CASE REPORT

Vomitus Frequent tanpa dehidrasi,

Infeksi Saluran Kemih
Pembimbing :
dr. Eva Musdalifah, Sp.A, M.Kes

oleh :
Afrizal Ardiyanto, S.Ked
J 510 170035
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 Nama :An. S Ruang : Anggrek
ANAMNESIS
Umur :11tahun Kelas : 9.1
Nama Lengkap : An. S Jenis Kelamin :Perempuan
Tempat, Tanggal
:Sukoharjo, 04 Juli 2006 Umur :11 tahun
Lahir
Nama Ayah : Tn. S Umur :34 th
Pekerjaan Ayah : Tukang Kayu Pendidikan Ayah :SLTP
Nama Ibu : Ny.W Umur :32 th
Pekerjaan Ibu :Pekerja Pabrik Pendidikan Ibu : SLTP
Alamat :Bangsirgede, Sukoharjo Diagnosis Masuk :Vomitus Frequent
tanpa dehidrasi, Susp
Masuk RS tanggal :22 Desember2017
ISK

Dokter yang Ko. Asisten : Afrizal Ardiyanto,S.Ked

:dr.Eva Musdalifah,Sp.A, M.Kes
Merawat
 ANAMNESIS

Keluhan Utama

• Nyeri Perut di bagian bawah yang hilang timbul

Keluhan Tambahan

• Mual (+),Muntah (+), Lemas (+), nafsu makan

menurun (+)
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 HSMRS
• Pada hari Senin tanggal 18 Desember 2017 pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul,
namun tidak merasa mual maupun muntah, demam(-), diare(-), BAB (+), BAK (+) dan kadang
nyeri saat menghejan.

3 HSMRS
• Pada hari Selasa tanggal 19 Desember 2017 pasien masih merasa nyeri perut namun di
sertai rasa mual tiba-tiba, demam(-), diare (-), BAB (+), BAK(+) serta nyeri saat menghejan.
Pasien kemudian di bawa oleh keluargnya berobat ke puskesmas dan mendapatkan obat anti
nyeri serta obat mual muntah, kemudian keluhannya pun berkurang.
2 HSMRS
• Pada hari Rabu tanggal 20 Desember 2017 pasien sudah tidak mengeluh perutnya merasa
sakit lagi saat minum obat dari puskesmas, namun kadang-kadang pasien merasa mual dan
ingin muntah tetapi tidak bisa,BAB (+), BAK(+) dan terasa nyeri saat menghejan, demam (-),
nafsu makan menurun.

1 HSMRS
• Pada hariKamis tanggal 21 Desember 2017 pasien mengeluhkan nyeri perut di bagian bawah
yang terasa hilang timbul dan berkurang jika di beri obat.Mual dan muntah pada siang harinya,
pasien muntah sebanyak 5 kali sekali muntah @ 2-3 sendok teh, isi muntah berupaair, lendir
(+), sisa makanan (-),darah (-),isinya kehijuan (-), mual (+)batuk (-), pilek (-),. Pasien terasa
lemas dan napsu makan menurun, tidak terasa kehausan, tidak mengalami penurunan
kesadaran. Selain itu pasien juga mengeluh demam (+) pada jam 13.00, diare (-),
BAB(+),nyeri saat BAK (+). Urine berwarna coklat seperti teh dan serta terasa panas saat
BAK.
HMRS
• Pada hari Jumat tanggal 22 Desember 2017. Pada siang hari nya sekitar jam
13.00 pasien kembali mengeluhkan nyeri perut yang hilang timbul di perut
bagian bawah disertai muntah sebanyak >10 kali sekali muntah @ 2-3
sendok teh, isi muntah berupa air, sisa makanan (-), lendir (+), kehijauan (-),
darah (-). Demam (-), mual (+), batuk (-), pilek (-), nafsu makan dan minum
menurun, tidak terasa kehausan serta tidak ada penurunan kesadaran.
Kemudian pasien terasa lemas, dan BAB (+), BAK (+) sedikit disertai nyeri.
 Hari 1

