ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Format Pengkajian Keperawatan Gerontik

1. Identitas Klien

Nama : Ny. A

Umur : 65 tahun

Alamat : Timbangan, Ogan Ilir

Pendidikan : SD

Tanggal pengkajian : 2 September 2015

Jenis kelamin : Perempuan

Suku : Komering

Agama : Islam

Status perkawinan : Janda

2. Status kesehatan saat ini :

a. Nutrisi :

 Berapa kali makan dalam sehari : 2 x/hari

 Satu porsi habis atau tidak : habis

 Berapa kalori / hari : 1700 kalori

b. Cairan dan elektrolit :

 Berapa liter minum / hari : 6 gelas /hari

 Jenis cairan : air mineral

c. Aktivitas : Normal

Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) PQRS :  Klien tidak ada menderita penyakit
berat yang serius. Paling hanya sakit kepala, demam, batuk, atau flu biasa.
Keluhan Utama                              
1.   Provocative / Paliative           :   -
2.   Quality / Quantity                    :   -
3.   Region                                       :   -
4.   Severity Scale                          :   -
5.   Timing                                        :   -

3. Riwayat kesehatan dahulu

a. Nutrisi :

 Berapa kali makan dalam sehari : 3 x/hari

 Satu porsi habis atau tidak : habis

 Berapa kalori sehari : 2100 kalori

b. Cairan dan elektrolit :

 Berapa liter minum sehari : 8 gelas /hari

 Jenis cairan : air mineral

c. Aktivitas : lebih banyak berdiam diri

4. Riwayat kesehatan keluarga

Di dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti DM,
Hipertensi, Asma Dan menular seperti Hepatitis, TBC dan lain – lain.

Genogram :

Kel. Baharudin, Kel. Sutiyoso

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

Dan : asma

: tuberkulosis paru

: tinggal satu rumah

Ibu Erma tinggal bersama anak bungsunya, suami anaknya, dan seorang cucu.

Anaknya bekerja sebagai guru SMA dan suami dari anaknya bekerja sebagai pegawai Bank

Swasta. Cucunya masih duduk di SMP kelas IX (Sembilan).

5. Tinjau sistem
 Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat pada klien

 Keadaan umum : Baik

 Integumen : warna kulit sawo matang, turgor kulit tidak elastis

 Sistem hemopeutik : normal

 Kepala : normal, simetris.

 Mata

Bentuk       : Normal

Gerak bola Mata    : normal

Medan Penglihatan : normal

Buta Warna : tidak

 Telinga : aurikel normal

 Mulut dan tenggorokan : Selaput lendir mulut lembab dan tidak ada gangguan

menelan

 Leher : tidak ada penyakit tiroid.

 Payudara : bentuk simetris tidak ada benjolan

 Sistem pernapasan

Bentuk dada                     : simetris

Sekeresi dan batuk           : tidak ada batuk
Pola napas                        : RR: 20x/m, reguler
Bunyi napas                     : vesikuler
Pergerakan dada               : normal
Alat bantu pernapasan     : klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan

 Sistem kardiovaskuler :

Nadi 80x per menit, TD 100/70 mmHg.

Bunyi jantung :     Normal

Letak jantung :     Normal

 Pembesaran jantung :     Tidak

Nyeri dada :     Tidak

Edema :     Tidak

Clubbing finger :     Tidak

 Sistem gastrointestinal : normal, tidak ada pembesaran lien dan hepar, tidak ada

benjolan pada abdomen.

 Sistem perkemihan

Masalah Kandung Kemih        : tidak ada masalah

Produksi Urine 600 ml/hari      Frekuensi 7-8x /hari
Warna kuning jernih , Bau khas amoniak

 Sistem genitoreproduksi

Kelamin

Bentuk                                           : normal
Keputihan                                      : tidak ada keputihan
Siklus haid                                     : sudah menoupose

 Sistem musculoskeletal
Otot  dan tulang
Kemampuan pergerakan  sendi lengan dan tungkai (ROM) : bebas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur                                            : tidak ada fraktur
Dislokasi                                         : tidak ada dislokasi
Hematom                                       : tidak ada hematom

 Sistem saraf

Tingkat kesadaran      : compos mentis

GCS                            : 15, eye: 4, verbal:5, motorik: 6
Reflek                         : normal
Koordinasi gerak         : Klien mampu mengkoordinasikan gerak
Kejang                         : tidak ada

 Sistem endokrin : Klien tidak memiliki kelainan endokrin

6. Pengkajian psikososial dan spiritual

1. psikososial

Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang kurang baik, sikap klien

belum bersosialisasi pada orang lain, dan kurang aktif dalam lingkungan

masyarakat disekitarnya. Terlihat klien lebih banyak menyendiri.

