ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

B
DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS
GRADE II DI PUSKESMAS
TEGALGUBUG

Disusun oleh :

DIAN ROHAETY,S.Kep,.Ns

NIP. 19781023 200801 2 008

UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG

JL.LAPANG BOLA NO.100 TELP (0231) 8830125
EMAIL : pkmtgb12@gmail.com
  KATA PENGANTAR

Assalamua’laikum warahmatullahiwabarakatuh

Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya sehingga

kami dapat menyelesaikan tugas Kebutuhan Dasar Manusia II yaitu makalah Asuhan

keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II Di Puskesmas Tegalgubug.

Makalah ini dapat terwujud atas bimbingan H.Karsidi,S.Kep,.Ns. Oleh karena itu saya

mengucapkan banyak terima kasih kepada H.Karsidi,S.Kep,.Ns, yang selalu memberikan

bimbingan kepada kami sehingga terwujudnya makalah ini.

Akhirnya kami mengucapkan banyak terima kasih, semoga makalah tentang Asuhan

keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II Puskesmas Tegalgubug bisa

bermanfaat bagi kami khususnya dan bagi pembacanya. Aamiin

Wassalamua’laikum warahmatullahiwabarakatuh

Cirebon, 19 Mei 2019

Penulis

 
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
…………………………………………………………………………………………1

KATA PENGANTAR
………………………………………………………………………………………....2

DAFTAR ISI
…………………………………………………………………………………………3

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
………………………………………………………………………………....4
2. Rumusan
…………………………………………………………………………………4
3. Tujuan ………………………………………………………………………....5

BAB II TINJAUAN TEORI

1. Gambaran Umum Diabetes

Melitus…………………………………………………………....................... 6
2. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan …………………………………......15

BAB III TINJAUAN KASUS (Asuhan Keperawatan pada Ny. B Dengan Ulkus Diabetes
Melitus Grade II di Ruang SS RSUP.Seger Waras)

1. Pengkajian
………………………………………………………………………………….16
2. Analisi Data…………………………………………………………………… 22
3. Prioritas Masalah…………………………………………………………...…. 24
4. Interverensi Keperawatan ……………………………………………………...25

BAB IV PENUTUP

1. Kesimpulan
………………………………………………………………………………… 31
2. Saran……………………………………………………………………..……. 31

DAFTAR PUSTAKA
……………………………………………………………………………………… 32

 
 

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II, sesuai dengan namanya, adalah ulkus

yang terjadi pada kaki penderita diabetes dan merupakan komplikasi kronik yang diakibatkan

oleh penyakit diabetes itu sendiri. Diabetes Melitus (DM) memiliki berbagai macam

komplikasi kronik dan yang paling sering dijumpai adalah kaki diabetik (diabetic foot). Di

Amerika Serikat, penderita kaki diabetik mendekati angka 2 juta pasien dengan diabetes

setiap tahunnya.2 Sekitar 15% penderita DM di kemudian hari akan mengalami ulkus pada

kakinya.

Insiden ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II setiap tahunnya adalah 2% di

antara semua pasien dengan diabetes dan 5 – 7,5% di antara pasien diabetes dengan neuropati

perifer. Meningkatnya prevalensi diabetes di dunia menyebabkan peningkatan kasus amputasi

kaki karena komplikasi diabetes. Studi epidemiologi melaporkan lebih dari satu juta amputasi

dilakukan pada penyandang diabetes setiap tahunnya. Ini berarti, setiap 30 detik ada kasus

amputasi kaki karena diabetes di seluruh dunia.

Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien diabetes didahului oleh ulkus

pada kaki. Oleh sebab itu, pencegahan dan manajemen yang tepat dari lesi-lesi kaki

merupakan hal yang terpenting. Ulserasi disebabkan oleh interaksi beberapa faktor, tetapi

terutama adalah neuropati.

1. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang asuhan keperawatan di atas maka dapat dirumuskan

permasalahannya sebagai berikut :

1. Apakah pengertian dari ulkus?

2. Bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II?

3. Bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade

II?

4. Bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II?

5. Bagaimana manifestasi klinis dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade

II?

6. Bagaimana asuhan keperawatan pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus grade II?

1. Tujuan

Berikut merupakan tujuan dari penyusunan Askep pada pada Ny. B dengan ulkus diabetes

melitus grade II, yaitu :

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari asuhan keperawatan ini yaitu untuk mengetahui perkembagan pemenuhan

asuhan keperawatan pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus grade II.

2. Tujuan Khusus

3. Untuk mengetahui pengertian dari ulkus.

4. Untuk mengetahui bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes

mellitus grade II.

5. Untuk mengetahui bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum atau ulkus

diabetes mellitus grade II.

6. Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes

mellitus grade II.

7. Untuk mengetahui bagaimanamanifestasi klinis dari ulkus diabetikum atau ulkus

diabetes mellitus grade II.

8. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan Pada Ny. B dengan ulkus diabetes

melitus grade II.

9. Untuk mengetahui format penulisan asuhan keperawatan.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Gambaran Umum Diabetes Mellitus

2. Definisi Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demam tanda

– tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut

ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan

primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan

metabolisme lemak dan protein (Brunner & Suddarth, 2000).

2. Definisi Ulkus

Ulkus merupakan luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan usus adalah

kematian jaringan yang luas disertai invasive kuman saprofit (Zaidah, 2008).

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah

kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit

tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala

klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).

Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama

morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan

peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetic melalui pembentukan plak atherosklerosis

pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).

Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat

Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat Diabetes,

(Andyagreeni, 2010).

3. Anatomi dan Fisiologi

4. Anatomi Pankreas

Pankreas adalah sebuah organ yang terletak di daerah perut. Bagian ini memainkan peran

penting dalam mengubah makanan yang kita makan menjadi bahan bakar bagi sel-sel dalam

tubuh. Fungsi pankreas ada 2 yaitu:

 Fungsi eksorin yaitu membentuk getah pankreas yang berisi enzim dan

 Fungsi endokrin yaitu sekelompok kecil atau pulau langerhans, yang bersama-sama

membentuk organ endokrin yang mensekresikan Pulau langerhans manusia

mengandung tiga jenis sel utama,yaitu :

1. Sel-sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20-40 % ; memproduksi glukagon yang

manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “ anti insulin

like activity “.

2. Sel-sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60-80 % , membuat

3. Sel-sel D (delta), jumlahnya sekitar 5-15 %, membuat somatostatin yang

menghambat pelepasan insulin dan (Tambayong, 2001).

1. Fisiologi

Kadar glukosa dalam darah sangat dipengaruhi fungi hepar, pankreas, adenohipofisis dan

adrenal. Glukosa yang berasal dari absorpsi makanan diintestin dialirkan ke hepar melalui

vena porta, sebagian glukosa akan disimpan sebagai glikogen. Pada saat ini kadar glukosa di
vena porta lebih tinggi daripada vena hepatica, setelah absorsi selesai gliogen hepar dipecah

lagi menjadi glukosa, sehingga kadar glukosa di vena hepatica lebih tinggi dari vena porta.

Jadi hepar berperan sebagai glukostat. Pada keadaan normal glikogen di hepar cukup untuk

mempertahankan kadar glukosa dalam beberapa hari, tetapi bila fungsi hepar terganggu akan

mudah terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi. Sedangkan peran insulin dan glucagon sangat

penting pada metabolisme karbonhidrat.

Glukagon menyebabkan glikogenolisis dengan merangsang adenilsiklase, enzim yang

dibutuhkan untuk mengaktifkan fosforilase. Enzim fosforilase penting untuk gliogenolisis.

Bila cadangan glikogen hepar menurun maka glukoneogenesis akan lebih aktif. Jumlah

glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang dipergunakan oleh jaringan perifer

tergantung dari keseimbangan fisiologis beberapa hormon antara lain :

 Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu Kerja insulin yaitu

merupakan hormon yang menurunkan glukosa darah dengan cara membantu glukosa

darah masuk kedalam sel.

1. Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans.

2. Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan

3. Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal.

