ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Tn A PADA KASUS HIPERTENSI

DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BENGKULU

I.   PENGKAJIAN
1.   IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Umur : 80 Tahun
Alamat : Panti Sosial Tresna Werdha Kasongan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk panti werdha : 29 September 2019

2.   STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Nutrisi : Makan 3x sehari dengan diet rendah garam. Jenis makanan bubur, ikan, sayur.
Klien selalu menghabiskan makanannya.
b. Cairan dan elektrolit : Klien minum 500-1000 cc
c. Aktivitas :
Tn. A mengatakan selalu melakukan kegiatan yang ada di panti seperti senam,
keterampilan dan lain-lain.

Keluhan – keluhan kesehatan utama (sekarang) :

Tn A mengeluh merasa nyeri dan kram pada bagian kaki nyeri terasa mencekram, nyeri
hilang timbul dengan skala 5 nyeri timbul saat melakukan aktivitas berlebih, kepala terasa
pusing dan pandangannya selalu kabur, pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
dan asam urat.

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Nutrisi : makan 3x sehari, jenis makanan: nasi, dan makanan yang

mengandung rendah garam, nafsu makan klien baik.
b. Cairan dan elektrolit : klien minum air putih 6-8 gelas/hari,
 c. Aktivitas Tn. A masih bisa melakukan semua aktivitas secara mandiri, misalnya
makan, minum, dan personal hygiene.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tn A mengatakan istrinya memiliki riwayat penyakit stroke dan hipertensi namun sudah
meninggal.
Daftar nama anggota keluarga
NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA
1. Ny W Istri Pr 59 thn SMP IRT

  Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga

NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR STATUS IMUNISASI

KELUAGA KESEHATAN
1. Ny W Istri Pr 59 thn - Stroke dan -
Hipertensi

5. TINJAUAN SISTEM

❖ Keadaan Umum : Composmetis dan kooperatif. berat badan 75 kg.

❖ Integumen : kulit pucat, turgor kulit elastis
❖ Kepala

Bentuk : kepala bulat, tidak ada benjolan, keadaan rambut bersih, tidak ada ketombe,
rambut rontok, rambut putih, wajah tampak gelisah dan meringis karena nyeri.
❖ Mata

Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tidak menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri
dan tidak ada benjolan.

❖ Hidung

Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung,
tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.

❖ Mulut dan Tenggorokan

Kebersihan mulut baik, tidak ada caries, gigi tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan,
mukosa basah.

❖ Telinga

Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri
tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih
bagus
❖ Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis.

❖ Payudara

Simetris, tidak ada benjolan

❖ Sistem pernapasan

● Paru

simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama pernapasan, bentuk dada
normal. RR 20 x/menit

❖ Sistem kardiovaskuler

● Jantung

Irama Jantung : Frekuensi jantung ; Normal. N : 95x/menit TD : 170/85 mmHg, bunyi

jantung S1 dan S2 terdengar jelas lup dup, bunyi jantung S3 terdengar.
❖ Sistem gastrointestinal

I : Simetris, tidak ada bekas luka

A : Bising usus 9 x/ menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani

❖ Sistem perkemihan

Klien mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi, klien buang air kecil kurang
dari 500 ml/hari, Ngompol (-)

❖ Sistem genitoreproduksi

Tidak ada keluhan, normal. Klien tidak memiliki anak.

❖ Sistem musculoskeletal
 klien masih seimbang dalam berjalan, kemampuan menggenggam kuat, otot ekstremitas
kaki sama kuat, terdapat edema pada ekstremitas klien , tidak ada kelainan tulang, atrofi
dll

❖ Sistem saraf

Nervus I (Olfactorius) : Tn A dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan
minyak wangi/parfum.
Nervus II (Opticus) : Tn A sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-
benda yang kecil, Tn A menggunakan bantuan kacamata.
Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)
Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan
goresan kapas pada pipi kanan.
Nervus VII (Facialis) : Tn A dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi
Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan kurang baik
Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik
Nervus XI (Accesorius) : Tn A dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan
kepalanya
Nervus XII : Tn A dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik

❖ Sistem endokrin

Klien mengatakan tidak menderita kencing manis. Palpasi: tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid.

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL

a. psikososial
 ● Hubungan antar keluarga

Tn. A mengatakan sudah tidak memiliki keluarga selain istrinya yang meninggal.

