakukan
perawatan diri sehari
hari.

BAB IV

PENUTUP

1. Kesimpulan

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah
kematian jaringan yang luas ,disertai invasif kuman saprofit. Faktor utama yang berperan
pada timbulnya ulkus diabetikum adalah angiopati, neuropati dan infeksi.

Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah
di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Ulkus diabetes mellitus grade II akibat
mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah
dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.

1. Saran
Ulkus diabetes mellitus grade II sangat rawan untuk terjadinya infeksi. Jika perawatan Ulkus
diabetes mellitus grade II tidak dilakukan dengan baik dan benar, maka akan menimbulkan
infeksi. Selain itu, Ulkus diabetes mellitus grade II akan mengganggu aliran darah dan syaraf-
syaraf yang peka terhadap rasa nyeri.

Apabila ada Ulkus diabetes mellitus grade II, diharapkan untuk selalu dibersihkan, biasanya
dengan NaCl dan ditutup dengan kassa steril. Jika ada jaringan yang mati, maka segera
dilakukan pengangkatan, agar tidak terjadi pelebaran ulkus diabetikum. Dan selalu menjaga
adar gula darah dengan menjaga pola makan yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, Gloria. M , dkk.2013.Nursing Intervention Classification (NIC) : Sixth Edition.

Oxford : Mosby Elservier

Nursing Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.).2014. NANDA International Nursing

Diagnoses: Definition & Classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell

Moorhead, Sue, dkk.2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) : Measurement of Health

Outcomes, Sixth Edition. Oxford : Mosby Elservier

Baehaqi, Zul Aziz.2013.Blog:Askep Ulkus Diabetikum. Diunduh dari :

https://jiisajis.wordpress.com/askep-ulkus-diabetes-melitus/

Putri, Ria Hestiana.2012.Blog:Perawatan Luka. Diunduh dari :

http://www.perawatluka.com/tips-perawatan-luka-diabetes/

NN.2015.Blog: Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia. Diunduh dari : http://www.seputar-

anatomimanusia.tk/2015/02/anatomi-fisiologi-pankreas.html