4. 4). Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior.

 Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growth hormone membentuk suatu

mekanisme counfer-regulator yang mencegah timbulnya hipoglikemia akibat

pengaruh

4. Etiologi

5. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)

  Faktor genetic

Penderitadiabetes tidakmewarisi diabetes tipe itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi

atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini

ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen)

tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggungjawab atas antigen tranplantasi dan

proses imunlainnya.

 Faktor imunologi

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon

abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap

jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

 Faktor lingkungan

Faktor eksternal yang dapat memicu destruksisel β pancreas, sebagai contoh hasil

penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun

yang dapat menimbulkan destuksisel β pancreas.

1. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan

memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar

yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja

insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin.

Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu,

kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus

membran sel.

Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal

ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada

membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin

dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu

yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang

beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995).

Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI)

atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok

heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa,

tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.Faktor risiko yang berhubungan dengan

proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:

 Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)

 Obesitas

 Riwayat keluarga

 Kelompok etnik

5. Patofisiologi

Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel

yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energy supaya sel tubuh dapat berfungsi

dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan

setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsure karbohidrat, lemak dan protein

(Suyono,1999).
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme

sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi

lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi

insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini

menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi

hiperglikemia.

Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat

kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula

darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini,

karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi

maka ginjal tidak bias menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah.

Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama

urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang

dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini

akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga

pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.

Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel

sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi

menipis. Karena digunakan   untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan

merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia.

Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang

menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila

terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya
bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini

apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995).

6. Klasifikasi

Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and

Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:

1. Klasifikasi Klinis

 Diabetes Mellitus

1. Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I

2. Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (DMTTI yang tidak mengalami

obesitas , dan DMTTI dengan obesitas)

 Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)

 Diabetes Kehamilan (GDM)

1. Klasifikasi risiko statistik

 Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa

 Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal menghasilkan hormon

insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan

untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan

mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat

penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah

produksi insulin.
 7. Manifestasi Klinis

MenurutAskandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila

menderita dua dari tiga gejala,yaitu:

1. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.

2. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl

3. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl

Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes

Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah, Kesemutan,

Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.

8. Komplikasi

Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoerdkk, 1999) adalah :

1. Akut

o Hipoglikemia dan hiperglikemia

o Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung

koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).

o Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.

o Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom

berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner,

1990).

2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus

o Neuropati diabetik

o Retinopati diabetik

o Nefropati diabetik
 o Proteinuria

o Kelainan koroner

o Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)

Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:

 Grade 0 : tidak ada luka

 Grade I :kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit

 Grade II :kerusakan kulit mencapai otot dan tulang

 Grade III :terjadi abses

 Grade IV :Gangren pada kaki bagian distal

 Grade V :Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

9. Kaki Diabetes

10. Pengertian

Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi kronik

DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa: dermopati, selulitis, ulkus, osteomilitis

dan gangrene.

1. Faktor Penyebab Kaki DM

 Faktor endogen:

1. Neuropati

Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan sensori nyeri,

panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan

dengan peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler.
 1. Angiopati

Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.

1. Iskemia

Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada pembuluh darah

besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat

thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas.

Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:

 Adanya hormone aterogenik

 Merokok

 Hiperlipidemia

Manifestasi kaki diabetes iskemia:Kaki dingin, Nyeri nocturnal, Tidak terabanya denyut nadi,

Adanya pemucatan ekstrimitas inferior, Kulit mengkilap, Hilangnya rambut dari jari kaki,

Penebalan kuku, Gangrene kecil atau luas.

 Faktor eksogen : Trauma, Infeksi

10. Grade Ulkus Diabetikum

Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain:

1. Grade 0 : tidakadaluka

2. Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit

3. Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang

4. Grade III : terjadiabses

5. Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal

6. Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

11. Pedoman evaluasi kaki diabetes

12. Evaluasi vaskuler

 palpasi pulsus perifer

 ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat kaki kemudian

diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat iskemia atau kaki pucat waktu

diangkat.

 Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang.

1. Evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik

2. Evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan pergelangan kaki

dan abnormalitas tulang.

12. Pendidikan kesehatan perawatan kaki

13. Hiegene kaki:

 Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan digosok

 Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan yang

berlebih

 Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong

 Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit

 Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
  Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki direndam

dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan handuk atau dikikir jangan

dikelupas.

1. Alas kaki yang tepat

2. Mencegah trauma kaki

3. Berhenti merokok

4. Segera bertindak jika ada masalah

5. Prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes

6. Perawatan luka

7. Antibiotika

8. Pemeriksaan radiologis

9. Perbaikan sirkulasi dan nutrisi

10. Meminimalkan berat badan

11. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan

12. Pengertian Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu langkah yang digunakan dalam memberikan asuhan

keperawatan meliputi pengakajian, diagnosa keperwatan, perencanaan, implementasi, dan

evaluasi.

2. Langkah Proses Keperawatan

3. Pengkajian

Mencakup data biolgrafi atau identitas, keluhan masuk rumah sakit, data fisiologi dasar,

konsep diri dan data penunjangnya.

1. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan diperoleh dari hasil analisa data sehingga muncul prioritas masalah

dan diagnosa keperawatan.

1. Perencanaan

Berupa rencana keperawatan sesuai dengan permasalahan yaitu: tujuan, kriteria hasil, rencana

tindakan, dan rasionalisasi yang berkaitan dengan teori.

1. Implementasi

Berisi catatan perkembangan dalam melaksanakan kegiatan keperawatan

1. Evaluasi

Evaluasi hasil dilakuakan setiap selesai melaksanakan tindakan keperawatan yang dituliskan

pada catatan perkembangan.

 
 BAB III

TINJAUAN KASUS

Asuhan keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II

Di Puskesmas Tegalgubug.

1. Pengkajian

1. Identitas

Biodata Pasien

Nama                                : Ny. B

Umur                                : 55 tahun

Jenis Kelamin                   : Perempuan

Alamat                             : Tegalgubug Blok 5

Pendidikan                       : SD

Pekerjaan                          : Buruh

Status Perkawinan           : Kawin

Agama                              : Islam

Suku                                 : Jawa

Tanggal masuk RS           : 19 Mei 2019

Tanggal Pengkajian          : 23 Mei 2019

Sumber Informasi                        : Klien, Keluarga, Medical Record

1. Riwayat Penyakit

2. Keluhan Utama Saat Masuk Puskesmas

Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6, nyeri hilang timbul, nyeri pada saat

digerakkan, klien tampak merintih jika nyeri tiba.

 2. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak

mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan.

Dua minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit

menjadi bengkak. Diperiksakan ke dokter praktik dan hanya diberi obat oral. Satu minggu

sebelum masuk rumah sakit keluhan pada tumit klien makin bertambah, luka makin

membengkak dan oleh cucunya luka tersebut dibuka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien

hanya istirahat dirumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka

tersebut maka oleh keluarganya klin dibawa ke rumah sakit. Hari masuk rumah sakit, keluhan

luka tumit,kemudian dilakukan perawatan luka.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi

diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat di

rumah sakit sebelumnya.

4. Diagnosa Medik Saat Masuk Puskesmas

1. Ulkus Diabetes mellitus Grade II
2. DM2NO

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium:

Tanggal 1 Maret 2019

Normal

ALT                      : 16,4                           ( 10-40 )

AST                      : 14,8                           ( 10-42 )

BUN                     : 22,1                           ( 7-18 )

Creatinin               : 1,22                           (0,6-1,3)

Glukosa                : 515,9 mg/dl               (80-120)

Ureum                  : 47,29                         (20 – 40)

RBC                     : 3,81×106/µl                (3,7-6,5)

HGB                     : 10,19/dl                     (12 – 18)

HCT                     : 31,6%                        (47 – 75)

MCV                    : 82,9 Fl                       (80 – 99)

MCH                    : 26,5 Fl                       (27 – 31)

PLT                      : 386×103/µl                 (150-450)

RDW                    : 42,2 Fl                       (35 – 47)