Demam 21-12- 2017 Demam 22-12- 2017

jam 13.00 jam 13.00

Kesan :
• Nyeri perut bagian bawah terasa hilang timbul sejak 4 hari yang lalu.
• Muntah dalam 2 hari sekitar > 10 kali sekali muntah @ 2-3 sendok teh dengan
isi air (+), lendir(+), sisa makanan (-), kehijuan (-), darah (-)
• Demam hari pertama sebelum masuk rumah sakit
• Tidak didapatkan tanda dehidrasi.
• mual (+)
• Nafsu makan dan minum menurun
• Badan lemas
• Warna urine berwarna coklat seperti teh serta terasa nyeri saat BAK.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keluhan serupa : disangkal

• Riwayat diare : disangkal
• Riwayat demam berdarah : disangkal
• Riwayat demam tifoid : disangkal
• Riwayat batuk lama : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
• Riwayat kejang demam : disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan

dengan penyakit sekarang
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan serupa : disangkal
• Riwayat muntah : disangkal
• Riwayat diare : disangkal
• Riwayat demam berdarah : disangkal
• Riwayat batuk lama : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
• Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
• Riwayat kencing manis : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal

Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit yang ditularkan dan diturunkan yang berhubungan
dengan penyakit sekarang
Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan ditularkan yang
berhubungan dengan penyakit sekarang.
Riwayat Pribadi

Riwayat Kehamilan Ibu Pasien

• Ibu G1P0A0 hamil saat usia 21 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika
usia kehamilan 1 bulan kemudian rutin kontrol kebidan awalnya 2 bulan sekali
kemudian 1 bulan sekali dan saat umur kehamilan 8 bulan, ibu rutin ke bidan 2
minggu sekali, dan ikut program senam ibu hamil di balai desa. Saat kontrol ibu
mendapat vitamin yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu tidak merasakan
mual, muntah dan pusing yang menggangu aktivitas sehari-hari. Selama
kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama
kehamilan.
 Riwayat Persalianan Ibu Pasien
• Ibu melahirkan anaknya di puskesmas dan dibantu oleh bidan
dengan persalinan secara normal. Umur kehamilan 39 minggu,
bayi lahir dengan berat badan 2600 gram dengan panjang
badan 52 cm. Pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak
ditemukan cacat bawaan saat lahir.

Riwayat Paska Lahir Pasien

• Bayi perempuan lahir langsung menangis, gerak aktif, warna
Kesan: kulit merah, tidak biru dan tidak kuning, mendapat Susu formula
Riwayat ANC Baik
pada hari pertama di karenakan ASI ibu tidak keluar, BAK dan
Riwayat Persalinan normal
Riwayat PNC Baik BAB kurang dari 24 jam.
 Riwayat Makanan
Umur 0 - 6 bulan: Susu Formula

Umur 6 - 8 bulan : Susu Formula + bubur sun 3x sehari 3 sendok dan

selalu dihabiskan

Umur 8 bulan - 10 bulan: Susu Formula + nasi tim saring 1 hari 3

piring kecil dan selalu dihabiskan

Umur 10 - 12 bulan: Susu Formula +nasi tim dan sayur 1 hari 3 piring
kecil dan selalu dihabiskan
Umur 1-2 tahun: Susu formula + nasi sayur, buah dan daging yang di potong kecil-kecil 3x
sehari mangkuk kecil dengan lauk dan sayur (selalu habis)

Umur 2-5 tahun : Susu formula + nasi sayur, daging dan buah dalam 1 mangkuk besar 3x 1
sehari selalu habis

Umur 5-10 tahun : 2 gelas susu + 1 gelas teh dan air mineral, nasi sayur, daging, telur, ikan,
tahu tempe dalam satu piring sedang 3x1 ditambah buah-buahan sehari selalu habis.