2. identifikasi masalah emosional

 Apakah klien mengalami susah tidur?

Klien tidak mengalami susah tidur. Biasanya klien tidur selama 5-6 jam

per hari.

 Apakah klien merasa gelisah?

Klien merasa gelisah apabila dia sedang sendirian.

 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

Klien sering murung atau menangis sendiri apabila dia teringat akan

kenangan masa lalu ketika ia bersama dengan suaminya yang sekarang

telah meninggal dunia.

 Apakah klien sering was-was atau khawatir?

Klien tidak merasa was-was atau khawatir.

Penjelasan pertanyaan diatas :

 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 11 kali dalam 1 bulan?

Tidak ada keluhan yang dirasakan klien sejak setahun yang lalu.

 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

Tidak ada.

 Cenderung mengurung diri?

Iya
 a. Spiritual

Klien beragama Islam dan taat menjalankan ibadah sholat lima waktu ,

klien kurang aktif dalam mengikuti kegiatan keagamaan misalnya

pengajian atau yasinan. Konsep/keyakinan klien tentang kematian

bahwa hidup dan mati sudah ada yang mengatur, harapan klien yaitu

klien ingin tetap menjalankan ibadahnya dengan baik agar menjadi

contoh bagi anak-anak dan cucu-cucunya.

7. Pengkajian fungsional klien

a. KATZ Indeks : A

Termasuk kategori yang manakah klien?

A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), Menggunakan pakaian, pergi

ketoilet, berpindah mandi

B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain
D Mandiri Kecuali mandi, berpakaian dan salah satu lagi fungsi yang lain
E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet dan salah satu lagi fungsi yang lain
F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, berpindah dan salah satu lagi fungsi yang

lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H Lain – lain

Keterangan :

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.

Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan

fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

  Pasien mempunyai indeks kemandirian pada aktivitas sehari-hari dengan skore

A yaitu mampu dan mandiri dalam melakukan makan, kontinensia

(BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah mandi.

b. Modifikasi dari Barthel

Termasuk yang manakah klien?

No Kriteria Dengan Mandir Keterangan Nilai

Bantua i

n
1. Makan 5 10 Frekuensi :3xsehari 10

Jumlah : sepiring

Jenis : nasi,sayur,ikan
2. Minum 5 10 Frekuen: + 7 10

gelas/hari

Jumlah : >2

Jenis : air mineral

3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15 Tidak menggunakan 15

ke tempat tidur, kursi roda

sebaliknya

4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 2xsehari 5

muka, menyisir rambut,

gosok gigi)

5. Keluar masuk toilet 5 10 Melakukan kegitan 10

(mencuci pakaian, keluar masuk toilet

menyeka tubuh, mandiri, mencuci

 menyiram) pakaian sendiri,

menyeka tubuh dan

menyiram
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2xsehari 15

7. Jalan di permukaan datar 0 5 Masih dapat 5

melakukannya dengan

baik
8. Naik turun tangga 5 10 Masih dapat 10

melakukannya dengan

baik
9. Mengenakan pakaian 5 10 Melakukan mandiri 10

10 Kontrol bowl (BAB) 5 10 Frekuensi :1xsehari 9

. Konsistensi : tidak

keras dan tidak encer

11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 7-8xsehari 9

. Warna :kuning jernih

12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi : 1xsehari 9

. Jenis : jalan pagi

13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Frekuensi : 1xsehari 10

. waktu luang Jenis : nonton tv

JUMLAH SKORE 127

Interprestasi hasil :

130 : Mandiri

65-125 : Ketergantungan sebagian

Jawab Skore 127 : Mandiri

:
 8. Pengkajian status mental gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ

(Short portable Mental Status Questioner)

Intruksi :

Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

 01 Hari ini tanggal 3, besok tanggal berapa ?

 02 Hari apa hari ini?

 03 Apa nama tempat ini?

 04 Dimana alamat anda?

 05 Berapa umur anda?

 06 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)

