BAB III

PENGKAJIAN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A
2. Tempat tgl lahir/usia : 13/07/2020, 2 tahun 6 bulan
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Simpang Rumbio
7. Tgl masuk : 17 januari 2023 jam 14.45 WIB
8. Tgl pengkajian : 17-19 januari 2023
9. Diagnosa medik : Morbili
10. Rencana terapi :
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn. M
b. U s i a : 28 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : wiraswasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : simpang rumbio
2. Ibu
a. N a m a : Ny. M
b. U s i a : 31 tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Guru
 e. Agama : Islam
f. Alamat : Simpang rumbio

C. Identitas Saudara Kandung

Pasien anak pertama dan tidak memiliki saudara kandung
D. Keluhan Utama :
Demam tinggi sudah 6 hari, timbul bintik merah sudah 2 hari, flu dan batuk. Mata
merah dan sesak pada pasien (-).
E. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Setelah dilakukan pengkajian tanggal 17 januari 2023. Keluarga pasien mengatakan
an. A panas dari hari kamis 12 januari 2023, 3 hari setelahnya tanggal 15 januari 2023
timbul bintik merah disekujur tubuh, beserta flu dan batuk . keluarga telah memberikan
paracetamol yang dibeli di warung SMRS. Namun panas pada pasien masih belum
berkurang. Suhu sewaktu di pukul 06.00 igd 38,9 C. Setelah dilakukan pemeriksaan
kembali diruangan anak pada pukul 14.50 WIB suhu pasien 38,6 C, Nadi : 124 x/i dan
pernafasan 28 x/i. Pasien terlihat murung, nafsu makan pasien berkurang

F. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal care
Ibu memeriksa kehamilan setiap 4-5 minggu di rumah bidan dengan keluhan mual
muntah, mudal lelah, perubahan suasana hati dan terjadi peningkatan jumlah berkemih
Pada trimester ketiga ibu merasa nyeri punggung, mulai sesak nafas. Dokter
menganjurkan mungurangi aktifitas berat. Ibu tidak memiliki riwayat terkena radiasi
berat. Dan kebutuhan nutrisi ibu saat hamil terpenuhi. Berat badan ibu sewaktu hamil
naik 12 kg menjadi 67 kg. Ibi memiliki riwayat imunisasi TT dan ibu tidak memiliki
komplikasi saat hamil dan melahirkan

2. Natal
Ibu melahirkan denagn bidan di rumah sakit dengan jenis persalinan normal ( spontan)
dan tidak ada memiliki komplikasi saat melahirkan
a, Tempat melahirkan : Rumah sakit
 b. Jenis persalinan : Normal ( spontan)
c. Penolong persalinan : Bidan
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
ibu tidak memiliki komplikasi saat melahirkan
3. Post natal
Kondisi bayi sehat dengan APGAR 9/10. Bayi lahir dengan berat badan 2,8 kg dan
panjang badan 48 cm.
 Klien pernah mengalami penyakit : pasien pernah mengalami penyakit muntaber
dan dirawat di RS 4 bulan yang lalu
 Riwayat kecelakaan : tidak ada

 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter

dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak ada
 Riwayat alergi : pasien tidak memiliki alergi obat maupun alergi makanan tertentu

G. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis atau penyakit menular.
- Genogram

Ket :
Laki laki =
Perempuan =
Pasien =
III . Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
 NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah
pemberian
1. BCG Ketika usia anak kurang dari 1 bulan 1X Tidak ada
2. DPT (I,II,III) Saat anak berusia 2 bulanan 3X Tidak ada

3. Polio (I,II,III,IV) Saat usia anak 1,2,3, dan 4 bulan 4X Tidak ada
4. Campak Belum ada - -
5. Hepatitis Belum ada - -

IV. Riwayat Sosial

Pasien diasuh oleh ibunya karena ibu ingin lebih dekat dengan anak pertamanya. Anak bersifat
periang di aktifitas sehari hari dengan didukung lingkungan yang bersih disekitar rumah

