FAKULTAS KEDOKTERAN RM.

01
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA .
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM 2 1 0 x x x
8
Nama: An. A.R Ruang : flamboyan
ANAMNESIS
Umur: 3 tahun Kelas : 3/umum
Nama lengkap : An. A.R
Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 1 Agustus 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Bp.S
Umur : 3 tahun
Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta
Umur : 26 tahun
Nama Ibu : NY.L
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Umur : 24 tahun
Alamat : blotan, kepuh,Sukoharjo
Pendidikan Ibu : SMA
Masuk RS tangal : 27 mei 2013
Diagnosis Masuk : kejang demam
Tanggal pemeriksaan : 28 mei 2013

Dokter yang merawat : dr. Eva Muzdalifah, Sp.A., M.Kes Ko. Asisten : Bangkit Arie Wibawa
Anamnesis
(Alloanamnesis pada Ibu pasien pada tanggal : 28 mei 2013)
KELUHAN UTAMA : Kejang disertai demam

KELUHAN TAMBAHAN : Berak cair

1 hari SMRS Pasien demam sumer-sumer , Malam hari demam dirasa semakin meningkat, pasien
dikompres dengan menggunakan air hangat demam tidak disertai batuk dan pilek, tidak ada sesak
napas, tidak muntah. Berak cair 2 kali, sebanyak ± 3 sendok makan, warna kuning, ampas (+),
lendir (-), darah (-). Kencing seperti biasa, tidak rewel saat kencing. Nafsu makan berkurang,
minum banyak.
2 4 jam SMRS Pasien masih demam, kemudian pasien kejang 1 kali, lama kejang < 5 menit, Saat
kejang kedua mata mendelik keatas, tangan menekuk. Setelah kejang pasien sadar dan
langsung menangis,batuk (-), pilek (-), muntah (-) , Berak cair 2 kali, sebanyak ± 3 sendok makan,
warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-), kencing (+), rewel saat kencing (-). Nafsu makan
berkurang, minum mau. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RSUD Sukoharjo.

KESAN:

Demam 2 hari, sumer-sumer yang kemudian meningkat pada malam hari.

Kejang disertai demam sebanyak 1 kali dalam 24 jam, selama < 5 menit. Kejang tipe general.
Setelah kejang kesadaran pasien baik

Berak cair 4 kali, sebanyak ± 3 sendok makan, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-)
 RM.02.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
2 1 0 x x x
NO. RM :
1. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat kejang disertai demam : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat mondok di RS : disangkal
Kesan : Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit kejang demam saat ini

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang ditularkan dan diturunkan

Riwayat penyakit kejang disertai demam : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat penyakit batuk lama di keluarga : disangkal
Riwayat sakit diare di keluarga : disangkal
Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan.
berhubungan dengan penyakit pasien saat ini
3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda
keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap
termasuk saudara sepupu dsb.)
 FAKULTAS KEDOKTERAN RM.03.
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM : 2 1 0 x x x
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G1P0A0, hamil saat usia 21 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilannnya di bidan pada usia
kehamilan 2 bulan. Selanjunya ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan
sekali, saat kontrol selalu ditimbang dan diukur tekanan darah dan dinyatakan normal oleh bidan. Ibu
pernah memeriksakan kadar Hb di puskesmas dan dinyatakan anemia, kemudian Ibu diberi vitamin
oleh bidan dan selalu diminum rutin setiap hari. Selama hamil ibu tidak pernah muntah-muntah yang
berlebihan, makan apa saja mau, tidak ada riwayat trauma dan perdarahan. Ibu mendapat vaksinasi
TT 2 kali selama kehamilannya.
.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan pada usia 22 tahun. Umur kehamilan 37 minggu. Persalinan normal dibantu oleh bidan
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi perempuan lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gr, panjang badan lahir 47 cm,
warna kulit kemerahan, tidak biru, tidak kuning, bayi mendapat ASI pada hari pertama.

Kesan : Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik.