 07 Siapa presiden indonesia sekarang ini?

 08 Siapa presiden indonesia sebelumnya?

 09 Siapa nama ibu anda?

 10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan dari setiap

 angka baru, semua secara menurun

Score total : 10

Interprestasi hasil :

Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

 Skore salah 0 : Fungsi Intelektual Utuh

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam)

 Orientasi

 Registrasi

 Perhatian

 Kalkulasi

 Mengingat kembali

 Bahasa

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien

1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :

Tahun

Musim

Tanggal
 Hari

Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada :

Negara Indonesia

Provinsi Sumsel

Kabupaten Ogan Ilir

Posyandu

Alamat rumah
2 Registrasi 3 3 Sebut 3 nama obyek (sebut oleh

pemeriksa), 1 detik untuk mengatakan

masing-masing obyek, kemudian

tanyaka kepada klien ketiga obyek tadi

(untuk di sebut klien)

Buku

Sepatu

Baju
3 Perhatian dan 5 4 Minta klien untuk memulai dari angka

kalkulasi dari angka 100 kemudian di kurangi 7

sampai 5 kali/tingkat

93

86

79

72

65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek no.2 (registrasi) tadi. Bila benar,

1 poin untuk masing-masing obyek

5 Bahasa 9 7 Tunjukkan kepada klien suatu benda dan
 tanyakan namanya pada klien

(Pena)

(Buku)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi”.

Bila nilai 1 poin

Pertanyaan benar 2 buah : tak ada,

tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :

Ambil kertas di tangan anda

Lipat 2 : Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1

poin)

Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis

satu kalimat dan menyalin gambar

Tulis satu kalimat, Menyalin gambar

Total nilai 26

Interpretasi hasil :
 24-30 : Tidak ada gangguan kognitif

13-23 : Gangguan kognitif sedang

0-17 : Gangguan kognitif berat

Score total 26 : Tidak Ada Gangguan Kognitif

9. Pengkajian keseimbangan untuk klien lanjut usia

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen yang utama dalam bergerak.

Dari kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu

diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :

Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Komponen gaya berjalan atau gerakan

a. Perubahan posisi atau Gerakan Keseimbangan

Bangun dari kursi (dimaksudkan dalam analsis)*

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke

atas dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada

saat berdiri pertama kali. Diberi nilai 1

Jika klien menunjukan kondisi diatas, diberi nilai 0 klien tidak menunjukkan

kondisi tersebut.

0

Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)*

Menjatuhkan dari ke kursi, tidak duduk di tengah kursi.Beri nilai 1 jika klien

menunjukan kondisi di atas dan diberi nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi

tersebut.

Keterangan (*) kursi yang keras dan tanpa lengan

0

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum

perlahan-lahan sebanyak 3 kali)

Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh

sisi-sisinya.Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika

klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.

0

Mata tertutup

Sama seperti diatas (periksa kepercayaan klien tentang input penglihatan untuk

keseimbangan). Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika

klien tidak menunjukkan kondisi diatas.

0

Perputaran leher

Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh

sisi-sisinya, keluhan vertilago, pusing, keadaan tidak stabil, beri nilai 1 jika klien

menunjukkan kondisi tersebut.

0
 Membungkuk

Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misalnya

pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan

usaha-usaha multiple untuk bangun.

Beri nilai 1jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak

menunjukkan kondisi tersebut.

0

b. Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan

Ragu-ragu tersandung, memegang obyek untuk dukungan. Beri nilai 1 jika klien

menunjukkan diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.

0

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),

mengangkat kaki terlalu tinggi (≥2 inci). Beri nilai 1 jika klien menunjukkan

kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.

0

Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki

sementara kaki yang lain menyentuh lantai. Beri nilai 1 jika klien menunjkkan

kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
 0

Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang

lebih panjang, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau

otot-otot di sekitasnya) beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri

nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.

0

Penyimpangan jalur pada saat terbalik (lebih baik diobservasi dari belakang

pasien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. Beri nilai 1 jika

klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan

kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan tersebut.

0

Interprestasi hasil :

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien dan dapat diinterprestasi sebagai

berikut :

0-5 : resiko jatuh rendah

6-10 : resiko jatuh sedang

11-15 : resiko jatuh tinggi