Umur 10-15 tahun: 1 gelas susu + 1 gelas teh dan air mineral, nasi sayur, daging, telur, ikan,
tahu tempe dalam satu piring besar 3x1 ditambah buah-buahan sehari selalu habis.

Kesan: Tidak mendapatkan ASI ekslusif sejak awal kelahiran, kualitas dan
kuantitas makanan baik, makanan sesuia dengan usianya.
 Perkembangan dan Kepandaian
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial
Melihat sekitar Mengangkat Kepala Bersuara (1bulan) Tersenyum
(1 bulan) (1 bulan) ( 1 bulan)
Menggerakkan kepal kekiri Tengkurap Mengoceh spontan Membalas senyum (2 bulan)
dan kekanan (3bulan) (3.5 bulan) (3 bulan )
Meraih benda yang ada Berbalik telungkup (5 Menirukan bunyi Tersenyum melihat mainan
disekitarnya (5 bulan ) bulan ) (6 bulan ) ( 5 bulan)

Meraih benda sebesar Merambat Mengucapkan maa Makan biskuit sendiri

kacang (6 bulan ) ( 9 bulan ) ( 8 bulan )
( 8 bulan)
Memegang benda kecil Duduk Bicara mama Minum dari cangkir
( 12 bulan) (12 bulan) (12 bulan)
(11 bulan)

Mencoret-coret dan Berjalan Bicara mama papa (1,5 tahun) Makan dengan sendok
menggambar (1,5 tahun)
(1 tahun)
(1,5 tahun)
 Menggambar 3-4 Lompat jauh (2 Menyebutkan dan Mengenal anggota
objek (2 tahun ) tahun)
menunjukkan gambar keluarga (2 tahun)
(2 tahun)
Menggoyangkan ibu Berjalan dengan Mengenal warna Gosok gigi sendiri (3
jari (3 tahun) tumit (4 tahun) (3 tahun) tahun )

Menggambar orang (4 Jalan berjinjit (4 Bisa menghitung (4 Bermain ular tangga (4

tahun) tahun) tahun) tahun)
 Kepandaian
• 4 tahun : Sekolah TK O kecil dan bisa mengikuti pelajaran seperti
teman sebayanya
• 5 tahun : Sekolah TK O besar dan bisa mengikuti pelajaran seperti
teman sebayanya
• 6-11 tahun : Masuk SD dan bisa mengikuti pelajaran seperti teman
sebayanya,
• tidak pernah tinggal kelas dan selalu mendapat peringkat 5 besar
dikelas.
• 11-sekarang : Masuk SMP dan bisa mengikuti pelajaran seperti
teman sebayanya,
• tidak pernah tinggal kelas dan selalu mendapat peringkat 5 besar
dikelas.

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial, dan kepandaian sesuai
usia
 Vaksinasi
Jenis Usia Tempat Ulangan Tempat

Hepatitis 3
0, 1, 6 bulan Posyandu - -
B kali

BCG 1 kali 1 bulan Posyandu - -

DPT 3 kali 2, 4, 6 bulan Posyandu 8 tahun Sekolah
Polio 4 kali 0, 2, 4, 6 bulan Posyandu 8 tahun Sekolah
Campak 1 kali 9 bulan Posyandu - -
MR 1 kali - Sekolah 11 tahun Sekolah

Kesan: Menurut anamnesis vaksinasi dasar dilakukan secara lengkap sesuai PPI , namun mendapatkan
ulangan vaksin tidak sesuai usia pasien
 Sosial Ekonomi dan Lingkungan