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 9,3 kg
2. Tinggi badan : 83 cm

B. Perkembangan
Tiap tahap Usia
anak saat
1. Berguling : 6 bulan
2. Duduk : 9 bulan
3. Merangkak : 14 bulan
4. Berdiri : kurang dari 2 tahun
5. Berjalan : sudah bisa namun sesekali dibantu
6. Senyum kepada orang lain pertama kali usia 2 bulan
7. Bicara pertama kali :sekitar 1 tahun dengan menyebutkan : papa dan mama
8. Berpakaian tanpa bantuan : belum bisa

Pemeriksaan tingkat perkembangan (DDST II) :

 1. Kemandirian dan bergaul :
Sudah bisa berdiri namun sesekali dibantu oleh orang tua
2. Motorik halus
Pasien mampu menggerakan motoric halus secara normal dan tidak ada kelainan pada
motoric anak
3. Kognitif dan bahasa
Pasien sudah bisa mengucapkan beberapa kata
4. Motoril kasar
Pasien telah mampu menggerakkan anggota tubuh dengan sadar
V. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Status kesehatan anak sewaktu lahir baik, namun anak telah beberapa kali masuk
rumah sakit dengan masalah muntaber dan gangguan pada paru anak. Keluarga hanya
memeriksa anak sewaktu anak sakit dan tidak ada pemeriksaan secara rutin ketika anak
sehat. Ibu selalu rutin menukar pakaian anak dan popok sewaktu sudah kolor dan
berkala, dan disekitar rumah , jauh dari kendaraan yang menyebabkan anak aman dan
ibu selalu menyimpan barang berbahaya jauh dari area bermain anak. namun orang tua
anak (ayah) mempunyai kebiasaan merokok saat dirumah

2. Nutrisi metabolic
Ibu memberikan asi ekslusif kepada bayi, namun pada saat usia anak beranjak 2
tahun ibu memberikan tambahan susu formula 100 ml sebanyak 2 kali perhari. Dari
awal kelahiran, anak meminum asi eklusif saja dan bertahap ke susu formula, sekarang
anak sudah mampu memakan makanan biasa seperti nasi, lauk dll. Anak menyukai
masakan ayam. Anak kurang nafsu makan terhadap makanan yang lembek dan bersifat
encer. Kebiasaan makan anak yaitu 3 kali sehari yaitu pada pagi, siang dan malam hari
dengan menggunakan piring dan tangan. Sesekali anak menggunakan sendok saat
makan. Berat badan anak saat lahir yaitu 2,8 kg. dan sekarang berat badan anak telah
mencapai 9,3 kg. orang tua anak memiliki status nutrisi kurang baik cenderung sedikit
kegemukan. Namun tidak ada masalah sejauh ini terhadap status nutrisi keluarga
pasien.
3. Pola eliminasi

Anak memiliki kebiasaan BAB setiap pagi hari dan kencing rutin sebelum tidur,
tidak ada kesulitan dalam eliminasi anak dan tidak ada gangguan lain pada eliminasi
anak, frekuensi BAB anak setiapharinya normal dan BAK anak sekitar 250 Ml/ hari.
namun saat 4 bulan lalu, tepatnya saat anak muntaber, anak memiliki gangguan
pencernaan dan proses eliminasi.
4. Aktivitas dan pola latihan
Rutinitas mandi anak yaitu pagi dan sore hari, dengan dibantu oleh ibunya. Proses
mandi sedikit bermasalah karena anak sering menolak untuk mandi, namun pemenuhan
kebutuhan perawatan diri anak selalu dipenuhi dan dibantu ibu setiap harinya. Mandi
anak menggunakan sabun batangan. Anak sangat aktif dalam berkegiatan sehari hari
yang menyebabkan setelah bermain anak sering kotor.

5. Pola istirahat tidur

Anak beristirahat 2 kali sehari yaitu siang jam 13.00 dan malam pukul 21.00 WIB.
Sewaktu sakit pola istirahat anak sedikit terganggu dan frekuensi yang tidak beraturan.
Anak tidur menjadi gelisah dan sering terbangun.

6. Pola kognitif – persepsi

Respon anak sehari hari baik ditandai dengan anak yang memiliki keingintahuan
terhadap suatu benda atau mainan baru, memiliki kemampuan mengatakan atau
memberi tahu saat lapar, sakit ataupun tidaknyaman. Respon anak ditandai juga ketika
mata anak merespon gerakan arah benda yang dilihatnya. Vocal anak normal dan telah
bias berbicara beberapa kata umum.

7. Persepsi diri – pola konsep diri Status mood anak (irritabilitas)

Anak telah mengetahui identitas dirinya ditandai dengan anak menyaut saat nama
nya dipanggil, anak memiliki beberapa teman dan memiliki jiwa kompetisi yang baik
ditandai dengan anak selalu menangis terhadap hal yang dia anggap kalah
 8. Pola peran – hubungan
Didalam rumah terdapat 5 orang yaitu ayah sebagai kepala keluarga, ibu, anak dan
juga nenek dan kakek anak. Interaksi dengan keluarga baik terlebih kepada anak. Karna
faktor anak pertama dan pola bermain anak normal namun anak cendrung menjadi
kurang disiplin jika telah bermain.

9. Sexualitas
Anak telah mengetahui bahwa ia seorang laki laki namun belum tau batasan antara
laki laki dan perempua

10. Koping – pola toleransi stress

Anak sering stress ketika mainan nya diambil, sewaktu mandi, keinginannya tidak
dituriti ditandai dengan anak sering menangis. Namun ibu dan ayah selalu
memberikan penjelasan dan pemahaman terhadap anak dengan dibumbui sedikit
masalah agama kedalamnya

11. Nilai – pola keyakinan

Anak memiliki moral yang baik namun keyakinan akan kesehatan sering di
abaikan anak namun orang tua selalu menanamkan hal hal dan pola keyakinan baik
kepada anaknya. Sewaktu anaknya sakit, orang tua selalu meyakinkan kepada anak,
bahwa ia akan sehat.

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : sedang
2. Kesadaran : Composs metris
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah 124/ 77 mmHg
b. Denyut nadi 124 x / menit
c. Suhu 38,6 o C
d. Pernapasan 28 x/ menit
4. Berat Badan : 9,3 kg
5. Tinggi Badan : 83 cm

6. Kulit
Inspeksi
Kulit berwarna coklat berbintik merah diseluruh tubuh. Tidak ada bau kulit , tidak ada
gangguan pikmentasi kulit,
Palpasi
Saat diraba, terasa perih oleh pasien, teraba massa kecil berwarna merah

7. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut bersih, warna rambut hitam, tidak mudah rontok dan wjah berbintik
bintik merah
Palpasi
Tidak ada benjolan di kepala, tidak ada nyeri tekan dan tekstur rambut halus

8. Muka
Inspeksi
Bentuk wajah simetris, bulat, tidak ada gerakan yang upnormal, bintik bintik merah
diwajah dan ekspresi wajah murung dan meringis
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada pasien

8. Mata
Inspeksi
Tidak ada edema pelpebra, tidak ada ikterus pada sklera, tidak ada anemis pada
konjungtiva, pupil isokor, reflek +/+. Posisi mata simetris dengan gerakan bola mata
normal, tidak ada kelainan saat kelopak mata menutup, keadaan bulu mata normal, visus
normal dan penglihatan tidak kabur.
 Palpasi
Tidak ada tekanan pada mata dan tidak ada kelainan pada mata.

9. Hidung dan sinus

Posisi hidung simetris dengan bentuk hidung pesek dan keadaan septum normal tetapi
ada secret dan cairan berwarna putih kekuning kuningan.

10. Telingga
Inspeksi
Posisi telinga simetris, ukuran normal, lubang telinga bersih, dan pasien tidak
memakai alat bantu pendengran.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : baik , pasien masih memiliki gigi susu

- Karang gigi / karies : sedikit karang gigi bagian gigi depan pasien

- Pemakaian gigi palsu : pasien tidak memakai gigi palsu

b. Gusi
Gusi berwarna merah tampa ada peradangan
c. Lidah
Lidah bersih namun sedikit pucat dan kering
d. Bibir

12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah
e. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
 f. Nyeri menelan : sedikit nyeri sewaktu menelan makanan

13. Leher
Inspeksi
Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, leher terlihat bintik bintik merah
Palpasi
Tidak teraba kelenjer tiroid dan kelenjer limfe tidak membesar
14. Thorax dan pernapasan
Inspeksi
a. Bentuk dada : bentuk dada simetris kiri dan kanan dan terlihat bintik merah
didada
b. Irama pernafasan : irama pernafasan teratur dengan frekuensi 28x/i
c. Pengembangan di waktu bernapas : dada mengembang dengan baik ( normal )
d. Tipe pernapasan :

Palpasi
Tidak ada nyeri di dada
Auskultasi
Suara redup sewaktu diperiksa

15. Jantung
Palpasi
Ictus cardis terdengar jelas
Perkusi
Tidak ada pembesaran pada jantung
Auskultasi
Bunti jantung I,II,III normal dan tidak ada bunyi jantung tambahan

16. Abdomen
 Inspeksi
Terlihan bintik merah disekitar abdomen dan perut tidak membuncit
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Auskultasi
Bunyi peristaltic pasien normal
Perkusi
Tidak ada bunyi timpani atau pekak

17. Genitalia dan Anus : terlihat pucat dan tidak ada pembengkakan
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : normal, tidak ada gangguan motorik
- Pergerakan abnormal : tidak ada gerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan / kiri : kekuatan otot baik, mampu melawan gerakan
- Tonus otot kanan / kiri :
- Koordinasi gerak : kordinasi gerakan baik, mampu berkordinasi
dengan baik
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : reflek biceps baik mampu merespon dengan baik
- Triceps kanan / kiri : reflek triceps baik, mampu merespon dengan baik
c. Sensori
- Nyeri : anak merasa nyeri saat diberi rangsangan, sensori anak
baik
- Rangsang suhu : anak merasa dingin saat diberi rangsangan koin dingin

Ekstremitas bawah
a. Motorik
 - Gaya berjalan : Gaya berjalan sedikit lemas, namun tidak ada kelainan
gaya berjalan pada anak
- Kekuatan kanan / kiri : Kekuatan baik, namun agak lemah
b. Refleks
- KPR kanan / kiri :
- APR kanan / kiri :
- Babinsky kanan / kiri : reklek baik
c. Sensori
- Nyeri : sensori pasien baik, terasa sakit saat diberi tekanan
- Rangsang suhu : anak merasa dingin saat diberi rangsangan, sensori
anak baik
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu :
Penciuman pasien baik, tidak ada gangguan namun sedikit tersumbat karna ada scret
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan :
Penglihatan jelas, dan pasien tidak memakai alat bantu penglihatan (kacamata)
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
Kontraksi pupil baik, gerakan bola mata sama, pergerakan bola mata normal dan tidak
ada kelainan upnormal
d. Nervus V (Trigeminus)
Sensori anak baik, reflek pada anak baik
e. Nervus VII (Facialis)
Gerakan mimic normal tidak upnormal namun pengecapan anak sedikit berkurang dan
hambar
f. Nervus VIII (Acusticus)
pendengaran pasien normal dan tidak memakai alat bantu pendengaran
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
pasien sedikit kesusahan menelan, suara pasien normal
 h. Nervus XI (Assesorius)
pasien mampu memalingkan kepala kiri dan kanan dan mampu mengangkat bahu
i. Nervus XII (Hypoglossus)
lidah sedikit pucat dan pecah pecah ditepi lidah, kaku kuduk tidak ada dan tidak ada
tanda tanda perangsangan selaput otak
VII. Test Diagnostik