● Hubungan dengan orang lain

Hubungan dengan penghuni panti yang lain, pegawai dan pengasuh panti baik, Tn A sering
ikut serta dalam kegiatan yang diadakan panti namun pegawai panti mengatakan Tn A adalah
orang yang superior terhadap orang lain karena merasa memiliki jabatan seperti saat menjabat
menjadi perangkat desa,Tn A tampak hipersensitif terhadap kritik dan tidak mau disalahkan.

b. Identifikasi masalah emosional

● Apakah klien mengalami susah tidur? Tidak

● Apakah klien merasa gelisah ? Ya
● Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Ya
● Apakah klien sering was-was atau khawatir? Ya

Penjelasan pertanyaan diatas :

● Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 11 kali dalam 1 bulan? Ya
● Ada masalah atau banyak pikiran?Ya
● Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Tidak
● Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
● Cenderung mengurung diri? Tidak
c. Spiritual

Tn A mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu. Tn A sering mengikuti

kegiatan keagamaan yang dilakukan di panti.

c. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a.KATZ Indeks

INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
 berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F dan G

Berdasarkan data, maka Tn. M memperoleh skor A karean semuanya masih bisa dilakukan
secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan ata bantuan dari orang lai diantaranya yaitu
makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan
mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.

b. Barthel Indeks

Termasuk manakah klien ?

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN NILAI
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x 10
sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi + lauk
pauk, sayur dan
daging.
2 Minum 5 10 Frekuensi : bila 10
haus
Jumlah : 7-8
gelas/hari
Jenis : air putih,
kopi
3 Berpindah dari kursi ke 5 - 10 15 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (Cuci 0 5 Frekuensi : 2x 5
muka, menyisir rambut, sehari
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 10
(Mencuci pakaian,
menyeka tubuh)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x 15
sehari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1-2 10
kali/ hari
Konsistensi :
normal
 11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 2-3 10
kali/hari
Warna : kuning
12 Olah raga /latihan 5 10 Frekuensi : 10
1kali/minggu
Jenis : senam
13 Rekreasi pemanfaatan 5 10 Frekuensi : 1 10
waktu luang kali/hari
Jenis : nonton tv
Total score 130

Jumlah skoring :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

d.    PENGKAJIAN STATUS MENTAL LANSIA

1.      SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
NO PERTANYAAN BENAR SALAH KETERANGAN
1 Tanggal berapa hari ini ? Tidak ingat

2 Hari apa sekarang ini ? Tidak ingat

3 Apa nama tempat ini ? Panti werdha

4 Dimana alamat anda ? Panti werdha

5 Berapa umur anda ? 63 tahun


 6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ? 1952

7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Tidak ingat

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Tidak ingat

9 Siapa nama ibu anda Putri

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan Hanya dapat

pengurangan 3 dari setiap angka baru (20 – menjawab 1
3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)  pertanyaan

Total score 10

Interprestasi hasil :
a.       Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b.      Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c.       Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d.      Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 10 benar
dan 0 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Tn”A” Utuh

2.      MMSE (Mini Mental Status Exam)

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK NILAI NILAI KRITERIA KETERANGAN
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
Orientasi waktu 5 5 Menyebut dengan benar : 2022 (benar)
o   Tahun Panas (benar)
o   Musim 28 (Benar)
o   Tanggal Rabu (Benar)
o   Hari September
o   Bulan (benar)
Orientasi ruang 5 5 Dimana sekarang kita Benar semua
berada :
 o   Negara Indonesia
o   Propinsi DIY
o   Kota Yogyakarta
o   Panti
o   wisma
Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang Benar semua
telah disebut oleh
pemeriksa : (Contoh)
 Pulpen
 Buku

Perhatian dan 5 3 Minta klien meyebutkan Benar 3

kalkulasi angka 100 – 15 sampai 5
kali :
o   85
o   70
o   55
o   40
o   25
Mengingat 3 3 Minta klien untuk Benar semua
kembali mengulangi 3 obyek pada
no. 2 (Pada registrasi
diatas)
o   Gelas
o   Sendok
o   Piring
Bahasa 9 9 Tunjukan klien benda, Benar semua
tanyakan apa namanya :
(Contoh)
o   Jam tangan
o   Pensil
Minta klien untuk
mengulangi kata – kata
”tidak ada, jika dan atau
tetapi.
o   Bila benar, 1 point

Minta klien untuk

mengikuti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas ditangan
anda
lipat dua
Taruh di lantai

Perintahkan klien dengan

menutup mata klien, untuk
point seperti no. 1
jam tangna /Pensil
 Perintahkan pada klien :
o   Menulis 1 kalimat
o   Menyalin 1 gambar

Interprestasi nilai :
24 – 30 : Tidan ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
Dari hasilMMSE (Mini Mental Status Exam) di dapatkan hasil 28 ini menunjukkan bahwah
Tn”A” mengalami gangguan Tidak.

e. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA

1.      Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

a.       Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas
dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali.
Nilai : 0

b. Duduk ke kursi

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi.