• Ayah pasien seorang tukang kayu

dan ibu pasien yang bekerja
a.Sosial sebagai buruh pabrik yang tiap
ekonomi bulan berpenghasilan ± Rp
3.500.000,- dan mencukupi untuk
kebutuhan sehari-hari.
 • Pasien tinggal dirumah bersama kedua orang tuanya dan adik
pasien serta neneknya
• Rumah pasien memilik 5 ruang yang terdiri dari 1 ruang tamu,
1 dapur, 1 kamar mandi dan 3 kamar tidur. Kamar mandi
menyatu dengan WC, kamar mandi biasanya dikuras bisa
sampai 1 bulan sekali.
• Sumber air yang digunakan adalah air sumur bor yang dekat
a.Lingkungan
dengan rumah. Air sumur digunakan untuk mandi, minum dan
mencuci pakaian. Air sumur yang digunakan jernih dan tidak
berbau.
• Sampah yang sudah tidak digunakan dibuang, letak tempat
pembuangan sampah 6 meter yang tiap harinya dibakar di
belakang rumah setiap akhir pekan. Di sekitar rumah tidak
terdapat tertangga yang terkena peyakit seperti pasien.
 • Pasien mempunyai kebiasaan sebelum
makan jarang melakukan cuci tangan.
• Sering menahan BAK saat sedang berada
di sekolah,
a.Person • Jarang mengganti celana dalam dalam
al sehari, ketika cebok biasanya arah
hygiene membersihkannya dari belakang ke depan.
• Pasien juga mengakui bahwa dirinya sedikit
sekali minum air putih dan lebih senang
mengkonsumsi minuman-minuman instan
didalam kemasan.

Kesan: Keadaan sosial ekonomi, lingkungan baik namun personal hygine yang kurang

baik

1.Anamne
sis sistem
Kesan: Didapatkan gangguan
Gastrointestinal, Urogenital
dan Muskuloskeletal.
• Serebrospinal : Nyeri kepala (-),demam (-),kejang (-),
Penurunan kesadaran (-)
• Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-),Kuku-kuku jari
berwarna biru (-)
• Respiratorius : Batuk(-), Pilek (-), sesak (-), Mimisan (-
),Gusi berdarah (-)
• Gastrointestinal :Nyeri perut bagian bawah (+), Mual (+),
Muntah (+),kembung (-), BAB (+),
kontipasi (-)
diare (-),
• Urogenital : BAK (+) sedikit-sedikit, Nyeri saat BAK (+),
BAK berwarna coklat pekat.
• Integumentum : Pucat (-),Bintik Merah (-), Kuning ( -)
• Muskuloskeletal : Nyeri otot (-),Nyeri saat
Berjalan/bergerak (-),Lemas (+),Nyeri sendi (-)
 • Keadaan umum : Lemah
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan darah : 100/90
KESAN mmHg
UMUM
• Suhu badan : 36,6o C
• Nadi : 96x/menit, Kesan: Keadaan umum
• Pernapasan : 25x/menit lemah, kesadaran compos
mentis dan vital sign dalam
batas normal.

• Perhitungan
• Tinggi Badan = 144 Cm
Status • Berat Badan = 33 Kg
Gizi • BMI = BB (kg)/ TB (m)2 =
kg/m2 =33/(1,44)2
• = 15,9 Kg/m2 Kesan:Status gizi pasien
gizi baik.
 Indikator Pertumbuhan

-BB // U Hasil : -1(Median sampai dengan -2SD) => berat badan sesuai usia

-BMI // U  Hasil : -0,92 (median sampai dengan -1SD) => gizi baik

-TB // U  Hasil :-0,82 (Median sampai dengan -1SD) =>tinggi badan sesuai usia

Kesan : Kesan:Status gizi pasien gizi baik.

BB // U
BMI // U
TB // U
 Pemeriksaan Fisik
Kulit : Warna sawo matang, Pucat (-), Ikterik (-), Sianosis (-).

Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi

Otot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun nyeri otot

Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang

Sendi : Gerakan bebas

Kesan:
Pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi dalam batas normal
 Pemeriksaan Khusus

Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada
peningkatan vena jugularis
Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung : batas jantung jelaskan :
- Inspeksi: Iktus kordis tak tampak
- Palpasi : Tidak kuat angkat
- Perkusi :
• Kanan atas : SIC II LPS dekstra
• Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
• Kiri atas : SIC II LPS sinistra
• Kiri bawah : SIC V LMC sinistra
- Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-).