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

Umur 0- 4bulan : ASI semaunya
Umur 4-6 bulan : ASI semaunya + Susu formula semaunya takaran180 cc 2 kali sehari + bubur susu
takaran 1-2 sendok makan 3 kali/hari.
Umur 6 - 9 bulan : Susu formula semaunya takaran180 cc 2 kali sehari + Nasi tim takaran ½ - 1
mangkuk kecil 3 kali sehari + buah (pisang, jeruk)
Umur 9 bulan-2 tahun : Susu formula takaran180 cc 2 kali sehari+ Nasi 3 kali/hari takaran 1 mangkuk
kecil + sayur + lauk (tempe, telur, hati, daging) + Buah (jika ada)
Umur 2-5 tahun : Susu formula 1 gelas takaran 200 cc + nasi 3 kali/hari ½ - 1 piring + sayur +
lauk (tempe, tahu, telur, hati, daging) + buah (jika ada)

Kesan : Kuantitas makanan cukup. Kualitas makanan kurang. Tidak sesuai umur
1. Perkembangan dan kepandaian

MOTORIK KASAR MOTORIK HALUS BICARA

2 bln Miring Tersenyum

Menggerakan kepala
3 bln Tengkurap Mengoceh
ke kiri kanan
Menggenggam
6 bln Menirukan bunyi
mainan
9 bln Berdiri dengan bantuan
12bln berjalan tanpa bantuan Menyebut Ibu dan Bapak
 3 th - skrg berlari menggambar Bicara lancar

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bicara, dan sosial baik sesuai umur

2. Vaksinasi
A. Dasar
BCG : 1 kali Pada umur : 1 bulan Di puskesmas
DPT Combo : 3 kali Pada umur : 2, 4, 6, bln Di puskesmas
Hepatitis B : 1 kali Pada umur : 0 Bulan Di puskesmas
Polio : 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bln Di puskesmas
Campak : 1 kali Pada umur : 9 bulan Di puskesmas
Vaksinasi ulangan belum dilakukan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap menurut PPI dan belum dilakukan imunisasi ulangan

3. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

SOSIAL EKONOMI:
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta di luar kota dengan penghasilan perbulan ± Rp.
2.000.000. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan ayah pasien
cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
LINGKUNGAN :
Rumah ditempati oleh ayah, ibu, pasien,adik perempuan dan adik laki-laki dari ibu pasien. Rumah terdiri
dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, dan dapur. Kamar mandi dan toilet terpisah dari rumah. Sumber air
yang digunakan adalah air sumur, air jernih, tidak berwarna, tidak berbau, dan air untuk minum selalu di
masak terlebih dahulu. Jarak septik tank dan sumur kira-kira 10 meter. Di rumah tidak ada keluarga yang
menderita sakit yang sama.
PERSONAL HYGIENE
Pasien sering memasukan mainan ke dalam mulut walaupun mainan itu kotor
Kesan : Keadaan sosial ekonomi cukup, lingkungan cukup, personal hygiene kurang.
4. Anamnesis sistem :
Serebrospinal : Kejang (+), demam (+), penurunan kesadaran (-)
Kardiopulmoner : Keringat dingin (-)
Respiratorius : Batuk (-), pilek (-), sesak (-)
Gastrointestinal : Berak cair (+), muntah (-).
Urogenital : Kencing (+) dbn, rewel saat kencing (-)
Integumentum : Bintik-bintik merah (-)
Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan (-)

KESAN: Terdapat gangguan pada sistem serebrospinal (kejang dan demam) dan sistem
gastrointestinal (berak cair )
 FAKULTAS KEDOKTERAN RM.04.
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
2 1 0 x x x
NO. RM :
x
PEMERIKSAAN Nama: An. A.R Ruang : flamboyan
Umur: 3 tahun Kelas : 3/umum
JASMANI
Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini
KESAN UMUM
Berat badan : 13Kg ; Tinggi badan :92 cm (80% baku)
Index quetelet : BB 13 Kg x 100 = 14,13
TB 92 cm
IMT: BB 13 Kg = 15,35
TB2 0,92m