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 13.4 g/dL 9.5 – 14.1
Eritrosit 4.90 106/mm3 3.9 - 5.3
Hematokrit 39.8 % 30 – 40
Nilai nilai MC
MCV 81.2 fL 70 – 84
MCH 27.3 Pg/cell 23 – 29
MCHC 33.7 g/dL 31 – 35
RDW-CV 13.1 % 11.5 – 14.5
Leukosit 11.6 103/mm3 5.0 – 19.0
Trombosit 343 103/mm3 150 – 450
Hitung Jenis (Diff) =
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil L 0 % 1–3
Neutrofil L 45 % 50 – 70
Limfosit H 48 % 20 – 40
Monosit 8 % 2 -8
ALC (Absolute Lymphocyte Count) H 5568 /uL 1500 -4000
NLR (Neutrophil Lymphocute Ratio ) 0.92 <3.13
VIII. Terapi saat ini
- Paracetamol 4 x 150 mg
- Vit A 200.000 IV
- Ambroxol 3 x 5 mg
- Salbutamol 3 x 0,5 mg
- Chlorpheniramine maleat 4x1 mg
- IVD Ka En 1B 2000 cc / 24 jam
- Diet ML

ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS : Keluarga pasien mengatakan pasien flu Inflamasi saluran nafas Bersihan jalan nafas
disertai batuk sudah 2 hari SMRS dan atas, bercak koplik tidak efektif
tampak bintik merah disekujur tubuh. pada mukosa bukalis
meluas ke jari
DO : pat tampak
- flu dan batuk Penurunan fungsi silia
- terlihat secret pada hidung,
- pasien tampak gelisah, Secret meningkat
- bintik merah di badan dan wajah.
- Pasien tidak mampu batuk secara efektif Batuk, pilek
- Sputum terlihat berlebih
Ketidakefektifan jalan
- Suhu 37,3 C, P : 28x/I dan N :124 x/i
nafas

2 DS : Keluarga pasien mengatakan Virus morbili masuk ke Hipertermi

- Demam sudah 6 hari tubuh
- Muncul bintik merah disekujur
tubuh sudah 2 hari Virus sampai ke
- Flu multiple tissue site
- Batuk
DO : Pasien tampak Eksudat yg serius,
droliferasi sel
- Bintik merah ditubuh
mononukleus,
- Letih dan lesu
polimorfonukleus
- Menangis
- Kulit teraba hangat Reaksi imflamasi,
- S : 38,7 C demam, suhu naik,
- P : 28 x/i metabolism naik, rr
- N : 124 x/i naik, iwl naik

hipertermi

3 DS : keluarga mengatakan muncul bintik Kulit Kerusakan integritas

merah disekujur tubuh dan demam telah kulit
6 hari yang lalu Poliferasi sel endotel
DO : pasien tampak bintik merah dikulit kecil kapiler Dlam korium
kecil disekujur tubuh
Eksudasi
serum/eritrosit dalam
epidermis

Rash, ruam pada

seluruh tubuh dan
disertai gatal

Kerusakan integritas
kulit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

O
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan askep 3x24 jam oksigenasi dan atau Managemen Jalan Nafas
tidak efektif
karbondioksida pada membrane alveolus kapiler normal Observasi
Kriteria Hasil : • Monitor pola nafas
• Produksi secret dan sputum menurun • Memonitor bunyi nafas tambahan
• Batuk efektif meningkat • Monitor sputum dan secret
• Gelisah menurun Terapeutik
• Mengi menurun • Pertahankan kepatenan jalan nafas
• Sianosis menurun • Posisikan semi fawler
• Lakukan fisioterapi dada
• Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
• Berikan oksigen
Edukasi
• Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
 mukolitik.
2 Hipertermi Setelah dilakukan askep 1x8 jam diharapkan suhu tubuh Managemen hipertermi
diambang normal Observasi
Kriteria hasil : • Identifikasi penyebab hipertermia
• Menggigil menurun • Monitor suhu tubuh
• Suhu tubuh membaik • Monitor kadar elektrilit
• Suhu kulit membaik • Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
• Sediakan lingkungan yang dingin dan
nyaman
• Longgarkan atau lepaskan pakaian
• Basahi atau kipasi permungkaan tubuh
• Berikan cairan oral
• Hindari pemberian antipiretik atau
asprin
Edukasi
• Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
3 Gangguan integritas Setelah dilakukan askep 3x24 jam diharapkan integritas Perawatan integritas kulit
kulit
kulit baik Observasi
Kriteria Hasil : • Identifikasi penyebab gangguan
• Hidrasi meningkat integritas kulit

• Kerusakan integritas kulit menurun Terapeutik

• Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
• Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada kulit
• Hindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit
Edukasi
• Anjurkan penggunaan pelembab
• Anjurkan minum air cukup
• Anjurkan peningkatan nutrisi
• Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrim
• Anjurkan mandi dan penggunaan
sabun secukupnya
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
1 1. Memonitor pola nafas S : Keluarga mengatakan demam belum
2. Memonitor bunyi nafas tambahan turun disertai flu dan batuk dan sekujur

3. Memonitor secret, sputum tubuh bintik bintik merah

4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas O : Pat tampak murung, menangis, bintik

merah dibadan. Pola nafas pasien
5. Memposisikan pasien semi fawler
kurang beratur, ada bunyi nafas
6. Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari
tambahan (ronchi), sputum dan secret
7. Mengkolaborasikan pemberian bronkodilator, ekspektrom mukolik.
masih ada.
suhu : 38,7 C , N : 124x/I dan RR :
28x/i
A : bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Managemen jalan nafas
2 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia S : Keluarga mengatakan demam belum
2. Memonitor suhu tubuh turun disertai flu dan batuk dan sekujur

3. Memonitor kadar elektrolit tubuh bintik bintik merah

4. Memonitor komplikasi akibar hipertermia O : Pat tampak murung, menangis, bintik

merah dibadan. Tidak ada komplikasi
5. Menyediakan lingkungan yang dingin
tambahan pada anak. Setelah suhu
6. Melonggarkan pakaian
ruangan disesuaikan, belum ada
7. Memberikan cairan oral
 8. Mengkolaborasikan pemberian cairan elektrolit intravena
3 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
2. Mengubah posisi tiap 2 jam
3. Menganjurkan penggunaan pelembab/ minyak
4. Menganjurkan minum air cukup
5. Menganjurkan peningkatan nutrisi
6. Menganjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
7. Menganjurkan mandi dengan sabun secukupnya
1 1. Memonitor pola nafas
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
3. Memonitor secret, sputum
4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
5. Memposisikan pasien semi fawler
6. Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari
Mengkolaborasikan pemberian bronkodilator, ekspektrom mukolik.
pennurunan suhu yang terlalu signifikan
dalan 2 jam. Cairam oral telah diberikan
suhu : 38,7 C , N : 124x/I dan RR :
28x/i
A : hipertermi
P : managemen mipertermi
S : Keluarga mengatakan demam belum
turun disertai flu dan batuk dan sekujur
tubuh bintik bintik merah
O : Pat tampak murung, menangis, bintik
merah dibadan dengan suhu : 38,7 C , N
: 124x/I dan RR : 28x/i
A : Gangguan integritas kulit
P : Perawatan integritas kulit
S : Keluarga mengatakan demam belum
turun disertai flu dan batuk dan sekujur
tubuh bintik bintik merah
O : Pat tampak murung, menangis, bintik
merah dibadan. Pola nafas pasien
kurang beratur, ada bunyi nafas
tambahan (ronchi), sputum dan secret
masih ada.

2 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia
2. Memonitor suhu tubuh
3. Memonitor kadar elektrolit
4. Memonitor komplikasi akibar hipertermia
5. Menyediakan lingkungan yang dingin
6. Melonggarkan pakaian
7. Memberikan cairan oral
8. Mengkolaborasikan pemberian cairan elektrolit intravena
3 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
2. Mengubah posisi tiap 2 jam
3. Menganjurkan penggunaan pelembab/ minyak
4. Menganjurkan minum air cukup
5. Menganjurkan peningkatan nutrisi
suhu : 37,3 C , N : 120x/I dan RR :
26x/i
A : bersihan jalan nafas tidak efektif
P : intervensi dilanjutkan
S : Keluarga mengatakan demam belum
turun disertai flu dan batuk dan sekujur
tubuh bintik bintik merah
O : Pat tampak murung, menangis, bintik
merah dibadan. Tidak ada komplikasi
tambahan pada anak. Setelah suhu
ruangan disesuaikan, belum ada
pennurunan suhu yang terlalu signifikan
dalan 2 jam. Cairam oral telah diberikan
suhu : 37,3 C , N : 120x/I dan RR :
26x/i
A : hipertermi
P : intervensi dilanjutkan
S : Keluarga mengatakan demam belum
turun disertai flu dan batuk dan sekujur
tubuh bintik bintik merah
O : Pat tampak murung, menangis, bintik
merah dibadan dengan suhu : 37,3 C , N
 6. Menganjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
7. Menganjurkan mandi dengan sabun secukupnya
1 1. Memonitor pola nafas
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
3. Memonitor secret, sputum
4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
5. Memposisikan pasien semi fawler
6. Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari
Mengkolaborasikan pemberian bronkodilator, ekspektrom mukolik.
2 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia
2. Memonitor suhu tubuh
3. Memonitor kadar elektrolit
4. Memonitor komplikasi akibar hipertermia
5. Menyediakan lingkungan yang dingin
6. Melonggarkan pakaian
7. Memberikan cairan oral
: 120x/I dan RR : 26x/i
A : Gangguan integritas kulit
P : intervensi dilanjurkan
S : Keluarga mengatakan demam sudah
turun, flu dan batuk berkurang dan
sekujur tubuh bintik bintik merah
O : Pat tampak murung, menangis, bintik
merah dibadan. Pola nafas pasien mulai
beratur, bunyi nafas tambahan
berkurang, sputum dan secret masih ada
namun sedikit
suhu : 36,3 C , N : 106x/I dan RR :
24x/i
A : bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Managemen jalan nafas
S : Keluarga mengatakan demam belum
turun disertai flu dan batuk dan sekujur
tubuh bintik bintik merah
O : Pat tampak murung, menangis, bintik
merah dibadan. Tidak ada komplikasi
tambahan pada anak. Setelah suhu
ruangan disesuaikan, belum ada
 8. Mengkolaborasikan pemberian cairan elektrolit intravena
3 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
2. Mengubah posisi tiap 2 jam
3. Menganjurkan penggunaan pelembab/ minyak
4. Menganjurkan minum air cukup
5. Menganjurkan peningkatan nutrisi
6. Menganjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
7. Menganjurkan mandi dengan sabun secukupnya
pennurunan suhu yang terlalu signifikan
dalan 2 jam. Cairam oral telah diberikan
suhu : 36,6 C , N : 106x/I dan RR :
24x/i
A : hipertermi
P : intervensi dihentikan
S : Keluarga mengatakan demam mulai
turun, flu dan batuk berkurang dan
sekujur tubuh masih bintik bintik merah
O : Pat tampak murung, bintik merah
dibadan dengan suhu : 36,3 C , N :
106x/I dan RR : 24x/i
A : Gangguan integritas kulit
P : intervensi dilanjutkan