Kesan: Pemeriksaan leher, thoraks, dan jantung dalam batas

normal
 KANAN DEPAN KIRI
Simetris (+), Retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), Retraksi (-)
Ketinggalan Gerak (-), Palpasi Ketinggalan Gerak (-), Fremitus
Fremitus Kanan Kiri Sama Kanan Kiri Sama (+)
(+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+) normal, Ronkhi (- Auskultasi SDV (+/+) normal, Ronkhi (-),
), Wheezing (-) Wheezing (-) Kesan
pemeriksaan fisik paru
KANAN BELAKANG KIRI
normal
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan Gerak (-), Palpasi Ketinggalan Gerak (-), Fremitus
Fremitus Kanan Kiri Sama Kanan Kiri Sama (+)
(+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+) normal, Ronkhi (- Auskultasi SDV (+/+) normal, Ronkhi (-),
), Wheezing (-) Wheezing (-)
 Abdomen :
• Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)
• Auskultas : Peristaltik (+)
• Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-)
• Palpasi :Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (+) di
bagian suprapubik, turgor kulit menurun (-)
Hati : Hepatomegali (-)

Limpa : Splenomegali (-)

Kesan : Pemeriksaan abdomen, hati, dan limpa, ditemukan nyeri tekan

suprapubic.
 Ekstremitas dan status neurologis
Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a. dorsalis pedis teraba
kuat, capillary refill time < 2 detik.

LENGAN TUNGKAI
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal Kesan : Ekstremitas
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi didapatkan gerakan bebas,
tonus normal, trofi eutrofi
Clonus Negatif Negatif dan status neurologis reflek
Reflek fisiologis (+)normal dan
Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+) reflek patologis (-) meningeal
fisiologis sign (-).
Reflek Babinski (-), chaddock (-),
Hoffman (-), tromner (-)
patologis gordon (-)
Meningeal
Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
sign
 Pemeriksaan Kepala

Kepala : Normochephal LK 53 cm, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+) isokor (+/+)2mm, mata cowong (-/-), air mata
sedikit berkurang (-)
Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)

Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)

Mulut : Mukosa bibir kering (-)bibir sianosis (-), Perdarahan gusi (-), sianosis (-), lidah kotor (-), pharynx
hiperemis (-), tonsil hiperemis (-)
Gigi : Caries (+), calculus (-)

6543211 1123456
6543211 1123456

Kesan: Pemeriksaan mata, kepala, hidung, telinga dalam batas normal , mulut dan gigi caries
(oral hygiene kurang baik)
Laboratorium (22/12/17)  IGD

Kesan : Pemeriksaan darah rutin

didapatkan peningkatan Leukosit,
peningkatan Neutrofil, serta
penurunan Limfosit dan penurunan
Eosinofil .
 Ringkasan Anamnesis
1. Nyeri perut bagian bawah terasa hilang timbul sejak 4 hari yang lalu.
2. Muntah dalam 2 hari sekitar > 10 kali sekali muntah @ 2-3 sendok teh dengan
isi air (+), lendir(+), sisa makanan (-), kehijuan (-), darah (-)
3. Demam hari pertama sebelum masuk rumah sakit
4. Tidak didapatkan tanda dehidrasi.
5. mual (+)
6. Nafsu makan dan minum menurun
7. Badan lemas
8. Warna urine berwarna coklat seperti teh serta terasa nyeri saat BAK.
9. Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit
sekarang
1. Tidak terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dan ditularkan pada keluarga
yang berhubungan dengan penyakit sekarang
2. Riwayat ANC, persalinan dan PNC baik
3. Tidak mendapatkan ASI ekslusif sejak awal kelahiran, kualitas dan kuantitas
makanan baik, makanan sesuia dengan usianya
4. Motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia
5. Vaksinasi dasar dilakukan secara lengkap sesuai PPI , namun mendapatkan
ulangan vaksin tidak sesuai usia pasien.
6. Keadaan sosial ekonomi, lingkungan baik
7. Personal hygne dan oral hygiene kurang baik
8. Anamnesis system Didapatkan gangguan gastrointestinal, urogenital dan
musculoskeletal
 Ringkasan Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: lemah
2. Kesadaran:Compos mentis
3. Suhu: 36,6oC
4. TD : 110/70 mmHg
5. HR: 96x/menit,
6. RR: 25x/menit
7. Status gizi pasien gizi baik
8. Kulit tidak pucat, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal
9. Pemeriksaan leher, thoraks, dan jantung dalam batas normal
10. Paru dalam batas normal
11. Pemeriksaan abdomen, hati, dan limpa, di temukan nyeri tekan di bagian suprapubik.
12.Ekstremitas didapatkan gerakan bebas, tonus normal, trofi eutrofi dan status neurologis reflek fisiologis (+)
normal dan reflek patologis (-) meningeal sign(-)
13.Pemeriksaan kepala, mata, hidung, telinga dalam batas normal, mulut dan gigi caries.
 Ringkasan Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan darah rutin didapatkan Leukosit dan Neutrofil meningkat,

serta Limfosit dan Eosinofil menurun.
 Daftar masalah (aktif dan inaktif)

DAFTAR MASALAH
• Aktif
• Anamnesis
• Nyeri perut bagian bawah terasa hilang timbul sejak 4 hari yang lalu.
• Muntah dalam 2 hari sekitar > 10 kali sekali muntah @ 2-3 sendok teh dengan isi air (+), lendir(+), sisa
makanan (-), kehijuan (-), darah (-)
• Demam hari pertama sebelum masuk rumah sakit
• Tidak didapatkan tanda dehidrasi.
• mual (+)
• Nafsu makan dan minum menurun
• Badan lemas
• Warna urine berwarna coklat seperti teh serta terasa nyeri saat BAK.
• Personal Hygien dan oral hygiene kurang baik.
• Pasien juga mengakui bahwa dirinya sedikit sekali minum air putih dan lebih senang mengkonsumsi
minuman-minuman instan didalam kemasan.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis
• Tidak di dapatkan mata cowong , mukosa bibir kering
(-), turgor kulit menurun (-)
• Pada pemeriksaan abdomen di dapatkan nyeri tekan
pada daerah suprapubik.

Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan darah rutin didapatkan peningkatan
Leukosit, peningkatan Neutrofil, serta penurunan
Limfosit dan penurunan Eosinofil
Inaktif
• -

Kemungkinan Penyebab
• Vomitus frequent tanpa dehidrasi
• Susp. ISK
• Caries
 RENCANA PENGELOLAAN

Rencana Tindakan
• Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation
• Observasi tanda-tanda vital ( suhu, tekanan darah, pernafasan,
nadi)/6jam
• Awasi tanda dehidrasi
• Konsultasi ke Dokter Gigi untuk masalah caries pada gigi pasien
Rencana penegakan diagnosis
• Pemeriksaan urin rutin
• Pemeriksaan USG
• Pemeriksaan darah rutin diulang berdasarkan klinis dan hasil
laboratorium sebelumnya
Rencana Terapi
• Maintanance
• =10 x 100 =1000
• =10 x 50 = 500
• =13 x 20 = 260
• =1760/24 = 73,3/4= 18,3  18 tpm makro
• Inj Ondansetron 0,1 x 33= 3,3 mg (4mg)/ 8 jam
Rencana Edukasi
• Menjelaskan tentang penyakit pasien pada
orangtua
• Jika anak demam diberikan obat penurun panas
dan di kompres air hangat
• Menjelaskan tentang personal hygine yang baik
• Istirahat yang cukup
• Menjaga kebersihan lingkungan dan makanan
 Tanggal SOAP Tatalaksana
23 – 12- 2017 S/Nyeri perut (+), mual (+), muntah (-), diare P/
07.00 WIB (-), nafsu makan menurun, minum baik, BAK nyeri(+),BAB
(+)  Infuse RL 12 tpm makro
O/  Inj Ondansetron 4 mg / 12 jam
KU : Sedang, Compos Mentis
TD : 110/80  Inj Ranitidin 35 mg/ 12 Jam
HR : 93 x/menit  Inj Antalgin 500 mg/ 8 jam k.p
RR :22 x/menit
S : 36,5°C nyeri
Follow Up

KL :CA (-/-), SI (-/-),bibir sianosis(-),PKGB (-), reflek

cahaya (+/+) isokor (+/+) 2 mm, mata cowong (-/-), airmata  Motivasi minum banyak
berkurang (-),faring hiperemis (+), mukosa bibir kering (-)
Cek Lab dan Radiologi:
TH :BJ I.II Reguler, SDV (+/+), Ronkhi (-/-), Whezzing (-/-).
Urin Rutin
Abd :Supel(+), Peristaltik(+),Nyeri Tekan (+) di bagian
USG
suprapubik.Turgor kulit kembali cepat

EK : Akral Hangat (+) ADP kuat

A/ Advice :
Vomitus frequent tanpa dehidrasi (membaik)
 Inj Cefotaxim 750 mg/12 jam
Susp ISK
Caries
Urin Rutin

Kesan : Pemeriksaan urin

makroskopis ditemukan
kejernihan agak keruh,
pemeriksaan kimia Protein
(1+), Keton (+) , pemeriksaan
sedimen eritrosit meningkat,
leukosit meningkat, epitel (+)
dan bakteri (+).
USG

Kesan : Menyokong gbr.

Cystitis. Tak tampak jelas
tanda/ gbr. App akut. Tak
tampak kelainan pada
hepar, VF, Pancreas, Lien,
Kedua ren, maupun uterus.
24 – 12- 2017 S/Nyeri perut (+), mual (+), muntah (-), diare P/
07.00 WIB
(-), nafsu makan dan minum sedikit, BAK nyeri(+),belum BAB  Infuse RL 12 tpm makro
sama sekali.  Inj Ondansetron 4 mg / 12 jam
O/  Inj Ranitidin 35 mg/ 12 Jam
- KU : Sedang, Compos Mentis
 Inj Cefotaxim 750 mg/12 jam
- TD : 110/70
- HR : 80 x/menit  Inj Antalgin 500 mg/ 8 jam
- RR :24 x/menit k.p nyeri
- S : 36,8°C

- KL :CA (-/-), SI (-/-),bibir sianosis(-),PKGB (-), reflek cahaya  Motivasi minum banyak
(+/+) isokor (+/+) 2 mm, mata cowong (-/-), airmata
berkurang (-),faring hiperemis (+), mukosa bibir kering (-)

- TH :BJ I.II Reguler, SDV (+/+), Ronkhi (-/-), Whezzing (-/-).

- Abd :Supel(+), Peristaltik(+),Nyeri Tekan (+) di bagian

suprapubik.Turgor kulit kembali cepat

- EK : Akral Hangat (+) ADP kuat

A/
- Vomitus frequent tanpa dehidrasi (membaik)
- ISK
- Caries
25 – 12- 2017 S/Nyeri perut (+), mual (+), muntah (-), diare P/
07.00 WIB (-),nafsu makan dan minum sedikit, BAK nyeri(+), belum
BAB sama sekali  Infuse RL 12 tpm makro
O/  Inj Ondansetron 4 mg / 12 jam
KU : Sedang, Compos Mentis
TD : 110/70  Inj Ranitidin 35 mg/ 12 Jam
HR : 100 x/menit  Inj Cefotaxim 750 mg/12 jam
RR :24 x/menit
S : 36,4°C  Inj Antalgin 500 mg/ 8 jam
k.p nyeri
KL :CA (-/-), SI (-/-),bibir sianosis(-),PKGB (-), reflek
cahaya (+/+) isokor (+/+) 2 mm, mata cowong (-/-),  L-bio 3x1
airmata berkurang (-),faring hiperemis (+), mukosa bibir
kering (-)
 Motivasi minum banyak
TH :BJ I.II Reguler, SDV (+/+), Ronkhi (-/-), Whezzing (-/-
).

Abd :Supel(+), Peristaltik(+),Nyeri Tekan (+) di bagian

suprapubic namun sudah tidak terlalu sakit.Turgor kulit
kembali cepat

EK : Akral Hangat (+) ADP kuat

A/
Vomitus frequent tanpa dehidrasi (membaik)
ISK
Caries
26 – 12- 2017 S/Nyeri perut (+) tetapi kadang-kadang, mual (+), muntah (-), P/
07.00 WIB
diare (-), nafsu makan mulai membaik, minum baik, BAK nyeri(-),  Infuse RL 12 tpm makro
belum BAB sama sekali  Inj Ondansetron 4 mg / 12 jam
O/  Inj Ranitidin 35 mg/ 12 Jam
- KU : Sedang, Compos Mentis
 Inj Cefotaxim 750 mg/12 jam
- TD : 110/60
- HR : 105 x/menit  Inj Antalgin 500 mg/ 8 jam
- RR :24 x/menit k.p nyeri
- S : 38,5°C
 L-bio 3x1

- KL :CA (-/-), SI (-/-),bibir sianosis(-),PKGB (-), reflek cahaya

(+/+) isokor (+/+) 2 mm, mata cowong (-/-), airmata berkurang  Besok Pagi Cek DR dan WIDAL
(-),faring hiperemis (+), mukosa bibir kering (-)

 Motivasi minum banyak

- TH :BJ I.II Reguler, SDV (+/+), Ronkhi (-/-), Whezzing (-/-).

- Abd :Supel(+), Peristaltik(+),Nyeri Tekan (-).Turgor kulit

kembali cepat

- EK : Akral Hangat (+) ADP kuat

A/
- Vomitus frequent tanpa dehidrasi
- ISK
- Caries
27 – S/ Nyeri perut sudah tidak terasa, mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu

12 – 2017 makan mulai membaik, minum baik, BAK nyeri(-), BAB (+) P/ Besok BLPL
O/
 Infuse RL 12 tpm makro
- KU : Sedang, Compos Mentis
 Inj Ondansetron 4 mg / 12 jam
- TD : 110/80
 Inj Ranitidin 35 mg/ 12 Jam
- HR : 95 x/menit
- RR :24 x/menit  Inj Cefotaxim 750 mg/12 jam
- S : 37,6°C  Inj Antalgin 500 mg/ 8 jam
- KL :CA (-/-), SI (-/-),bibir sianosis(-),PKGB (-), reflek cahaya (+/+) k.p nyeri
isokor (+/+) 2 mm, mata cowong (-/-), airmata berkurang (-),faring  L-bio 3x1
hiperemis (+), mukosa bibir kering (-)
- TH :BJ I.II Reguler, SDV (+/+), Ronkhi (-/-), Whezzing (-/-).
 Motivasi minum banyak
- Abd :Supel(+), Peristaltik(+),Nyeri Tekan (-).Turgor kulit kembali
cepat
 Obat Pulang :
- EK : Akral Hangat (+) ADP kuat Cefixime 2 x 100 mg
A/
- Vomitus frequent tanpa dehidrasi
- ISK
- Caries
DR dan Widal

Kesan : Pemeriksaan
darah rutin didapatkan
penurunan Hemoglobin,
penurunan Hematokrit,
serta Titer Para Typhy AO
dan Typhi H : Positif 1:80.
Pola demam