Nilai : 0

c. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien perlahan – lahan 3
kali)

Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
Nilai : 0
d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum, bagaimana
penglihatan dan keseimbangannya

Nilai : 1

e. Perputaran leher

Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya, keluhan vertilago, pusing, keadaan tidak stabil.
Nilai : 0

f. Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai)

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari
lantai, memegang suatu objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha – usaha multipel
untuk bangun.
Nilai : 0

2.      Komponen berjalan /gerakan

a.       Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak dekat)
Ragu-ragu tersandung, memegang objek untuk dukungan.
Nilai : 0
b.      Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat
kaki terlalu tinggi (≥2 inci).
Nilai : 1
c.       Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien), langkah kaki konsisten /tidak
 Setelah langkah-langkah awal tidk konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki
yang lain menyentuh lantai
Nilai : 1

e. Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang langkah sama /tidak

Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang lebih
panjang, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau otot-otot
disekitarnya)
Nilai : 1

f. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien),

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

Nilai : 0

Interpretasi hasil : Resiko jatuh rendah,

Keterangan :
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
Anaslisa Data
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : Gangguan fungsi Nyeri Kronis
P : nyeri timbul saat asam urat kambuh metabolik (D.0078)
Q : nyeri terasa mencekram
R : nyeri terasa pada bagian kaki
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul

DO :

- Pasien mengeluh nyeri

- Pasien tampak gelisah dan meringis
menahan nyeri
.
 2 DS : konflik antar persepsi Koping Defensif
diri dan sistem nilai (D.0094)
- Pegawai panti mengatakan Tn A
adalah orang yang superior terhadap
orang lain karena merasa memiliki
jabatan seperti saat menjabat menjadi
perangkat desa
- Tn A mengatakan dirinya adalah
orang yang berpengaruh dan disegani
di panti
DO :
- Tn A tampak hipersensitif terhadap
kritik dan tidak mau disalahkan.

II.                DIAGNOSA
1. Nyeri kronis (D.0078) b.d Agen gangguan fungsi metabolik d.d. Pasien mengeluh
nyeri, pasien meringis dan gelisah menahan nyeri.
2. Koping Defensif (D.0094) b.d konflik antara persepsi diri dan sistem nilai d.d sikap
superior terhadap orang lain, hipersensitif terhadap kritik.

III.             PERENCANAAN

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN
1 Nyeri kronis (D.0078)
b.d Agen gangguan
fungsi metabolik Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri Manajemen nyeri
keperawatn selama 2x24 (I.08238) (I.08238)
jam diharapkan tingkat
nyeri akut berkurang atau Observasi Observasi
hilang dengan kriteria
hasil :
Tingkat nyeri (L.08066) - Identifikasi lokasi, - Untuk
karakteristik, mengetahui
durasi, frekuensi, tindakan apa
kualitas, intensitas yang tepat untuk
Kateg Awal Akhir nyeri mengatasi nyeri
ori - Identifikasi skala - Untuk
nyeri mengetahui
keluha 1 5 - Identifikasi respon tingkat nyeri
n nyeri non verbal - Untuk
- Identifikasi faktor mengetahui
nyeri
yang memperberat faktor yang
Merin 2 5 dan memperingan mempengaruhi
nyeri nyeri
gis - Identifikasi - Untuk
pengetahuan dan mengetahui
gelisa 2 5
keyakinan tentang tingkat
h nyeri pengetahuan
- Identifikasi tentang nyeri
pengaruh nyeri - Untuk
pada kualitas hidup mengetahui
Keterangan : pengaruh nyeri
terhadap
aktivitas
- Untuk
1. Keluhan nyeri dari mengetahui efek
cukup meningkat jadi Terapeutik
samping dari
menurun terapi yang
2. Meringis dari diberikan
cukup meningkat jadi
menurun
3. Gelisah dari cukup
meningkat jadi - Berikan teknik
menurun nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik,
biofeedback, terapi Terapeutik
pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
- Untuk
- Control lingkungan
 yang memperberat mengurangi
rasa nyeri (mis. tingkat nyeri
Suhu ruangan, - Untuk
pencahayaan, memberikan rasa
kebisingan) nyaman kepada
- Fasilitasi istirahat pasien
dan tidur - Untuk
- Pertimbangkan mempercepat
jenis dan sumber berkurangnya
nyeri dalam nyeri
pemilihan strategi - Untuk memilih
meredakan nyeri. dan memberikan
tindakan yang
tepat