PDW                    : 9,9 Fl                         ( 9 – 13 )

MPV                     : 8,4 Fl                         (7,2-11,1)

Differential

MXD                    : 6,2%                          ( 0 – 8 )

Neut                     : 87,3%                        (40 – 74)

Lym#                    : 1,6×103/µl                  ( 1 – 3,7)

MXD#                  : 1,6×103/µl                  ( 0 – 1,2 )

Neut#                   : 21,9×103/µl                (1,5 – 7 )

1. Pengkajian Saat Ini

2. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien, karena

klien dan keluarga hanya mengethaui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit karena

adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemeliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan

diri ke dokter atau mantri praktik di sekitar rumahnya.

 2. Pola Nutrisi/Metabolik

Program diit RS      : DM IV (1700 kalori)

Intake makanan                  : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk.

Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing.

Saat sakit/ dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan

rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari

biasanya, BB tidak terkaji.

Intake cairan                      : sebelum sakit klien mminum 6-7 gelas sehari, minuman

pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan

infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3-4 gelas sehari.

3. Pola Eliminasi

4. Buang air besar

Sebelum sakit : sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien per dua atau

tiga hari, dengan konsistensi padat warna kuning.

1. Buang air kecil

Sebelum sakit klien BAK 7-8 kali sehai. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower
cateter mulai tanggal. Dalam satu hari -+ 800 CC warna kuning pekat.

 Pola Aktivitas Dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √

0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung

total. Oksigenasi : klien bernapas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

1. Pola Tidur Dan Istirahat

Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien

banyak istirahat dan tidur.

1. Pola Perceptual

Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan

alat bantu dengar.

1. Pola Persepsi Diri

Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.

1. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Klien sudah menopause, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai 7

anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien merasa senang dan

bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua.

1. Pola Peran-Hubungan

Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya,

menggunakan bahasa jawa.

 1. Pola Managemen Koping-Stres

Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh saudaranya.

1. Sistem Nilai dan Keyakinan

Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun

penderitaannya Tuhan yang mengatur-Nya.

1. Pemeriksaan Fisik

2. Keluhan yang dirasakan saat ini

Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6, merasa panas seperti terbakar.

3. Tanda-tanda vital

1. Suhu : 36,5°C

2. Nadi : 80x / menit

3. Pernafasan : 20x/ menit

4. Tekanan darah : 160/100 mmHg

5. BB/TB : TB : 150cmBB : 70kg

4. Kepala

Bentuk        : normochepal

Rambut       : Lebat, sedikit berubah, terakhir keramas 5 hari yang lalu, rambut berbau.

Mata            : Konjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (-/-), reflek cahaya +/+, fungsi

penglihatan baik.

Mulut          : Bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal, nafas berbau.
 5. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada

peningkatan JVP.

6. Thorak

Inspeksi       : simetris

Perkusi        : sonor kanan kiri

Palpasi         : fermitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak

Auskultasi   : Paru-paru       :vasikuler kanan kiri

Jantung          :S1 S2 murni, iktus cordis teraba

7. Abdomen

Inspeksi                   : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm

Palpasi                      : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi                    : Timpani

Auskultasi   : Peristaltik 20x/menit

8. Inguinal dan Genetalia

Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 19 April.

9. Ektremitas

Terdapat ulkus di tumit kiri, luas ulkus dengan diameter kurang lebih 5cm kedalamannya

kurang lebih 1cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat oedema dibagian kaki

distal kanan kiri. Infus terpasang ditangan kiri.

Pergerakan:

B B
B TB

10. Program Terapi

Tanggal 22 Mei 2019

1. Diit DM IV (1700 kalori)

2. Infus NaCl 30 tetes per menit

3. Injeksi reguler insulin 3×14 iU

4. Metronidazol : 3x500gr (IV)

5. Captopril : 2×12,5mg (oral)

6. Ceftriaxon : 2x1gr (IV)

7. Perawatan Luka; nekrotomi

8. Cek GDN dan 2 jam PP

1. Analisa data

No. Data Fokus Etiologi Problem

1. DO: Ulkus DM Kerusakan
integritas
a.    Ada luka di ekstremitas jaringan
bawah (tumit kaki kiri).

b.    Luka ulkus dengan diameter :

± 5 cm kedalaman : ± 1 cm.

c.    Terdapat jaringan nekrotik

warna puutih

d.   Terdapat edema di bagian kaki

kiri

DS: Pasien mengatakan ada luka

 di tumit kaki sebelah kiri sejak 2
minggu yang lalu.
DS:

a.    Pasien mengatakan nyeri.

b.    Pasien mengatakan susah

tidur karena nyeri.

DO:

a.     P: nyeri bertambah saat

beraktifitas.
2. Iskemik jaringan Nyeri
b.     Q: seperti terbakar

c.     R: ekstremitas bawah.

d.    S: 5-6

e.     T: hilang timbul dan nyeri

hanya pada saat digerakkan

f.      Pasien meringis kesakitan

ketika nyeri muncul
DO:

a.    Intake makanan : Selama di

rumah sakit pasien hanya
menghabiskan rata-rata ¼ porsi
pemberian.
Kebutuhan
DS:
3. Hilangnya nafsu makan nutrisi kurang
dari kebutuhan
a.    Pasien mengatakan sebelum
sakit makan 3 kali sehari dengan
sayur dan lauk.

b.    Pasien mengatakan

mempunyai pantangan makanan
yaitu daging kambing.
4. DO : Adanya ulkus pada kaki Kelemahan
mobilitas fisik
a.    Pasien selama di rumah sakit
terpasang dower cateter.

b.    Dalam melakukan

makan/minum, mandi, berpakaian,
mobilitas di tempat tidur,
 berpindah, ambulasi/ROM dibantu
oleh orang lain

c.    Untuk kebutuhan toileting

pasien dibantu oleh orang lain dan
dengan bantuan alat

DS : –
DO :

a.    Rambut lebat sedikit beruban,

terakhir keramas 5 hari yang lalu,
rambut berbau Defisit perawatan
5. Kurangnya pengetahuan
diri
b.    Bibir kering, gigi banyak
yang sudah tanggal, nafas berbau

DS : –

 Prioritas Masalah
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus DM ditandai dengan

adanya luka pada tumit dan keluar pus banyak, luka ulkus dengan diameter : ±

5 cm kedalaman : ± 1 cm, tterdapat jaringan nekrotik warna putih, terdapat

edema di bagian kaki kiri

2. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan adanya luka pada

tumit kaki yang menyebabkan nyeri, nyeri bertambah saat beraktifitas, nyeri

seperti ditusuk-tusuk pada area ekstremitas bawah dengan skala nyeri 6, pasien

meringis kesakitan ditunjukkan dengan memegangi area nyeri.

3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hilangnya nafsu

makan, ditandai dengan intake makanan selama di rumah sakit pasien hanya

menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian.

4. Kelemahan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya ulkus pada kaki

ditandai dengan pasien selama di rumah sakit terpasang dower cateter, alam

melakukan makan/minum, mandi, berpakaian, mobilitas di tempat tidur,

 berpindah, ambulasi/ROM dibantu oleh orang lain, dan untuk kebutuhan

toileting pasien dibantu oleh orang lain dan dengan bantuan alat

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ditandai

dengan rambut lebat sedikit beruban, terakhir keramas 5 hari yang lalu, rambut

berbau, bibir kering, gigi banyak yang sudah tanggal, nafas berbau.

1. Intervensi keperawatan

No.
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Dx
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3×24 jam,
integritas jaringan klien
membaik, dengan
a.       Laksanakan
kriteria hasil:
perawatan luka sesuai
dengan perskripsi medik.
a.       Jaringan secara
umum tampak utuh dan Pengkajian yang tepat
b.      Oleskan preparat
Kerusakan bebas dari tanda-tanda terhadap luka dan proses
antibiotik topikal dan
Integritas infeksi dan, tekanan penyembuhan akan
memasng balutan sesuai
Cairan dan trauma. membantu dalam
Dx. 1. ketentuan medik.
Berhubungan menentukan tindakan
Dengan Ulkus b.      Luka yang selanjutnya.
c.       Berikan dukungan
DM terbuka berwarna
nutrisi yang memadai.
merah muda  
memperlihatkan
d.      Kaji luka/ulkus dan
repitelisasi dan bebas
laporkan tanda kesembuhan
dari infeksi.
yang buruk.
c.       Luka yang baru
sembuh teraba lunak
dan licin.-  Bersihkan
luka/ulkus setiap hari.
Dx. 2. Nyeri Setelah dilakukan 1.          Lakukan Pengkajian yang tepat
berhubungan tindakan keperawatan pengkajian nyeri secara terhadap luka dan proses
dengan iskemik selama  3x24jam nyeri komprehensif termasuk penyembuhan akan
jaringan klien berkurang, lokasi, karakteristik, durasi, membantu dalam
dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan menentukan tindakan
ontro presipitasi. selanjutnya.
a.     Mengontrol nyeri.
2.          Observasi  reaksi  
b.     Melaporkan nonverbal dari
bahwa nyeri berkurang ketidaknyamanan.
skala 1-3.
3.          Gunakan teknik
 komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.

4.          Kontrol ontro

lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
c.     Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas, 5.          Kurangi ontro
frekuensi dan tanda presipitasi nyeri.
nyeri).
6.          Pilih dan lakukan
d.    Menyatakan rasa penanganan nyeri
nyaman setelah nyeri (farmakologis/non
berkurang. farmakologis).

e.     Mengkaji 7.          Ajarkan teknik non

karakteristik nyeri : farmakologis (relaksasi,
lokasi, durasi, intensitas distraksi dll) untuk
nyeri dengan mengetasi nyeri..
menggunakan skala
nyeri (0-10). 8.          Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri.
f.      Mempertahankan
im- mobilisasi (back 9.          Evaluasi tindakan
slab). pengurang nyeri/kontrol
nyeri.

10.      Kolaborasi dengan

dokter bila ada komplain
tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.

11.      Monitor penerimaan

klien tentang manajemen
nyeri.
Dx. 3. Kebutuhan Setelah dilakukan 1.         Kaji intake klien 1.          Mengidentifikasi
nutrisi kurang tindakan keperawatan kekurangan dan
dari kebutuhan selama 3×24 jam, 2.         Tingkatkan intake penyimpangan dari
berhubungan kebutuhan nutrisi makan melalui kebutuhan terapeutik.
dengan kurang dari kebutuhan
hilangnya nafsu klien membaik, dengan a.       Kurangi gangguan 2.          Mengkaji
makan kriteria hasil: dari luar pemasukan makanan
yang adekuat (termasuk
a.          Nafsu makan b.      Sajikan makanan absorbsi dan
meningkat dalam kondisi hangat utilisasinya).
 3.          Jika makanan
c.       Selingi makan
yang disukai pasien dapat
dengan minum
dimasukkan dalam
perencanaan makan,
d.      Jaga kebersihan mulut
b.          Kebutuhan kerjasama ini dapat
klien
nutrisi tercukupi diupayakan setelah
pulang.
e.       Berikan makan
c.          Porsi makan
sedikit tapi sering
klien habis 4.          Meningkatkan
rasa keterlibatannya;
3.         Kolaborasi dengan
  memberikan informasi
ahli giziikan diet dan
pada keluarga untuk
makanan ringan dengan
memahami nutrisi pasien.
tambahan makanan yang
disukai bila ada
 
Dx. 4. Kelemahan Setelah dilakukan 1.          Pastikan Mobilisasi dilakukan
mobilitas fisik tindakan keperawatan keterbatasan gerak sendi dengan tujuan untuk
berhubungan selama 3×24 jam, yang dialami membuat pasien aktif dan
dengan adanya kelemahan mobilitas mampu melakukan
ulkus pada kaki fisik membaik, dengan 2.          Kolaborasi dengan aktivitas sendiri.
kriteria hasil: fisioterapi

pasien mampu 3.          Pastikan motivasi

melakukan mobilitas klien untuk
fisik mempertahankan
pergerakan sendi
 
4.          Pastikan klien
untuk mempertahankan
pergerakan sendi

5.          Pastikan klien

bebas dari nyeri sebelum
diberikan latihan

6.          Anjurkan ROM

Exercise aktif: jadual;
keteraturan, Latih ROM
pasif.

7.          Bantu identifikasi 

program latihan yang
sesuai

8.          Diskusikan dan

instruksikan pada klien
mengenai latihan yang
tepat

9.          Anjurkan dan

 Bantu klien duduk di
tempat tidur sesuai
toleransi

10.      Atur posisi setiap 2

jam atau sesuai toleransi

11.      Fasilitasi
penggunaan alat Bantu
1.         Monitor
kemampuan pasien
terhadap perawatan diri

2.         Monitor kebutuhan

akan personal hygiene,
berpakaian, toileting dan
makan

Setelah dilakukan 3.         Beri bantuan sampai

tindakan keperawatan klien mempunyai
selama 3×24 jam, kemapuan untuk merawat
defisit perawatan diri diri
membaik, dengan
kriteria hasil: 4.         Bantu klien dalam
Untuk memberikan
Defisit memenuhi kebutuhannya. informasi pada
perawatan diri a.         Pasien mampu pasien/keluarga, perawat
berhubungan memenuhi aktivitas 5.         Anjurkan klien perlu mengetahui sejauh
Dx. 5.
dengan perawatan diri secara untuk melakukan aktivitas mana informasi atau
kurangnya mandiri sehari-hari sesuai pengetahuan yang
pengetahuan kemampuannya diketahui
b.         Pengetahuan pasien/keluarga.
pasien tentang 6.         Pertahankan
perawatan diri aktivitas perawatan diri
meningkat secara rutin

  7.         Evaluasi
kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan
sehari-hari.

8.         Berikan
reinforcement atas usaha
yang dilakukan dalam
melakukan perawatan diri
sehari hari.
 BAB IV

PENUTUP

1. Kesimpulan

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah

kematian jaringan yang luas ,disertai invasif kuman saprofit. Faktor utama yang berperan

pada timbulnya ulkus diabetikum adalah angiopati, neuropati dan infeksi.

Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di

seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Ulkus diabetes mellitus grade II akibat

mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah

dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.

2. Saran

Ulkus diabetes mellitus grade II sangat rawan untuk terjadinya infeksi. Jika perawatan Ulkus

diabetes mellitus grade II tidak dilakukan dengan baik dan benar, maka akan menimbulkan

infeksi. Selain itu, Ulkus diabetes mellitus grade II akan mengganggu aliran darah dan syaraf-

syaraf yang peka terhadap rasa nyeri.

Apabila ada Ulkus diabetes mellitus grade II, diharapkan untuk selalu dibersihkan, biasanya

dengan NaCl dan ditutup dengan kassa steril. Jika ada jaringan yang mati, maka segera

dilakukan pengangkatan, agar tidak terjadi pelebaran ulkus diabetikum. Dan selalu menjaga

adar gula darah dengan menjaga pola makan yang baik.

 
 DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, Gloria. M , dkk.2013.Nursing Intervention Classification (NIC) : Sixth Edition.

Oxford : Mosby Elservier

Nursing Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.).2014. NANDA International Nursing

Diagnoses: Definition & Classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell

Moorhead, Sue, dkk.2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) : Measurement of Health

Outcomes, Sixth Edition. Oxford : Mosby Elservier

Baehaqi, Zul Aziz.2013.Blog:Askep Ulkus Diabetikum. Diunduh dari :

https://jiisajis.wordpress.com/askep-ulkus-diabetes-melitus/

Putri, Ria Hestiana.2012.Blog:Perawatan Luka. Diunduh dari :

http://www.perawatluka.com/tips-perawatan-luka-diabetes/

NN.2015.Blog: Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia. Diunduh dari : http://www.seputar-

anatomimanusia.tk/2015/02/anatomi-fisiologi-pankreas.html