Lingkar kepala : 48 cm; Lingkar dada : 45 cm

Ratio : Lingkar kepala48 cm = 1,06
Lingkar dada 45cm
Lingkar lengan atas (kiri) 12 cm 12 (kanan) 12,5 cm
BB//U antara – 2SD s.d median = gizi baik
TB//U antara – 2SD s.d median = gizi baik
BMI//umur antara -2 SD s.d median = gizi baik
Kesimpulan status gizi : Baik

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Kepala : rambut hitam, tak mudah dicabut,uub cembung(-),uub cekung(-),ukuran normochepal
Bentuk : mesochephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), hiperemi (-/-), air mata (+/+),Reflek cahaya (+/+) isokor,mata cowong(-/-)
Hidung : sekret (-), hiperemi (-), mimisan (-/-)
Telinga : sekret (-), hiperemi (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), stomatitis (-)
Pharing : Tonsil T1 – T1 hiperemi (-)
Gigi : caries (-)
V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
KESAN : kepala, mata, telinga,hidung dan gigi dalam batas normal
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RM.05.
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
2 1 0 x x x
NO. RM :
Paru-paru : Kanan Kiri
Depan : Ketinggalan gerak (-), Retraksi (-) : Inspeksi : Ketinggalan gerak (-), Retraksi (-)
Fremitus kanan kiri sama : Palpasi : Fremitus kanan kiri sama
Sonor (+) : Perkusi : Sonor (+)
Sdv (+), Rh (-), Wh (+) : Auskultasi : Sdv (+), Rh (-), Wh (-)

Belakang : Ketinggalan gerak (-) : Inspeksi : Ketinggalan gerak (-)

Fremitus kanan kiri sama : Palpasi : Fremitus kanan kiri sama
Sonor (+) : Perkusi : Sonor (+)
Sdv (+), Rh (-), Wh (-) : Auskultasi : Sdv (+), Rh basah kasar (-), Wh (-)

Kesan : Paru dalam batas normal

Abdomen : - Inspeksi : distensi (-), venektasi (-), darm contour (-), darm steifung (-)
- Auskultasi : peristaltik (+) normal
- Perkusi : timpani (+)
- Palpasi : supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-)
Hati : tak teraba membesar
Limpa : tak teraba membesar
Anogenital : tidak diperiksa

Kesan : Abdomen dalam batas normal

Ekstremitas :
tungkai : lengan :
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : bebas bebas bebas bebas
Tonus : normal normal normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Reflek fisiologis : Patella (+) normal, Achiles (+) normal, Biseps (+) normal, Triceps (+) normal
Refleks patologis : Babinski (-), Chadock (-), openheim (-), Gordon (-)
Meningeal Sign : Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), Budzinkski II (-), Kernig (-)

Kesan : ekstremitas dalam batas normal, akral hangat, status neurologis dalam batas normal
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RM.06.
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
2 1 0 x x x
NO. RM :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM / Nama: An.A.R Ruang :
PENUNJANG Umur: 3 tahun Kelas :

A. Pemeriksaan darah rutin

Tanggal 27 mei 2013

Hasil Nilai normal Satuan

Hemoglobin 12,2 11.5-13.0 g/dL

Eritrosit 4,47 3.9-5.0 mil/mm

3

Hematokrit 32,1 34-39 %

Leukosit 14,1 9.0-35.0 x 10 3/mm3

Trombosit 293 250-550 x103/mm3

MCV 72,5 75-87 fL

MCH 27,3 75-87 Pg

MCHC 37,3 31-3 %

Limfosit 46,8 35-65

Monosit 10,0 3-6

Granulosit 43,2 23-45

Gol. Darah O

Kesan : Darah rutin terdapaat peningkatan monosit

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RM.07.
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
2 1 0 x x x
NO. RM :
RINGKASAN ANAMNESIS & Nama: An.A.R Ruang : flamboyan
PEMERIKSAAN JASMANI Umur: 3 tahun Kelas : 3/umum

Anamnesis
Demam 2 hari, sumer-sumer yang kemudian meningkat.
Kejang disertai demam sebanyak 1 kali dalam 24 jam, selama < 5 menit. Kejang tipe general.
Setelah kejang kesadaran pasien baik
Berak cair 2 kali, sebanyak ± 3 sendok makan. warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-),
Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit kejang demam saat ini
Riwayat ANC kurang, riwayat persalinan dan PNC baik
Kuantitas makanan cukup, kualitas makanan kurang, tidak sesuai umur
Imunisasi dasar lengkap menurut PPI dan belum mendapat ulangan
Keadaan sosial ekonomi cukup, lingkungan cukup, personal hygiene kurang.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum compos mentis, terdapat peningkatan suhu (37,7˚C).
Status gizi baik menurut WHO, tumbuh sesuai umur, dan perawakan pasien normal.
Pemeriksaan fisik dan status neurologis dalam batas normal.
Tidak di dapatkan tanda-tanda dehidrasi (Ubun-ubun cekung (-), mata cowong (-/-), air mata (+/+),
mukosa bibir kering (-).
Laboratoris
Dari hasil laboratorium terdapat peningkatan monosit

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif:
• Kejang disertai demam 1x dalam 24 jam, lama < 5 menit, tipe kejang general, setelah kejang
kesadaran pasien baik.
• Pemeriksaan fisik dan status neurologis dalam batas normal
• BAB cair 4 kali, ampas (+), lendir (-), darah (-), warna kuning, sebanyak ± 3 sendok makan.
• Tidak di dapatkan tanda-tanda dehidrasi (Ubun-ubun cekung (-), mata cowong (-/-), air mata (+/+),
mukosa bibir kering (-), turgor kulit baik).
Inaktif :
• Personal hygiene kurang
Kemungkinan penyebab masalah :
• Kejang demam sederhana

• Diare cair akut tanpa dehidrasi

 FAKULTAS KEDOKTERAN
RM.08.
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
2 1 0 x x x
NO. RM :
Rencana pengelolaan sesuai dengan masalah yang ada
a. Rencana Tindakan :
– Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation
– Observasi KU, vital sign dan kendalikan suhu
– Oksigenasi adekuat sampai suhu stabil
– Kompres jika demam
– Monitoring tanda-tanda dehidrasi
– Bed Rest
b. Rencana Terapi
• Cairan rumatan (100x10kg)+(50x3kg) = 1150 = 12 tpm makro
• Antipiretik
Paracetamol 10-15 mg/kgBB/4-5 jam (bila demam)=130mg(1 1/3cth)/4-5 jam kp demam
Inj.Antalgin 10-15 mg/kgBB/kali (suhu >38,5)= 150mg
• Antikejang
Diazepam oral 0,1 mg/kgBB/kali (maintenance) = 1,3mg (3x1/2 tab)
Diazepam iv 0,3 mg/kgBB/kali bolus pelan (bila kejang) =3,9mg
• Zink 1x1 tablet (20 mg/hari)
• Lacto-B 2x1
• Berikan cairan tambahan
Berikan ASI semaunya dan berikan larutan oralit 50-100 cc setiap anak muntah atau berak
cair (1 bungkus oralit dilarutkan dalam 200 cc air )

c. rencana diagnose
– Kejang demam : Lumbal Fungsi
– Diare : Feses Rutin

d. Edukasi Terhadap keluarga dan pasien

– Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita
– Kompres air hangat atau berikan obat penurun panas setiap anak panas
– Segera bawa anak ke rumah sakit jika anak kejang
– Memberikan informasi kemungkinan terjadinya kejang kembali, sedia termometer dan obat
penurun panas di rumah
– Berikan anak minum yang banyak untuk menurunkan panas
– Memperhatikan kebersihan makanan & minuman yang dikonsumsi
– Anak tidak boleh dipuasakan
– Istirahat yang cukup
Nama dan tanda tangan Co Ass
Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :
Supervisor dari pavilion/ ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal ……………………..jam……..:……… Tanggal……………………jam:………:……..
Tanda tangan, Tanda tangan,

( Bangkit Arie Wibawa, S.Ked ) ( dr.Eva Muzdalifah, Sp.A., M.Kes )

GRAFIK STATUS GIZI MENURUT WHO