Edukasi
2 Edukasi
Koping Defensif
(D.0094) b.d konflik
antara persepsi diri
dan sistem nilai - Jelaskan penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri - Untuk
- Jelaskan strategi memberikan
meredakan nyeri pemahaman
- Anjurkan kepada pasien
memonitor nyri dan keluarga
secara mandiri terkait nyeri
- Anjurkan yanh dialami
menggunakan - Untuk
analgetik secara mempermudah
tepat jalannya terapi
- Ajarkan teknik - Untuk
nonfarmakologis mengetahui
untuk mengurangi keberhasilan
rasa nyeri terapi
- Untuk
Setelah dilakukan asuhan mempercepat
keperawatn selama 2x24 penyembuhan
jam diharapkan status nyeri
- Untuk
koping membaik dengan
mengurangi
kriteria hasil : tingkat nyeri
Kolaborasi

Status koping (L.09086)

- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Kateg Awal Akhir
ori

Hipers 4 1
Kolaborasi
ensitif
terhad
ap
kritik

Perila 5 1 - Untuk
ku memberikan
superi Promosi kesadaran injeksi yang
or diri (I.09311) tepat dan sesuai

Kema 4 1 Observasi
mpuan
- Identifikasi
membi
keadaan emosional
na saat ini
hubun - Identifikasi
gan respons yang
ditunjukkan
berbagai situasi
Keterangan :
1. hipersensitif terhadap Terapeutik Promosi kesadaran
orang lain dari cukup diri (I.09311)
meningkat jadi menurun - Diskusikan nilai-
nilai yang Observasi
2. perilaku superior dari - Untuk
meningkat menjadi berkontribusi
terhadap konsep diri mengetahui
menurun keadaan
- Diskusikan tentang
3. kemampuan membina emosianal pasien
hubungan dari cukup pikiran, perilaku,
atau respons terhadap - Untuk menetahui
menurun menjadi respon pasien
meningkat kondisi
- Ungkapkan
 penyangkalan Teraupetik
tentang kenyataan - Untuk
- Motivasi dalam mengetahui nilai-
meningkatkan nilai terhadap
kemampuan belajar konsep diri
- Agar pasien
Edukasi mengungkapkan
pikiran, perilaku,
- Anjurkan mengenali
atau respons
pikiran dan perasaan
terhadap kondisi
tentang diri
- Agar pasien
- Anjurkan
dapat
mengungkapkan
mengungkapan
perasaan (mis: marah
perasaanya
atau depresi)
- Agar pasien
- Anjurkan meminta
termotivasi
bantuan orang lain,
dalam belajar
sesuai kebutuhan
- Anjurkan
Edukasi
mengidentifikasi
- Agar pasien
situasi yang memicu
mengenali
kecemasan
pikiran dan
- Anjurkan
perasaan tentang
mengevaluasi
diri
Kembali persepsi
- Agar pasien bisa
negatif tentang diri
mengungkapan
- Anjurkan dalam
perasaanya
mengekspresikan diri
- Agar pasien
dengan kelompok
dapat meminta
sebaya
bantuan orang
- Ajarkan cara
lain
membuat prioritas
- Agar mengtahui
hidup
hal-hal yang
- Latih kemampuan
memicu
positif diri yang
kecemasan
dimiliki
pasien
- Agar pasien
tidak
memandang
negatif dirinya
- Agar pasien
lebih bisa
bersosialisasi
dengan
masyarakat
- Agar pasien bisa
menentukan
prioritas
hidupnya
- Agar pasien
 dapat melakukan
kegiatan-
kegiatan positif

IV.             IMPLEMENTASI
NO TANGGA IMPLEMENTASI RESPON HASIL PARAF
L
 .

V. EVALUASI
No
Hari/Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx